II
Anesthésie. — Anesthêsie générale. — En dehors des interventions chirurgicales à ciel ouvert, des rhinotomics externes, de la cure radicale des sinusites, de Tcxtraction des fibromes nasopharyngiens, Tanesthésie générale est rarement indispensable en chirurgie nasale; ^ iU lorsqu'elle est indiquée, le chloroforme reste Tanesthésique le plus pratique pour les opérations prolongées, le bromure d'éthyle, le chlorure d'éthyle et le somnoformc, les deux derniers surtout, pour les opérations de courte durée chez l'adulte pusillanime ou chez l'enfant indocile.
On peut recourir à l'anesthésie générale rapide pour les interventions endo-nasales exécutées en un tour de main (résection d'un éperon cartilagineux, extraction d'un corps étranger nasal, curetage de végétations adénoïdes, etc.).
Fig. 170. —Masque à chlorure d ethyle.
Anesthésie locale. — Pour la plupart des opérations endo-nasales la cocaïne est encore l'anesthésiquede choix; parmi ses succédanés, Teucaïne, Tanesthésine, Tholocaïne et la stovaïne qui ont des indications spéciales lui sont manifestement inférieures ; son absorption facile et rapide par la piluilaire rend son emploi extrêmement pratique; on l'utilisera pour Tanesthésie chirurgicale en solulion à 1/10 chez Tadulte, à 1/20 chez Tenfant.
Le mode le plus pralique d'application consiste à maintenir recouvertes pendant quinze à vingt minutes, les surfaces sur lesquelles doit porter l'intervention par une lame d'ouate hydrophile imbibée de la solution cocaïnée.
L'action vaso-constrictive de la cocaïne, loin d'être un inconvénient, est en général un avantage très appréciable en chirurgie endo-nasale : elle facilite en effet la rhinoscopie et élargit le champ opératoire.
Mais dans la rhinite hypertrophique, pour faciliter le morcellement et la prise des queues de cornets, on a recours de préférence à la stovaïne qui n'a point d'effet vaso-constricteur ; moins active que la cocaïne, la stovaïne peut être employée en solution à 1/10 ou 1/5.
Hémostase. — Ischémie locale pré-opératoire. — Elle s'obtient par ladjonction de chlorydrate d'adrénaline de 1/1.000 à 1/5.000 à la solution de cocaïne.
Nous recommandons la solution suivante, préparée par Topérateur.
Chlorhydrate de cocaïne i gramme.
Sol. d*adrénaline à 1/1000 ) ,, m , i^
V j- *-ii ' 1. -Il- [ aà 5 cent, cubes.
Eau distillée bouillie )
Certains opérateurs, parmi lesquels Killian, ont recours, pour lanesthésie et l'ischémie de la muqueuse du septum,
à rinjection sous-muqueuse de cocaïne à 1/100 additionnée de une à deux gouttes de solution d'adrénaline à 1/iOOO. Les résultats donnés par cette méthode ne sont guère supérieurs à ceux donnés parla précédente.
Hémostase per-opératoire. — En général rischémie obtenue par Tadrénaline suffit à assurer Thémostase pendant les opérations ne dépassant pas un quart d^heure ou vingt minutes; pendant les opérations de plus longue durée, si Thémostase absolue est indispensable pour poursuivre Topération, on suspend l'action chirurgicale et on procède à une nouvelle application d'adrénaline; mais dans la plupart des cas, il suffit d'avoir recours à Tapplication extemporanée d'un tampon d'ouate hydrophile imbibé ou non, soit de solution cocaïno-adrénalinée, soit d'eau oxygénée à 12 volumes, pour pouvoir reprendre lopération au bout de quelques instants.
Hémostase post-opératoire. — L'opération terminée deux cas peuvent se présenter :
Premier cas, — L'hémorragie persiste, malgré Tapplication extemporanée et plusieurs fois répétée de tampons hémostatiques imbibés de cocaïne-adrénaline ou d'eau oxygénée; ce cas qui était autrefois la règle après les opérations sur la cloison est devenu aujourd'hui l'exception ; en cette circonstance, trois méthodes d'hémostase peuvent être utilisées.
a) L'application d'une couche de penghawar sur la surface cruentée (Lubet-Barbon), qui réussit dans la plupart des cas, ou au besoin si l'hémorragie est trop rebelle, un véritable tamponnement de la cavité nasale avec cet agent hémostasique. L'hémostase étant assurée, on retire le penghawar en excès, au bout de quelques heures, de façon à rétablir la perméabilité nasale et de permettre l'excrétion
des mucosités, en ayant bien soin de respecter la couche de penghawar adhérente aux surfaces vives : les fibres adhérentes de penghawar sont retirées à la pince quelques jours après avec le plus grand soin, si Télimination spontanée qui, généralement, s'effectue en se mouchant, tarde à se produire ; on évite ainsi le bourgeonnement et la formation des tumeurs à penghawar (Lermoyez).
b) Le tamponnement avec une mèche de gaze bordée, aseptique, méthodiquement lassée dans la fosse nasale à l'aide d'une pince de Lubet- Barbon, et dont les deux chefs sont retenus en dehors des narines (afin d'éviter la chute deVun d'eux dans le pharynx).
Classique pendant plusieurs années, ce procédé d'hémostase a été fortement critiqué ; il a en effet de nombreux inconvénients : 1° douleur, 2° compression des voies lacrymales, 3** irritation inflammatoire de la pituitaire dont il excite la sécrétion, 4° rétention de ces sécrétions et de celles des sinus, 5** rétention purulente en cas de foyer seplique, 6** hémorragie de détamponnement souvent plus abondante que Thémorragie chirurgicale opératoire.
En raison de ces inconvénients, il est bon de ne pas abuser de ce procédé et de le réserver aux seuls cas où les autres moyens ne peuvent réussir.
Le tampon doit être laissé en place quarante-huit heures au maximum.
c) Le tamponnement avec un plumasseaii d'ouate hydrophile de la grosseur d'un doigt, imbibé d'eau oxygénée à \2 volumes, est porté au-delà des limites postérieures de la plaie opératoire avec la pince de Lubet-Barbon ; ce mode de tamponnement a l'avantage d'être moins douloureux, moins compressif que le précédent^ et d'exposer moins à l'hémorragie de détamponnement.
d) Le tamponnement avec un drain débonite entouré
332 TECHNIQUK OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE
de gaze ou d! ouate, a Tavantage de permettre le drainage des sécrétions et de ne pas suspendre complètement la respiration nasale.
Deuxième cas, — La plaie opératoire est exsangue; quelle conduite tenir? Les avis sont partagés : en effet, si on tamponne, on expose Topéré à tous les ennuis du tamponnement et du détamponnement signalés plus haut; si d'autre part on ne tamponne pas, on Texpose à rhémorragie secondaire qui peut être très redoutable lorsque, Taction de Tadrénaline étant épuisée, une réaction vaso-dilatatrice puissante se produit; cette hémorragie secondaire survient en général dans les premières heures qui suivent l'opération, une heure, une heure et demie, deux heures après : passé ce dernier délai, l'hémorragie secondaire est bien moins fréquente.
Le tamponnement préventif est par conséquent une méthodejustifiée en principe ; néanmoins le tamponnement présentantde sigros inconvénients, et d'autre part un grand nombre d'opérés échappant à l'hémorragie secondaire, il est bien permis de tenter une méthode qui peut les faire bénéficier de cette chance.
L'application d'une légère couche de penghawar sur la plaie peut suffire dans bien des cas pour prévenir Thémorragie secondaire, mais ce moyen est loin d'être infaillible.
La méthode qui nous paraît le plus recommandable est celle du tamponnement différé et conditionnel ; elle consiste :
1° A n'appliquer après l'opération ni penghawar ni tampon et à se contenter d'une insufflation d'antiseptique pulvérulent sur la plaie chirurgicale (europhène, ectogan, vanadoforme, etc.).
2'' Tenir le malade en observation pendant vingt-quatre
chirurgie: des fosses nasales 333
heures, afin de pratiquer le tamponnement immédiat, s'il devient nécessaire.
