SUTURES INTESTINALES
Tout chirurgien doit connaiti'e la technique de la suture intestinale pour les cas oîi il peut avoir à réunir les deux lèvres d'une plaie de l'intestin, de l'estomac ou de la vésicule.
La suture intestinale doit être hémostatique et hermétique. Pour cette raison, le surjet constitue le procédé de choix. C'est en effet
Fig. 188. — Suture inleslinale. Fig. 189. — Aspect d'un intestin suturé
La suture totale est faite. Elle va être enfouie Suture totale enfouie sous une suture sous la suture séro-séreuse en exécution. séro-séreuse.
une suture rapide, compressive, qui assure l'étanchéité complète de la cavité intestinale.
La suture intestinale doit être faite sur deux plans : le premier, plan total, traverse les trois tuniques sur chaque lèvre de la plaie ; le deuxième, séro-musculaire, ne comprend pas la muqueuse et enfouit la première suture pour éviter de laisser en contact la suture septique avec le péritoine.
Matériel des sutures. — Choisit' des aiguilles de modiste ou de couturière. (<es aiguilles sont droites. H est bon d'en avoir quelquesunes courbes pour les cas où l'opérateur agit dans la profondeur. Ces dernières sont alors tenues à l'aide d'une pince hémostatique de Doyen.
L'opérateur n'enfilera passes aiguilles au moment même de l'acte
238 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.
opératoire ; elles devront toutes être enfilées avant l'opération et disposées sur une compresse.
Quant aux fils, on aura le choix entre la soie et le lin. Nous don-
Fig. 190. — Suture d'une extrémité intesti- Fig. 191. — Fermeture en bourse d'une e.xnale. trémité intestinale.
L'intestin a été lié en masse et va être enfoui sous une bourse.
nons la préférence au fil de lin n" 200 ou 300, qu'on trouve chez les merciers. Ce fil ne sera stérilisé qu'une fois; sinon, il devient trop cassant.
Plaies longitudinales de l'intestin.
11 s'agit d'une plaie pénétrante de l'abdomen ; l'intestin se trouve coupé en long sur une longueur de 1 centimètre par exemple. L'ouverture sera fermée suivant la longueur par deux plans de suture.
Premier plan : surjet total. — L'aiguille traverse l'intestin 1 millimètre avant l'ouverture. Le point est arrêté, puis le surjet est mené d'un bout à l'autre de la plaie. L'aiguille passe à 1 millimètre de la tranche de section et chaque point est séparé de 2 ou 3 millimètres du point précédent. Il est inutile d'arrêter le point de temps en temps : le point d'arrêt n'a sa raison d'être que dans les surjets à longs points. Ces derniers sont moins hémostatiques et moins étanches.
Deuxième plan : séro-musculaire. — Il commence un peu plus loin que le surjet précédent. Pour faire ce surjet, l'aiguille entre en dehors du surjet précédent à 3 millimètres de chaque côté, par exemple, et ressort après avoir pris la lèvre du côté opposé.
Plaies transversales de l'intestin.
Si la section se trouve au niveau du bord libre, il faut opérer comme pour une plaie longitudinale. Si la plaie siège au niveau du mésentère, il faut agrandir la section mésentérique perpendiculairement à l'intestin pour bien dégager la région, et ne jamais commencer par elle la suture. L'opérateur commencera par passer un fil dans les deux lèvres de la plaie, au niveau même de l'insertion d« mésentère, puis il réunira chaque moitié de la section. 11 soignera particulièrement le second plan, surtout au niveau de la section mésentérique. Le mésentère sera fermé par deux points séparés.
Plaies irrégulières et petites de l'intestin.
S'agit- il d'une plaie produite par un corps contondant : balle, coup de corne, il faut d'abord faire la toilette de la plaie, en rcséqxiant toute la partie mâchurée. Puis, pratiquer la suture, mais non plus suivant l'axe de l'intestin, atin de ne pas le rétrécir, mais transversalement, perpendiculairement à l'axe du tube intestinal. De celte façon, le calibre intestinal se trouve plutôt agrandi.
Résection de l'intestin.
Cette résection se trouve fréquemment indiquée en cas de gangrène herniaire; elle doit se pratiquer complètement hors du ventre, c'està-dire que l'intestin malade est amené hors de la plaie et entouré de compresses. Avant d'opérer, il faut faire la coprostase, c'est-à-dire lier provisoirementl'intestinàdeuxou trois travers de doigtde lazone malade, à l'aide d'un catgut peu serré. De plus, on pratiquera deux autres ligatures au fil de lin bien serré, au niveau de chacun des deux points où l'intestin sera coupé. La section portera entie ces deux dernières ligatures. De cette façon, aucun écoulement ne se produira au cours de l'opération. Le mésentère sera sectionné au ras de l'intestin. La section aura une forme angulaire pour que le rapprochement soit plus facile.
