EXPLORATION DE LOESOPHAGE ET DES BRONCHES

Instruments accessoires. — Ces instruments se réduisent à : 1* un ou plusieurs porte-cotons (fig. 103) ; 2^ une seringue laryngienne pour instiller une solution de cocaïne par les tubes (fig. 151) ; 3** une pompe à mucus de Killian (fig. 104).

Cet appareil très simple se compose d'un flacon à deux

Fig. 103. — Porle-colun.

tubulures dont Tune est reliée k un appareil destiné à faire le vide, l'autre à un tube aspirateur de petit calibre,

Fig. 104. — Pompe à mucus de Killian.

(lo même longueur que les tubes œsophagoscopiques ; ce dernier peut être indépendant ou accolé au tube explorateur*.

Technique de l'œsophagoscopie. Choix du tuhe. —

Rappelons que chez Thomme adulte, l'œsophage présente une longueur de 22 à 23 centimètres environ, que son origine phai^ngienne répond en avant au bord inférieur du cricoïde ; en arrière, au corps de la 6*^ vertèbre cervicale et latéralement au tubercule de Chassaignac. Son extrémité cardiaque répond en avant au niveau du 6^ es-

' Voir page 508 les instruments d'extraction cl ciopcraliuns sur l'tcsu-

110 TECHNIQUE OTO-HHINO-LARYNGOLOGIQUË

pace intercostal gauche, et en arrière à la 10^ ou à la 11° vertèbre dorsale.

Son origine pharyngienne est distante des incisives supérieures de 14 à à 17 centimètres.

Sa limite de dilatabilité est de 2 centimètres (MorosofiQ.

Chez la femme^ ces dimensions sont évidemment inférieures ; chez l'enfant elles varient avec Tâge : elles atteignent leur minimum chez le nouveau-né; à cet âge la distance des incisives h l'origine du conduit œsophagien est de 7 à 8 centimètres.

D'après Guisez, on emploiera pour Tœsophagoscopie, chez l'adulte, des tubes longs de 18 centimètres au minimum et de 40 au maximum et d'un calibre de 15 à 18 millimètres. Chez l'enfant au-dessous de dix ans, on aura recours à des tubes d'un calibre inférieur à 12 millimètres.

Anesthésie. — On ne procédera à l'œsophagocospie qu'après une anesthésie aussi complète que possible, obtenue par une pulvérisation de solution de cocaïne à 1/20 sur le voile, la base de la langue et la paroi postérieure du pharynx, et par des instillations de quelques gouttes de la môme solution sur Tépiglotte, dans le vestibule du larynx et dans l'œsophage avec une seringue laryngienne.

PosrnoN DU malade. — Il est bien entendu que le malade sera à jeun.

La position assise nous a toujours paru préférable au décubitus dorsal ou latéral ; assis sur un siège assez bas, le patient tiendra le buste droit, ou légèrement incliné en avant ; il renversera la tête en extension forcée et en légère rotation à gauche, appuyant la nuque dans les mains d'un aide placé derrière lui; le cou sera largement découvert;

EXPLORATION DE L OESOPHAGIi: ET DES BRONCHES 111

les incisives inférieures ayant été recouverles d'un bourrelet d'ouate pour protéger le frein de la langue, cet organe entouré d'une compresse sera tenu en protraction par le malade lui-même.

Manuel opératoire. — L'opérateur se place debout, devant le patient et un peu à sa gauche, surélevé par un escabeau, car on doit dominer le malade de très haut, en raison de la longueur des tubes explorateurs.

L'éclaireur ayant été bien réglé, et le tube explorateur stérilisé, chauffé, et légèrement enduit d'huile de vaseline, l'opérateur, après avoir recommandé au patient de faire quelques larges inspirations, de bien tirer la langue et de ne pas essayer de parler pendant la manœuvre, engage l'index et le médius de la main gauche au fond du pharynx; ces deux doigts, protégeant le larynx et s'engageant dans le sinus piriforme gauche, s'apprêtent à guider le tube dans l'œsophage; celui-ci, tenu de la main droite, est engagé aussitôt par la commissure labiale gauche; guidé par les doigts de la main gauche, il dépasse les aryténoïdes et s'engage dans l'œsophage.

Le mandrin n'est pas indispensable pour cet engagement; rappelons cependant que le mandrin à extrémité en caoutchouc nous permet d'éviter tout traumatisme.

Dès le début de cet engagement, il faut veiller avec soin 'à ce que la lèvre supérieure ne soit pas pincée entre le tube et Tarcade dentaire ; il faudra donc la maintenir ou la faire maintenir relevée par Taidc.