3* Ce délai écoulé, mettre dans les mains de Topéré et de l'entourage des tampons allongés d'ouate hydrophile qui, en cas d'hémorragie, seront engagés dans la fosse nasale, après avoir été imbibés de solution saturée d'antipyrine ou d'eau oxygénée, ce qui sera suffisant pour arrêter une petite hémorragie ou pour modérer une hémorragie plus abondante en attendant l'arrivée de l'opérateur K
Traitement de rhémorragie nasale spontanée ou épistaxis. — En dehors bien entendu des hémorragies exceptionnelles ayant pour origine une tumeur vasculaire, l'épislaxis relève constamment d'une rupture du réseau vasculaire de la cloison.
Les épistaxis d'origine veineuse, qui s'arrôtont en reniflant de l'eau fraîche ou en pinçant les narines, ne méritent pas de nous arrêter.
Autrement intéressantes sont les épistaxis artérielles dues, soit à une érosion de la tache vasculaire répondant à un fin et riche réseau artériel étalé sur la région antéroinférieure de la cloison (Sieur, Jacques), soit h une rupture des voies artérielles afférentes de ce réseau, branches de l'artère naso-palatine interne, ou Artère de Vépistaxis (Lermoyez) (Voy. fig. 14, disposition normale et fig. 171, 172, disposition anormale).
Les épistaxis par érosion de la tache vasculaire proprement dite répondent au plus grand nombre des épistaxis que les rhinologistes traitent dans leur cabinet, elles sont généralement bénignes, quoique récidivantes le plus souvent.
1. En suivant cette ligne de conduite, nous sommes arrivés à pouvoir sapprimer le tamponnement dans 90 p. 100 des cas d'opération sanglante sur la cloison.
334 TECHNI(,>UE OTO-RHIXO-LARVNGOLOGIQUE
Les épistaxis par rupture des rameaux artériels, afférents de la tache vasculaire et, à plus forte raison, celles siégeant en amont, qui donnent en général une hémorragie en jet, pouvant siéger sur le tronc même de Tarière
Fig. 171. — Artère de l'épistaxis (disposition anormale de sa branche inférieure déviée par une crête du Vomer).
E. Artères cthmoTdales. — SCL. Petite artère de la sout-cloison branche de la faciale. — NPS, NPM. Branches Aupéricure et moyenne de l'artère de l'épistaxis. — P. Artère («latine supérieure. — TV. Tache vasculaire (fover habituel des épistaxia bénignes). — S et X. Foyers anormaux d'épislaxis grave. — V. Limite des narines et de la cavité nasale proprement dite (Voy. fig. H la disposition normale).
de Tépistaxis, comme cela s'observe chez les arlérioscléreux, sont autrement redoutables.
Contre les premières, après avoir arrêté ou simplement modéré Thémorragie à Taide d'un tampon imbibé de cocaïne h 1/20, on pratique une cautérisation du foyer hémorragipare à Taided'un porte-caustique plat (fig. 145) sur lequel on a fait fondre à la flamme d'une lampe à alcool ou d'un bec Bunsen, soit du nitrate d'argent, soit de l'acide chromique cristallisé; l'action caustique suffit dans
CHIRURCiIG DES FOSSES NASALES
bien des cas pour arrêter immédiatement l'épistaxis.
L'acide chromique, ayant plus de mordant que le nitrate d'argent, a généralement une action plus énergique et donne aussi de meilleurs résultats.
Le cautère galvanique plat (fig. 1 50, n* 1) , chauffé au rouge sombre, est employé aussi dans le même but; il est particulièrement indiqué dans les épistaxis par rupture des branches artérielles chez les artério-scléreux, en raison de son action moins escharotique et aussi plus sclérosante.
Lorsque l'hémorragie est irréductible, on a recours au tamponnement avec un tampon d'ouate hydrophile imbibé d'eau oxygénée, tassé sur le foyer reconnu par la rhinoscopie ; en cas de doute sur son siège, on tamponne toute la cavité nasale.
Ce tamponnement loco dolenti, véritable tamponnement endo-nasal, est autrement rationnel que le vieux et classique tamponnement postérieur associé au tamponnement antérieur, lequel vise à emprisonner l'hémorragie entre deux digues au lieu de comprimer directement le foyer; en outre il est bien moins pénible pour le patient et d'une exécution autrement rapide pour l'opérateur.
Même quand le foyer hémorragipare est très postérieur, ce mode de tamponnement suffit, à condition de pousser et de tasser le tampon dans le segment préchoanal de la cavité nasale, ce qui se fait très facilement, sous le contrôle de la rhinoscopie antérieure, et avec l'aide de la pince à pansement de Lubet-Barbon ; suivant la gravité de rhémorragie le tampon est laissé en place vingt-quatre
AdTL
PiR. 172. — Coupe frontale de la disposition, figure 171.
NPS, NPM. Coupe des branches «upérieure et moyenne de l'artère de l'épiataxit. — NPl. Coupe de la branche inférieure droite normalement située.— NPI A.
Coupe de la branche inférieure gauche déviée.
336 TECHNIQUE OTO-RHl^îO-LARYNGOLOGI0UE
heures au minimum, quarante-huit heures au maximum. Dans Tépistaxis symptomalique de purpura il est préférable de ne pas faire de cautérisation; l'application d'une mèche d'ouate imbibée d'adrénaline à 1/5000, peu serrée et renouvelée toutes les vingt-quatre heures, est un moyen d'hémostase locale très suffisant.
Hématome de la cloison. — A la suite de conlusion ou de chute sur le nez on voit fréquemment se produire un hématome, qui, épanché entre le cartilage quadrangulaire et la muqueuse, se traduit à la rhinoscopie sous forme de tumeur diffuse, bilatérale et fluctuante, empê;? chant la respiration nasale.
Le traitement chirurgical consiste en une incision de un centimètre de longueur environ pratiquée de chaque côté et obliquement dans le sens de la direction de Tarière de Tépistaxis.
Le meilleur pansement antiseptique pré-opératoire et post-opératoire consiste dans Tapplication renouvelée do tampons d'ouate imbibés d'eau oxygénée et dans l'usage d'une pommade antiseptique.
Abcès chaud de la cloison. — Consécutif en général à l'infection de l'hématome. Même traitement ; se garder de faire des douches nasales.
Fracture du nez. — Fracture simple. — 1° Comballro l'œdème inflammatoire par des applications de glace.
2° Après disparition de l'inflammation, réduire le déplacement, et, s'il y a écrasement, pratiquer le redressement à l'aide d'une spatule engagée dans le nez et agissant comme levier.
S"* Maintenir le redressement à l'aide de drains d'ébonite enveloppés de gaze et engagés dans les narines.
CHIt\tt\GtE DES FOSSES NASALES 337
4* Appliquer pendant quinze jours ou trois semaines le petit appareil plâtré de Ghaadelux, fixé aux joues et au front par du coliodion.
Fracture compliquée. — Le traitement chirurgical est le même que celui de toutes les fractures compliquées.
Corps étrangers. — Corps étranger récent, non enclavé ET mobile^ reconnu par la rhinoscopie antérieure.
1** Pulvérisation de cocaïne-adrénaline à 1/20 qui a pour effet de rétracter et d'anesthésier la muqueuse et
Fig. i73. — Levier pour corps étrangers des fosses nasales.
d'élargir la voie nasale, de faciliter la sortie du corps étranger et aussi les manœuvres endo-nasales si elles deviennent nécessaires.
2** Seringage nasal à l'aide de Tenema avec de Teau bouillie tiède, par la narine opposée; le jet récurrent suffit dans la plupart des cas à provoquer la sortie du corps étranger; ce procédé est très pratique et tout à fait inoffensif chei Tenfant indocile.
3** Si ce procédé ne réussit pas, recourir à Textriiction instrumentale sous ie contrôle rigoureux de la rhinoscopie.
Les instruments les plus sûrs sont un simple crochet manié à la façon d'un levier (fig. 173), ou bien un levier articulé du type du levier de Mahu pour les corps étrangers de Toreille (fig. 287) ou encore une pince à mors un peu concaves, à crochets, ou à surface striée.
Chez Tenfant indocile, il est préférable, pour obtenir l'immobilité indispensable pendant les manœuvres endonasales, de recourir à lanesthésie au chlorure d'éthyle ou au somnoforme*
TBCHN. OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE. 2â
338 TECHNK)UE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE
4"* Si le corps est mobile et difficile à ramener, on peut le refouler par la choane en prévenant le patient de sa chute dans le pharynx s'il s'agit d'un adulte ; on le recueille avec un abaisse-langue à panier s'il s'agit d'un enfant.
