TROUBLES DE LA FONCTION D ÉQUILIBRATION

et dans les maladies générales chroniques (artério-sclérose, par rupture d'anévrisme miliaire ou embolie de Tartère auditive interne, leucémie, et mal de Bright oîi Bonnier les qualifie A'Épistaxis labyrinthiques.

Examen clinique d'un sujet atteint de vertige labyrinthique. — L'interrogatoire d'un sujet soupçonné de vertige labyrinthique pourra souvent fournir de précieux renseignements pour le diagnostic, en rendant compte des circonstances d*un accès vertigineux et des symptômes qui Font accompagné; seul il fournira les éléments indispensables à l'affirmation du symptôme : « sensation vertigineuse n ; malheureusement dans la plupart des cas les commémoratifs vagues et mal définis obligeront Taurisle à beaucoup de réserve ; il devra dans ce cas, recourir à des épreuves diverses dont la plus instructive est Fépreuve de Romberg,

Epreuve de Romberg. — Celte épreuve se pratique de la façon suivante : Le sujet placé dans Tattitude debout, les pieds joints, pointes et talons rapprochés, les bras au corps, est prié de fermer les yeux. Or comme Ta fait remarquer Althaus, les yeux servant de béquilles au sens de Torientation, si l'appareil de ce sens est compromis, la fermeture des paupières mettra en évidence cette compromission ; c'est bien ce qui se produit dans Tataxie labélique au diagnostic de laquelle le signe de Romberg est le plus communément appliqué.

L'épreuve de Romberg révèle l'insuffisance du sens ampullaire, en dehors de la maladie de Duchenne.

Voicijd'après Bonnier, comment on peut interpréter les divers résultats de celte épreuve :

i^' cas. — Pas (T oscillation : l'appareil ampullaire est normal des deux côtés.

230 TECHMgUE OTO-HHIXO-LARYNGOLOGIQUE

2*" cas. — Oscillation unilatérale^ puis retour à l'équilibre par vigilance du côté sain (signe de Romberg compensé) : Tappareil ampullaire est insuflisant d'un côté.

3* cas. — Oscillation tantôt à droite, tantôt à gauche, sans efTort de compensation, « inquiétude des différents segments du corps et principalement de l'articulation tibio-tarsienne » : les deux appareils ampuUaires sont insuffisants.

Le diagnostic différentiel doit porter encore sur l'insuffisance, l'irritation ou la perversion du sens ampullaire, vertige a/cinétique oti hypokinétique^ hyper kinétiqm el parakinétique (Grasset).

Dans le vertige hypokinétique Toscillation est plutôt lente (Bonnier). D'après notre expérience personnelle le vertige hypokinétique serait plus curable, rinsuffisance ampullaire unilatérale étant rapidement suppléée par le côté sain, témoins les cas d'élimination spontanée et de destruction unilatérale du labyrinthe dans lesquels le vertige a guéri.

Dans le vertige hyperkinétique et parakinétique unilatéral, Toscillation est plutôt impulsive (Bonnier).

Dans le vertige hyperkinétique bilatéral, on observe on outre Tattitude ébrieuse ; dans cette forme on observe aussi l'effondrement brusque, témoignage d'un désarroi labyrinthique profond.

Enfin, dans le vertige tabétique, le sens des attitudes des segments inférieurs étant plus ou moins lésé, il n'y a pas la moindre compensation d'équilibre ; par suite dans cette maladie, le signe de Romberg est beaucoup plus manifeste.

Épreuve dite du tapis vert. — Cette épreuve, peu pratique en clinique, consiste à faire marcher le sujet dans une prairie, les yeux bandés, V(ts un but fixé, et à mesurer

TROUBLES DE LA FONCTION D'ÉQUILIBRATION 23t

linlensité de l'insuffisance ampullaire on fonction de lungle de déviation.

Épreuve du tour rapide. — Pour mettre à Tépreuve la capacité ampullaire on peut encore faire pirouetter rapidement le sujet autour de son axe vertical, et apprécier cette capacité par la plus ou moins grande facilité avec laquelle il retrouve l'équilibre.

Épreuve de la ti-^te baissée. — On peut enfin recourir dans le môme but à Tinclinaison forcée et prolongée de la tête attitude qui a pour effet d'augmenter la congestion céphalique et par suite de mettre à Tépreuve la capacité du sens ampullaire.

Épreuve de Mach. — Cette épreuve se pratique avec le cenlrifugeur de Mach, simple plancher horizontal mobile autour d'un axe vertical grâce à un appareil de suspension ou à un pivot sous-jacent au plancher.

Le sujet est assis sur une chaise placée sur le plancher, les yeux bandés, le dos répondant à Taxe de suspension, la pointe des pieds répondant au bord du plancher.

Dès qu'on fait exécuter à Tappareil un mouvement de rotation, tout sujet, dont le fonctionnement vestibulaire est normal, éprouve la sensation de la rotation et indique dans quel sens elle se produit.

Dès que la rotation est interrompue, le sujet accuse une sensation de rotation en sens inverse.

Or la manifestation de ces deux sensations inverses et successives implique l'intégrité des deux appareils ampullaires, en particulier des deux canaux horizontaux spécialement sollicités en la circonstance.

Chez un sujet dont lappareil ampullaire gauche est paralysé (vertige hypokinétique) la rotation à droite est

232 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNtiOLOGIQUE

bien perçue, mais la sensation de rotation secondaire en sens inverse à l'arrêt, sensation qui suppose l'intégrité de l'appareil ampullaire gauche précisément paralysé, fait défaut.

Inversement, la rotation à gauche reste inconsciente tandis qu au moment de Tarrôt la sensation de la rotation secondaire à droite est éprouvée en raison de l'intégrité de Tappareil ampullaire droit.

Quand il s'agit d'excitation et non de paralysie de l'appareil ampullaire (vertige hyperkinétique) les réactions sont inverses.

