Trépanation simple (Ogston-Luc) comprend cinq temps

1** Incision sur toute la longueur du sourcil jusqu'au périoste, rugination et hémostase, par compression et forcipressure.

Bien découvrir la face externe du sinus et placer un écarteur sur chaque lèvre.

T Trépanation avec la gouge à l centimètre en dehors de la ligne médiane ; élargissement et régularisation de la brèche avec la pince coupante de Lombard.

3** Curetage du sinus; procéder avec douceur au niveau de la paroi intersinusale afin de ne pas infecter le sinus

Fig. 207. — Cure radicale de la sinusite frontale par le procédé Ogston-Luc. IL. Tracé de l'incision sur le côté opposé.

opposé s'il est sain ; procéder avec les mômes précautions sur la paroi cérébrale, et pratiquer un tamponnement temporaire de la région supéro-externe du sinus (G. Laurens).

4^ Etablissement du drainage fronto-nasal . L'angle inféro-in terne du sinus étant bien éclairé, rechercher rorifice supérieur du canal fronto-nasal avec la sonde cannelée ; cureter le trajet avec une curette à tige assez longue et dont la cuiller présente un demi-centimètre de diamètre ; cureter surtout en avant, en dedans, et en arrière, mais pas en dehors, de crainte de pénétrer dans Torbile.

374 TECHNKJUE 0TO-RHIN0-LABYNCOU)GIQtE

Par cette manœuvre, on détruit les fongosités du canal fronto-nasal et les cellules ethmoïdales qui entourent le canal jusqu'à ce que le diamètre du trajet ait acquis celui du petit doigt.

Pendant ce temps opératoire, siTécoulement sanguinesl très abondant, il est bon de placer un tampon dans la région préchoanale afin d'éviter la pénétration du sang dans les voies respiratoires.

Engager enfin dans le canal, conduit par un cathéter de Panas, ou par un simple stylet recourbé, une mèche de gaze dont la partie supérieure servira à tamponner le sinus, et dont le chef inférieur sera ramené par la narine correspondante.

o"" Réunion de la plaie par trois sutures au crin de Florence, comprenant peau et périoste ; sutures intradermiques lorsque le sourcil est peu fourni afin d'obtenir le minimum de cicatrice (G. Laurens).

Pansement à la gaze assez compressif après avoir vaseline les paupières et les culs-de-sac conjonctivaux.

Ablation de la mèche de gaze par voie nasale au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures.

Comme soins consécutifs, pas de lavages par voie nasale, mais simple pulvérisations huileuses antiseptiques.

Indications, — La trépanation simple est indiquée contre la sinusite qui paraît strictement limitée au sinus frontal sans participation de Tethmoïde antérieure.

Trépanation fronto-orbitaire (Killian); comprend si.\ temps :

i** Incision de la peau, courbe, assez étendue, comprenant le bord supérieur et le bord interne de Torbile et se prolongeant en bas jusqu'à Tunion du bord orbilaire inférieur et du bord interne.

CfflRURCrK ÛKS SINUS

Deux incisions parallèles du périoste, Tune à 5 millimètres au-dessus de l'arcade orbitairc, l'autre à i millimètre au-dessous de cette arcade ; ces deux incisions délimitent l'arcade osseuse qui doit être respectée par la résection.

2^ Trépanation et résection large de toute la paroi antérieure frontale, et curetage du sinus.

3" Résection de tout le plancher du sinus; la résection

Fig. 208. — Cure radicale de la sinusite frontale par le procédé de Killian. IK. Incision opératoire sur le cùlé opposé.

de ces deux parois étant faite, l'arcade orbitairc respectée forme un pont osseux isolé séparant les deux brèches.

4" Résection de Tapophyse montante du maxillaire supérieur et de Tunguis.

y Résection par la brèche ainsi ouverte de toutes les cellules péri-fronto-nasales et de tout Tethmoïde antérieur, de l'ethmoïde postérieur, si c'est nécessaire.

6"" Drainage sinuso-nasal comme dans la trépanation simple.

Pansement et suites opératoires, comme dans cette opération.

Indications.

d'ethmoïditc.

