CV. Prise de courant urbain

32 bouffies , . . .

— — — -, — . — R. RhéoMat. -

110 voUs /. Lampe de G à 12 volls.

Fig. 0.

- \. Interrupteur principal. — L. Lampe résistance I. interrupteur accessoire. — C. Miroir de Clar. —

général un courant de 6 à 12 volts ; elles consomment environ 0,7 ampère. Le courant peut être fourni, soit par une batterie d'accumulateurs de quatre à huit éléments, soit par le courant urbain de 110 volts dans le circuit

duquel on intercale en dérivation comme résistance une lampe de 90 à 100 volts et de 32 bougies. Dans les deux cas un rhéostat est indispensable pour régler l'intensité du courant et ménager les petites lampes.

L'installation nécessaire au fonctionnement du miroir de Clar et du photophore peut, par suite, être facilement improvisé en ville, à la seule condition d'avoir une prise de courant, de tension connue (voir le schéma, fig. 5).

Lorsqu'on utilise le courant urbain, il est indispensable que le médecin et le malade soient rigoureusement isolés du sol; aussi le parquet sera-t-il recouvert d'un linoléum, et le médecin s'abstiendra-t-il, tant qu'il aura le miroir frontal sur le front, de toucher à tout objet susceptible de le mettre en relation avec le sol, tel par exemple qu'un robinet à gaz ou à eau; sans ces précautions, il s'expose à recevoir des commotions.

RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE

Instrumentation. — Pour la rhinoscopie antérieure, nous recommandons le spéculum à grand pavillon, à valves divergentes, courtes et de longueur égale, et à surface interne bien polie (fig. G).

Il est avantageux, mais non indispensable, d'avoir, en

Fig. 6. — Spéculum de Duplay. Kig. 7. — Spéculum pour enfant.

outre du modèle d adulte habituel, un modèle d'enfant

Ce spéculum pouvant être fixé par la seule main gauche, la main droite reste libre pour opérer.

Le spéculum à valves parallèles de Moure et le spéculum fendu de Vacher (fig. 169) qui permettent un jeu plus libre des instruments à deux branches (pinces, ciseaux, etc.) ne sont indispensables qu'au cours de certaines opérations.

Le spéculum de Palmer, construit sur le principe de blépharostat (fig. 168), convient spécialement pour les opérations sur le septum.

Enfin le spéculum spécial de Killian ainsi que celui de Texier (fig. 181) à valves très allongées, sont utiles pour la rhinoscopie moyenne et pour la résection sous-périoslée du septum nasal.

Technique. — Le sujet en observation, Tobservateuretla source lumineuse sont placés comme nous Tavons indiqué dans la leçon précédente.

l** L'observateur modifiant, avec la main gauche, la position du miroir frontal, place Torifice de ce dernier sur le prolongement de Taxe visuel de Tœil placé derrière lui ;

2** Il dirige un faisceau lumineux sur les narines du patient, puis fixe la position du miroir en serrant la vis do larticulation à genou ;

3* Ne modifiant plus la position de sa lôte, afin de ne pas déranger celle du miroir frontal, il saisit le spéculum par le pavillon, entre le pouce et l'index gauches ;

4° Avec le médius et l'annulaire de la même main, il prend appui sur le dos du nez du sujet ;

5* Il introduit très doucement le spéculum fermé dans une narine, il l'engage obliquement en haut, à 43"* environ, en restant dans le plan sagittal pour éviter de heurter le septum que le moindre choc peut faire saigner, et le fait pénétrer de 1 centimètre et demi environ;

6* Si le spéculum s'est engagé sans difficulté et sans douleur, Tobservateur redresse le pavillon de façon à rendre Taxe de Tinstrument parallèle au plancher nasal.

T II écarte enfin les valves en faisant jouer la vis avec la main droite.

Ainsi placé, le spéculum permet de voir la fosse nasale éclairée.

En faisant varier la direction de Taxe de l'instrument, Tobservateur explore successivement les diverses parois :

1** Le plancher, en l'inclinant en bas;

2'' Le seplum, en l'inclinant en dedans;

T Le cornet inférieur, le méat moyen, et le cornet moyen, en l'inclinant en dehors ;

i'"" La fente olfactive, en le dirigeant en haut;

3** La paroi postérieure enfin, on le dirigeant directement on arrière.