On éprouve généralement au niveau du rétrécissement cricoïdien une certaine résistance due au spasme du constricteur inférieur du pharynx ; mais ce passage difficile franchi, le tube s'engage en général avec plus de facilité, surtout si, sur Tinvitation de Topéraleur, le patient fait

H 2 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE

quelques efforts de déglutition ; dans tous les cas, la descente du tube doit se faire sous le contrôle de la vue.

A Tétat normal la lumière du conduit se présente dans sa portion cervicale, sous forme d'une fente aplatie d'avant en arrière ; la muqueuse rose foncé présente quelques plis qu'on voit s'effacer à mesure que le tube descend.

La lumière du conduit reste virtuelle dans tout le segment cervical, mais dans le segment thoracique, elle devient progressivement béante, en raison sans doute de la pression négative de la cavité thoracique; le cardia et la portion qui le précède sont largement dilatés, au point que, dans la plupart des cas, le regard peut plonger dans Testomac comme au fond d'un puits.

Mikuliez a remarqué que la paroi œsophagienne était animée de mouvements divers, pulsations aortiques et cardiaques, ondes péristal tiques, dilatation inspiratoire et retrait expiraloire.

Difficultés de Vœsopbagoscopie. — Bien que l'œsophagoscopie soit on génc^ral lo plus facile des examens endoscopiqucs dos voies supérieures (Guisez), dans quelques cas particuliers, elle présente de réelles difûcultés : manque de mobilité de la colonne cervicale, surtout chez les vieillards, état nauséeux, vomissements incoercibles, salivation abondante, nervosisme, indocilité, situation très supérieure d'un rétrécissement.

Chez les sujets nerveux et chez la plupart des enfants, il faudra recourir à la chloroformisation ; dans ce cas, le sujet sera placé dans le décubitus dorsal, les épaules surélevées, la tête hypertendue (Rosenheim, Von Hacker), ou dans le décubitus latéral, la tôle en extension, et en rotation, le visage regardant eu bas (Mikuliez).

EXPLORATION DE l'oESOPHAGE ET DES BRONCHES 113

Indications. — Ce procédé d'exploration est indiqué dans toutes les affections de Tœsophage.

Corps étrangers, — C'est là le triomphe de la méthode : l'œsophafroscopie permet, en effel, le diagnostic précis des corps étrangers, quel que soit leur siège : 1"* sphincter cricoïdien ; 2** détroit aortique ; 3^ cardia; elle permet aussi le diagnostic de Tœsophagite traumatique qui enclave le corps étranger; sa valeur sémiotique est infiniment supérieure à celle du cathétérisme et de la radiographie (Kirstein, Gottstein, Cuisez^.

Corps étrangers imaginaires, — Seule Toesophagoscopie donne au médecin et au malade la certitude de la vacuité de l'œsophage.

Spasme. — Elle complète et contrôle les signes fournis par le cathétérisme, dans l'œsophagismc supérieur, dans le cardiospasme, et dans les spasmes secondaires.

Diverticuies. — L'œsophagoscopie est la seule méthode qui permette un diagnostic précis (Von Hacker, Rosenhein, Killian).

Ulcérations. — Des ulcérations inflammatoires (Mikuliez, Rosenhein), des fissures du cardia, simulant le cancer, syphilitiques et actinomycosiques (Gottstein) ont pu être reconnues.

Abcès pe'ri' œsophagien. — La collection pourrait être reconnue et à la rigueur ponctionnée par cette voie (Von Hacker).

Rétrécissements. — I/œsophagoscopie permet de reconnaître, soit les rétrécissements aigus liés à l'œsophagite consécutive aux corps étrangers, aux brûlures, par ingestion de liquides bouillants ou corrosifs, soit les rétrécissements cicatriciels.

TECHK. OTO-RHINO-L\RYSGOLOGI0CE. 8

Ces derniers peuvent présenter des brides et des traînées cicatricielles plus ou moins radiées en entonnoir (Guisez) aboutissant à un point rétréci.

Guisez a observé des rétrécissements où Torifice très étroit était excentrique.

Dans un cas de rétrécissement cicatriciel consécutif à l'ingestion d'ammoniaque et siégeant à 4 centimètres de Torigine du conduit œsophagien, nous avons observé un orifice presque central présentant à peine 2 millimètres de diamètre et bordé par un petit bourrelet saillant et lisse, sans brides cicatricielles; on voyait sourdre de temps en temps du point rétréci une goutte de liquide muqueux et transparent.