Technique de la suture. — l» Termino-terminale. — La continuité de l'intestin sera établie bout à bout. L'opérateur placera d'abord deux points de soutien : l'un au niveau du bord mésentérique, l'autre au niveau du bord libre. Sur les deux fils tenus par une pince, un aide exercera une traction; puis chaque demi-circonférence sera suturée par un surjet total comprenant les trois tuniques. Quand la réunion sera complète, l'opérateur passera un surjet
240 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.
musculo-séreiix pour enfouir le premier ; pour cette seconde suture^
Fig. 192. — Suture intestinale après résection Fig. 193. — F^in de la suture intestinale
de l'intesl.in.
après résection.
En l)as de la figure, une pince de Kocher I,e mésentère est rapproché par quelques lire sur le chef initial. L'aiguille a mené un poinls séparés. Le surjet séro-séreux ensurjel total sur toute l'épaisseur de la paroi. fouit la suture totale.
comme pour la première, il commencera par placer deux points de
Fig. 19 i'. Résection de l'intestin pour gangrène herniaire {Ln Clinique).
Les deux ligatures molles c,c assurent la coprostase. Les quatre ligatures 1,1 très serrées limitent le point où portera la section. Le pointillé indique la portion qui sera enlevée.
soutien, l'un au niveau du bord libre, l'autre au niveau du bord
mésentérique. Quand la suture intestinale sera terminée, le chirur-
l'ig. 193. — Résection de l'iiitostiu {La (^t'uiiqui').
La coproslase est assurée par les deux ligatures c, maintenues par des pinces hémostatiques. Les veines du mésentère T sont liées. L'aiguille 6' enfouit le moignon .)/ sous un surjet. Les deu.v lèvres du mésentère P sont rapprochées par un autre surjet.
gien placera deu.x ou trois points séparés sur la plaie mésentérique, de taron à faire disparaître la brèche.
l'ig. 196. — f'intéro-anastomose après résection de 1 intestin {La. Clinique) .
Les deu.v anses sont fermées en cul-de-sac, puis croisées. Un surjet séro-séreu.x unit les deux segments intestinaux sur une longueur de 3 centimètres. Les deux ouvertures Ii,13 vont être suturées bord à bord pour réaliser l'abouchement.
2° Entérorraphie latéro-latérale. — C'est la méthode de choix. V^oici comment on la piati(iue. Au i)oint e.xact où l'intestin malade Techniquo chirurgicale. Ifi
va être supprimé, l'opérateur écrase Tintestin sain à l'aide d'un clan, puis il noue circulairement l'organe écrasé à l'aide d'un fil de lin ; le moignon est enfoui sous une sutui'e musculo-séreuse en bourse. L'intestin est ainsi écrasé aux deux extiémités de l'anse malade; celle-ci est aloi-s enlevée. Il s'agit maintenant de pratiquer ïanastamose des deux anses intestinales, fermées en cul-de-sac. Les deux segments intestinaux sont croisés, puis appliqués l'un contre l'autre
Kig. 197. — Entrro-anasloinose latérale à l'aide du boulon.
Chaque pièce du bouton est jetée dans la cavité intestinale. Les extrémités de l'intestin sont fermées en bourse. Le couteau du thermocautère crève la tunique intestinale sur la tige du boulon qui fait hernie. Les deux pièces sont alors coaptées.
et fi.xés sur la longueur de ri centimètres au moyen de deux points de soutien. Ces deux lils sont confiés à un aide et doivent être tendus. Les deux extrémités ainsi accolées sont réunies par un surjet musculo-séreux. Le premier plan est terminé. Pincer l'intestin à l'aide d'une pince anatomique et, à l'aide d une paire de ciseaux, fendre l'intestin immédiatement en dehors du surjet séro-musculaire. Cette boutonnière doit avoir sur chaque anse intestinale une longueur de 4 centimètres.
Passer ensuite àcha(|ue extrémité de chaque boutonnière un point qui est serré et conlié à l aide. Les deux lèvres correspondantes des deux plaies intestinales sont donc alors accolées; un surjet total les
réunit d'abord d'un côté, puis de l'autre, comme s'il s'agissait d'une entérorraphie tei niino-terminale. Enlin, un dernier surjet séro-musculaire enfouit la suture totale.
Z° Anastomose au bouton de Murphy. — Le boulon de Murphy s'appliquesurtout à l'anastomose latéro-lalérale. L'intestin gangrené est coupé en travers au ras de l'intestin sain. Dans chaque bout intestinal, une pièce du bouton est introduite, puis l'intestin est fermé en cul-de-sac, soit par écrasement et bourse, soit au moyen d'un double surjet. Les deux anses intestinales, dont chacune contient une pièce du bouton, sont croisées et amenées l'une en face de l'autre; une pointe de thermocautère fait un trou sur la face latérale de chaque anse et, par ce Irou, l'opérateur pousse la tige de la pièce du bouton. Dès que les deu.x tiges ont perforé les deux extrémités intestinales, elles sont accouplées ; le bouton est serré à fond ; l'anastomose est faite. Ce procédé est rapide.
