EXPLORATION AU STYLET
Les renseignements fournis par la rhinoscopie antérieure et postérieure sont complétés par l'examen au stylet. Pour
les fosses nasales, on utilise un stylet boutonné à tige malléable, coudé à angle obtus ; pour le Fig. 33. - stylet nasal. naso-pharynx , un stylet également boutonné, mais à courbure naso - pharyngienne .
Le stylet fournit des indications précieuses : il permet d'apprécier la consistance de la muqueuse pituîtaire et celle des infiltrations sous-jacentes; de distinguer, par
exemple, Thypertrophie catarrhale toujours molle, de rinfiltralion gommeuse toujours dure (Lubet-Barbon) ; d'éprouver la contractilité du tissu érectile des cornets dont la turgescence passagère peut simuler une hypertrophie chronique; de reconnaître la fluctuation des hématomes et des abcès de la cloison, ainsi que celle des kystes ou des polypes kystiques ; de circonscrire les limites des polypes et des tumeurs, d apprécier leur consistance et leur mobilité, de préciser leurs insertions ; de reconnaître les séquestres, les foyers d'ostéite, les corps élrangers ; de contrôler l'état de la sensibilité de la pituitaire (anesthésie ou hyperesthésie) ; d'explorer Tinfundibulum, Thiatus semi-lunaire, la fente olfactive ; de constater la perméabilité, Toblitération ou Télargissement pathologique des orifices des sinus.
Dans le naso-pharynx enfin, le stylet permet d'apprécier la consistance et la tendance hémorragique des polypes fibreux, la fluctuation des kystes de la voûte.
11 sert enfiin à explorer la bourse pharyngée.
ENDO RHINOSCOPIE
Instrumentation. — L'endo-rhinoscopie estune méthode d'investigations basée sur le principe de la cystoscopie : préconisée en 1903, sous le nom de salpîngoscopie, par Valentin de Berne, pour Texamen du naso-phai-ynx, elle a été aussi appliquée à Texamen du sinus maxillaire à la faveur d'une ouverture chirurgicale.
Dès Tannée 1903, Collet de Lyon s'est lait en France le vulgarisateur de ce procédé d'exploration ^
L'endo-rhinoscope ou salpingoscope est identique au
' Collet. De la Salpîngoscopie {Société fvanç. d'Olologie et de Laryncologie (Paris, 1903).
28 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARVnGOLOGIQUE
cysloscope de Nitze, mais ses dimensions sont beaucoup plus réduites; sa longueur est de H centimètres et son diamètre de 4 millimètres (fig. 34).
L'appareil éclaireur est assuré par une lampe à incandescence de 2 à 4 volts, protégée par une capsule métallique largement fenôtrée et vissée sur le bec de l'instrument; les deux voies conductrices du courant sont assurées, d'une part, par la gaine métallique de Tappareil, d'autre part par un fil isolé et dissimulé dans les parois de cette gaine.
Fig. 34. Endo-rhinoscope.
Le système optique est représenté par une lentille plan convexe, un prisme à réflexion totale, et un oculaire.
Cet instrument se fixe à angle droit, à la faveur de deux gorges séparées, sur un manche pourvu de deux tenons métalliques isolés, servant de rhéophores ; le manche porte un interrupteur de courant.
L'endo-rhinoscope est mobile sur le manche autour de son axe horizontal, disposition qui permet au cours de l'exploration d'orienter Tinstrument suivant quatre directions : l"* en haut (position indiquée dans la figure) ; 2*^ en bas; 3° à gauche; 4° à droite, sans modifier la position du manche.
Un index placé sur le pavillon, à la manière de l'anneau de la sonde dltard, indique à l'observateur l'orientation du bec de l'instrument pendant la manœuvre endoscopique.
