EXAMEN DE LOREILLE EXTERNE
Allant de rextérieor h l'intcriour, TobservaUïur enminera successivement :
i" Lk pavillon ;
2*^ [.a rogion p<*rioiique ;
3*" Le conduit audilif ;
4*" La mcmlinuic du tympaQ*
Examen du pavillon. — L'inspection du piivilton fera constater :
1" Des deformiilions congt^ni taies : arrêt de développa'ment, i m perfora lion du conduit ou atrésie du mëat, iislule^ bninchiales, pavillons accessoires;
*2" Dos déformations acquises : tophî ctiez les goutteux, utliématome tniumalitjue chez les alternas;
3" Des lésions pathologiqui*s doiîl les plus fïT^uenimeii! obsiervées sont : l'acnt^, la furonaulose^ Tecicéina iec on linmide chez l';<tluUe, lim^etig^o chez Tenfant, surit^ul ilaus II' i^illun i^^tro^^^^Hiljre : les abcès par chontlritCt la l^^^an^iio fU^^^^Hhroxiculeuse, rerysipMei h
•iiijÊ^^^^^^^Ki^ticfion dit futcUtùn^ quaikl
SÉMIOTIQUE DE l'oREILLE 141
elle est douloureuse, est un indice certain de lésion inflammatoire aiguë de l'oreille externe, le plus fréquemment de furonculose du conduit.
L'examcQ du pavillon révèle encore Thypéresthésie ou Fanesthésie de Toreille externe, troubles surtout observés dans rhystérie ; Tanesthésie toutefois s'observe encore assez fréquemment au cours d'affecUons tropho-neurotiques de lorgane auditif.
Examen de la région périotique. — Cet examen est de la plus haute importance ; il permet de reconnaître ;?ar la vue et la palpation :
1" Les adénites périotiques, révélatrices des infections aiguës ou chroniques du conduit auditif et de loreille moyenne, mais surtout du premier; il y a lieu d'explorer successivement :
a] Le ganglion pré auriculaire si fréquemment engorgé dans la furonculose de la paroi antérieure du conduit ; b) les ganglions paroiidiens; c) les ganglians rétro-auriculaires ou mastoïdiens *•',?• *^'^: .~ ^^"
'^ glions penotiques.
l'^O* *" ' j» n. Ganglion préauricu-
2^ L'œdème phlegmoneux périotique, mas^ivâTenf '-^T'I^ori^
jf. g, ., 1 glions paroiidiens.
qui accompagne 1 infection de ces ganglions, peut simuler facilement une collection purulente ostéopathique.
L'engorgement du ganglion préauriculaire, étant donné surtout son retentissement sur l'articulation temporomaxiliaire, peut faire penser à un arthrite de celte articulation; celui des ganglions mastoïdiens à une mastoïdite ou tout au moins à un abcès périoslique ; celui des ganglions parotidiens, à une mastoïdite de la pointe ou à
une mastoïdite de Bezold, ou encore à une parotidite.
Ces groupes ganglionnaires sont aussi atteints dans la tuberculose et dans répithéliome de l'oreille externe et de Toreille moyenne.
3"* L'abaissement et le refoulement du pavillon en avant et en dehors, par une collection chondropatliique ou mastoïdienne.
4"* Le soulèvement de la région temporale, par une collection périostiquc, fusée de la région mastoïdienne, ou par un foyer d'ostéite localisé à cette région et aux cellules du toit de la caisse.
L'examen de la région périotique permet encore de reconnaître par le toucher : la douleur provoquée au niveau de l'antre pétreux, au cours d'une otite moyenne aiguë, signe pathognomonique de suppuration de l'antre, mais non de rétention purulente dans l'antre, ce qui est bien dilTcrcnt; il est avéré, en effet, que dans presque toutes les otites moyennes purulentes de quelque intensité, Tantre suppure concurremment avec la caisse, ce que démontre d'ailleurs l'abondance de la suppuration après Touverture tympanique spontanée ou la parencentèse, abondance disproportionnée avec la faible capacité de la caisse.