Sinusite frontale chronique compliquée

376 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOUlyUE

Celle opération a rinconvénient de laisser une déformation assez disgracieuse, caractérisée par une dépression frontale, déterminée par Taccolement de la peau à la paroi crânienne du sinus.

Trépanation par voie orbitaire (Jacques). — Celte opération diffère de la précédente en ce que la paroi fron-

Fig. 209. — Cure radicale de la sinusite frontale par le procédé de Jacques. IJ. Tracé de rincision sur le côté opposé.

taie est complètement respectée; seules la paroi orbitaire du sinus et l'apophyse montante sont réséquées, comme dans l'opération de Killian (fig. 209).

Le curetage du sinus frontal se fait par la brèche orbitaire.

On arrive ainsi au même résultat thérapeutique en évitant la déformation frontale.

Le procédé de Jacques, en effet, ne laisse après lui aucune cicatrice.

Indications. — Sinusite frontalecompliquéed'elhmoïdite. Ce procédé est surtout recommandable dans les cas où le résultat esthétique n'est pas à négliger.

Sinusectomie. — La sinusectomie a pour but la sup-

pression du sinus frontal par résection de ses deux parois frontale et orbitaire ; son principe n'est autre que celui de l'opération d'Estlander : la suppression de la cavité suppurante par accolement de la peau à la paroi profonde.

Quatre temps :

1* Incision comme pour la trépanation ;

2** Résection totale de la paroi antérieure, de la paroi supérieure et de Tarcade orbitaire ;

S"" Curetage comme dans la trépanation ;

4** Drainage fronto-nasal, mais sans tamponnement de la cavité sinusale dont les parois doivent être accolées ; la mèche doit doiic s arrêter en haut à la limite du canal fronto -nasal.

Le drainage cutané par l'angle interne de la plaie est nécessaire dans quelques cas.

Pansement compressif.

indications. — Sinusites frontales compliquées (lésions osseuses diverses, ostéite de la table interne, fistule orbitaire, complication crânienne, récidives multiples après application des autres procédés) .

En raison de la déformation hideuse qu'elle entraîne, cette opération en effet ne doit être appliquée que lorsque Téchec de toutes les autres méthodes est démontré ou parait fatal.

TRAITEMENT DES SUPPURATIONS ETHMOÏDALES

Au point de vue chirurgical, il y a lieu d'envisager séparément :

1"* La suppuration de la bulle ethmoïdale isolée ou associée, soit à la sinusite frontale, soit à la sinusite maxillaire.

2^ La suppuration de l'ethmoïde antérieur souvent liée à la sinusite frontale.

3"* La suppuration de l'ethmoïde postérieur fréquemment associée à la sinusite sphénoïdale.

4° La suppuration totale du labyrinthe ethmoïdal.

Les méthodes opératoires les plus pratiques comprennent :

1° Le curetage par voie endo-nasale ;

2** Vécidement par voie frontale;

3** Vévidement par voie orbitaire ;

i"" ISévidemetit par voie nasale.

Curetage par voie endo-nasale. — Ce traitement n'est justifié que contre une suppuration de la bulle elhmoïdale; dirigé contre l'ethmoïde antérieur et l'ethmoïde postérieur, il est aveugle et dangereux, en raison : 1° du voisinage immédiat de Torbite et de la cavité crânienne ; 2° des variétés anatomiques infinies du labyrinthe ethmoïdal ; y de l'absence de tout repère endo-nasal précisant les frontières ethmoïdo-orbitaire et elhmoïdo-cranienne.

Son manuel opératoire comprend :

1*" L'ablation des polypes des fosses nasales, surtoutceux de la région ethmoïdale (voy. p. 356).

S"* La résection du cornet moyen (voy. p. 350^.

3*' L'effondrement de la bulle. — Ce temps se pratique par morcellement avec la pince à bulle ethmoïdale de Lermoyez ou avec une pince de Grûnwald.

4** Le curetage du foyer avec les curettes de Lermoyez ou de Grûnwald.

Pansement; insufflation de poudre antiseptique. — Ne faire un tamponnement de la cavité que si l'hémorragie le rend indispensable. Le laisser en place le moins de temps possible, vingt-quatre heures au maximum; caries tamponnements ethmoïdaux favorisent la rétention purulente.

hidicatio)is, — Suppuration isolée de la bulle elhmoïdale ou associée à la sinusite maxillaire.