(Pour plus de détails sur le mécanisme physiologique de ce phénomène, consulter Raymond : Syndrome vestibn/airc, loc. cit.)

Diagnostic anatomique du vertige. — Le vertige étant constaté, il y a lieu de rechercher quel est le point troublé ou lésé de l'appareil vestibulaire :

l"* Le vertige par lésion du conduit^ du tympan, de la trompe et de l'oreille moyenne sera reconnu par l'examen direct et fonctionnel de ces régions.

2** Le vertige par trouble ou lésion de f appareil ampullaire sera généralement associé aux troubles auditifs caractéristiques des lésions du labyrinthe (voy. p. 2U]. Le signe de Romberg est ici bien caractérisé.

S*" Le vertige par lésion du nerf vestibulaire dans son trajet pétreux est bien difficile à différencier du vertige par lésion ampullaire dont il a les mêmes caractères; néanmoins il pourra être précise lorsqu'il sera associé avec une paralysie du nerf facial qui lui est accolé ainsi que Tauditif dans le conduit auditif interne; il s'observe particulièrement dans la syphilis tertiaire (Lannois).

4'' Le vertige par lésion bulbaire sera reconnu par :

TROUBLES DE LA FONCTION d'ÊQLILIBKATION 233

a) Les associations symptomatiques relevant de lésions nucléaires voisines : bradycardie ou tachycardie, névralgie du trijumeau, glycosurie, polyurie, anxiété paroxystique, paralysie glosso-labio-laryngée, asthme bulbaire, etc. (syndrome de Stocke-Adams, syndrome de Bonnier).

b) Par la perte des réflexes binauriculaires (Gellé).

c) Par Tabsence du signe de Romberg.

o*" Le vertige cérébelleux, par les signes caractéristiques de lésions cérébelleuses : asthénie profonde, triade de Babinski, titubation (?), absence de troubles auditifs, conservation des réflexes binauriculaires, Romberg ( — ).

6° Le vertige cortical enfin est plutôt caractérisé par la sensation vertigineuse et par raschématio, que par le vertige lui-même, étant dû à la lésion des centres conscients d'attitudes céphaliques. L'épreuve de Romberg est positive, ainsi que celle des réflexes binauriculaires.

Au vertige cortical doit être rattachée VAstasie-abasie lahyrinthiqtie qui paraît être au sens des attitudes ce que la surdité verbale est au sens auditif (P. Bonnier).

La suppression des images d'attitudes segmentaires semble pouvoir relever d'un trouble dynamique (hystérie] ou d une lésion organique de la pariétale ascendante.

Malgré ces signes différentiels, le diagnostic régional du vertige est entouré des plus grandes difficultés ; nous reconnaîtrons avec Bonnier que la physionomie et la modalité du seul symptôme vertige, considéré en lui-même, sont rarement capables de révéler son siège anatomiquo.

Donc, en clinique, on doit considérer tout vertige comme la manifestation d'un trouble du sens des attitudes, dont la cause peut siéger soit dans un foyer localisé à un segment des voix labyrinthiques (périphérique, bulbaire, cérébelleux ou cérébral), soit dans un foyer extra-otique (vertige indirect, réflexe ou d'irradiation).

234 TKCHNKiUK OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE

11 faudra enfin, d'après Bonnier, tenir grand complc des susceptibilités bulbaires individuelles; chaque bulbe réagissant à sa façon, des irradiations très variées peuvent imprimer au tableau clinique les modalités les plus diverses sous une lésion identique.

PhysiO-patholOgie. — La physio-palhologie du vertige, à n'envisager que le seul vertige direct, par trouble labyrinthique, est aussi obscure que celle des autres symptômes labyriuthiques (surdité et acouphènes); néanmoins, comme facteurs possibles on peut invoquer suivant les cas :

i" L'hypertonie ou l'hypotonie del'endolympheetde lapérilymphe.

2^ La congestion ou l'ischémie ;

3*^ Les décharges toxiques, auto-toxiques ou toxi-infectieuses sur l'organe ampullaire;

4** Les lésions organiques;

5*^ Le traumatisme.

6*^ L'action réllexe.

Vertige hypertonique. — A ce groupe appartiennent :

1<* Les vertiges provoqués par toutes les causes de compres>iou dans le conduit : détonation, soufflet, plongeon, cloche à plongeur, injection dans le conduit à trop forte pression, pressions centripètes, corps étranger du conduit, bouchon de cérumen.

2*^ Les vertiges secondaires à diverses lésions de Toreille moyenne susceptibles de gêner la libre distension des fenêtres ovale el ronde : exsudât intra-tympanique, polypes, cholesteatome, séquestre, exostose, corps étrangers de la caisse, lésions scléreuses lynipaniques, sclérose de la membrane, rétraction du marteau, aukylose de la chaîne, ankylose de l'étrier, sclérose de la fenêtre ronde. « Le labyrinthe dont les fenêtres sont sclérosées, a dit Gellé, est transformé en un manomètre de la pression sanguine; le vertige est le signe qui indique l'exagération de tension. »

3*^ Les vertiges par suppression des voies d'échappement ou de communication des cavités endo-labyrinthiques : obturation de l'aqueduc du vestibule par une tumeur, une exostose ou un bouchon albumineux (autopsie de Lannois), obturation des canaux dunion du canal endo-lymphatique, par un bouchon albumineux. accident capable d'expliquer la dissociation du vertige et des troubles auditifs proprement dits (Bonnier).

Obturation des espaces périlymphatiques par des formations conjonctives (Politzer, Streinbrugge\ ou osseuse (Lannois).

THOLBLES DE LA FONCTION D ÉQUILIBHATION 23:»

Verdge hypotonique. — A ce groupe on doit rattacher toutes les causes susceptibles d'abaisser la tension labyrinthique :

1^ La raréfaction de Tair dans le conduit avec le spéculum de Siegle, le mal des montagnes.