Otoscopie. — Examen du coNnurr. Cet examen se pratique sous l'éclairage artificiel avec l'aide d'un spéculum auris en métal poli; le modèle qui nous paraît le plus pratique est celui de Fig. 108. — Toynbec ; son pavillon, plus large que celui Spéculum du spéculum de Polilzer, est mieux en main.
d'oreille. ti i t» -i-
Il est bon d utiliser un spéculum à section circulaire, rinlroduclion de l'instrument dans le conduit devant se faire en mouvement de vis pour éviter toute
SÊMIOTIQCE DE l'oREILLE 143
blessure, mode d'engagement auquel se prête mal le spéculum à section ovale.
Il n'est point nécessaire que cet instrument d'exploration soit très long, cela serait non seulement inutile, mais gênant; le spéculum auris, en effet, a pour but principal, non de dilater le conduit, mais de le redresser et surtout de le maintenir redressé, car l'obstacle anatomique queTotoscopie se propose de vaincre est non seulement Taccolement (les parois du conduit, mais aussi et surtout la coudure affectée par la portion Pip. i09. — Spécucartilagineuse avec la portion osseuse. Le Mahu.*^''^^*^"^ ^^ segment profond du conduit est osseux; il ne faut donc point songer à le dilater, mais simplement à engager de quelques millimètres dans ce segment Textrémité du spéculum, de façon à fixer l'axe de l'instrument et par suite l'axe du conduit membraneux qu'il emboîte sur le prolongement de Taxe du conduit osseux.
Le diamètre externe de ces instruments doit être de 2, 3, 5 et 7 millimètres ; leur longueur de 3 centimètres environ.
Parfois, néanmoins, l'affaissement pax la mastoïdite de la paroi postéro-supérieure, ou la tuméfaction par la furonculose du segment cartilagineux ou de la partie du segment osseux qui lui fait suite, obligent, pour franchir la portion tuméfiée, à la dilater légèrement ; dans ce cas on a recours à un spéculum de même forme, mais un peu plus long et de très petit calibre.
Dans des cas beaucoup plus rares, rirréduclibililé de la tuméfaction peut mettre dans la nécessité de recourir à une véritable dilatation pour inspecter la partie profonde du conduit, et s'assurer de l'état de la membrane du tympan; maiscettedilatationétant très douloureuse, parfois
144 TECHNIQUE OTORHINO-LARYNGOLOGIQUE
même atrocement douloureuse, surtout s'il s'agit de furonculose, nous conseillons de la pratiquer sous Tanesthésic au chlorure d'éthyle ou au somnoforme.
Le patient est assis latéralement, tournant le dos à la source de lumière, ou lui faisant face, suivant Toreille à examiner; la tôte doit être inclinée sur Tépaule opposée à loreille soumise à Texploration.
L'observateur armé du miroir frontal dirige la lumière sur le méat auditif, puis saisissant le pavillon de l'oreille par rhélix entre le médius et l'annulaire de la main gauche, l'attire en arrière et en haut, de façon à ré- Fig. 110. — stylet pour duire l'angle formé par le conduit membraneux et le conduit osseux, et préparer ainsi la voie au spéculum; chez quelques rares sujets, cet angle est tellement obtus que les axes des deux segments semblent se confondre au point de permettre l'inspection de la membrane du tympan sans Taide du spéculum, surtout si le conduit est d'un diamètre assez large.
Puis, saisissant le spéculum de la main droite, il le passe à la main gauche, qui saisit le pavillon entre le pouce et l'index restés libres, et engage l'instrument dans le méat auditif.
Cette introduction doit être faite avec les plus grands ménagements, et toujours en pas de vis.
Si l'éclairage est bien réglé, on peut voir les parois du conduit : sa lumière n'est jamais circulaire, mais plutôt elliptique à grand axe oblique incliné en avant.