Image rhinoscopique antérieure. — Dans les conditions normales, la rhinoscopie antérieure permet de voir plus ou moins neltomenl, suivant la conformation nasale du sujet (fig. 8;.

l**Le plancher et une petite partie de la face supérieure du voile pendant la déglutition (P);

2^ Les choanes (C) et la voûte du nasopharynx ;

3^ Le cornet inférieur, sa tôte, (CI) son corps et son extrémité postérieure ou queue du cornet;

4^ Le méat moyen (Mm), la bulle ethmoïdale quand le méat est assez large ; 5° Le cornet moyen (Cm) ; 6** La fente olfactive ; 7*^ Le septum (S).

Après une pulvérisation de cocaïne à 1/20 faite avec le pulvérisateur nasal (fig. 30), la muqueuse s'anémie et se rétracte et certaines régions cachées normalement deviennent apparentes.

L'adrénaline à 1/5.000 et même à i/20.000 donne un

résultat encore plus parfait» mais en raison de la vive réaction vaso-dilatatrice de ce dernier agent, mieux vaut ne recourir à son emploi que dans des cas exceptionnels.

Grâce à la cocaïne et à Tadrénaline, on rend plus visibles la queue du cornet inférieur, le méat moyen, la fente olfactive, la voûte du naso-pharynx, et on découvre fréquemment le corps antérieur du sphénoïde ainsi que le cartilage de la trompe.

Dans aucun cas normal, on ne voit ni le méat supérieur, ni le cornet supérieur.

Ces régions peuvent toutefois devenir accessibles à la vue après la destruction du cornet moyen par la syphilis torliaire ou après son atrophie par Tozène.

L'ablation chirurgicale du cornet inférieur et du cornet moyen, opération courante des plus bénignes, permet tou- Icfois de les découvrir.

Bien peu de points de la cavité nasale échappent donc à l'exploration rhinoscopique.

Paroi interne des fosses nasales. — Septum ; ses déformations. — Cette paroi, la plus facile à explorer, est

Fig. 9. Fig. 10. Fig. 11.

rarement verticale et plane ; chez la plupart des sujets, elle est légèrement infléchie ; on y observe des déviations et des épaississementg, la plupart du temps d'origine congénitale, mais souvent aussi d'origine traumatique (chute sur le nez, coups de poing, etc.).

La déviation, le plus souvent antérieure, est courbe,

12 TKGHNIOUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE

(fig. 9) sigmoïde, (fig. iO) angulaire, (fig. il); cartilagineuse chez Tenfant, elle devient osseuse chez l'adulte.

L'épaississement affecte trois types :

1** L'éperon antérieur cartilagineux, siégeant sur le cartilage du septum (fig. 12);

2'' L'éperon postérieur osseux, siégeant sur la partie postérieure du vomer ;

3** La crête osseuse, longitudinale, siégeant sur le bord supérieur oblique du vomer.

La déviation, combinée à Tépaississement, s'observe

Fig. 12. Fig. 13.

enfin aussi fréquemment, sinon plus fréquemment,^ que les déformations typiques précédentes (fig. 13).

Toutes ces déformations, causes directes d'insuffisance respiratoire nasale, et causes indirectes d'affections chroniques diverses des voies respiratoires supérieures, sont justiciables d'opérations chirurgicales.

\J artère du septum ou artère de tépistaxis. — C'est sur le septum que court, divisée en deux ou trois branches, l'artère sphéno-palatine interne ou artère de Tépistaxis (fig. 14). Celte artère vient former sur la région antéroinférieurc du septum un réseau vasculaire très dense, la Tache vasculaire, foyer habituel des épistaxis bénignes (TV). Sur la figure on peut voir autour de cette tache des foyers marginaux, origines d'épistaxis graves répondant aux divers points où des branches artérielles importantes viennent former la tache vasculaire ; sur les diverses

branches (1), (II), (111), (IV) sont indiqués les foyers secondaires, origines d'épistaxis redoutables chez les artérioscléreux.