2^ La raréfaction pathologique ou artilicielle de l'air dans la caisse (Bounafont),le spasme dustapédius dans le tic facial, la paralysie du tenseur du marteau, la rupture traumatique de la fenêtre ronde.

3^ L'hypotension artérielle consécutive à l'anémie, aux grandes hémorragies, aux diarrhées profuses, à l'accoucbement, à la convalescence des pyrexies, à la neurasthénie.

Vertige congestif . — Les hyperhémies cvphaliques vaso-molrices des arthritiques, la congestion goutteuse, la névropathie cérébrocardiaque de Krishaber, la maladie de Basedow, certaines congestions paralytiques par intoxication ou auto-intoxication (dilatation de leslomac ou toxhémie), certaines professions prédisposontàla conjKestion céphalique (chauffeurs, verriers, cuisiniers), les lésions inflammatoires péri-labyrinthiques, parmi lesquelles diverses lésions de 1 oreille moyenne occupent le premier rang : otite congestive, otite purulente ou fongueuse, polypes de la caisse, cholesteatome, séquestres, corps étrangers et autres facteurs d'irritation de voisinage, capables de provoquer une congestion ampullaire, doivent être rangés dans celle catégorie.

Vertige ischémique. — Ce type est surtout réalisé par l'ischémie résultant de l'hypertension vasculaire chez les artério-scléreux; le spasme ischémiant de l'artère auditive interne paraît bien constituer le substratum physio-pathologique du vertige paroxyslique, véritable claudication intermittente du labyrinthe ou des centres do l'appareil vestibulaire.

Lischémie complète par thrombose ou embolie conduit à l'insul'tisance absolue de l'appareil ampullaire.

Vertige toxique. — Comme vertige toxique, nous signalerons les vertiges provoqués par les sels de quinine, le salicylate de soude, le chloroforme, l'aconit, la pilocarpine, la digitaline, le sulfure de carbone et tous les poisons de l'oreille.

Vertige auto-toxique. — La dilatation de l'estomac, diverses dyspepsies gastro-intestinales, l'urémie, cause évidente de décharge toxique sur l'appareil ampullaire (oto-brightisme) constituent les causes les plus banales de cette variété physio-pathologique.

Vertige infectieux. — Parmi les infections les plus suscoptible>dr

donner lieu à du vertige par localisation labyrinthique, nous citerons la typhoïde, la scarlatine, la grippe, les oreillons, la leucémie el enfin l'infection syphilitique secondaire.

Vertige par lésion organique. — Gomme lésions les plus fréquentes nous pouvons citer: les labyrinthiles infectieuses primitives el secondaires, la pyolabyrinlhite secondaire aux suppurations tympaniques, l'oto-sclérose labyrinthique caractérisée par un étranglement en plaque des papilles;

La labyrinthite albumineuse, lésion homologue de la névro-rélinite albumineuse (Gradenigo) ; .

La névrite (Althaus) et l'atrophie tabétique de Tacoustique ou simplement de la racine vestibulaire (Wernicke-Collet) ; les tumeurs agissant par compression ou par envahissement;

Enfin fhémorragie intra-labyrinthique ; l'inondation sanguine des cavités endo-lymphatiques, véritable épistaxis labyrinthique (Bounief explique admirablement l'ictus vertigineux apoplectiforrae et la perle irréparable de l'organe de Corti dont fétranglement et Tatrophiesonl les suites fatales du raptus hémorragique.

"Vertige traumatique. — Nous nous contenterons de rappeler la commotion et les fractures du rocher, les corps étrangers, les coups de feu, et enlin les traumatismes chirurgicaux intéressant l'appareil ampullaire, ses voies et ses centres nerveux.

Vertige réflexe. — Ce vertige qui intéresse moins fauriste que les variétés précédentes, puisqu'il est indirect et n'est dû qu'à un trouble passager de l'appareil de l'orientation, comprend tous les vertiges réflexes secondaires à des lésions ou à des troubles exlraoliques : vertiges optique, nasal, stomacal, intestinal, laryngé, néphrétique, vésical, génital, cutané, etc.

Ces vertiges réllexes sont en général épisodiques et fugaces; rappelons que certaines irradiations viscérales observées dans les vertiges directs, surtout quand elles revêtent une certaine intensité, au point parfois de dominer la scène clinique, tels les vomissements et l'état nauséeux qui peuvent même précéder le symptôme vertige dans le syndrome de Ménière, sont capables d'égarer le diagnostic et de faire croire à un vertige indirect, alors qu'il s'agit bien de vertige direct; les rapports intimes des noyaux du glosso-pharyngien et du pneumo-gastrique avec le noyau interne de l'acouslique expliquent bien ces phénomènes. Combien de vertiges par lésion labyrinthique et surtout combien de vertiges par lésion centrale chez les artério-scléreux, sont pour celte raison pris pour des vertiges réllexes d'origine gastrique! (Charcot, Grasset.)

TROl'BLKS DK LA FONCTION D ÉQUILIBRATION 237

SYNDROMES OTIQUES

Syndrome labyrintbique (Menière)\ — Ce syndrome est caractérisé parla triade symptomatique : i"* surdité^ f bourdonnements, 3** vertige, A ces symptômes s'ajoutent presque toujours des vomissements ou des nausées. Il doit être rapporté à un trouble irritatif ou paralytique, plus souvent irritatif que paralytique, localisé au labyrinthe et intéressant simultanément quoique disproportionnellemont l'appareil ampullaire et le limaçon.

11 affecte dans sa marche quatre types : 1" épisodùjne ou accidentel, 2"* pm^oxystique, 3'* continu^ 4** apoplecti forme (voy. vertige p. 228).