On peut utiliser comme source électrique soit une batterie daccumulateurs de 4 à 6 volts, soit une installation de courant urbain adaptée à Téclairage endoscopique ; mais en ayant soin, étant donnée l'excessive sensibilité des petites lampes, d'intercaler dans le circuit, en plus des résistances et du rhéostat de Tinstallation, un petit rhéostat supplémentaire, construit à cet effet.
L'endo-rhinoscope sert à explorer :
r Le naso-pharynx ;
2* La région moyenne des fosses nasales ;
3^ Le sinus maxillaire trépané.
Exploration du naso-pharynx. Salpingoscopie. —
Après une anesthésie aussi complète que possible de la fosse nasale la plus large, avec une solution de cocaïne à l/2<^, additionnée ou non d'adrénaline, à 1/1000, Tinstrument est engagé, bec en haut de préférence, courant interrompu, jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, à la façon d'une sonde d'Itard.
Un quart de rotation en dehors imprimé au pavillon suffit alors pour orienter l'instrument vers la paroi latérale du naso-pharynx répondant à la fosse nasale dans laquelle l'instrument est engagé.
Le circuit étant fermé, il n'y a plus qu*à inspecter : en tirant lentement Tinstrument à soi, on voit défiler successivement dans le champ optique, la fossette de RosenmûUer, le cartilage tubaire revêtu de l'amygdale tubaire atrophiée ou hypertrophiée, le pavillon tubaire sous forme d'orifice triangulaire très sombre, et enfin la queue du cornet inférieur. La muqueuse est rose foncé, parfois revêtue de filaments de mucus très réfringents.
L'index étant tourné en haut, on aperçoit la voûte du naso-pharynx, sur laquelle on reconnaît l'éperon du vomer,
et si elle existe, la bourse pharyngée ; si l'amygdale pharyngée n'est pas atrophiée, on peut en reconnaître les sillons. L'index étant tourné vers la cloison nasale, on inspecte la paroi naso-pharyngienne opposée ; l'image en sera toujours rapetissée, comparée à celle de la paroi symétrique, en raison de son éloignement plus grand. Enfin l'index étant tourné en bas, on observera d'arrière
Fig. 35. — Image endo-rhinoscopique d'un naso-pharynx dadulte normal.
V. Voûte du pharjnx et bourse pharyngée. — Vp. Face naso-pharyngée du voile. — Ip. Laryngo-pharynx. — Pd. Pavillon de la trompe droite. —- Pg. Pavillon de la trompe gauche.
(Ce pavillon paraît plus graud que le pavillon opposé en raison de son plus grand rapprochement de l'endoscope qui a été introduit dans la fosse nasale gauche.)
en avant, en tirant à soi l'instrument : 1** un grand puits sombre, Tisihme naso-pharyngien au fond duquel on pourra voir parfois, si le voile est suffisamment rabattu, et si l'éclairage est assez puissant, l'épiglotte et parfois même la glotte ; 2*" la face supérieure du voile du palais.
En raison de la chaleur développée par les lampes, on devra, au cours de l'exploration, interrompre souvent le courant; j'ai remarqué qu'avec des lampes de 2 volts 5 environ, dites lampes froides y on pouvait, sans crainte
de briilure, prolonger Téclairage pendant vingt ou trente secondes.
Les dimensions de l'image endo-rhinoscopique correspondent à peu près aux dimensions réelles.
L'image de la voûte est renversée comme dans la rhinoscopie postérieure classique; ainsi, comme dans cette dernière, la limite antérieure de la voûte répond au bord inférieur de l'image et sa limite postérieure au bord supérieur.
L'image de la paroi inférieure du cavum est renversée comme Timage laryngoscopique ; le bord adhérent du voile répond par conséquent à la limite supérieure du champ optique et Tisthme pharyngien à sa limite inférieure.
Quant aux faces latérales du cavum, elles apparaissent droites dans l'image, mais toutefois inversées, l'image gauche rappelant une paroi droite, et inversement.