La connaissance de ces divers foyers est d'un intérêt

Fig. 44. — Réseau artériel de la cloison nasale.

V. Limite du Tcsijbulc des nariaes et de la fosse nasale. — SCL. Petite artère de la souh- HoisoD branche de la faciale. — NPS, NPM, NPI. Artère naso-palalinc ou artère de tépistaxis, — E. Artère* elhmoïdales. — P. Artère palatine supérieure. - - TV. Tache taseuUtire. — I, II, lit, IV. Fojers roar^rinaux de la tacîie vasculaire.

Astcriques noirs : Toyers secondaires graves chez les artèrio-sclèreux.

capital au point de vue du traitement local de Tépistaxis.

Paroi externe. — Sur celte paroi, (fig. 15) on explore de bas en haut :

1* Le méat inférieur qu'on peut sonder avec un stylet mousse, légèrement coudé, en haut à 1. centimètre de son extrémité.

La rhinite hypertrophique, la rhinite atrophique, et les dégénérescences polypeuses de la muqueuse de ce méat.

retentissent surtout sur le canal naso-lacrymal dont Torifice inférieur L peut subir une atteinte directe et exiger le curetage de ce méat.

Fig. 15. — Paroi externe de la fosse nasale droite. (Les trois cornets ont été réséqués au niveau de leur insertion afin de mettre à découvert les méats et les orifices des sinus).

V. VesUbule desnariues. — A. Alrium. — G*, C«, C^ ligne diiiserlion des Irois conicU. — F. ^inus frontal. — S. Sinus sphéaoïdal. — T. Pavillon de la trompe. — U. Apoplivsc uncirorme. — II. Hiatus semi-lunaire. — 1. Infundibulum. — OM. OsUum maxillaire principal. — OA. Ostium maxillaire accessoire. — EAI. Orifice des cellules clhmoïdales antérieures s'ouvrant dans l'infundibulum etlecanal fronto-nasal. — EH. Orifice des cellules de la bulle ethmoïdale s'ouvranl dans l'Iiialus semi-lunaire. — B. Bulle ethmoldalo. — EP. Orifice dos cellules cthmoïdales postérieures, s'ouvrant dans le méat supérieur et le 4* méat. — OS. Ostium spliénoïdal. — L. Orifice inférieur du canal lacrynio-nasal.

C'est encore par ce méat que se pratiquent, dans la sinusite maxillaire, la ponction exploratrice, la ponction de Krause, la contre-ouverture de l'opération de Caldwel-Luc et enfin la résection de la paroi sinusale dans Topération de Claoué (voy. chirurgie des sinus).

2!" Le cornet inférieur. — La tête de ce cornet, très développée dans la rhinite hyperlrophique, (fig. 16) ne saurait en imposer pour un polype qu'à un œil non exercé ; à la faveur de sa rétraction provoquée par le simple contact du stylet, par la cocaïne ou par radrénaline, on reconnaît encore la partie moyenne du cornet, son bord inférieur traînant sur le plancher quand il est hypertrophié, et aussi son extrémité posté- ^^^^^l\ "crirorieure, dite « queue de cornet », dans la phique. rhinite hypertrophique.

3*" Uairium (A) et en arrière de lui le méat vioyen qui se présente sous la forme d'une fente comprise entre la face nasale du sinus maxillaire correspondant et la face profonde du cornet moyen.

Dans la profondeur de ce méat est caché l'hiatus semilunairCj (H) région d'un si grand intérêt dans la pathologie des sinusites maxillaire, frontale et ethmoïdale; il est borné en bas et en avant par Tapophyse unciforme (U), en haut et en arrière par la bulle ethmoïdale (B).

C'est dans ce confluent que vient se déverser le pus des sinusites, celui du sinus frontal par Vostium frontale situé en haut et en avant à l'extrémité inférieure de Vinfundibulum (I) ; celui du sinus maxillaire par Vostiwn maxillaire (OM) placé sur la face interne de Thiatus, celui des cellules ethmoïdales antérieures par les divers orifices échelonnés sur le trajet de Finfundibulum E A I et la partie supérieure de Thiatus (E H).