Syndrome vestibulaire (Raymond) ^ — A pour caractère fondamental : le vertige^ h l'exclusion possible de tout autre symptôme labyrintbique. Ce syndrome doit être rapporté à un trouble ou à une lésion strictement limitée à l'appareil ampullaire ou au seul nerf vestibulaire. D'après Raymond il serait dû exclusivement à la paralysie du nerf vestibulaire et jamais à son irritation.

Syndrome du noyau de Deiters (P. Bonnier) \ — Est caractérisé par un vertige avec dérobement partiel ou total de l'appareil de sustentation (sans signe de Romberg), avec état nauséeux, anxiété, troubles oculo-moleurs réflexes, phénomènes auditifs, passagers, manifestations douloureuses (névralgie du trijumeau, migraine*); à ces symptômes peuvent s'ajouter des troubles bulbaires divers : bradycardie, polyurie, glycosurie, etc.

* Acad. de médecine (1861).

' Acad. de médecine (26 mars 1907).

' Soc. de biologie (27 mars 1902).

* Escat. La migraine otique (Congrès intern. d'otologie, Bordeaux, 1904).

238 TKCHNIQUE OTO-RHINO-LARYNnOhOf.IOUE

Ce syndrome doit être rapporté à un trouble ou à une lésion du noyau de Deiters, le plus important des noyaux vestibulaires du bulbe, centre affectant des connexions multiples avec la plupart des autres noyaux bulbaires, ce qui explique la multiplicité des irradiations réflexes caractéristiques de ce syndrome, et par suite les diverses modalités qu'il est susceptible de revêtir.

Syndrome vestibulooculo-moteur (P. Bonnier) . — Est caractérisé par Tassociation à une lésion oiiqiie (otite aiguë ou autre) de troubles oci/lo-moteurs variés, spasmodiques ou paralytiques, de nature exclusivement réflexe, isolés ou associés : nystagmus latéral ou vertical, déviation conjuguée tonique ou clonique, diplopie et polyopio, ptosis, mydriase, paralysie de la 6* paire, inversion du signe de Gh. Bell, etc.

Syndrome tympano-pétro-oculo- moteur externe^ (Baraloux 1877, Keller 1888, Spira 1896, Gradenigo 1904).

Ce syndrome est caractérisé par la triade suivante :

1** Otile moyenne aiguë^ souvent compliquée de diffusion pélreuse, avec mastoïdite ou menace de mastoïdite.

2*" Doiiletirs te?nporo-parié taies ;

3" Paralysie de la VP paire.

La paralysie de la VP paire paraît ici devoir être rapportée à une névrile infectieuse (Spira, Lannois) du tronc de Tabducens, secondaire, soit à un petit foyer de méningite circonscrite à la pointe du rocher (Keller, Gradenigoi soit à une infection propagée du canal carotidien au sinus caverneux et par celui-ci au tronc nerveux (Terson père el A. Terson), soit à de la cellulite des cellules anormales de la pointe (Habermann, Lombard).

* Baratoux. De la paralysie du moteur oculaire exlerne au cours des otites (Arch. intern. de laryng. Janvier-février et uoars-avril 1907). ( Revue bibliographique la plus complète qui ait été faite sur ce sujet'.

TROIBLES OE I>A FONCTION n'KgrTMBRATTON 230

Triade bérédo-sypbilitique (Hutchinson). — Cette triade, symptomatique de syphilis héréditaire, comprend:

l** La déformation des dents : les incisives médianes supérieures sont écartées à leur base, convergentes, et présentent sur leur bord inférieur une encoche en coup d'oncle unique et régulière ;

2* La kératite interstitielle, grise, lente, progressive ;

V La surdité progressive rapide par sclérose du labyrinthe, présentant tous les caractères d'une lésion de l'appareil de perception.

Surdi-mutité, — Syndrome caractérisé par la mutité secondaire à la surdité.

La su rdi -mutité est congénitale ou acquise, plus souvent acquise que congénitale.

Elle s'acquiert :

1" Par impossibilité d'apprendre le langage articulé^ si la surdité est survenue dans les trois ou quatre premières années de la vie.

2* Par oubli du langage^ si la surdité survient de trois il huit ans.

La surdi-mutité a pour substratum anatomique des lésions toujours symétriques :

a^ Dans la forme congénitale : Tatrophie de l'appareil auditif, surtout du labyrinthe, ou colle des centres auditifs bulbaires ou corticaux.

b] Dans la forme acquise : la labyrinthite hérédo-syphilitique précoce, les labyrinthites infectieuses primitives, entr'autres la maladie de Voltolini, les labyrinthites secondaires aux otites moyennes purulentes aiguës ou chroniques, la méningite cérébro-spinale, les lésions des voies labyrinlhiques et des centres acoustiques par foyer de méningite ou d'encéphalite.

THERAPEUTIQUE LOCALE

Le moucher. — Dans toute affection nasale, la première indication à remplir, avant de recourir à une application thérapeutique locale, est de débarrasser les fosses nasales des mucosités et des exsudats qu'elles peuvent contenir.

Or, bien rares sont les personnes qui se mouchent normalement ; au rhinologiste incombe donc le soin d'apprendre à son malade comment il doit se moucher.

Pour accomplir cet acte rationnellement, il est indispensable de ne comprimer qu'une seule narine pendant que la narine opposée largement béante livre passage aux mucosités ; on mouche ainsi allernativement et non simultanément les deux fosses nasales.

Chez le jeune enfant qui ne sait pas se moucher, à plus forte raison chez l'enfant du premier âge, on aura recours pour expulser les exsudais, soit à la douche d'air, qui pratiquée successivement par chaque narine avec la poire de Politzer refoulera les mucosités par la narine opposée,

Fig. 133. — Aspirateur nasal de

l'auteur pour moucher les enfants du !••• âge.

soit à laspiralion à Taide d'une ampoule en verre spéciale montée sur une poire dans laquelle on fait le vide

:rig. 133).