Corps étranger ancien, enclavé et incrusté. Rhinolithes. Séquestre volumineux. — Les procédés précédents ne pouvant réussir, on a recours aux suivants :
1® Lithotrilie avec une pince assez puissante ou avec un lithotriteur d'enfant (Didsbury).
2** En cas d'insuccès, extraction par voie externe, opétion de Rouge ou rhinotomie latérale procédé de Meure (Voy. p. 358).
Malformations. — Imperforation des narines (chez le nouveau-né).
Résection circulaire du diaphragme membraneux suivie de dilatation avec des drains.
Oblitération des choanes.
a) Chez le noiiveaii-né . — Après dilatation de la fosse nasale avec quelques gouttes d'adrénaline, forer le diaphragme choanal àTaide d'une tréphinede trois à quatre millimètres de diamètre engagée sur le plancher nasal. La tréphine sera activée non par le tour mais simplement par la main, pendant qu'on aura soin de protéger contre une échappée la paroi postérieure du naso-pharynx à l'aide d'un petit tampon porté dans cette cavité avec un porte-coton recourbé; sans ce protecteur, en effet, le forage, surtout s'il est pratiqué avec un trocart, en raison du peu de résistance du squelette chez le nouveau-né, peut être très facilement poussé jusqu'au bulbe et se transformer en véritable « coup de grâce ».
Si l'oblitération congéaitale des choanes n'était pas une
anomalie si rare, il y aurait certainement lieu de construire en vue de son traitement un emporle-pièce composé d'une branche nasale et d'une branche naso-pharyngienne.
b) Chez l'adulte, — Si le diaphragme est membraneux, pratiquer d'abord la résection totale du cornet inférieur, pour se donner du jour, puis réséquer la membrane avec le bistouri.
Si le diaphragme est osseux, le défoncer avec la tréphine montée sur le tour ou avec la gouge, sous le contrôle de la rhinoscopie antérieure.
Fig. 174. — Bistouri et scie pour la résection de l'éperon antérieur. AtRÉSIE CONGÉNITALE DES NARINES. — Si la cloisOU CSt
bien normale et non justiciable d'une résection, pratiquer la conchectomie partielle ou totale, unilatérale ou bilatérale du cornet inférieur (voir p. 348 la y^ j\ technique de cette opération). / !■ \
Éperon cartilagineux antérieur déve- [ \h ^à \ loppé sur Tune des faces du cartilage l^J •' \1 quadrangulaire et obstruant, soit la na- ^^ '--<^'^ rine, soit la partie antérieure de la fosse Fig. 175 — Schéma nasale(fig.n5). ^LrSr^"^^
f Réséquer Téperon à l'aide d'un bis- ^ ,j^„^ ^„ p^j„,.„, touri arrondi à lame étroite et forte Sii-ruluic-e." ***'" (fig. 174) par une incision conduite d'abord de dehors en dedans, parallèlement au plancher, puis de bas en haut, dans le plan sagittal, et parallèlement à la cloison, jusqu'à la limite supérieure de l'épaississement(fig. 175).
TECHNIQUE OTO-BHINO-LARYNGOLOOIQUE
2° Détacher ensuite le lambeau à la façon d'un polype, à l'aide d'un polyptome.
Crête osseuse vomérienne, ayant la forme d'une saillie prismatique allongée répondant au bord supérieur du
vomer.
ir
Fig. 176. — Éperotome rectangulaire de Garmalts-Johnes et éperotome ogival de Moure sur msuiche de Lermoyez.
1** Résection avecTéperotome de Moure, ou de Carmal ts- Johnes , monté soit sur le manche de Lermoyez, soit sur le manche de Georges Laurens (fig, 176).
La crête étant bien encadrée par l'instrument, et celui-ci étant intimement appliqué à la surface de la cloison, une traction vive suffit pour détacher la ( , ^ crête, qui reste libre dans la fosse nasale ou est projetée au loin derrière l'épaule de Topéraleur.
2** Si par ce moyen la résection est restée incomplète, détacher ce qui
peut rester de la crête à l'aide d'une gouge à main (fig. 177).
Éperon osseux postérieur. — Même traitement que pour la crête vomérienne.
DÉVlATIOiN de la cloison SANS ÉPAISSISSEMENT. — ContrC
cette déformation, cause fréquente d'insuffisance respiratoire nasale, on peut utiliser divers procédés.
Fig. 177. — Gouges pour la résection des crêtes de la cloison.
1. Résection en masse au bistouri, à la scie ou à l'emporte^ pièce^ de tout le segment dévié.
Mais pour obtenir un bon résultat, c'est-à-dire pour bien ouvrir la fosse obstruée, il est indispensable que la résection porte sur le versant postérieur de Tinflexion du septum ; si elle ne porte que sur son versant antérieur, le but poursuivi n'est pas atteint et le résultat thérapeutique est absolument illusoire (G. Laurens).
2. Résection du squelette de la cloison avec conservation de la muqueuse du côté ectasié.
Pour épargner cette muqueuse on tente d'abord Thydrotomiequi consiste en une injection d'eau bouillie pous-
Fig. 178. — Seringue à hydrolomie de l'auteur.
sée entre le cartilage et la muqueuse^ au centre de la concavité. Cet expédient qui ne réussit que dans un nombre limité de cas (un peu moins d'un tiers environ) a pour effet de refouler la muqueuse du côté concave hors du plan vertical dans lequel doit passer le bistouri (fig. 179).
Si rhydrotomie échoue, on incise verticalement sur un centimètre et jusqu'au cartilage la muqueuse du côté concave; on amorce le décollement avec une rugine ou un burin, puis on achève à Taide d'une spatule la séparation delà muqueuse et du cartilage.
La spatule étant maintenue en place comme un protecteur, on pratique la résection en masse de la saillie de la
déviation avec le bistouri, aidé, suivant le cas, de la scie ou de la gouge.
3. Résection sous-muqueitse [Méthode de Killian). Dans cette opération on se propose de réséquer le squelette chondro-osseux de la cloison, en respectant les deux muqueuses qu'on accole ensuite dos à dos pour reconstituer un septum membraneux (fig. 180); c*est théoriquement l'opération la plus rationnelle, applicable en principe à tous
Fig. 179. — Schéma de la résection de la cloison déviée après hydrotomie.
(La ligne en pointillé indique le trait du bistouri traversant rôpanilienieut artificiel.)
Fig. 180. — Schéma de la résection sous-muqueuse.
Le squelette septal étant réséqué, la eloison se réduit aux deux muqueuses adossées.
les cas de déviation compliquée ou non d'épaississement ou de crête; c'est en pratique la plus délicate à exécuter; son manuel opératoire est le suivant :
d** Incision rectiligne ou courbe à direction verticale ou un peu oblique, d'une longueur de 2 centimètres environ, pratiquée sur la muqueuse du côté convexe, jusqu'au cartilage, avec le bistouri (Killian), ou avec le couteau galvanique (Mouret et Toubert).
2° Décollement de la muqueuse du côté convexe poussé aussi loin que possible.
3° Résection d'un lambeau de cartilage pour découvrir la face adhérente delà muqueuse du côté concave.
4° Décollement de la muqueuse du côté concave.
5° Engagement du squelette libéré de la cloison entre les deux valves d'un spéculum de Killian ou de Texier
(fig. 181) qui refoule en dehors les deux muqueuses décol lées.
6** Résection du squelette chondro-osseux dans toute sa portion malformée à Taide du chondrotome de Killian ou de Ballenger (fig. 182), de la pince coupante ou de la gouge.
T Rapprochement des deux muqueuses avec suture (Killian) ou sans suture (Claoué, Mouret et Toubert).
8° Tamponnement orthopédique bilatéral peu serré tra-
FifT. 181. — Spéculum de Texier pour la rhinoscopie médiane.
Fig. 182. — Chondrotome à lame pivotante de Ballenger.
versé ou non par un drain d'ébonite et laissé en place pendant douze ou vingt-quatre heures.