Ce méat est aussi le siège de prédilection de polypes muqueux ; nous aurons à revenir sur cette région quand nous traiterons de la sémiologie des sinus.

4*^ Le cornet moyen ;

16 TECHNKJUE OTO-RHINO -LARYNGOLOGlQUE

5° Le méat supérieur^ dans lequel s'ouvrent les cellules ethmoïdales moyennes et postérieures, est inaccessible par la rhinoscopie antérieure ; il est toutefois en partie visible par la rhinoscopie postérieure.

Paroi supérieure. — Répondant à la lame criblée, invisible pour Tobservateur, du reste dissimulée au fond de la fente olfactive, intervalle étroit compris enlre la face libre du cornet moyen et le méat supérieur en dehors, et la partie ethmoïdale du seplum en dedans ; dans celte fente s'élale le pus qui provient des sinusites ethmoïdales moyennes et postérieures et quelquefois de la sinusite sphénoïdale; elle est aussi un des sièges de prédilection des polypes muqueux.

Cette région, en raison de ses rapports étroits avec le cerveau, ne doit être explorée qu'avec les plus grandes précautions et toujours avec des instruments mousses et généreusement boulonnés.

Paroi postérieure. — Sur celte paroi on voit de bas en haut :

1° La face supérieure du voile qui s'éiève'fpendant le second temps de la déglutition ; pour la bien voir, il suffit de prier le sujet de déglutir.

2" La choane, qui se reconnaît grâce à la couleur sombre des parois du naso-pharynx qu'elle découvre ; au fond du pharynx, chez les sujets dont la fosse nasale est très Fig. 17. — uhi- large, chez ceux dont les cornets sont atroque ozSc: Phi<^s par l'ozène, (fig. 17) détruits par la syphilis tertiaire, ou réséqués chirurgicalement, on peut bien voir la voûte du naso-pharynx et le cartilage de la trompe; chez quelques enfants, on peut même reconnaître par cette voie les végétations adénoïdes.

3* Enfin, la face antérieure du sinus sphénoïdal et Torifice de ce sinus ne sont visibles qu'exceptionnellement (55. fig. 17) et dans les mêmes conditions que les régions précédentes, surtout après résection du cornet moyen.

RHINOSCOPIE MÉDIANE

Un spéculum compliqué, destiné à Texamen de la région moyenne des fosses nasales, fut imaginé par Wertheim dès 1868, mais malgré les perfectionnements que lui fit subir Voltolini, cet instrument a été abandonné comme peu pratique.

Actuellement, on pratique Texamen du méat moyen soit avec le spéculum à longues valves de Killian, soit avec celui de Texier (fig. 181) à Taide desquels on peut obtenir une très légère dilatation de la fosse nasale, en comprimant un peu la paroi du méat moyen, et le cornet inférieur.

La rhinoscopie moyenne peut être encore pratiquée à l'aide d'un miroir analogue aux petits miroirs rhinoscopiques, de forme elliptique, de dimensions très réduites 15 mm. au maximum) et monté sur une tige déliée dont la malléabilité permet toutes les inclinaisons.

RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE

La rhinoscopie postérieure ou pharyngoscopie supérieure, a pour but l'exploration de la cavité naso-pharyngienne et celle du tiers postérieur des fosses nasales visible à travers les choanes.

Uû éclairage aussi puissant que possible est la condition d'une bonne rhinoscopie postérieure.

Deux instruments sont indispensables pour la pratiquer :

TICHN. OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE. 2

i8 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE

1^ un abaisse-langue (fig. 18) ; 2° un miroir rhinoscopique

(lig. 19), d'un diamètre approprié à celui de Tisthme pharyngien du sujet ; le plus communément employé est celui de 15 millimètres de diamètre.

Fig. 18. — Abaisse-langue. La tige du miroir peut

ôtre rectiligne, mais une

légère inflexion à angle obtus (fig. 19) est avantageuse;

une tige coudée s'accorde mieux, en effet, à la voussure

de la base de la langue.

La position de l'observateur et du sujet est celle de la

rhinoscopie antérieure ; toutefois, le sujet doit fléchir très

légèrement la tôte.