La balnéation. — Le bain nasal consiste à porter et à maintenir quelques instants sans pression au contact de la piluitaire un liquide médicamenteux ou hydro-minéral.

Parmi les instruments imaginés dans ce but la pipette de Depierris, est à la fois le plus simple et le plus pratique (fig. 134).

Le malade tenant la tête en extension, et la bouche ouverte dans l'attitude de linspiration large, de façon à assurer le relève- , __

ment du voile du palais, la pipette garnie Pipette nade liquide et maintenue de la main droite pierris^ est engagée par son bec dans une narine.

Soulevant plus ou moins complètement Tindex qui obture Torifice supérieur, le malade fait pénétrer graduellement dans son nez le contenu de la pipette qui gagne le naso-pharynx, puis remplit également les deux fosses nasales ; un mouvement de llexion de la lêle suffit ensuite à assurer le rejet du liquide par les narines.

Celte manœuvre peut être ainsi renouvelée plusieurs fois, tantôt par une narine, tantôt par Tautre.

On ne doit jamais utiliser un liquide froid.

Sa température doit osciller entre 32^ et 45''. Le bain chaud a une action décongestionnante manifeste et une influence stimulante très nette sur l'activité phagocytairc de la muqueuse.

Le bain nasal sera pratiqué au maximum trois fois par jour.

TECB.\. 0TO-RHINO«LARYNGOLOGIQUE. iO

Comme bain détersif on aura recours à des solutions alcalines isoioniques.

D'après Lermoyez, les médicaments les plus recommandables sont :

Le borate de soude à 25 p. 100 (soit 6 cuillerées à café par litre) ;

Le bicarbonate de soude à IS p. 100 (soit 4 cuillerées à café par litre) ;

Le chlorure de sodium à 7 p. 100 (soit 1 cuillerée à café par litre).

Ce dernier sel est plus irritant que les deux précédents.

Le bain nasal est utilisé dans la cure thermale arsenicale, alcaline, chlorurée-sodique, et surtout sulfuréesodique ; mais les eaux minérales. généralement hypoloniqucs ont une action souvent irritante et congestionnante sur la piluitaire, aussi doivent-elles être maniées avec la plus grande réserve dans les affections nasales à caractère congeslif telles que certains coryzas chroniques, entre autres la rhinite congestive à bascule, la rhinile hypertrophique et surtout la rhinite spasmodique.

Comme bain nasal sulfuré artificiel particulièrement indiqué dans le coryza catarrhal chronique à sécrétion muco-purulente abondante, Lermoyez conseille la solution suivante, à raison d'une cuillerée à café par litre d'eau bouillie, dans laquelle on ajoutera une cuillerée à café de chlorure de sodium, pour rendre la solution isotonique :

Monosulfure de sodium 10 grammes.

Eau distillée 50 —

Glycérine . . • 150 —

Les antiseptiques étant assez mal tolérés par la piluitaire, le bain nasal antiseptique ne doit avoir que -de très rares indications; toutefois dans certains coryzas septiques

on pourra recourir à la solution de résorcine à 10 p. 100, à Teau oxygénée à 4 ou 5. volumes, au permanganate de potasse à 0»%20.

La douclie nasale. — Cette méthode se pratique, soit avec le siphon de Weber, soit avec un simple laveur

Fig. 135. — Douche nasale.

[fig. 135) dont le réservoir est suspendu à 0",S0 au maximum au-dessus de la tète du malade ; Textrémité libre du tube de caoutchouc est munie d'une canule nasale, de préférence une canule coudée en verre.

Le malade, assis, penche légèrement la tête sur une cuvette, puis, prenant la oanule de la main droite il l'engage dans une narine de façon telle que le jet liquide soit dirigé parallèlement au plancher et non contre la lamé criblée.

Le jet liquide ayant atteint le voile, celui-ci se relève par action réflexe, fermant la communication entre le

244 TECHNlgL'K OTO-RHlNO-LARYNGOLO(iH,»L'K

naso-pharynx el Toro-pharynx, et permettant ainsi le reflux du liquide par la fosse nasale opposée.

Pendant la douche nasale le malade doit respirer uniquement par la bouche et non par le nez, et s'abstenir de parler.

Les solutions utilisées pour la douche nasale sont celles que nous avons indiquées pour le bain nasal.

Comme pour le bain nasal leur température doit varier entre 32^ et 45^

La quantité moyenne de liquide à faire passer par les fosses nasales est de 1 litre en moyenne; au début un demi-litre sera suffisant pour habituer le malade.

La douche nasale se pratique une ou deux fois par jour.

Indications. — La douche nasale est surtout indiquée dans la rhinite atrophique ozéneuse; dans la forme grave ou invétérée il y a intérêt à la prolonger (2 litres environ) et à la répéter deux fois par jour.

Dans les stations hydro-minérales (alcalines, chlorurées-sodiques, arsenicales, sulfurées-sodiques et sulfurées calciques) dans les dernières surtout spécialement indiquées dans Tozène, la douche pourra être beaucoup plus prolongée (jusqu'à 3 et 5 litres) (Range de Challcs.)

La température des solutions médicamenteuses sera aussi élevée que possible, SS*" au minimum, de façon à obtenir le maximum d'eff'et stimulant.

Les diverses solutions formulées pour le bain nasal sont utilisables, mais on donnera la préférence au chlorure de sodium, el au monosulfure de sodium (voy. plus haut).

Dans les formes particulièrement fétides et rebelles, surtout lorsque le sens de l'odorat, perdu sans espoir de retour, ne sera pas à ménager, on pourra recourir au lysol

THKRAPRrTlQUE MKDICALK DES FOSSES NASALES 245

et au lusoforme à la dose de une cuillerée à café par litre.

Ces antiseptiques savonneux joignent en effet à leur pouvoir bactéricide une action détersive et dissolvante très puissante sur les exsudais.