Evidement par voie frontale (Killian, Jacques). — La technique est liée à celle de la trépanation du sinus frontal par les procédés de Killian et de Jacques (voy. p. 375).

Indications, — Suppuration de Tethmoïde antérieur associée à la sinusite frontale.

Evidement par voie orbitaire (G. Laurens). — Ce procédé comprend les temps suivants :

l*" Tamponnement préalable à la gaze de la fosse nasale correspondante (G. Laurens) ou du naso-pharynx (Escat) afin d'éviter Tirniption du sang dans les voies aériennes pendant l'acte opératoire.

2" Incision curviligne jusqu'au plan osseux, sur le bord interne de Torbite, empiétant en haut sur le ^''^' ^lo. - Evidement de reihmoïde

^ par voie orbitaire.

quart interne du sourcil

et en bas sur le bord inférieur de Torbite.

3" Rugination de laparoi orbitaire interne sur3ou4 millimètres de profondeur ;

Décollement et reclinaison en bas du sac lacrymal;

Section du muscle de Horner;

Décollement des parties molles de Torbite de la paroi orbitaire, avec l'index gauche insinué, l'ongle tourné en dehors, entre la paroi orbitaire et les parties molles ;

Eviter autant que possible de désinsérer la poulie du grand oblique;

L'unguis et los planum étant bien dénudés, reconnaître en haut le trou orbitaire interne et antérieur traversé par Tartère ethmoïdale antérieure ; cet orifice constitue un repère important.

4** Trépanation de la paroi orbitaire interne à la gouge et à la curette;

Le rectangle d'attaque, qui doit mesurer 2 centimèlres de hauteur sur 3 de profondeur, a pour limites extrêmes : en haut, la suture ethmoïdo-frontale, en bas la suture ethmoïdo-maxillaire, en arrière la suture ethmoïdo-sphénoïdale, en avant la suture ethmoïdo-unguéale ;

La résection doit porter sur tout los planum et peut porter aussi sur la totalité de Tunguis, si on a eu bien soin d'en décoller le sac lacrymal.

5** Évidement de tout Tethmoide à la curette et à la pincegouge, l 'instrument éta<nt surtout dirigé en dedanset en bas ;

Effondrement de la paroi interne du labyrinthe ethmoïdal, jusqu'à ce que la cloison nasale soit visible ; ablation du cornet moyen.

6° Etablissement d'un drainage ethmoïdo-nasal avecune mèche de gaze ; toutefois, la cavité ethmoïdale résultant du curetage constituant un large drain naturel, la mèche de gaze n'est pas indispensable;

Lorsque Tempyèmeethmoïdal, d'origine orbitaire, n est pas ouvert dans la cavité nasale, la paroi nasale du labyrinthe ethmoïdal doit-être respectée ; dans ce cas on établit un drainage cutané;

Cette forme est plus fréquemment observée par les oculistes que par nous.

T Suture de la plaie cutanée lorsque le drainage nasal est assuré;

Pansement occlusif de Tœil après avoir enduit de vaseline les paupières;

Le tampon ethmoïdo-nasal est retiré au bout de vingtquatre heures;

Le pansement externe est renouvelé tous les jours ;

Soins consécutifs comme après la trépanation du sinus frontal.

Indications. — C'est le procédé de choix contre toutes les suppurations ethmoïdales (antérieure et postérieure sans association de sinusite frontale.

Évidement par voie nasale (Moure). — Ce procédé décrit plus haut (voy. p. 359) au sujet du traitement des tumeurs de Tethmoïde, contre lesquelles il a été d'abord proposé, est applicable à la cure radi<tale de toutes les suppurations ethmoïdales, antérieure, postérieure ou totale.

TRAITEMENT DES PYOSINUSiTES SPHÉNOIDALES

Les méthodes les plus pratiques comprennent : 1° Le lavage et les injections par T orifice naturel; 2* La trépanation par voie endo-nasale ; 3* La trépanation par voie artificielle {orbitairCy frontale ou maxillaire).

Lavage et injections par roriflce naturel. — Pour le manuel opératoire de cette méthode, nous renverrons à la technique du cathéter isme exposé plus haut (voy. p. 68).