4. Resection souS'Ciiianée h ciel ouvert applicable seulement à la déviation limitée à la sous-cloison et caractérisée par une dépression profonde du côté concave. Elle doit être pratiquée sous le chloroforme.
1** Incision de la ligne blanche de la sous cloison allant du milieu de la gouttière sus-labiale au lobule du nez (fig. 183).
2** Enucléation et résection à ciel ouvert du cartilage de la sous-cloison.
3* Suture soignée de l'incision cutanée. L*avantage de cette méthode est de supprimer toute thérapeutique endo-nasale post-opératoire.
Fig. 183. — Incision pourla résection souscutanée de la sous-cloison.
3i4 TRCHNIQUE OTO-BHINO-LA||YNGOtO«IQUE
5. Reé^ressement par mobilisation pi^écédée de septotomie (procédés de Asch, Hajeck, Moure, G. Laurens, Harisson, etc...*).
Cette méthode donne en général de moins bons résultats que la résection pour les deux raisons suivantes :
1^ L'accroissement de capacité de la fosse atrésiée ne se fait qu'au prix d'une diminution équivalente de la fosse ectasiée.
2? Le maintien dans les fosses nasales d'appareils de contention après ces opérations (drains rigides, tubes dilatateurs, etc..) constitue un facteur puissant d'irritation, agent fatal d'hyperchondrose et d'hyperostôse qui rétablit Tatrésie sous une autre forme.
Déviation compliquée d'épaïssïssement, éperon ou crête. — Plusieurs cas peuvent se présenter :
1** Si la déviation est légère, et si l'insuffisance respiratoire dépend surtout de l'épaississement, opérer simplement ce dernier par les procédés précédemment décrits el respecter la déviation.
2° Si l'insuffisance respiratoire dépend davantage de la déviation que de l'épaississement, on a le choix entre les deux méthodes suivantes :
a) Recourir à la résection sous-muqueuse qui permet d'attaquer simultanément la déviation et l'épaississement;
b) Réséquer, suivant les procédés décrits, l'éperon ou la crête, après décollement unilatéral par hydrotomie ou rugination de la muqueuse du côté concave.
Chirurgie des cornets. — Galvanocaustie. — Celle méthode se pratique à Taide de cautères de platine montés
• Consulter pour la technique de ces procédés : G. Laurens: chirurgie oto-rhino-laryngulogique {loc. cii.).
sur le manche électro-caustique (cautère plat, cautère culellaire, cautère en pointe) (fig. 150) et activés par un courant de 10 à 15 ampères fourni par une batterie d'accumulateurs ou par un transformateur de courant urbain.
Un rhéostat à gros fil permet de graduer l'intensité du courant.
La galvanocaustie est surtout appliquée à la résection des hypertrophies de la muqueuse des cornets et presque exclusivement du cornet inférieur.
11 existe deux méthodes :
1* Cautérisation à plat et en surface. — Après anesthésie de la muqueuse avec de la cocaïne à 1/10 ou 1/20 suivant la technique décrite plus haut, le cautère plat, introduit à froid dans la fosse nasale et porté au rouge vif dès qu'il a atteint l'extrémité postérieure du cornet inférieur, est ramené d arrière en avant sur la surface libre de ce cornet, créant une brûlure en surface qui réduit immédiatement l'épaisseur de la muqueuse.
Le reproche adressé à ce procédé de détruire trop violemment la muqueuse et d'entraîner par suite de la rhinite atrophique est à notre avis théorique.
Les très rares cas d'ozène développé à la suite de cette pratique s'expliquent facilement : il s'est sûrement agi dans ces cas d'ozène cautérisé par erreur à sa phase préatrophique, période pendant laquelle la congestion de la pituitaire peut en imposer pour de la rhinite hyperlrophique.
Cette méthode des cautérisations à plat, insuffisante contre la rhinite hypertrophique exagérée, convient surtout dans les rhinites hypertrophiques légères et dans la rhinite congestive à bascule.
Elle convient aussi, pour la cautérisation des zones
spasmogènes, et contre Tépistaxis des artério-scléreux; dans ce dernier cas, le cautère doit être simplement porté au rouge-sombre.
En raison de la réaction inflammatoire dont rintensité est d'ailleurs très variable, on doit mettre un intervalle de huit jours environ entre les cautérisations des deux fosses nasales.
2** Cautérisation linéaire. — Il s'agit de véritables scarifications ignées pratiquées sur toute la longueur du cornet : à Taide, soit d'un petit cautère plat agissant par son bord, soit d'un cautère cutellaire, ou encore à la rigueur d'une pointe recourbée, on laboure horizontalement d'arrière en avant la surface libre du cornet inférieur, en pénétrant jusqu'au périoste; on pratique en moyenne trois sillons horizontaux parallèles. Cette méthode est très active, mais elle a l'inconvénient de provoquer parfois des névralgies rebelles imputables vraisemblablement à la cautérisation des filets nerveux du périoste.
Son emploi paraît rationnel contre les rhinites hypertrophiques intenses, mais, contre cette lésion, le morcellement de la muqueuse est bien préférable.
La cautérisation linéaire est très efficace dans le traitement du lupus de la pituitaire.
S'* Cautérisation cji pointe. — L'ignipuncture pratiquée avec un cautère en pointe est surtout applicable au traitement du lupus et du pédicule de tumeurs circonscrites dont la bénignité reste suspecte.
4"* Electrotomie. — L'exérèse à l'anse chaude n'a que des indications assez resteintes en thérapeutique nasale; elle est applicable à l'ablation de l'extrémité postérieure hypertrophiée du cornet inférieur [queue de cornet) et
à ^exe^^sc de tumeurs vasculaires pédiculées de la cloison [Angiome et Angio-sarcome).
L'élimination des escharres de la pituitaire consécutive à la galvano-caulérisation se fait du huitième au quin-
Fig. 184. — Ablation d'une queue de cornet avec le polyptome ou Télectrotome.
zièmejour; la cicatrisation complète exige quinze jours ou trois semaines.
Après la galvano-cautérisation on prescrit des pulvérisations huileuses ou Tusage de pommades antiseptiques.
Morcellement de la pituitaire. — Cette méthode est uneapplication à Thypertrophie de la pituitaire de celle ima-
Fig. i85. — Pince pour le morcellement de la muqueuse nasale (Ruault-Mahu).
ginée par Ruault pour Thypertrophie des amygdales; elle peut se pratiquer avec divers modèles d*emporte-pièce (de Ruault, d'A. Martin, de Mahu, fig. 185).
L anesthésie à la cocaïne ayant ici Tinconvénient de retracter la muqueuse et de rendre son morcellement plus pénible^ il est préférable de recourir à Tanesthésie par la stovaïne ; on n'emploiera pas non plus l'adrénaline.
Le morcellement sera poussé aussi loin que possible par des prises en surface, les mors agissant verticalement, ou par pincement du bord libre, les mors agissant transversalement suivant la distribution de Thypertrophie.
On n'opérera qu'un côté par séance.
En raison deThémorragie secondaire possible, l'opéré sera tenu en observation pendant vingt-quatre heuresauminimun, ou bien on appliquera quelques touffes de penghawar sur les surfaces cruentées.
Résection des cornets (conchectomie) (1). — La résection des cornets par voie endo-nasale ne s'applique en général qu'au cornet inférieur et au cornet moyen ; la résection du cornet supérieur ne se pratique en effet qu'au cours d'un évidement de l'ethmoïde et n'a pas de technique spéciale.
Résection du cornet inférieur, — Elle est totale (conchectomie totale) ou partielle (conchectomie parlielle). Quel que soit le procédé employé, rappelons que Tanesthésie doit toujours être faite avec la solution mixte de cocaïne à 1/iO et d'adrénaline à 1/1.000 ou 1/2.000, appliquée sous forme de lames d'ouate, dont l'une est tassée dans le méat inférieur et l'autre étalée sur la surface du cornet pendant 15 à 20 minutes.