Contre-indications. — La douche nasale est rigoureusement conlre-indiquée dans toutes les rhinites aiguës (coryza, pyo-sinusitos aiguës) et dans toutes les rhinites chroniques éréthiques ou hypertrophiques (rhinite chronique congestive à bascule, rhinite hypertrophique, rhinite spasmodique, polypes, etc.).

Seringage. — Cette méthode ne diffère de la douche de Weber que par Tinstruinentation.

L'enema ou seringue anglaise (fig. 161) est lappareil de choix pour la pratiquer ; elle offre sur la douche un seul avantage, celui de pouvoir graduer plus aisément la pression; sa principale indication est par suite la douchepansement pratiquée par le rhinologiste et la douche évacuatrice à Teau bouillie, employée contre les corps étrangers récents et non enclavés des fosses nasales chez l'enfant (voy. p. 316).

Pulvérisation. — La pulvérisation en solution aqueuse se pratique avec un appareil du principe du pulvérisateur bien connu de Richardson, mais pourvu d'une tige allongée pouvant être engagée profondément dans les fosses nasales, tels que les pulvérisateurs de Reuter,de Vacher (fig. 136), et notre modèle (fig. 30) qui offre l'avantage de pouvoir être démonté et nettoyé avec la plus grande facilité.

Le pulvérisateur en verre de Vaast (fig. 138) basé sur le principe des pulvérisateurs à huile est applicable aussi à cette méthode.

TECHNI^UK OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE

La pulvérisation aqueuse n'est guère utilisée que pour l'anesthésie cocaïnique qui doit précéder Texploralion, le cathétérisme et les petites opérations endo-nasales.

La solution utilisée dans ce but est de -ttt à -=77 .

En raison du danger de la cocaïnomanie, il est bon

Fig. 136. — Pulvérisateur à cocaïne de Vacher.

Fig. 137. — Pulvérisateur de Richardson.

d'éviter de prescrire ces pulvérisations dans un but thérapeutique ; la prescription n'est justifiée que dans des cas exceptionnels, en présence par exemple d'un coryza aigu irréductible et intolérable ; encore sera-t-il prudent de ne pas utiliser des solutions supérieures à 75-' Il sera sage aussi de ne point prescrire dans le môme but les pulvérisations à l'adrénaline en raison de la vive réaction vaso-dilatatrice qui ne tarde pas à suivre Faction décongestionnante trop éphémère de cet alcaloïde.

Un excellent médicament modificateur, que le rhinologiste peut être appelé à prescrire sous forme de pulvérisation aqueuse, dans certains cas de rhinorrhée muco-purulente tenace ou septique, est la protargol à la dose de 10 à 20 p. 100.

Fig. 138. — Pulvérisateur à cocaïne de Yaast.

Pulvérisation huileuse. — La pulvérisation huileuse sert à porter sur la pituitaire les principes médicamenteux insolubles dans Teau ; parmi les pulvérisateurs utilisés dans ce but, nous signalerons TAtomiser américain, les Oléo- Pulvérisaleurs de Vaast (fig. 140), el de Bachelet(fig. 139), de Cousteau (fig. 141). En dépit de leur fragilité, les modèles français à siphon de verre sont les plus recommandables.

Fig. 139. — Pulvérisateur à huile de Bachelet.

Fig. 140. — Pulvérisateur à huile de Vaast.

Fier. 141. — Pulvérisateur à huile de Cousteau.

Les médicaments les plus utilisés sont le menthol, le myrtol, Tessence de pin d^Autriche, l'eucalyptol, le salol, le naphlol à la dose de 2 à 5 grammes pour 50 grammes d'huile de vaseline, ou d'huile d'amandes douces ; nous ajouterons à ces médicaments le chloretone, fort employé en Amérique ; ces préparations sont surtout indiquées dans les coryzas aigus et chroniques.

L'iode en solution dans l'huile de vaseline à -r—- ou

incorporé à l'excipient connu sous le nom de vasogène (lodosol), ou encore dissous dans la glycérine (voy. p.268) peut être appliqué par cette méthode au traitement de l'ozène; Taction excitante de l'iode combat Tatonie de la pituitaire, stimule la sécrétion des glandes muqueuses et favorise singulièrement l'élimination des croûtes.

Pommades. — Les pommades aspirées par le n,ez ont

248 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNr.OLOr.IQUE

rinconvénient de n'atteindre que la région inférieure, respiratoire des fosses nasales ; néanmoins à la faveur du décubitus latéral, la pommade bientôt liquéfiée au contact de la pituitaire, s'étale assez rapidement sur la paroi externe ou sur la cloison, suivant le décubitus.

La pommade est introduite dans une narine à Taide d'une spatule ou du manche d'une cuillère à café, en quantité équivalente à celle d'un noyau de cerise; puis comprimant la narine opposée et renversant la tète, le malade aspire fortement jusqu'à ce que le topique fondu et étalé sur la pituitaire ne fasse plus bouchon et permette la respiration nasale.

On procède de môme pour la narine opposée.

Les pommades incluses dans des tubes d'étain peuvent être portées directement dans le nez; un coup de pouce sur le pied du tube suffit pour engager la dose nécessaire; mieux vaut presser trop que pas assez, car un excès de topique n'est jamais nuisible.

Suivant les cas, les applications seront renouvelées deux, trois et quatre fois par jour.

L'excipient consistera en vaseline très pure ou en lanoline bien stérilisée.