La paroi antéro-inférieure est même voussurée (fig. 111); cette voussure, répondant au condyle de l'articulation temporo maxillaire, peut constituer une saillie assez prononcée pour arrêter l'introduction du spéculum et pour
SÉMIOTIQUE DE l'oREILLE U5
masquer la partie antéro-inférieure de la membrane tympanique; pour la réduire au minimum il suffit do demander au palient d'ouvrir largement la bouche ; la saillie s'efface alors et le spéculum s'engage plus facilement.
Pour se bien rendre compte de Tutilité de cette manœuvre, je conseille à Télève d'introduire le plus profondément possible l'extrémité de l'index dans son méat auditif, puis d'ouvrir brusquement et largement la bouche ; il sentira aussitôt le méat s'élargir et Tindex s'engager plus profondément dans le conduit.
L'exploration doit porter systématiquement sur les quatre faces du conduit dont l'aspect normal est celui de la peau.
Elle pourra permettre de reconnaître :
1* Les corps étrangers ;
2* L'agglomération de cérumen ;
3* Le mycosis ou aspergillose ;
i^'L'atrésie (congénitale ou acquise) ;
5* L acné ;
6' La furonculose ;
7* L'eczéma sec ou humide ;
8** L'herpès ;
9° Les polypes muqueux issus, soit des parois mômes du conduit, soit de la caisse, à la faveur d'une solution dans la membrane du tympan au cours d'une otorrhée.
10*^ Les exostoses généralemenf symétriques ;
H** Les fistules pathologiques au cours des chondrites purulentes et de l'otorrhée (fistule de la paroi postérieure symptcmatique de mastoïdite, ouverte dans le conduit ; fistule de la paroi supérieure en communication avec les cellules du toit ; fistule antéro-inférieure en communication avec une arthrite temporo-maxillaire ; fistule de la
TECHX. 0"Ç0-RHINO-LARYNG0L0GigUE. 10
paroi inférieure secondaire à de la péri-chondrite du conduit).
Examen de la membrane du tympan. — Quand le spéculum auris est convenablement placé, Tobservateur aperçoit la membrane du tympan ; celte membrane est inclinée en bas et en avant de iS** environ chez l'adulte, de 20** environ chez Tenfant; aussi chez ce dernier, pendant Texamen, la tête devra être, encore plus que chez l'adulte, inclinée sur Tépaule opposée.
Fijç. iii. -^Membrane L'obliquité du tympan est tellement SeUlT^aucheT""*^^ prononcée chez certains sujets que la Ae. Apophyse extenso du ^'^^'^^^ Supérieure dc la membrane Tn^ricur." zp. &"[ scmblc sc coufoudre avec le conduit. umineu». - V. vouMiire Lu avaut Qu bord inférieur du cadre
anléro-inrérieurc du conduit. , , i . i. <.
tympanal, le conduit forme un fosse profond, le sinus prétympanique ou sinus de Meyer oîi peuvent se dissimuler parfois des corps étrangers de petit volume ; en raison de cette disposition, les perforations tympaniques qui siègent à ce niveau peuvent passer inaperçues.
Dans les conditions normales, la membrane éclairée par la lumière solaire présente une coloration gris-perle, très légèrement violacée ; sous la lumière artificielle, elle est d'un gris un peu jaunâtre ; elle est translucide, mais non transparente à l'état normal.
Le premier repère à rechercher sur le tympan est la courte apophyse ou apophyse externe du marteau, point le plus saillant de la membrane ; Tapophyse externe marque la limite supérieure du bord externe du manche du marteau, visible par transparence ; ce manche incliné à 45"*
SÉMIOTIQUE DE l'oREILLE 147
se révèle par une bandclelte blanc jaunâtre, terminée vers le centre de la membrane par une tache blanchâtre : fumbo,
La membrane tympanique a été divisée topographiquemenlen deux régions (fig. 112) :
l'La membrane de Schrapnell (merabrana flaccida) (S) ;
2* Le tympan proprement dit (membrana lensa) ;
Le tympan proprement dit peut ôtre à son tour divisé en quatre secteurs ou quadrants :
{' Le quadrant anléro-supérieur A. S. pj^ uâZ^ivision
^ Le quadrant postéro-supérieur P. S. topographique de
Ces deux secteurs sont naturellement tympan (oreille séparés par le manche du marteau. gauche).
s. Membrane flaccido
S*' Le quadrant antéro-inféneur A. I. ; ?e schrapneii. - as.