Cette voie utilisée pour le diagnostic doit être tentée pour le traitement toutes les fois que les dispositions anatomiques la rendent possible.

Rappelons combien elle est facilitée par la résection du cornet moyen.

Le traitement consistera en lavages antiseptiques et en

382 TECHNIQUE OTO-nHINO-LARYNGOLOGIOrK

injections caustiques au chlorure de zinc, à la solution iodo-iodurée ou au nitrate d'argent.

Cette méthode compte d'incontestables succès.

Trépanation par voie endo-nasale. — La technique comprend les temps suivants :

l"" Résection du cornet moyen après anesthésie locale à la cocaïne.

2" Anesthésie de la face antérieure du sinus sphenoïdal

Fig. 211. — Effondrement de la paroi antérieure et résection du plancher du sinus sphénoidal par voie endo-nasale avec la pince turbinotome de Mahu.

mis à découvert, par l'application d'un tampon cocaïné,et par une instillation de cocaïne à — dans sa cavité.

S'' Trépanation du sinus àTaide d'une pince à morcellement ; on peut, à cet effet, récourir à une pince de Grûnwald, à la pince à turbinotomie de Mahu, de I^^urens ou à notre pince à mors dentés destinée à Textraction des prolongements nasaux des fibromes naso-pharyngiens (fig. 242). La pince étant dirigée vers la paroi antérieure, les mors entr ouverts, le mors supérieur est poussé à fond contrôla

CHIRURGIR DES SINUS 383

paroi du sinus qu'il défonce, pendant que Tinférieur glisse sous le plancher du sinus (fig. 211).

Dès que l'instrumenta pénétré, les mors sont rapprochés afin de saisir fortement le plancher sinusal ;. ce plancher estalors morcelé directement ou bien rompu par un mouvement de levier obtenu en abaissant le manche de l'instrument; à l'aide de plusieurs prises, on complète la résection (lu plancher du sinus.

4' Curcttage de la cavité sinusale avec les curettes de Martin, de Grunwald, de Lermoyez ou de Moure.

Ce procédé est indiqué toutes les fois que le précédent a échoué ou est impossible à exécuter.

Trépanation par vole artificielle. — Voie orbitaire (Guisez). — Ce procédé comprend :

V L'évidement par voie orbitaire de tout l'ethmoïde du côté correspondant, suivant la technique précédemment décrite.

2** La trépanation de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal à la gouge ou à la curette, suivie du curetage de la cavité.

3^ Tamponnement et drainage sinuso-nasal à la gaze.

4** Suture delà plaie orbitaire.

Le tampon est enlevé par voie nasale au bout de vingtquatre heures.

C'est la méthode la plus directe et la plus courte ; c'est aussi la plus facile à exécuter.

Indications. — Ce procédé est spécialement indiqué dans les cas où le labyrinthe ethmoïdal atteint de suppuration doit être évidé simultanément.

Voie maxillaire (Jansen, Luc, Furet). — L'opération comprend les temps suivants :

384 TECHNIQUE OTO-RHINO-IARYNGOLOGIQUE

i** Trépanation très large du sinus maxillaire par la fosse canine.

2^ Curetage de ce sinus, s'il est intéressé.

3** Résection de la paroi nasale du sinus maxillaire suivie d'ablation des cornets inférieur et moyen.

4** Évidement de Tethmoïde, s'il est intéressé (Jansen).

5*" Trépanation de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal après ou sans évidement de l'ethmoïde (Luc, Furet).

6*" Curetage du sinus sphénoïdal ; exploration du septum intersinusal ; résection de cette paroi, si elle est intéressée, et curetage du sinus opposé.

7"^ Drainage sinuso-nasal du sinus sphénoïdal, et du sinus maxillaire à Taide de deux mèches de gaze séparées.

8** Suture de la plaie gingivo-buccale.

Les tampons sont enlevés au bout de vingt-quatre heures.

Indications. — Cette voie, moins directe et moins courte que la voie orbitaire, doit être réservée aux cas où les cellules ethmoïdales ne sont pas atteintes de suppuration.

Elle est particulièrement indiquée lorsqu'il y a simultanément sinusite maxillaire.