SUTURES OSSEUSES

(luctibilité. Tantôt, ce sera une interposition musculaire, fibreuse ou ligamenteuse qu'il faudra supprimer, tantôt l'interposition d'un fragrmentosseu.x qu'on enlèvera. Si la fracture estàfragments multiples, il faut enlever les esquilles dépourvues de périoste et respecter celles (lui tiennent encore aux tissus voisins. Le périoste doit être soigneusement respecté. La réduction sera alors exécutée par un aide ou par un appareil. Cette manœuvre joue un rôle très important; elle est généralement exécutée à l'aide d'un effort insuffisant.

c. Fixation des fragments. — Pour fixer les fragments, on se servira d'une agrafe, d'une suture, d'une ligature transversale ou d'une plaque d'acier nickelé. Le rapprochement des extrémités s'opérera à l'aide d'un davier. Ne jamais mettre les doigts dans la plaie. Quelquefois, pour assurer la coaptation des deux extrémités osseuses, il suffira d'introduire une des extrémités osseuses en forme de coin dans le canal médullaire de l'autre extrémité.

d. Fermeture de la plaie. — Fixer les fragments de périoste et suturer les muscles à laide de catgut. Drainer le moins souvent possible, sauf si la fracture était ouverte, donc infectable.

e. Application d'un appareil. — Quelque soitle genre de suture auquel on aura recours, il faut appliquer un appareil immobilisateur. Cet appareil sera un plâtre ou une lame de store fixée par quelques bandes ouatées, recouvertes elles-mêmes de toile ou de tarlatane.

Soiuii» post-opératoires. — Enlever le pansement le quatrième jour, supprimer le drain. Badigeonnage iodé de Ja ligne de sutures. Enlever les fils le dixième jour. Si la plaie suppure, enlever les fils, appliquer des pansements humides; bande de Bier.

Fraotiires de la clavicule. — Premier cas. — Il s'agit d'une fracture sous-périostée ou de l'extrémité externe. Vécharpe deMayor suflit. Prenez une grande serviette assez large pour faire le tour du corps ; pliez-la en triangle. L'avant-bras est fléchi de sorte que la main malade est posée sur la clavicule du côté sain ; le coude malade est appliqué au thorav ; la serviette pliée en triangle est appliquée sur l'avant-bras fléchi, de telle sorte que la base du triangle est en haut et le sommet en bas ; les deux angles latéraux contournent les deux côtés du tronc et se réunissent en arrière où ils sont unis par une épingle de sûreté. Ceci fait, le sommet du triangle est attiré de bas en haut entre l'avant-bras et le thorax, de sorte que l'avantbras et la main sont couchés dans une gouttière de linge où ils sont fixés par deux ou trois épingles de sûreté. Le sommet du triangle alors ramené vers le cou est dédoublé, attaché à une bande de toile qui est fixée en arrière, dans le dos, aux deux extrémités de la ser-

232 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

viette déjà épinglées. L echarpe lesle en place huit jours, puis on commence les mouvements et le massage (fig. 180 et 181). Deuxième cas. - La fraclurc est plus grave. Les deux fragments

Fig. 180. — i'.charpe de .Mayor. ['"ig. 181. — L éi h.iriK- est posée.

Les deux angles de la serviette oui été noués L'angle supérieur est l aniené derrière le

par derrière. L'angle tombant va être relevé en dos et fi.xé au nœud ])oslérieur. avant de l'avant-bras et du coude.

chevauchent. Il faut obtenir une bonne réduction. Nous avons à choisir entre deuxprocédés : celui de Couteaud et la réunion sanglante.

a. Méthode de Couteaud. — Ici, point d'appareil. Seule, la position pendante du bi as assure la réduction et la contention permanentes. Le blessé est couché sur un lit dur, l'épaule porte à faux, le bras tombe verticalement vers le sol ; l'avant-bi'as est posé sur un tabouret de façon à être presque horizontal. La main et l'avant-bras

ont été entourés de quelques tours de bande et d'ouate pour éviter l'œdème et le refroidissement. Le sujet garde cette position pendant

Fig. 182. — Fracture oblique de la clavicule (La Clinique). Commeat Topérateur passe le fil de bronze pour faire une ligature osseuse.

quinze à vingt jours. C'est une méthode qui assure la guérison

Fig. 184. — Les deux fragments claviculaires sont coaptés {La Clinique). Le pointillé indique la cheville de fer.

plement une grande docilité de la part du patient et un séjour au lit de quelques semaine.*.