^ Quadrant antero-supé-
4' Le quadrant postéro-inférieur P. I., "^'"^ - '*f . Quadrant
^ tr ' postéro-supérieur. — Al.
séparés lun de Taulre par un prolonge- ïlë^'^i^ FrouTd^nî ment fictif du manche du marteau, ou ^'''^^-'^'''^'^^' bien par une verticale abaissée sur le bord inférieur du cadre tympanal.
Ces divisions présentent un réel intérêt au point de vue pathologique et au point de vue chirurgical.
La membrane de Schrapnell (plane et flaccide) (S) est en rapport avec Tétage supérieur de la caisse, encore appelé Logeite des Osselets ou Attiqtie ; cet étage incomplètement séparé de l'étage inférieur, à Tétat normal, grâce à des replis, véritables mesos formés par la muqueuse tympanique autour des divers organes de la caisse, peut à l'état pathologique en être complètement séparé, grâce à des adhérences inflammatoires complétant le cloisonnement.
Ces replis forment en outre des cavités accessoires favo-
148 TKCHNIOUE OTO-RHINO-LARYNGOLOCIQUK
risant la formation de foyers enkystés de suppuration [cavité de Kretsclmiann^ cavité de Prussak^ poches antérieure et postérieure de Trôltsch, poche postérieure de l enclume de Schwalbe),
Les perforations de la membrane de Schrapnell sont symptomatiques des suppurations de l'attique ; tandis
Fig. 113. — Rapports des organes de la caisse avec la membrane du tympan (oreille gauche).
Ae. Apophyse externe. — La. Li^ment antérieur. — Lp. Ligament postérieur. — w. Marteau. — ♦•, Enclume. — /io. Étrier reposant sur la fenêtre ovale. — r. Fenôlre ronde. p. Promontoire. — j. Golfe de la jugulaire. — Cr. Canal carotidien. — Li. Lima^^on. — f. Facial. — c. Corde du tympan. — A. Atliquc. — a. Aditus ad antrum. - 5c. Saillie da canal demi-circulaire externe.
que les perforations du tympan proprement dit appartiennent aux suppurations de Télage inférieur.
Le quadrant antéro-supérieur ne présente aucun rapport important.
Le quadrant postéro-suporieur, au contraire, répond à la chaîne des osselets ; lorsque la membrane est assez transparente ou atteinte de sclérose atrophique, on peut reconnaître plus ou moins nettement la longue branche de Tenclume et la branche postéro-inférieure de Tétrier; c'est la région dangereuse do la membrane tympanique.
SÉMIOTIQUE DE l'oREILLE 149
Le quadrant posléro-inférieur répond au promontoire et à la fenêtre ronde.
Le quadrant antéro-inférieur, sur lequel siège le triangle lumineux, constitue avec le précédent la région d'élection pour la parencentèse dirigée contre les suppurations de l'étage inférieur de la caisse.
Lobservaleur doit s'appliquer à reconnaître à Tétat normal :
1** La courte apophyse (a) ;
2* Le pli antérieur qui limite en bas et en avant la membrane de Schrapnell (la) ;
3* Le pli postérieur plus long et plus saillant que le précédent qui limite en bas et en avant la même membrane (//>) ;
4' Le manche du marteau ;
y L'umbo ;
6" Le triangle lumineux, très variable à l'état normal, et suivant les individus {T., lig. lil);
7* La corde du tympan, exceptionnellement visible sous le pli postérieur [c).
11 devra savoir que chez Tenfant, môme normalement, le tympan est généralement peu translucide, et ne présente que rarement un triangle nettement lumineux.