La résection totale se pratique, soit à l'aide du rabot
1. Nous préférons le terme conchectomie (de >toYX^i» conque et e>c:op.. amputation) au terme hybride turbineclomie (de fwrôîna, conque, et exTO|iT<, amputation). D'autre part, nous croyons devoir repousser les termes oouckolomie et turbinoiomie qui évoquent l'idée de section et non celle de résection.
de Carmalts-Johnes monté sur le manche de Lermoyez ou de G. Laurens, soit à l'aide de ciseaux coudés tels les
Fig. 486. — Ciseaux coudés et dentés pour conchectomie.
ciseaux dentés de Mouret, soit à Taide de l'instrument de Georges Laurens, dit pince-turbinotome ; dans ce dernier cas il s'agit d'un véritable morcellement osseux. La résection partielle a assurément plus d'indications
Fig 187. ~ Conchectomie inférieure et antérieure (!« temps).
que la résection totale ; il s'agit en général de la résection du tiers antérieur ou de la moitié antérieure du cornet.
Pour la conchectomie antérieure on a recours soit au morcellement, soit à un procédé mixte qui comprend deux temps :
1** Section du cornet au niveau de son bord adhérent à l'aide de ciseaux (fig. 187);
2** Ablation du lambeau ainsi détaché avec l'anse froide à crémaillère (fig. 188).
La conchectomie inférieure a aujourd'hui en rhinologie d'assez nombreuses indications : on la pratique :
1** Pour augmenter la capacité respiratoire des fosseà nasales en cas d'atrésie;
Fig. 188. — Conchectomie inférieure et antérieure (2« temps). Ablation du lambeau avec le polyptome.
2'' Pour faciliter le drainage nasal dans la cure radicale de la sinusite maxillaire (opér. de Caldwel-Luc) ;
3° Pour permettre la trépanation endo-nasale du sinus maxillaire par la voie du méat inférieur (opér. de Claoué);
4** Pour ouvrir une voie d'accès vers les parties profondes des fosses nasales et du naso-pharynx.
Résection dit cornet moyen, — Cette opération doit être précédée d'une anesthésie soignée à Taide de deux lames d'ouate imbibées de la solution de cocaïne-adrénaline et engagées, Tune dans le méat moyen, Tautre entre le cornet moyen et la cloison.
La résection partielle se pratique, soit avec une pince
à morcellement, pince de A. Martin, de Griinwald, etc., soit avec le polypolome.
La résection totale se pratique par arrachements l'aide de la pince à mors plats de Luc (fig. 189), dont un mors
Fig. 189. — Pince plate de Luc pour extraction du cornet moyen
est engagé profondément dans le méat moyen et l'autre entre le cornet et la cloison.
Les indications les plus fréquentes de la résection du cornet moyen sont :
1"* La cure radicale des pseudo-myomes diffus généralement insérés autour de lui (Luc) ;
2* La découverte du méat moyen dans le traitement de la sinusite maxillaire par Tostium maxillaire;
3** La découverte du sinus sphénoïdal pour l'exploration, la trépanation et le curettage de ce sinus par voie endonasale.
Curetage des fosses nasales. — Cette opération est particulièrement indiquée dans le lupus de la pituitaire et surtout contre la forme végétante de cette lésion. Si les surfaces à cureter sont limitées, on peut se contenter de l'anesthésie à la cocaïne-adrénaline qui toutefois est assez mal absorbée par la muqueuse infiltrée de lupus.
Si elles sont étendues, on a recours à Tanesthésie générale.
Pour cette opération, les voies naturelles donnent un
accès très suffisant ; la rhinotomie par voie externe est à repousser ; tout au plus est-on autorisé à recourir exceptionnellement à l'opération de Rouge.
Tout type de curette (de Martin, de Lermoyez, de Moure,
Fig. 190. — Curette nasale de A. Martin.
etc.) peut être utilisée dans ce but; les surfaces, curettées à fond jusqu'au tissu sain, seront ensuite cautérisées à Tacide chromique ou au galvano-cautère; l'acide chro-
Fig. 191. — Curette flexible de Lubet-Barbon.
mique étant toutefois toxique, si les surfaces à cautériser sont très étendues, il sera prudent de procéder en plusieurs séances.
Scarifications. — Indiquées aussi contre le lupus, les scarifications sont surtout applicables aux lésions du vestibule et du pourtour des narines.
Ablation des polypes {pseudo-myxomes), — Les polypes vulgaires des fosses nasales, essentiellement bénins et très fréquents, pris à tort pendant longtemps pour des myxomes, sont constitués par du tissu fibreux œdémateuî (Renaut de Lyon) ; ils ont pour siège de prédilection les abords des orifices des sinus, aussi les trouve-t-on surtout au niveau du méat moyen, du méat supérieur et du cornet moyen interposé entre ces deux recessus.
Certains d'entr'eux, nés dans les sinus, viennent se développer dans les fosses nasales (Killian).
Les pseudo-myxomes du cornet inférieur ne sont pas fréquents comparés à ceux du cornet moyen; ceux de la
Fig. 19i. — Polypolome nasal (modèle de Lermoyez).
cloison sont extrêmement rares ; enfin on n'en observe pour ainsi dire jamais sur le plancher nasal.
Le traitement le plus rationnel et le plus simple est l'ablation avec le polypotome (serre-nœud de Blacke, de Jœrnicke, de Lermryez, de Knight, de Ruault, etc.). L'anse
Fig. 193. — Polypotome uasal (modèle de Ruault).
doit être formée de fil d'acier (corde de mandoline, n" 6).
Avec le polypotome le polype peut être extrait par section ou par arrachement.
L extraction par section est certainement le procédé de choix; malheureusement ce procédé n'est rationnel que lorsque le pédicule est inséré sur une région accessible à la vue, tel le cas d'un polype pédicule ou sessile inséré sur le cornet moyen (fig. 194). Mais lorsque le pédicule est perdu dans le méat supérieur, dans le sinus maxillaire,
TÈCHN. OTO-RHlNO-LAHYNUOLOGI^t'E. i3
TECHNIt^UE OTO-BHfNO-LAÎlVmïOÎ-OGH^UE
dans une cellule ethmoïdalc ou dans le sinus sphénoïdal, voire môrac simplement sur la face postéro-supérieure rfu cornet nioycD, la section au ras du lissu sain devieot absolument impossible; procéder par section dans ce cas, c'est s'exposer à une récidive fatale, car on abandonnp généralement dans la région inaccessible une portion di^ polype qui n*cst pas toujours U moindre ; il ne faul pas
Fig, i9t. ~ Ablation lïe psetido-myxomei atec Je polypolome. a ; AbUlion juir &E!elion d'un iioUpe à pédieulti w?craaiï>îc* — h. AblmUoD p*^ mvïwmvefi il un poh[ic inici^ Jin* le siJïUâ maiiJI&ire pI ^langeuit d*pa Ifi ii»«KpbaJr; nt {kiLlIui^
perdre de vue en elTet que ce qu'on appelle en clinique la récidive de polypes muquouxn'est, la plupart du tempSi que la repousse de polypes mal enlevés*
Les règles de Tablalion au polypotome seront donc le^ suivantes :
V Si le point ou la surface d'insertion sont arciessible^ à la vue, pi'atiqner^ Tablât ion par seclion à la limite exWme du pédicule; dans ce cas, il faut utiliser un guide-ttiisc dont le cloisonnement n'atteint pas rextrémilé du tube ni permet par suite la rentrée de Tanse dans le tube.
2" Si, au contraire, le point d^insertiou est inaccesstibl*^
à la vue, après avoir conduit l'anse aussi loin que possible dans la direction du pédicule, tirer sur Tanse sans declionner le polype et procéder par arrachement : il s'ensuivra sans doute une douleur plus vive, mais dans la plupart des cas le polype sera entraîné tout entier; pour opérer suivant cette méthode on doit recourir à un guideanse cloisonné jusqu'à son extrémité, de façon à rendre impossible la section du pédicule.
Les polypes multiples seront enlevés successivement
Pig. 193. — Pince de l'auteur pour curetage des polypes diffus du méat moyen et de la fente olfactive.
dans la plupart des cas ; dans l'intervalle des reprises, rhémorragie quelquefois abondante, mais bien rarement irréductible, sera modérée par l'application d'un tampon d ouate, imbibé de cocaïne-adréaline à 1/20.
Dans certains cas de polypes très confluents, si Topération menace de se prolonger, il sera préférable de procéder en plusieurs séances.