Cancer, — D'après Guisez, Tœsophagoscopie est appelée à rendre les plus grands services dans cette affection, à condition toutefois d'être très prudent dans la manœuvre; seule elle permet de faire le diagnostic au début, alors qu'une intervention chirurgicale peut être efficace.

La lésion peut se présenter sous les formes suivantes :

1° Ilots d'infiltration sous-jacents à une muqueuse recouverte de plaques leucoplasiques, ou au contraire de plaques hyperhémiées, cyanotiques, et môme hémorragiques, saignant facilement au contact du tube ou d'un porte-coton; les régions infiltrées de la muqueuse ne participent pas comme les régions saines aux mouvements respiratoires (Von Hacker, Gottstein, Stoërck) ;

2° Végétation papillomateuse ;

3*" Chou-fleur carcinomateux;

4** Bourgeonnement annulaire se terminant parfois en entonnoir, et précédé d'une dilatation sacciforme où la muqueuse montre les érosions d'œsophagite.

Il est enfin possible quelquefois de prélever par le tube œsophagoscopique un fragment de la tumeur pour l'examen biopsiquc (Guisez).

EXPLORATION DE l'GBSOPHAGE ET DES BRONCHES 115

Néanmoins Tinterprétation de la nature des lésions constatées exige encore une certaine éducation de Toeil.

Contre-indications. — Les mômes que pour la trachéobronchoscopie.

TRACHÉO-BRONCHOSCOPIE SUPÉRIEURE

Choix des tubes explorateurs. — Lorsqu'il s agit d'examiner simplement la région sous-glottique et la trachée, on peut avoir recours aux tubes-spatules déjà décrits ; mais pour l'examen de la bifurcation bronchique et des bronches, il est indispensable de recourir aux tubes longs, véritables, tubes bronchoscopiques.

Suivant les conseils de Guisez, on utilisera :

1" Pour la trachéoscopie proprement dite chez Thomme adulte, des tubes de 25 à 30 centimètres de long, et de 12 à 15 millimètres de diamètre; chez la femme, les deux dimensions seront réduites d'un tiers environ.

Chez lenfant on aura recours à des tubes de 15 à 20 centimètres de long sur 5 à 10 millimètres de diamètre.

2* Pour la bronchoscopie des grosses bronches, on utilisera chez l'adulte des tubes de 30 à 40 centimètres de long, sur8 à 10 millimètres de diamètre ; la bronche droite ayant 13 millimètres de diamètre alors que la gauche nen a que 10, on pourra tenir compte de cette différence.

A vrai dire, il est bien difficile de donner d'avance des chiffres précis sur le choix des tubes; on devra tenir compte de Tâge, du sexe, et du développement anatomique du sujet; on pourra aussi se baser dans une certaine mesure sur les dimensions approximatives des voies aériennes supérieures que la laryngoscopie classique permettra d'apprécier.

Autant que possible, on préférera les tubes courts et de gros calibre qui permettent toujours un éclairage plus parfait.

Technique. Anesthésie. — L'anesthésie cocaïnique du pharynx se pratique comme pour Toesophagoscopie : celle du larynx et de la trachée se fait à l'aide de la seringue à instillations ; on anesthésiera successivement et aussi profondément que possible, avec la solution à i/20, Tépiglotte, les sinus piriformes, la glotte et la trachée, et on ne tentera la trachéoscopie que lorsque Tanesthésie sera parfaite.

Position du malade et de l'opérateur. — Elle est la môme que pour l'œsophagoscopie ; on n'a recours à la position de Rose qu'en cas d'anesthésie générale, chez les sujets intolérants et chez les enfants.

Examen avec le tube-spatule. — C'est par Tintroduction de ce tube qu'il faut commencer.

S'aidant à la fois de la vue et plus encore du toucher avec rindex et le médius de la main gauche, Topérateur engage le tube-spatule par la commissure labiale gauche, le pousse jusqu'à la base de la langue, et, reconnaissant l'épiglotte, la contourne latéralement et la fait glisser, avec l'aide de l'index gauche, sous la spatule du tube; il y a là un véritable tour de main à exécuter, qui d'après Guisez constitue le temps essentiel et tout le secret de la trachéo-bronchoscopie supérieure.

Reconnaissant à travers la lumière du tube les aryténoïdes et la glotte, l'opérateur engage le tube plus à fond et le ramène de plus en plus dans la verticale, pendant qu'un bruit de trompe annonce à l'entourage rengagement de l'instrument dans les voies aériennes.