CHIRURGIE DES ANGINES PHLEGMONEUSES

Abcès intra-amygdalien. — La collection purulente localisée au tissu amygdalien n'ayant point de siège d'élec-

Fig. 2i3. — Crochet à discission de Ruault.

lion sera ouverte sur le point le plus acuminé, à l'aide d'un bistouri ou d'un crochet tranchant à discission.

Abcès péri-amygdalien. — La forme classique de cet abcès qui dans grand nombre de cas paraît se réduire à un empyème de recessus palatin (voy. p. 80), dans quelques autres à un véritable phlegmon du tissu cellulaire intra-staphylin ou de l'espace celluleux pré-stylien (Arsimoles), sans qu'il soit toujours facile d'en faire le diagnostic différentiel, se traduit par une voussure du voile qui rend le pharynx asymétrique et refoule l'amygdale en dedans et en bas.

La collection purulente qui se forme du cinquième au huitième jour, se révèle par l'œdème transparent de la luette et par le signe de Lemaître ; ce signe consiste dans une sensation de fluctuation reconnue avec l'index au niveau d'une sorte de boutonnière formée dans le voile par 1 ecartement des fibres musculaires, et sentie à travers la muqueuse.

Cette boutonnière à direction oblique, à grand axe

parallèle au bord du pilier antérieur, est située à un demicentimètre ou un centimètre du bord interne de ce pilier, à Tunion du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs; en exerçant une légère pression à ce niveau, on sent une dépression très sensible au milieu de Tinduration phlogmoneuse ambiante et môme dans quelques cas, en relirant brusquement le doigt, on peut sentir le choc en retour; à ce niveau la muqueuse est quelquefois plus pale que sur le reste du voile.

Pour donner issue à la collection on peut recourir à plusieurs procédés :

1** Cathétérisme de la fossette sus-aînygdalienne et du recessus palatin {méthode de Ruaiilt) , — Ce procédé consiste

à engager un crochet cannelé à discission (fig. 213) dans la fossette sus-amygdalienne et à le pousser en haut et en dehors vers le voile dans la direction de la collection ; cette manœuvre peut être aussi exécutée avec une sonde cannelée dont on recourbe un peu Textrémité (Chavasse).

Cette méthode réussit fréquemment à amener l'évacuation du pus par la fossette sus-amygdalienne ; on peut lui reprocher d'exiger souvent des tâtonnements qui exagèrent la douleur et énervent le malade (fig. 214).

Fig. 214. — Débridement par voie sus-amygdalienne suivant le procédé de Ruault.

2^ Dilatation du recessus palatin avec une pince à forcipressure^ ou 7/iieux avec une pince courbe (méthode de Killian.de Worms)^ pince à pansement naso-pharyngicn,(iila-

tateur à trachéotomie à deux branches, écartcur rétromolaire de Legroux, pince à fausse membrane à branches simples ; c'est ce dernier instrument que nous utilisons.

Pendant que la base de la langue est déprimée, par un abaisse-langue, l'opérateur insinue les mors de la pince, dans la fossette sus-amygdalienne sous-jacente à Tangle de jonction des deux piliers ; lorsque rengagement a atteint une profondeur variant entre 1 et 2 centimètres, les deux mors sont brusquement écartés dans le sens vertical : le mors inférieur qui repose sur le pôle supérieur de Tamygdale déprime cet organe, pendant que le supérieur soulève par une action inverse Tangle de réunion du pilier antérieur et du pilier supérieur (fig. 215).

Cette dilatation est suivie dans la plupart des cas, quatre fois sur cinq en moyenne, de Tissue de la collection; c'est à notre avis le procédé le plus simple, le plus sur et le plus inoffensif^ celui qui doit être toujours tenté avant l'incision ; il a d'ailleurs l'avantage de pouvoir ôtre appliqué dès le début alors que l'a collection du pus est encore douteuse.

Fig. 215. — Ouverture de l'abcès périamygdalien par la méthode de Killian.

S"* Incision du voile {méthode de Lejnaltre). — Cotte incision se pratique avec un bistouri ordinaire, dont la lame est enveloppée d'un ruban de diachylon ou de gaze, laissant la poinle libre sur une longueur de 1 cenlimètre et demi seulement.

Tl^tlH.NjQtJK OTO-llMiPîaaAllYNtîOtOGKHK

L'incision est pratiquée sur la boulonni^^e de L^muilic dont nous avons indiqué plus haut lu silnalion ; nous cousisillùus de diriger la pointe verj^ le rapbi?-(dutryngieo [lostérrtMir, c'esUà-dire en obliquant un peu de deber» eu iledantï : Moure conseille au contraire de diriger la pointe

eu sens inverse de dedans eu dehors; par cettn dL^rurere niétbûdt^-, cela n'est puinl cuuli'> table, on a autant de chance sinon plus de tomber au cœur de la collection, et très franchement nous ne saurions prail tir qu'il ne nou^ est jamais arrive de donner à notro bistouri cette dernière direction, maïs combien moins prudente es^fc cette conduite qui nous l'appruebo des g;n>s vaisseaux tandis que la première aou& en écarte-

Ne vaut-il pas mieux s exposer à ouvrir insuflisamnicnt U* foyer [lurulent et m^me à ne pas Touvrir du tout q ai? (j'iiv^-nturer la pointe aveugle de son bistouri dans uin' rt'piuu prrill(Miî^o'/

l/iucisiun doit être poussée jusqu'à 1 contimètrû et demi rie profondeur en moyenne ; elle doit s*é tendre iMi* <|n!'iiinnl en bas et en dehors, parai IMement au bord du ]ïiliersur uni' longueur de 1 centimètre à î centiuiMre et demi (lig. 2ir>;.