Comme modifications pathologiques, l'élève s'exercera à reconnaître :
1* La congestion vaso-dilatatrice passagère, consécutive à une irritation légère (injection de liquide dans le conduit, contact du stylet) ; cette congestion se manifeste surtout au niveau du manche et sur le pôle vasculairc de la membrane ;
2^ La dépression tympanique, symptomatique d'insuffisance d'aération tubo-tympanique et rcconnaissable à l'exagération de la saillie de l'apophyse externe et du pli
150 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIOUE
postérieur, au raccourcissement apparent du manche du
marteau, et à la disparition du triangle lumineux (fig. 114);
3*" Le soulèvement total ou partiel de la membrane par
un épanchement purulent aigu, dans Totite moyenne
purulente aiguë ; la saillie de la courle
apophyse s'efface, la membrane prend
une teinte rouge inflammatoire et se
voussure ;
4** Les divers épanchcmcnts inlratympaniques, tels : Pépancliement fibrineuxde cei^taines otites, qui donne ^luVympIn^'eïmée ^ la membrane une coloration vert sous l'influence de bouteille avcc ligne de niveau hori-
l'insuffisance d'aéra-
tion tubo-tympani- zontale ;
que (oreille gauche). 50 L'hémotympan consécutif à un
La manche du marlcau esl . , . , , .
vu en raccourci ei le triangle Iraumalismc QU crânc, qui doune a la
lumineux a disparu.
membrane une coloration bleuâtre, étendue à toute la surface du tympan ou limitée par une ligne de niveau horizontale ou oblique (2 observations personnelles) ;
6° La sclérose hypertrophique donnant à la membrane une coloration opaque ou légèrement rosée, avec cercle tympanal scléreux ;
T La sclérose atrophique, transparente, généralisée ou partielle, avec ou sans enfoncement (relaxation du tympan) ;
8"* Les dépôts crétacés fréquents dans les otites scléreuses;
9^ Les cicatrices consécutives à Totorrhée ;
lO*" Les perforations.
Usage du spéculum pneumatique de Siegle. — Cet instrument est constitué par un spéculum cylindro-lronconique, dont le pavillon est fermé par une paroi vitrée,
SÉUIOTIQUE DE L OREILLE 151
taillée en biseau, et dont la cavité est reliée par un tube de caoutchouc à un ballon élastique, ou mieux à un masseur tympanique.
A laide de cet instrument, on peut comprimer et raréfier à volonté Tair du conduit; on peut refouler ou aspirer la membrane tympanique, apprécier par suite sa mobilité et celle de la chaîne des osselets, rendre apparentes les
Fig. Ho. — Spéculum de Siegle adapté à uq masseur du tympan.
perforations invisibles, en mobilisant leurs bords ou en faisant sourdre à leur niveau un exsudât inlra-tympanique.
Le spéculum de Siegle sert enfin à pratiquer Taspiralion des épanchements tympaniques à travers les perforations spontanées ou l'incision de la paracentèse.
Diagnostic des perforations du tympan. Perforation PLNCTiFORME. — Cc type de perforation peut être absolument invisible à Texamen otoscopique ; trois signes permettent de le reconnaître; ce sont :
r Le reflet lumineux pulsatile d'une goutle de liquide d'injection ou d exsudât dans la région prélympanique ; celle pulsation, isochrone au pouls, paraît due à la transmission du pouls des artérioles de la caisse au liquide qui baigne la caisse et le fond du conduit;
2* Le sifflement pendant l'épreuve de Valsalva ou le cathétérisme, perçu par le sujet lui-môme et par Tobservaleur ;
^52 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOC.IQUE
3** L'issue d' exsudai par la perforation pendant laspiration avec le spéculum de Siegle.
Perforation AVEC perte de substance. — Ce type de perforation peut ôlre très varié comme dimensions, comme forme et comme localisation.
Une perforation de dimension moyenne se reconnaît en général facilement par le simple examen oloscopique; le fond de la caisse se montre plus sombre que la membrane tympanique et les bords de la perforation se détachent nettement sur le fond ; l'auscultation permet d'ailleurs de lever tous les doutes.