234 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

6. Réunion sanglante. — C'est le procédé de choix, pourvu que l'opérateur ait l'habitude de la chirurgie aseptique. Une incision est menée sur toute l'étendue du corps de la clavicule ; les extrémités osseuses sont libérées. Si la fracture est oblique, l'opérateur réapplique les deux surfaces osseuses cruentées et les fixe au moyen d une ou deux ligatures métalliques circulaires; le bronze-aluminium est le métal de choix. Si la fracture est transversale, il faut avoir recours à Venchevillement. Un clou sans tète est introduit dans le canal médullaire d'un des fragments, puis dans le canal médullaire de l'aulre. Les deux extrémités osseuses sont ainsi coaptées.

Que l'opérateur ait recours à l'enchevillement ou à la ligature, il doit, avant de suturer la peau, réunir le périoste et le tissu cellulaire sous-cutané avec soin. Les téguments seront rapprochés par une suture endermique ou à l'aide d'agrafes de Michel. 11 faut en elfet éviter, autant que |)ossible, une cicatrice visible.

Fractures de la rotule. — La fracture de la rotule sera traitée par le massage ou la suture.

A. Massage. — Il est indiqué dans les fractures de faible écartement, alors que l'appareil fibreux latéro-rolulien, les ailerons sont intacts. Ce massage devra être bien fait et longtemps poursuivi ; il doit être commencé de suite. Le membre, dans l'intervalle des séances, sera au repos et légèrement comprimé par une bande de flanelle. Si l'hémarthrose est abondante, il faut ponctionner avec un gros trocart, puis établir une compression ouatée pendant trois ou quatre jours, en plaçant le membre sur un plan incliné. Le massage est alors institué : exercices de pression en bracelet sur toute la périphérie de la cuisse et de la jambe, puis des pressions plus énergiques sur' les faces latérales de la jointure avec le pouce. Commencer vers le huitième jour une mobilisation légère ; faire lever le malade le vingtième jour en continuant pendant plusieurs semaines le massage et la mobilisation.

B. Suture. — Dessiner un lambeau cutané en fer à cheval, qui, relevé, découvre toute la rotule. A l'aide d'une curette et d'une compresse, enlever les caillots qui siègent entre les fragments ou dans l'articulation, puis pratiquer la sulure.

La suture ne pénétrera jamais dans l'articulation. Trois cas peuvent se présenter :

Premier CAS. —Trait transversal ; deux fragments presque égaux. — 11 faut faire une suture en appliquant un point en U transversal. Un poinçon pénètre dans la rotule d'un bord à l'autre de chaque fragment en passant à 1 centimètre du trait de fracture. Un fil de bronze-aluminium est passé dansle trou dupoinçon,de

façon à faire ainsi un point en U qui est serré au bord de la rotule.

Fig. 185. — Suture de la rotule pour fracture h deux fragments (La C/iniqite). Le til de bronze est passé en U à 1 centimètre du trait de fracture.

Le (ilewt tordu, coupé et enfoui sous le périoste. Le lambeau cutané est rabattu.

Deu.xieme cas. — Larotule estbrisée en plusieurs fragments. — Il faut faire le cerclage. Le poinçon est inutile ; une aiguille ordinaire suflit. Elle passe dans le ligament rotulien et le tendon rotulien au ras de la rotule. Elle ramt-ne ainsi un iil métalli(|ue qui est tordu au bord de la rotule ainsi enceiclée dans sa lolalilé.

Troisième cas. — Fractures avec deux, fragments inégaux. — Du côté où le fragment est haut, le traverser d'un bord à l'autre avec le poinçon comme dans le premier cas. Du côté où le fragment est court, traverser le ligamenl ou le tendon comme dans le second cas. On exécute ainsi V hémi-cerclage.

Les trois méthodes sont bonnes. Dès que la réunion osseuse est terminée, le fil métallique est enfoui sous les débris périostiques ou cellulaires. Le lambeau cutané est rabattu et réuni à l'aide d'agrafes de Michel. Une attelle plâtrée est appliquée pendant quinze joui's.

Kig. 186. — Cerclage de la rotule pour fracture à quatre fragments (Ln Clinique) Le fil de bronze passe dans le ligament et le tendon rotuliens.

Fig. 187. - Hémicerclage de la rotule pour une fracture à trois fragments (La Clinique)

Le fil de bronze passe en bas dans le ligament rotulien et en haut dans l'épaisseur de U rotule, au ras du trait de fracture.

l'appareil est supprimé, il faut commencer la mobilisation et le massage. La marche est complète au bout d'un mois.