Indications. — a) Contre les Rhinites on aura recours aux pommades antiseptiques; lorsque l'usage de la pommade devra être prolongé, on utilisera de préférence les antiseptiques incoloresqui ont Tavantage de ne pas tacher le mouchoir : la résorcine, le salol, le soziodol de soude àladosedeO^',oO p. 25, l'acide borique à 3 grammes p. 25, et le menthol à 0^%10 p. 23 (Lermoyez).

b) Comme soins post-opératoires après des cautérisations ou des opérations endo-nasales, on aura recours aux mômes médicaments ou encore à l'aristol, à leurophène,

THKRAPEUTIQUR MKDICALE DRS FOSSES NASALES

à l'iodol, au dermatol, à 1 ectogan, au vanadoforrae, à la dose de 1 ou 2 grammes p. 25.

c) Contre l'eczéma des narines, à Toxyde de zinc à la dosede2 grammes p. 25 de lanoline, ou aux divers topiques préconisés contre Teczéma de la peau.

d) Contre le coryza syphilitique des nouveau-n6s et la syphilis tertiaire nasale de Tadulte, à Toxyde jaune ou au protoiodure de mercure à la dose de 0^%j>0 p. 2o ; au calomel à la dose de 2 grammes p. 25.

Instillations. — Les instillations nasales ne sont guère indiquées que chez les enfants du premier dge atteints de rhinite aiguë; on les pratique soit avec la seringue nasale de Marfan fig. 142 , soit avec une simple canule de verre faisant fonction de pipette.

Comme préparation, nous recommandons surtout la résorcine en solution dans la glycérine à 1 p. 50 ; on peut aussi employer le menthol en solution huileuse à 15 centigramnies p. 50 grammes. Chez les nourrissons nous estimons prudent de ne point dépasser cette faible dose de menthol, car nous avons vu plusieurs fois chez des sujets de cet âge des instillations d'huile mentholée à — , provoquer des accès de spasme glottique asphyxique.

Ces instillations seront pratiquées dans le décubilus dorsal, et renouvelées deux ou trois fois par jour.

Insufflations pulvérulentes. — Les insufflations de poudres médicamenteuses appliquées à titre de traitement direct sont assez peu indiquées ; elles se réduisent à l'insufflation d'acide borique cristallisé fin, qui a la propriété

Fiff. i42. - Seringue de Marfan pour instillations nasales.

2o0 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE

d'exciter la s(^crélion nasale et de favoriser rélimination

des croûtes de Tozène (Lubet-Barbon et Sarremone).

L'acide citrique pulvérisé a été préconisé aussi contre la

même affection.

Ces insufflations peuvent être faites par le malade luimôme, soit avec un simple tube autoinsufflateur en caoutchouc dont une extrémité garnie de poudre à insuffler est introduite dans une narine et dont l'autre, pourvue d'un embout est engagée dans la bouche du patient, soit avec un

Fig. 143. -Insuffla- . ,^ . , . .

teur de Kabierske. msufflaleur Simple avec poire de caoutchouc (fig. 149).

L'insufflation de poudres antiseptiques pratiquée comme pansement après une opération endo-nasale compte en revanche de nombreuses indications.

Elle se pratique avec Tinsufflateur de Kabierske (fig. 143^ garni d'antiseptiques pulvérulents divers : aristol, europhène, iodol, dermalol, ectogan, vanadoforme, etc..

Prises. — Les prises de poudres simples ou composées constituent en général une médication fort anodine.

Il est dans tous les cas indispensable d'éliminer de leur composition les principes insolubles, tant comme excipients que comme ingrédients. Le talc, Famidon et les sels de bismuth, par exemple, forment avec les mucosités nasales un magma qui remplit le rôle de corps étranger.

Les astringents, tels que le tannin, l'alun, racéto-tarlrate d'alumine, la magnésie calcinée, etc.. irritent la pituitaire sans modérer son hypersécrétion.

Les antiseptiques tels que le salol ont le môme résultat, sans combattre d une façon sensible les processus microbiens.

THKRAPEUTigUE MÉDICALE DES FOSSES NASALES 251

C'est surtout dans le coryza aigu que les prises d'une poudre composée peuvent donner quelque soulagement.

Voici la formule qui nous a donné les meilleurs résultais :

Menthol QB^iiO centig.

Antipyrine 3 gr.

Chlorhydrate de cocaïne 08'^,50 à 1 gr.

Lactose Q. s. pour 10 gr.

Fumigation. — Cette méthode consiste à respirer par la voie nasale des vapeurs d'eau chaude additionnée d'une petite quantité de solution médicamenteuse composée de principes volatils.

On utilise à cet effet, soit le bocalrhine de Moura (fig. 144), soit un récipient quelconque, un bol, par exemple, rempli d'eau bouillante, dans laquelle on ajoute une solution antiseptique ou basalmique.

Penché sur le bol, le malade étale un yig, 444 inhalamouchoir ou une serviette autour du [^^l: Bocalrhine

de Moura.

re'cipient, de façon à former une petite tente, sous laquelle il engage seulement le nez et la partie inférieure de la face; il évite ainsi de faire de la fumigation nasale un bain de vapeur, transformation réalisée par certains malades qui ont le tort de se couvrir la tôte pendant la fumigation.

La fumigation doit durer de cinq à dix minutes ; elle doit être pratiquée deux ou trois fois par jour.

Nous recommandons pour un bol d'eau bouillante une cuillerée à café de Tune des deux solutions suivantes :

Baume du Pérou 10 grammes.

Myrtol 5 —

Teinture de benjoin, de myrrhe ou

d'eucalyptus 100 —

252 TFXHNÎQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOr.îOUE

Menthol 4 grammes.

Alcoolat vulnéraire 100 —

Les fumigations sont particulièrement indiquées dans le coryza aigu, les sinusites aiguës, et le catarrhe tubaire aigu ; elles ont sur la piluitaire un effet décongestionnant qui a pour résultat de diminuer Tenchifrènement et de rétablir la perméabilité des orifices des sinus ainsi que celle de la trompe.

Le humage, pratiqué dans les stations hydro-minérales avec les vapeurs naturelles des sources thermales, se rattache à ce mode de traitement.

Vaporisation. — L'envoi direct dans les cavités nasales de vapeurs médicamenteuses chaudes sous pression à Taide du vaporisateur classique est peu utilisé en thérapeutique rhinologique.