Les masses diffuses, en nappe, insaisissables avec le polypotome, peuvent à la rigueur, quand tous les polypes pédicules ont été enlevés, être curetées avec les curettes de Martin, de Lermoyez, de Moure ; mais ce curetage, en dehors de la vive douleur qu'il éveille et de l'hémorragie abondante qu'il provoque parfois, est souvent impuissant à décortiquer les surfaces couvertes de polypes, en raison de la consistance élastique de ces tumeurs.
356 TECHNIQUE OTO-BHINO-LARYNGOLOGIQUE
Il vaut mieux, croyons-nous, achever lablation des masses non pédiculées avec des pinces emporte-pièce (pinces de Grunwald, de Martin, de Mahu).
Pour le curetage du méat moyen et de la fente olfactive nous avons recours à une pince à morcellement formée de deux mors verticaux qui se rapprochent dans le plananléropostérieur; cet instrument inotfensif et d'une application bien moins douloureuse que la curette permet un nettoyage très suffisant du méat moyen et de la fente olfactive.
Cure radicale des polypes (Luc). — Lorsqu'on se trouve en présence de polypes récidivants, en raison de Tinaccessibilité des pédicules cachés autour et en arrière du cornet moyen, en raison aussi de la compromission de Tethmoïde, plus ou moins envahi parla dégénérescence pseudo-myxomateuse, il y a lieu de recourir à la cure radicale, suivant la méthode proposée par Luc, consistant dans larrachcmen du cornet moyen suivi du curetage de Tethmoïde.
Le premier temps de cette opération, l'ablation du cornet moyen, n'offrant aucun danger, peut être pratiqué sans hésitation dans les cas rebelles ; nous ne saurions en dire autant du second temps, dont il serait imprudent d'abuser, et qui doit être pratiqué, pensons-nous, avec la plus extrême réserve, car il n'appartient vraiment à aucun opérateur, quelque anatomistc qu'il soit, de préciser la limite qu'a le droit d'atteindre la curette dans cette région périlleuse.
Après l'opération, on ne fera ni cautérisation ignée, ni douche nasale, ni tamponnement.
Une simple insufflation de poudre antiseptique suffira (ectogan, vanadoforme, etc.).
Gomme soins post-opératoires, on prescrira, soit des pulvérisations huileus(»s mentholées ou salolées, soit l'usage d'une pommade anlisepliquo.
Angiome et angio- sarcome de la cloison. — L'électrotomieà Tanse poussée seulement au rouge sombre est le traitement le plus simple.
La surface d'insertion sera ensuite scarifiée avec le couteau galvano-caustique.
Après Tablation de ces tumeurs, le tamponnement est souvent nécessaire.
Les récidives pourront ôtre traitées parle même procédé ou par la cautérisation à Tacido chromiquo.
Synéchies. — Les synéchies observées entre la surface (les cornets, surtout de l'inférieur, et la cloison (suite de syphilis lertiaire, de curetage nasal pour lupus, de cautérisation des cornets mal surveillée, d'arrachement de polypes à l'aveuglette, d'électrolyse) doivent ôlre enlevées entre deux sections.
L'emploi d'un emporte-pièce nasal (pince de Ruaull, de Mahu ou notre pince (fig. 195) facilitent cette petite opération; on évitera à tout prix l'usage du galvano-cautère et on se contentera de séparer les surfaces par des antiseptiques pulvérulents sans interposition de tampon. En cas de récidive, recourir à la concheclomie partielle.
Ghondrome. — Abla.tion par voie endo-nasale avec le bistouri, et la gouge à main, si la tumeur est circonscrite et abordable par cette voie.
Ablation par voie externe dans le cas contraire.
Ostéome. — L'ablation par voie externe est seule justifiée.
Tumeurs malignes. — Certaines tumeurs, malignes à leur début et bien circonscrites, ont pu ôtre parfois enlevées complètement par voie endo-nasale ; dans ce cas, il est bon de traiter ensuite la surface d'insertion et les parties envi-
358 TFXHNIQUE OTO-RHîNO-LARYNGOLOGïgUE
Tonnantes suspectes par réleclrolyse bipolaire ou la destruction par Tacide chromique*.
Lorsqu'il s'agit de néoplasme encore limité, sans envahissement crânien, Texérèse complète par voie endo-nasale est illusoire, aussi a-t-on recours à la voie externe.
On peut faire appel suivant le cas :
a) A Tostéotomie verticale et bilatérale d'OUier;
b) A Tostéotomie médiane unilatérale de Ghalot;
c) A larhinotomie sous-labiale de Rouge;
d) Ouàladécorlicationdelaface deBardenheueretGoris. Mais le procédé qui donne le plus de jour, avec le
minimum de délabrement, et vraiment le plus pratique, est à notre avis le procédé appliqué par Moure, au traitement des tumeurs de la région ethmoïdale.
Procédé de Moure (fig. 196) . — Ce procédé comprend trois temps :
1** Après tamponnement du naso-pharynx pour empêcher la chute du sang dans les voies respiratoires, incision contournant Tailc du nez et remontant jusqu'à rextrémité interne du sourcil ; mise à nu à la rugine de toute la surface du squelette nasal : os propre du nez, apophyse montante et épine nasale du frontal; le sac lacrymal et le contenu orbitaire sont reclinés eii dehors par un écarteur pour découvrir Tunguis et Tos planum ;
2*" Résection à la pince coupante et à la gouge : de Tos propre du nez, jusqu'à 2 millimètres de son bord antérieur, de Tapohyse montante, d'une partie de Tunguis, d'une partie de Tépine nasale du frontal;
3° A travers la vaste brèche ouverte, procéder, à la faveur de l'éclairage frontal, à Texérèse de la tumeur; s'il s'agit d'une tumeur de Fethmoïde n'ayant pas encore envahi le crâne, on glisse, à titre de protecteur, une
gouge d'avant en arrière sous la lame criblée, et parallèlement à elle jusqu*au sphénoïde ; il suffit ensuite d'abaisser celle gouge pour délacher tout Tethmoïde ; on peut pousser la résection jusqu'au sphénoïde s'il y a lieu ;
Pig. 196. — Opération de Moure pour les tumeurs de l'ethmoïde. IM. Tracé de Tincision sur le côté opposé.
4' Après tamponnement de la fosse nasale à la gaze, suture complète de l'incision opératoire.
Les suites sont extrêmement simples; le tampon est retiré par la narine au bout de quarante-huit heures et les soins ultérieurs sont donnés par cette voie.
La cicatrice et la déformation extérieure sont nulles ou insignifiantes.
CHlRrRrrlK DKS SINUS
La pvo^^inusitr Hnni la plus fri^ejnenlo des a (Ter lions des sinu?^<li' la \'iici\ ht cliirargt^* courante tir ces caviWs se r*nluî[ piTsque tout enlî^re û celle cî<*h sinusites.
La riiinirgit^ ries liinieMirs tiof^ réj^ions ethmoïdo-sph<*noïdfiles ?e confond avoe celle des tumeur?* nasales.
Celle du sinnî^ niaxillîiire emprunte ses moyens d*uni7 \K\rl a [a eliirin'gie de la sinusite maxillaîre et d'autre part aux diverses mclhodes classiques de résection du maxillaire supérieur.
Aussi bornerons-nous notre description de la chirurgie des sinus à celle des procédés cliirurgicuux dirigés coolre It'S pyo-sinnsit(^s.
TRAITEMENT DES PYOSINUSITES BIAXILUIRES
Les nombreux procédés de thénipeutiqnc chirurgicale appiiquf^s aux suppurations du sinus maxillaire peuvent se rt''duii"e aux snivanls :
V Le lavitffv f'*f'fifufift*iN' f'i (i\^ mj votions mi}dificfitnré'^ pmtiqu/^es p(ti' iosiûffff mm-UIairv ou par cet orilicc Irau*fVu-mé en Irreclm [uir un processus pathologique destructif^
2" Iji jjùjir/ftif/ f//rr(i/airf\
CHÎRURC.IE DES SINUS 36i
S*" La potichon et le lavage diaméatiqiies (méat moyen ou méat inférieur).
4° La trépanation endo-namle large par le méat moyen ou par le méat inférieur.
S** La trépanation et le curetage par la fosse canine sans drainage nasal.