Perforation totale. — Ce type peut être difficile à reconnaître si, les osselets disparus, la paroi labyrinthique modifiée et d'aspect uniforme, rappelle celui d'un tympan enflammé ; les signes qui permettront de la reconnaître sont les suivants :
1^ Profondeur exagérée du conduit (appréciable seulement par un œil exercé à Totoscopie) ; . 2° Persistance de Vanneau tendineux du tympan formant un bourrelet annulaire qui échappe en général au processus destructif;
3° Persistance fréquente d'un tronçon du col du marteau formant une saillie à la partie supérieure et profonde du conduit ;
4** Résistance de la paroi labyrinthique sous le stylet;
S"* Bruit de souffle^ fort et plein pendant le cathétérisme et Tauscultation avec le tube de Toynbee, s'accompagnant d'un coup de vent sur le tympan de l'observateur ;
6° Augjnentation de pression constatée avec un manomètre mis en rapport avec le conduit pendant le cathétérisme.
SÉMIOTIQUE DK l'oREILLE i53
Perforations de la membrane de Sghrapnell. — Les perforations de celte région, comme nous Tavons dit, sont syraptomatiques des suppurations de Taltique, et par conséquent, indépendantes dans bien des cas des foyers purulents de Télage inférieur.
Le catliétérisme et l'auscultation ne peuvent donc fournir aucun signe ; seul l'usage du spéculum de Siegle peut, par l'aspiration de Texsudat, révéler une perforation puncti forme.
Les perforations avec perte de substance sont en revanche faciles à reconnaître ; dans quelques cas elles
Fig. H6. — Miroir de Weissmann pour l'examen de Tatlique.
peuvent se compliquer de destruction du mur de lalogette, mellre complètement à découvert Tatlique et \e corps des gros osselets (tôte du marteau et enclume) s'ils existent encore.
Cette exploration, rarement pratiquée, peut être faite avec le miroir de Weismann (fig. liC) ; à laide de cet instrument d'exploration qui affecte la forme d'un miroir laryngien minuscule, on peut explorer successivement :
l'La loge des osselets, et le toit de la caisse, en rapport avec 1 étage moyen du cerveau ;
2' Le recessus hypotympanique, fermé en bas par le plancher de la caisse qui le sépare du golfe de la jugulaire interne ;
3** La paroi postérieure sur laquelle s'ouvre Taditus ad antrura ;
4** La paroi antérieure, en rapport avec l'embouchure tympanique de la trompe.
Sémiologie des écoulements d'oreille. — i° Vécoule-
ment séreux^ limpide et cilrin, peu abondant, dans lequel on reconnaît au microscope des leucocytes et des cellules épithéliales altérées, s'observe dans l'eczéma aigu.
2** V écoulement muqtieux, formé de filaments colloïdes et transparents, s'observe sur le déclin des otites aiguës, dont il annonce la guérison prochaine.
3° L'écoulement muco-purulent s'observe pendant la période de transition de Totite purulente aiguë et dans les otorrhées chroniques.
4° h' écoulement franchement purulent :
a) Jaunâtre crémeux, très épais, s'observe dans la furonculose du conduit ;
b) Lorsqu'il a de la tendance à former rapidement des croûtes, il est symptomatique d'eczéma humide et d'impétigo;
c) Blanc jaunâtre, semi-fluide dans la période d'état de l'otite moyenne purulente aiguë;
d) Blanchâtre et diffluent dans Totorrhée chronique ;
e) Verdâtre dans l'infection par le bacille pyocyaniquc. S° h' écoulement grumeleux et extrêmement fétide ^ mêlé
de squames nacrées, est symptomatique de cholesteatome.
6° Vexsudat pseudo-membraneux s'observe dans la diphtérie et dans les pseudo-diphtéries propagées du pharynx à la caisse par voie tubaire et étendues au conduit à la faveur d'une perforation tympanique; la peau du conduit est toujours érodée au-dessous des fausses membranes.
7° Les formations oto-mycosiques^ analogues à des débris de papier de journal macéré, souvent observées dans le conduit et sur la membrane du tympan, mêlées ou non à du cérumen, compliquées ou non d'infections pyogènes, mais généralement bénignes, se reconnaissant facilement au microscope.