Les vapeurs des sources thermales artificiellement comprimées sont également peu employées dans le même but; nous avons vu néanmoins à Ax-les-Thermes, Henri Lajaunie appliquer avec Taide de son vaporigène celte forme de douche-étuve au traitement des rhinites chroniques.

Aérothermothéraple. * — Cette méthode, inaugurée par Lermoyez et Mahu, consiste k soumettre la pituitaire à l'action d'un courant d'air sec surchauffé.

L'appareil se compose : 1'' d'un réservoir d'acier contenant de Tair comprimé à 120 atmosphères; 2° d'un générateur de chaleur formé d'un serpentin isolé par une double enveloppe métallique et chauffé par un bec Bunsen; 3M'un

* Lermoyez et Mahu. L'air chaud dans le traitement des premières voies respiratoires (Congrès international de Paris, août 1900. Section de rhino logie).

tube conducteur vertébré, spiroïde, en métal, pourvu d'une canule spéciale munie elle-même d'un régulateur de tem* pérature et de pression.

La température de Tair sec employé doit osciller entre 70 et 90 degrés.

Lecourant doit être porté directement et successivement sur les divers points de la surface muqueuse, sous le contrôle de la rhinoscopie. Les séances d'une durée de deux à quatre minutes sont renouvelées tous les deux jours.

L aérothermothérapie a un effet essentiellement décongeslif et peut-être bien aussi une action antiseptique.

Indications. — Rhinite congestive à bascule, rhinite spasmodique, hydrorrhée, rhinite chronique simple, catarrhe tubaire.

Badigeonnages. — Les badigeonnages médicamenteux se pratiquent avec Taide d'un porte-ouate coudé sous le contrôle delà rhinoscopie antérieure.

Chez l'adulte et chez l'enfant au-dessus de sept ans, il est

bon de faire précéder le badigeonnage d'une pulvérisation

Indications. — Dans le coryza purulent et le coryza syphilitique du nouveau-né, on pratique des badigeonnages quotidiens ou biquotidiens, avec une solution de nitrate d'argent à ~ ou — , ou encore de protargol aux mômes doses.

Dans la rhinite hypertrophique, chez l'enfant au-dessous de sept ans, trois ou quatre badigeonnages du cornet inférieur au perchlorure de fer, pratiqués tous les huit jours, provoquent une rétraction sensible et suffisante de la pituitaire, sans susciter une réaction comparable à celle du galvano-cautère, généralement très vive à cet âge.

Dans l'ozène, les badigeonnages à la glycérine iodée et même à la teinture d'iode donnent d'excellents résultats; ils sont d'autant mieux tolérés que l'atrophie des terminaisons nerveuses du trijumeau, à peu près constante dans cette affection, diminue considérablement la sensibilité de la muqueuse ; une pulvérisation à la cocaïne accroît encore cette tolérance.

Il est bon d'employer les premiers jours une solution

Fig. 145. — i. Porte-ouate nasal. — 2, Porte-caustique.

iodo-ioduréeglycérinéeà ^- ou même à j^ , dont on augmente progressivement la dose à chaque nouveau badigeonnage par l'addition de teinture d'iode à la solution; on arrive ainsi insensiblement à faire tolérer par la pituitaire la teinture d'iode pure.

Le badigeonnage ne doit pas se borner à un simple h'ottement entre la cloison et le cornet ; il doit être poussé systématiquement h l'aide de porte-ouates recourbés en divers sens dans tous les recoins de la fosse nasale, en parculier dans les méats moyen et inférieur, et dans la fente olfactive.

Les badigeonnages sont répétés tous les jours ou tous les deux jours par série de huit à dix jours ; les séries sont espacées de un mois environ.

Il est bien rare après deux ou trois séries de ne pas observer une quasi-guérison.

Pour obtenir une pénétration plus intime de Tiodedans les récessus du labyrinthe olfactif et dans les sinus, on

peut recourir au procédé suivant : la choanc étant préablement oblitérée par un bouchon d'ouate vaselinée introduit par voie nasale antérieure, on place dans la fosse nasale une mèche d'ouate hydrophile sèche dans laquelle on injecte ensuite, avec une seringue de Pravaz, un centimètre cube d'éther iodé saturé, puis on ferme la narine avec un bouchon d'ouate vaselinée ; les vapeurs d'iode emprisonnées dans la fosse nasale gagnent ainsi les culs-desâc des méats et les sinus que les badigeonnages n'avaient pu atteindre.

On peut utiliser encore contre Tozène les badigeonnages au salolou au naphtol camphré ainsi qu'au phénol sulfo-riciné.

Cautérisation chimique. — La cautérisation chimique, d'un effet illusoire comme réducteur des hypertrophies catarrhales ou néoplasiques, est au contraire d'un précieux secours dans le traitement de l'épislaxis ; contre cet accident on utilise le nitrate d'argent fondu ou l'acide chromique également fondu sur un porte -caustique plat (voy.p.333) le Traitement des hémorragies nasales).

Les cautérisations à l'acide chromique ainsi utilisé donnent d'excellents résultats dans le traitement du lupus delà pituitaire; l'action de ce caustique est ici infiniment supérieure à celle de l'acide lactique et peut-être du galvano-cautère, qui a l'inconvénient d'exagérer la sclérose cicatricielle qui fait suite à la guérison des foyers lupiques.

Galvano-caustie. — Cette méthode est utile contre les hypertrophies irréductibles et peu prononcées de la pituitaire, surtout au niveau du cornet inférieur; mais quand l'hypertrophie affecte la forme pseudo-polypeuse, mieux

256 TECHMgUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGKiUE

vaut en pratiquer rablalion à Tanse chaude ou froide (voy. la technique, p. 344).

Compresses chaudes. — Les compresses chaudes appliquées sur les régions frontale et jugale sont indiquées dans les- sinusites frontales et maxillaires aiguës (Lermoyez).