6* La trépanation et le curetage par la fosse canine mime de réunion de la plaie buccale et de drainage nasal.
Lavage évacuateur et injections modificatrices pratiqués par Torifice naturel (Lichtwitz, Garel, Hartmann) .
La sinusite maxillaire étant diagnostiquée ou simplement soupçonnée, un tampon d'ouate imbibé de solution de cocaïne-adrénaline est engagé dans le méat moyen.
Au bout de dix minutes ou d'un quart d'heure, on tente le calhélérisme de Tostium maxillaire àTaide d'un canule de Lichtwitz ou de Martin, suivant la technique décrite plus haut (p. 55).
Si le méat moyen est large et Tostium favorablement orienté, on peut parfois pénétrer dans le sinus ; cette pénétration est d'ailleurs facilitée dans bien des cas par une destruction de la paroi de Thiatus semi-lunaire par la suppuration; cet élargissement favorable au cathétérisme est moins rare qu'on ne le croit; aussi faut-il savoir en profiter quand il existe.
Par cette voie, on pratique des lavages antiseptiques; nous recommandons spécialement dans ce but le permanganate de potasse à i/lOOO, le lysol à 5/1000 et Teau oxygénée à 12 volumes.
Le sinus évacué, il est bon de pousser dans la cavité une injection de chlorure de zinc à — dans la glycérine.
TECHNÎQUR OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE
Ce procédé, quand il est possible, est particulièremenl indiqué dans les sinusites aiguës et dans les sinusites chroniques pas trop anciennes et non fongueuses, en particulier dans la sinusite caséeuse qu'il suffit à guérir le plus souvent.
Ponction alvéolaire (procédé de Cowper, procédé des dentistes).
Ce procédé consiste à trépaner le sinus maxillaire par l'alvéole après avulsion de la dent ou des dents qui ontpro-
voqué la sinusite (en parliculier la deuxième prémolaire et les deux premières molaires) .
Après avoir garni l'alvéole d'un tampon d'ouate imbibé de liquide de Bonain, ou pratique la trépanation à l'aide d'un perforateur à main, le perforateur de Luc, par exemple (fig. 198); ce procédé est plus rapide et moins énervant que la trépanation avec le tour.
Le sinus étant ouvert, on en pratique le lavage en introduisant par l'orifice une canule à baïonnette (Hg. 199) montée sur l'enema.
Il est bon, comme dans la méthode précédente, défaire une injection de chlorure de zinc ^ 20 ^" Tô '
Après quoi on pratique deux fois par jour un lavage antiseptique.
Il faut se garder, comme on le faisait jadis, d'entretenir
Fig. 197. — Figure montrant les rapports particulièrement intimes de la deuxième prémolaire et de la première grosse molaire avec le sinus maxillaire.
CHIRURGIE Des SINUS 363
la béance de rorifice par une canule ou par une cheville à demeure.
Les lavages sont pratiqués tant que rorifice reste por-
Fig. 198. — Perforateur alvéolaire de Luc.
méable, cette perméabilité dure huit à quinze jours au maximum ; après quoi on le laisse se refermer.
Eq effet, de deux choses Tune, ou bien la sinusite était bénigne et entretenue par la seule présence de la dent qui a été extraite ; dans ce cas la sinusite peut être considérée comme guérie, ou bien elle était grave, invétérée, fongueuse, et dans ce cas, le drainage alvéolaire constitue une thérapeutique absolument illusoire et plutôt p. ^^
aggravante. Canule pour
La trépanation alvéolaire n'est justifiée que gînus maxiu lorsqu après Tavulsion des prémolaires ou **î'® ,^y
* *^ ^ voie alvéo-
des molaires suspectes, le cathétérisme des laire. cavités alvéolaires fait découvrir un trajet fistuleux conduisant dans le sinus ; hors la constatation de ce trajet elle est contre-indiquée.
Ponction et lavages diaméatiques. — La ponction se pratique parle méat inférieur ou par le méat moyen.
Voie du méat inférieur (Mickulicz, Krause, Furet). — Après anesthésie du méat inférieur suivant la méthode décrite plus haut, on perfore la paroi méatique à Taide, soit du gros trocart de Krause (fig. 200), soit d'un trocart de plus faible diamètre, glissé sous le cornet inférieur et dirigé obliquement en arrière et en dehors; dès qu'il
364 TRCHNIQUE OTO-RHÎNO-LARYNGOLOr.îOUE
éprouve la sensation de la résistance vaincue, l'opérateur doit arrôtor sa main afin d'éviter la blessure de la paroi opposée du sinus.
Le trocart retiré, une injection antiseptique est poussée par la canule restée en place ; le liquide ressort par Toslium maxillaire.
Si on emploie la grosse canule de Krause, on peut glisser dans cette canule une canule malléable de Martin de
Fig. 200. — Trocart de Krause avec son mandrin.
calibre très inférieur, à travers laquelle on pousse l'injection ; le pus et le liquide injecté peuvent dans ce cas refluer par la canule du trocart.
Cette méthode, qui sert aussi de ponction exploratrice, donne de bons résultats dans les sinusites maxillaires non fongueuses et pas trop invétérées.
Elle est la méthode de choix dans les sinusites aiguës et subaiguës.
Son seul inconvénient est d'exiger un nombre de ponctions qui ne peut ôtre prévu.
Voie du méat moyen (Hun ter, Zuckerkandl, Onodi). — Dans ce procédé, la ponction se pratique avec un trocart recourbé au niveau de Thiatus, immédiatement on arrière de l'apophyse unciforme sur le bord antéro-inférieur de laquelle le trocart doit prendre point d'appui.
La pointe du trocart doit être dirigée non seulement en
CHIHCRGIE DES SINUS 365
dehors, mais on dehors et en bas, afin de fuir Torbile très voisin du champ opératoire.
Onodi emploie un trocart dilatateur spécial qui permet ([^obtenir une ouverture assez large.
Cette méthode a le gros inconvénient d'exposer à une blessure de 1 orbite ; aussi est-elle la dernière à laquelle doit recourir un opérateur peu familiarisé avec la chirurgie endo-nasalc.
A part ce danger, elle donne, des résultats aussi favorables que la précédente.
Trépanation endo-nasale large. — Par la voie du méat
INFÉRIEUR (ClaOUé).
Voici notre technique actuelle * :
l'^ Ânesthésie et ischémie du champ opératoire à Taide de deux tampons d'ouate imbibés de cocaïne à — , et d adrénaline à placés, le premier dans le méat infé-
rieur, le deuxième sur la face libre du cornet inférieur, maintenus en place une demi-heure environ ;
2" Résection de la moitié antérieure du cornet inférieur suivant la technique déjà décrite (p. 348).
3** Perforation de la paroi sinusale à Taide d'une fraise
ZD£D
Fig. 201. — Fraise pour la trépanation endo-nasale du sinus maxillaire.
à lames hélicoïdales, de 12 millimètres de diamètre, actionnée par le tour électrique fonctionnant au maximum de vitesse (fig. 201).
• Pour plus de détails sur la technique, consulter : L. Vaquier. Traitement de la sinusite maxillaire par la trépanation endo-nasale large (Th. Toulouse, 1904).
En raison de la faible résistance de la paroi à trépaner
Fig. 202. — Trépanation du sinus maxillaire par voie endo-nasale (3« temps, position de la fraise).
et de la puissance de l'instrument, la trépanation est exécutée en une seconde!
Le retrait de la fraise succède à sa pénétration avec
Fig. 203. — Pince à bulle ethmoïdale de Lermoyez, modifiée pour Télargissentent de la brèche.
une telle rapidité que son entrée et sa sortie du sinus donnent l'illusion d'un seul mouvement.
En raison de cette rapidité, la douleur provoquée par la trépanation est insignifiante ou nulle, ou se réduit à une
sensation d'ébranlement dans la tête que la plupart des patients qui avaient subi jadis la trépanation alvéolaire affirment avoir été bien moins pénible que celle provoquée par cette dernière.
Ajoutons que cette opération offre l'avantage de ne donner lieu à aucune hémorragie ni immédiate ni secondaire.
4° Morcellement des bords de la brèche avec une pince
Fig. 204. — Trépanation du sinus maxillaire par voie endo-nasale (4« temps).