Les régions du cavum les moins visibles dans Texamen endo-rhinoscopique sont les choanes et la paroi pharyngée postérieure ; toutefois lorsque la fosse nasale est assez large pour permettre de faire subir à l'instrument des inch'naisons assez notables, il peut être possible de voir en partie ces régions, entre autres, la partie postérieure du bord postérieur de la cloison et Fexlrémité postérieure des cornets supérieurs et moyens.
Un des inconvénients de l'endo-rhinoscopie est de ne donner que des images partielles dont l'ensemble doit être reconstitué par la pensée.
En retirant à soi l'instrument engagé à fond, on assiste au défilé de ces images partielles : les images de la paroi droite défilent horizontalement de droite à gauche, celles de la paroi gauche, de gauche à droite.
D'après Collet, l'exploration du cavum avec cet instrum^ent serait possible dans plus de 85 p. 100 des cas où
cet examen est indiqué ; ce procédé supplée et complète la rhinoscopie postérieure, tout en montrant les organes sous une incidence sensiblement différente. Il permet de mieux voir certains détails des parois latérales, les corps étrangers et les rétrécissements des trompes, les ulcérations du pavillon (épithéliome, syphilis, lupus) et la rétention caséeuse dans les fossettes de Rosenmiiller signalée par Killian comme cause de cacosmie.
L'orifice de la bourse pharyngée, visible seulement en raccourci par la rhinoscopie postérieure, peut être vue exactement de face ; il en est de même de Tamygdale pharyngée.
Exploration de la région moyenne des fosses nasales. — L'endo-rhinoscope permet encore d'explorer la fente olfactive, dont il donne une image longitudinale, comme si le regard de l'observateur plongeait verticalement de bas en haut vers la lame criblée.
Lorsque le méat moyen est assez large, surtout dans Tozène, il est possible d'explorer Thiatus semi-lunaire, Tinfundibulum et parfois les orifices des sinus qui s'ouvrent dans ce carrefour.
Exploration du sinus maxillaire. Antroscopie. —
Enfin le procédé est applicable à l'exploration d'un sinus maxillaire trépané, soit par voie alvéolaire, soit mieux encore par le méat inférieur ; nous avons contrôlé par ce procédé la guérison de divers cas de sinusite maxillaire. Le prisme de l'instrument étant orienté vers le méat inférieur, on reconnaît très facilement Torifice de trépanation qui se montre comme un trou béant très sombre; si, par un mouvement oblique, on oriente le bec de l'instrument vers cet orifice, on le voit grandir démesurément
et s'éclairer de plus en plus ; dès que lorifice est franchi, les parois illuminées du sinus peuvent être explorées avec la plus grande facilité.
L anlroscopie peut permettre de reconnaître la présence de foDgosités, de tumeurs, de corps étrangers et de dents eclopiées dans le sinus.
En résumé, celte méthode d'exploration, bien qu'ayant des indications limitées, est appelée h rendre de réels services en rhinologie.
RADIOSCOPIE ET RADIOGRAPHIE
Ces procédés d'investigation peuvent être utiles en rhinologie dans le diagnostic des corps étrangers, surtout des corps étrangers métalliques dissimulés dans le labyrinthe olfactif, ou encapsulés.
Dans un cas, nous avons pu, grâce à la radioscopie, déterminer exactement le siège d'une balle de revolver encapsulée depuis quatre ans dans la cloison à la suite d'un coup de feu porté contre la voûte palatine.
Dans un autre cas, la radiographie a pu préciser la situation et la position d'un fragment de scie de fi centimètres brisé par une main novice dans la fosse nasale droite, et enclavé sous dos adhérences secondaires à des tentatives brutales d'extraction.
La radiographie peut encore Hre utile pour la détermination topographique des ostéomos des fosses nasales et leur diagnostic différentiel avec les chondromes.
TECHN. OTO-RHINO-LAHYNGOLOGIQOE.