Le miroir rhinoscopique, comme le miroir laryngosco-

pique, a deux buts : 1° éclairer le naso-pharynx -en réflé-

Fig. 19. — Miroir rhinoscopique.

chissant sur ses parois la lumière émanée de la source lumineuse frontale ; 2^ réfléchir l'image du naso-pharynx sur la rétine de l'observateur.

Technique. — 1** Abaisser doucement et progressivement la langue avec Tabaisse-langue tenu de la main gauche, l'index gauche prenant un point d'appui sous le menton;

2^ Diriger un faisceau lumineux sur la paroi postérieure du pharynx ;

3*^ Recommander au sujet de respirer librement par le nez, tout en maintenant la bouche grande ouverte ; ce type respiratoire est évidemment difficile à obtenir des malades qui ont précisément le naso-pharynx et les fosses

SÉMIOTIQUE DES FOSSES NASALES i9

nasales obstruées, mais il suffit qu'ils s'efforcent d'exécuter les mouvements intentionnels de cet acte physiologique, comme si la chose était possible ; si, par ce procédé, l'abaissement du voile et son écartement de la paroi pharyngée postérieure n'est pas obtenu, on prie le sujet de prononcer la nasale ON, ce qui suffit pour provoquer le relâchement du voile ;

4*^ Le miroir étant préalablement chauffé sur sa face miroitante, ou trempé dans une solution de savon, de lysol à l/lOO, ou de lusoforme à 2/100, pour prévenir la formation de buée à sa surface, l'observateur le saisit de la main droite, comme une plume à écrire, et le fait glisser sur la plaque de Tabaisse-langue jusqu'à l'isthme pharyngien; évitant de frôler la luette, pour prévenir les réflexes, il lui fait franchir l'isthme pharyngien, en pas-, sant au-dessous d'elle, si elle n'est pas trop longue, à sa droite ou à sa gauche, dans le cas contraire ;

5"" Déprimer au maximum la base de la langue, dans la mesure permise par la tolérance du sujet, afin d'agrandir l'isthme pharyngien et de favoriser par suite les évolutions du miroir; ce temps est le plus difficile à exécuter, car si on dépasse une certaine limite de pression linguale, le réflexe pharyngé se produit ; l'expérience seule peut habituer l'élève à discerner le degré de pression tolérable, et variable d'ailleurs avec chaque sujet;

6* Diriger le miroir face en haut pour explorer la voûte, face en haut, et en avant pour explorer les choanes et la partie postérieure des fosses nasales, face à droite et face à gauche pour explorer les faces latérales. On obtient ainsi une série d'images partielles que l'observateur s'habitue assez rapidement à recomposer dans son esprit en une image unique et complète (fig. 20 et 21).

Fifç. 20. -- Tmage rhinoscopique postérieure normale (enfant).

Image rhinoscopique postérieure. — Le premier point de repère à rechercher est le bord postérieur de la cloison nasale.

Au cours de cette exploration, on examine Tétat de la voûte. Chez Tenfant, jusqu'à quatorze ans environ, on reconnaît sur la voûte, Tamygdale pharyngée formée de lobules radiés, séparés par des sillons plus ou moins discontinus, plus ou moins apparents et convergeant vers un sillon médian et postérieur plus profond, le recessiis médius (fig. 20).

Chez Tadulte (fig. 21), on aperçoit quelquefois la bourse pharyngée (B), vestige inconstant du recessus, origine de catarrhe localisé, de rétention casceusc et de kystes par rétention ; mais, même quand elle existe, elle peut être cachée par la saillie du tubercule pharyngien, ou rendue invisible par l'accolement de ses bords ; normalement, chez l'adulte, l'amygdale pharyngée étant atrophiée, la muqueuse de la voûte est lisse ou accidentée de quelques plis, vestiges des sillons de l'amygdale pharyngée.

Sur la face antérieure du cavum on reconnaît le bord

postérieur du vomer, les choanes, dont le diamètre vertical atteint son maximum chez Thomme adulte et son minimum chez Tenfant du premier âge (fig. 26).