SÉMIOTIQUE DE L OREILLE 155
8" L'écoulement fétidCy quel que soit ses caractères objectifs, est symptomalique : d'otorrhée prolongée manquant de soins antiseptiques, de tuberculose otique, de cholesleatome, de séquestre, ou de tumeur maligne.
9® ^écoulement sanieuXy s'observe dans les polypes de la caisse, facilement hémorragiques, et dans Tépithéliome de la caisse et du conduit.
Examen bactérioscopique. — L'examen clinique des exsudais de Toreille externe doit être complété par Texamen bactériologique (Martha, Lermoyez et Helme) ; cet examen révèle en général :
1* Dans la furonculose, le staphylococctis aureus ;
2* Dans Totite moyenne purulente aiguë, le pneumocoque, le streptocoque^ le staphylocoque doré, etc. ;
3' Dans Totorrhée, le staphylocoque blanc. Cet agent infectieux venu de Textérieur par le conduit, à litre d'agent secondaire, sur-infectant (Lermoyez et Helme) dans les otites aiguës à pneumocoque, à streptocoque et à staphylocoque doré, constituerait le principal facteur de chronicité;
4* Dans certaines infections otiques secondaires, le bacille pyocyanique (Zaufal, Martha). D'après Lermoyez, onrobserverait surtout dans les pyochondrites du conduit;
5' Dans Totorrhée tuberculeuse, le bacille de Koch, qu'il faudra bien différencier d'un pseudo-bacille tuberculeux observé fréquemment dans Texsudat des otites ;
6* Enfin dans les otites externes pseudo-membraneuses, le bacille de Klebs-Lôffler.
Sémiologie des otorrhagies. — L'otorrhagie peut avoir pour foyer, soit la caisse, soit le conduit. Quand l'épanchement se fait dans la caisse, trois éventualités peuvent se réaliser : 1** la rupture de la membrane et
ii>6 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE .
Tissue du sang par le conduit ; 2** l'issue du sang par la trompe; 3° Thémorragie interne cantonnée dans la caisse, autrement dit Vhêmotympan,
L otorrhagie s'observe dans les cas suivants :
l*' Comme complication d'une tumeur maligne de la caisse ou du conduit (épithéliome ou otorrhée) ; dans ce dernier cas, elle indique, si elle est légère, que Totorrhée est compliquée de polypes ou de granulations ; si elle est abondante, elle autorise à soupçonner Tulcération d'un vaisseau important : a) de l'artère méningée moyenne (rare); b) du canal carotidien, accident très grave, mais heureusement fort rare ; c) du sinus veineux péricarotidien; d) du golfe de la jugulaire.
2"" Comme symptomatique de rupture du tympan, par augmentation de pression dans le conduit (cloche à plongeur, soufflet sur l'oreille, bruit intense, détonation de pièce à feu, etc.) ; dans ce cas on observe sur le segment inférieur du tympan une rupture radiée.
S'' Comme symptomatique de fracture du rocher; la rupture du cadre tympanal et la brisure du conduit osseux, enfoncé par le condyle à la faveur d'une chute sur le menton, se traduit fatalement par une otorrhagie ; au contraire, la fracture longitudinale du rocher peut ne donner lieu, si la membrane n'est point rompue, qu a une salpyngorrhagie ou à l'hémotympan.
4^ Comme complication d'une otite moyenne aiguë au cours d'une pyrexie ; en particulier dans la fièvre typhoïde et la variole.
5^ Au cours d'une maladie dans laquelle il y a tendance aux hémorragies, à l'exclusion de toute otite (pyrexies hémorragiques diverses, purpura infectieux, maladie de Werlhofl').
6*^ A titre d'hémorragie supplémenlaire des règles.
SÉMIOTIQUE DE l/oREILLE 157
Écoulement de liquide céphalo-rachidien par le conduit. — Cet accident est symptomatique :
1* De fracture du rocher ;
2*06 fistule congénitale du toit du conduit (un cas personnel).
EXPLORATION TUBO-TYMPANIQUE