à bulle ethmoïdale de Lermoyez à mors agrandis (fig. 203) . 5* Lavage du sinus au permanganate de potasse à -TqJJq
ou au lysol à ^^ .
6** Pas la moindre tentative de curetage.
T Injection de chlorure de zinc à -r^ .
8* Tamponnement du sinus avec une mèche déroulable salolée dont les deux chefs débordent un peu Torifice de trépanation. Pas de tampon nasal.
Soins consécutifs, — Retrait de la mèche au bout de vingt-quatre heures.
368 TF.CHNK>UE 0T0-nHIN0-LARYNr.OL0(iI(jL'E
Lavage quotidien du sinus avec les antiseptiques susindiqués pendant quatre ou cinq jours, puis deux fois par semaine pendant les quinze jours suivants.
Usage de pommade antiseptique deux fois par jour.
Un lavage par semaine fait par Topérateur pendant les trois semaines suivantes.
Résultais, — La dessiccation du sinus est obtenue au bout de quinze jours en moyenne.
La cicatrisation de la plaie du méat n'est complète qu'au bout de six à huit semaines.
Dans la plupart des cas, Torilice de trépanation persiste très réduit, d'un diamètre variant de 5 à 10 millimètres.
Indications, — Ce procédé est indiqué dans les cas où les méthodes précédentes ont échoué, ou lorsque le patient ne voulant pas s'exposer à une série de ponctions dont on ne peut prévoir le nombre, désire une guérison rapide.
11 est justifié toutes les fois que la chronicité de la sinusite paraît résulter de Tinsuflisance du drainage, et lorsqu'il est permis de supposer que la sinusite n'est pas fongueuse ou peu fongueuse*.
Les succès de cette mélhode qui dépassent ce qu'on pouvait en attendre prouvent bien qu'en chirurgie des sinus, « le drainage prime le curetage » (Claoué).
Pah la voik du méat movkn (Kaspariantz, Onodi]. — Ce procédé qui consiste à réséquer la paroi du méat moyen avec des pinces coupantes n'est pas dépourvu de danger.
A notre avis, pour être prudente, la brèche chirurgicale
4. Néanmoins, dans trois cas de sinusite fonj^ieuse. dont l'une datait de quinze ans, nous avons obtenu la guérison par co procédé sans le moindre curetage et dans le mùme délai que dans les sinusites non fongueuses.
doil être limitée à la partie inférieure seulement de Thiatus semi-lunaire ; c'est le moyen le plus sûr d'éviter de blesser lorbite.
Par la voie mixte du méat moyen et ixu méat inférieur (Rethi). — Ce procédé consiste à ouvrir avec la gouge une brèche à la limite inférieure du méat moyen, c'est-à-dire sur l'insertion du cornet inférieur; l'ouverture de trépa^ nation se trouve ainsi à cheval sur les deux méats.
Cette méthode a donné de bons résultats à son auteur, mais elle est d'une exécution plus délicate que la trépa-» nation par la voie du méat inférieur.
Trépanation et curetage simple par la fosse canine
(Lamorier, Desault, Sebileau). — Cette opération, pratiquée sous le chloroforme, comprend trois temps :
1^ Incision de la muqueuse buccale au niveau du culde-sac gingivo-labial supérieur; incision à fond jusqu'au périoste que l'on décolle à la rugine ;
2^ Ouverture large de la paroi antérieure du sinus avec la gouge et la pince-gouge ;
3* Curetage minutieux de la cavité sinusale. Ni sutures ni tamponnement; comme soins consécutifs, antisepsie simple de la bouche.
Ce procédé, abalndonné depuis longtemps par les rhinologistes, a été récemment réhabilité par Sebileau sous la main duquel il a donné de bons résultats.
Trépanation et curetage par la fosse canine suivis de drainage sinuso-nasal (Caldv^^el-Luc). — Cette méthode, dite cure radicale de la sinusite maxillaire se pratique sous le chloroforme ; elle comprend les temps suivants :
l"" Incision et rugination de la muqueuse gingivale
TECHN. OTO-RHCfO-LARYNGOLOGIQUE. 24
TKCHNIQUE OTO-RHINO-LARYNCOLOGIQUE
comme dans le procédé de Lamorier-Desault depuis la tubérosité maxillaire jusqu'à la canine.
2° Trépanation large de la paroi antérieure du sinus à la gouge et à la pince-gouge.
3° Curetage minutieux du sinus et de tous ses recoins sous le contrôle de Téclairage frontal.
Cautérisation des surfaces curetées au chlorure de zinc à 1/10 ou à 1/5,
4° Création d'un hiatus artificiel dans la région antérieure
FifT. 205. — Pince de Mounier pour la création de l'hiatus arliCciel.
du méat inférieur après ou sans résection préalable de la tôte du cornet inférieur.
Cette brèche peut être faite à la gouge ou avec une pince emporte-pièce de Mounier, de Lombard ou de Laurensdont
un mors est engagé parle sinus et l'autre par la fosse nasale.
5** Tamponnement du sinus avec une mèche de gaze de 1 mètre de long et de l'épaisseur du doigl, dont le chef profond, après avoir traversé l'hiatus artificiel, est ramené par la narine correspondante (fig. 206).
C* Suture en surjet au catgut de Tincision buccale. Les soins consécutifs sont très simples : alimentation liquide et antisepsie buccale.
Fiff. 206. — Cure radicale de la sinusite maxillaire par le procédé Caldwell-Luc.
CHIRinr.IE DES SIM'S 37f
La mèche de gaze est enlevée au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures.
Les points de suture tombant seuls, il n'y a pas à s'en occuper.
On peut, pendant les premiers jours, faire quelques lavages du sinus au permanganate de potasse ou à l'eau oxygénée ; mais celte praliqqe n'est pas indispensable.
Pour favoriser Télimination des croules qui se formenl sur les bords de la plaie, on prescril des pulvérisations huileuses ou une pommade antiseptique.
La cicatrisation des parois du sinus et des bords de la brèche nasale est complète au bout de quelques semaines.
Indications, — Cette opération s'applique parliculièrement aux sinusites chroniques fongueuses que le simple drainage paraît incapable de guérir.
TRAITEMENT DES PYO SINUSITES FRONTALES
Cette chirurgie comprend :
1* Le lavage du sinus par rinfundibulum ;
2* La trépanation du sinus suivie de curetage et de drainage fronto-na^al ;
3"* La sintisectomie.
De toutes les sinusites, la sinusite frontale est assurément la plus difficile à traiter; cette difficulté paraît lenir uniquement aux dispositions anatomiques spéciales de celte cavité qui, reliée à la fosse nasale correspondante par un canal long et étroit, entouré lui-môme de cellules souvent compromises par la suppuration, se prête mal à l'établissement d'un drainage large et suffisant.
Lavagre du sinus par Tinfùndibulum. — C'est la première méthode à tenter contre une sinusite qui a résisté
372 TECHNIQUE OTO-RHINO-I.ARVN<;OLO(iK)UE
au traitement médical, c'est-à-dire à l'application de compresses chaudes sur la région frontale, aux fumigations mentholées, et à l'aspiration nasale avec une poire de Politzer.
Il se pratique à Taide du cathéter frontal (voy. p. 63,1a technique du cathétérisme du sinus fronlal).
Ainsi que nous Tavons déjà dit, ce cathétérisme est souvent entouré de difficultés ; pour le faciliter, il ne faut pas hésiter à réséquer le cornet moyen, tout au moins la partie de ce cornet qui masque l'embouchure de l'infun" dibulum.
Cette résection d'ailleurs, ainsi que le curetage de rhiatus semi-lunaire, qui dans ce cas contient fréquemment des polypes, favorise considérablement le drainage du canal fronto-nasal.
Par le cathéter, on injecte soit de Teau bouillie soit un liquide antiseptique.
Dans les cas où il se pratique facilement, on peut, après le lavage, injecter dans le sinus une solution de chlorure de zinc à^ ou ^.
Les lavages répétés par l'infundibulum, lorsqu'ils sont possibles, peuvent suffire à amener la guérison s'il ne s'agit pas de sinusite fongueuse et si l'ethmoïde antérieur ne participe pas à la suppuration.
Trépanation du sinus frontal. — Elle s'exécute sous le chloroforme et suivant divers procédés :