A travers les choanes, on aperçoit Textrémité postérieure

Fig. 21. — Image rhinoscopique postérieure normale (adulte).

es. Cornet supérieur. — Cm. Cornet moyen. — Ci. Cornet inférieur. — T. orifice'de la trompe. — B. Bourse pharyngée.

des cornets moyen et inférieur, des raéats moyen et siipé-

Fig. 22.

Fig. 23.

Fig. 24. Fig. 25.

Fig. 22 à 25. — Images rhinoscopiques postérieures représentant des

végétations adénoïdes de développement différent.

fig. 2i. — l*r degré : la végétation ne voile que le bord supérieur des choanes.

Fig. 23. ~ 2* degré : la végétation voile la moitié supérieure des choanes.

Fig. 24. — 3» degré : la végétation remplit le cavum et voile complètement les choanes.

Fig. 25. — Végétation adénoïde de forme diiTuse.

rieur ; en arrière des choanes et en bas, la face naso-phalyngée du voile.

Sur les faces latérales du cavum, on voit le pavillon

Fig. 26. — Configuration des choanes chez l'homme adulte, chez un enfanl de huit ans et chez le nouveau-né.

tabaire (T), Tamygdale tubaire de Gerlach et enfin les fossettes de Rosenmuller; ces fossettes, à peine indiquées

chez Tenfant, sont parfois très profondes chez l'adulte, elles peuventaffecterdiverses formes, entre autres laforme

Fig. 27. — Fossette de Fig. 28. — Fossette de Fig. 29. — Fossette de Rosenmaller , type Rosenmaller, type Rosenmùller, type

normal. caverneux. utriculé.

utriculée (fig. 29) et la forme caverneuse (fig 28) rappelant les auricules du cœur, disposition qui favorise la rétention caséeuse, cause de cacosmie (Killian).

Difficultés de la rhinoscopie postérieure. — La rhinoscopie postérieure est une manœuvre délicate, qui exige de la part de Télève beaucoup de patience, de douceur et de persévérance ; de nombreux exercices sont nécessaires pour parvenir à la bien pratiquer. Le débutant ne doit pas s'acharner à vouloir pratiquer cette manœuvre chez un sujet quelconque ; il doit attendre Toccasion, qui ne manquera pas certainement, de rencontrer un sujet particulièrement docile et chez lequel les réflexes pharyngiens étant nuls, la rhinoscopie postérieure devient un véritable jeu; il devra alors, chez ce sujet, qui se prêtera d'autant mieux à l'exploration qu'elle ne lui produira aucun ennui, procéder à des examens prolongés et répétés, s'habituer à reconnaître les diverses parties du cavum et se familiariser avec le renversement de l'image.

Les difficultés peuvent tenir à des causes multiples et variées dont les principales sont :

1° L'indocilité du sujet ;

2** Le nervosisme et l'émotivité;

3* L'exagération du réflexe pharyngé chez les sujels atteints d angine aiguë, de pharyngite catarrhale chronique, surtout de pharyngite hypertrophique qui crée un véritable état permanent de pharyngisme, en particulier chez les fumeurs ;

4** L'hypertrophie des amygdales palatines, capable d'obstruer Tisthme pharyngien ;

5" L'étroitesse de Tisthme naso-pharyngien d'où résulte un accolement presque permanent du voile à la paroi pharyngée postérieure, môme pendant le relâchement.

6* La rétivité de la langue, chez les névropathes, les psychopathes, les alcooliques atteints d'excitabilité neuromusculaire : chez ces sujets, la langue se cabre convulsivement au contact de Tabaisse-langue, et les efl*orts violents nécessaires pour la déprimer ne manquent pas, si par hasard on y parvient, à provoquer des spasmes pharyngés qui rendent vaine toute tentative ; je ne connais pas d'obstacle à la rhinoscopie postérieure plus insurmontable.

Moyens de vaincre les difficultés. — La seule patience permet d'arriver à d'étonnants résultats, même chez l'enfant ; mais il est des cas où il faut recourir à d'autres moyens.

ÀNESTHÉSIE LOCALE, — L'a-

nesthésie locale à la cocaïne ou à la stovaïne peut faciliter

beaucoup l'examen du naso- ^'«- ^^MTd'tde'rreu'r'" pharynx; si après une pulvérisation sur le voile, pratiquée à deux ou trois reprises avec une solution à 1/20, à l'aide d'un pulvérisateur à souffle-

rie, on ne réussit pas, il faut pousser plus loin Tanesthésie et recourir à l'application d'un releveur.

Une anesthésie locale assez profonde permet seule, en effet, de supporter un releveur ; on l'obtient, soit en pulvérisant par voie nasale antérieure de la cocaïne à 1/20 sur la face supérieure du voile, soit en projetant sur la face supérieure du voile, avec un insufflaleur introduit par le pharynx, une pincée de la poudre suivante :

Chl. de cocaïne 1 gramme

Lactose 9 —

Releveurs. — Le releveur le plus employé est celui de Morilz-Schmidt (fig. 31).

Cet excellent instrument permet d'examiner à son aise tout le naso-pharynx, non seulement avec un petit miroir

zW)

Fig. 31. — Releveur du voile de Moritz-Schmidt.

rhinoscopique, mais avec un grand miroir laryngien qui donne une image presque totale du naso-pharynx ; on peut en outre, grâce à ce releveur, opérer dans le nasopharynx sous le contrôle du miroir ; il est un cas cependant où le releveur de Schmidt ne donne pas de résultat, c'est quand il existe ime pharyngite chronique hypertrophique, avec développement considérable du faisceau supérieur du constricleur supérieur ; ce muscle se contracte spasmodiquement sur le crochet du releveur, formant au niveau de la paroi postérieure, un bourrelet semi-lunaire, sorte de demi-diaphragme, connu sous le nom de bourrelet de Passavant ; ce bourrelet ferme le naso-

pharynx sur le releveur au point qu'il est impossible de voir le cavum.

Le releveur de Mahu, construit par Collin (fig. 32), est moins désagréable à supporter que celui de Schmidt; la

Fig. 32. — lleleveur de Mahu.

tige qui porte le crochet releveur du voile glisse dans une gaine analogue à la sonde de Belloc.

Cet instrument est introduit par une fosse nasale après anesthésie de cette cavité ; aussi suppose-t-il la perméabilité de ces voies et ne répond-il qu'à des indications spéciales.

TOUCHER NASO-PHARYNGIEN

On a recours au toucher naso-pharyngien quand la rhinoscopie postérieure est impossible ; ce procédé d'exploration supplée donc la rhinoscopie postérieure ; il la complète en fournissant des renseignements d'un autre ordre sur la consistance et la mobilité des tissus lésés ou néoformés, mais en aucun cas, il ne saurait dispenser de la pratiquer quand elle est possible; il est surtout utile dans le diagnostic des végétations adénoïdes et des tumeurs de la partie profonde des fosses nasales et du naso-pharynx ; sa technique est la suivante quand il s^agit d'un enfant :

Après avoir fait asseoir le petit patient et l'avoir prié d'ouvrir la bouche, l'opérateur, placé à droite, encadre la tête de l'enfant dans le bras gauche fléchi, la paume de la main gauche enveloppant le menton, les trois premiers doigts déprimant la joue droite qui fait fonction de coin

entre les arcades dentaires, de façon à prévenir la morsure du doigt explorateur.

L'index de la main droite préalablement aseptisé est alors introduit dans le naso-pharynx.

Le bord postérieur du septum étant reconnu, on explore successivement leschoaneset Textrémité postérieure des cornets inférieurs, dont on juge l'hypertrophie ; on explore ensuite la voûte, normalement recouverte chez Tenfant d'une couche de tissu adénoïde de 4 à S millimètres d'épaisseur, représentant Tamygdale pharyngée.

On termine par l'exploration des faces latérales, du pavillon tubaire et des fossettes de Rosenmuller.

Cet examen doit être fait très rapidement, car il est fort désagréable.

Chez les enfants du premier âge, en raison de Tétroitesse excessive du cavum et de l'obliquité du pharynx qui rend impossible l'introduction de l'index, l'exploration devra se pratiquer avec une pince mousse, la petite pince à végétation de A. Martin, par exemple.