Fig, âiiK — Incision de Lernaïtre

i'' httîsion ihf vùilr an couteau gahano-çamnfi** {fHf'f/tofli' tic âffttfi't*), — Ce procédé, vanté par sou nu leur, so pruti<nir h rrii rie d'un ernilt>re plat que l'on plongeilaas lu bouliuinirre de Le mai Ire.

En raison dr l'installation ijuni exige, il a rinconvcnient

de n'être vraimenl pratique que dans le cabinet ; précisément les cas de péri-aoïygdalite phlegmoneuse les plus graves, ceux pour lesquels notre intervention est surtout nécessaire, s'observent chez des malades alités que nous

Fig. 217. — Schéma des incisions des diverses collections de l'oro-pharynx.

Hp. Abcès rétro-pharyngien. — Pa. Abcès péri-amygdalien. — A. Abcès inlra-amygdalien. — Pp. Abcès du pilier postérieur. — /. Abcès périostiquo juxta-amygdalien.

sommes appelés à secourir d'urgence; ce procédé a donc peu de chance d'être vulgarisé chez les médecins généraux de ville et de campagne. La péri-amygdalite étant une affection très banale, il y aurait pourtant nécessité à ce que la technique de son traitement chirurgical puisse être à la portée de tous.

Abcès du pilier postérieur. — Dans certaines périamygdalites phlegmoneuses, la collection s'étale surtout dans le pilier postérieur qui se soulève et devient œdémateux (Moure); dans ce cas l'incision doit porter non sur le voile, mais sur le pilier postérieur lui-même (fig. 217, Pp.). Avant d'inciser il faudra bien s'assurer de la présence du pus dans le pilier, car )e refoulement vers le pharynx du faisceau vasculo-nerveux du cou par un adéno-phlegmon latéro-pharyngien peut simuler cet abcès, auquel cas l'incision, comme il est facile de le comprendre, serait des plus dangereuses.

TKCHN'KH't: nTri-HllINO-UnY?Cti(ÏLO(îîg0E

Abcès périostique Jtixta-amygdalien. — Ci!t lûtchs irop souvenl corifoiidu avec lu pori-uniygLlalitr plik^gmnotîuse et IiL^ ù une iiifecLion dorigiiie dcnluirc (évoluliou ou carie de la dent de sage.sse dVn baî>j résulte d'une périostile phlegmoneuse localistle à la face Inieme de la brandie monlanle du maxillaire inférieur : la collection, développée Jerrîèiv le pted du pilier antérieur, refoule en dedans riniiyjj^dale et simule par suite la péri-amygdîililt* phleymoneuse.

Le lieu d'élection de Tincision de cet abc^s est la partie inférieure du bord adhérent du pilier antérieur

Lors()ue le trismusj plus prononcé encore dans celte furme d abcès que dans la péri-amygdalite phlegmuneuse, i?sil un obstacle à Tîncision par voie bucco-plinr)Tigéc, on

peut recourir h Tiucision par voie cutanée. Lu périoslile pli lej^moneuse se charge d'aï Heurs elle-même de eotilouraer |ïarfois Tangle du maxillairt? sur le boi'd duquel doit portier l'inciïiîon cutanée ; si le pus n'est pas encore descendu jusque-là, il e??t facile d'aller au-devant de lui en glissant la soude cannelée Ir long de la face in 1er ne de la brandie mon tan Le du maxillaire.

Adéno-phle^mon rétro-pharyngien, par suppuration debfgîuii:liuns réh'f^-phuj-ynyé^ï de (iiletic. — La colIecUon ^a-néralement riu^diaiie, soulève la paroi puslérîeure de luru pharynx, sur le niilieu de laquelle on pratiquo uîK' iurisiun verttt^ahMle i ceulimètre de longueur ; ceytlàlc procédé rlas^iquequi donne d'excellents résultats ifîg.217 -

Ou peut uUbsi ouvrir la collection par voie cervicale, sons le clih>rofornu% a la fîiveur d'ime incision priitiquéi* Muil sur le bord antérieur, soil sur le bord postérieur Ju aleruo-uleido-niastuidien : on va ]U'udeniment en décollant

les tissus avec la sonde cauuelée et le doigt jusqu'à l'espace rétro-pharyngé qui, d'ailleurs tendu par la collection, se présente très facilement à l'opérateur.

Abcès f^oid du mal de Pott occipito-atlo-axoldien. —

La collection ayant la môme topographie que Tabcès de l'adéno-phlegmon rétro-pharyngien est justiciable des mêmes procédés d'évacuation.

Toutefois il vaudra mieux ici recourir à la fonction aspiratrice plutôt qu'à Tincision pharyngée afin de mieux éviter Tinfeclion secondaire du foyer, de prévenir aussi l'irruption de pus tuberculeux dans les voies digestives et respiratoires et de pouvoir enfin injecter dans la poche tuberculigène un liquide modificateur.

Nous estimons également qu'il est de toute nécessité, avant de pratiquer la ponction pharyngée d'immobiliser les articulations occipito-atlo-axoïdiennes à l'aide d'une minerve plâtrée afin d'éviter les accidents bulbaires qui peuvent résulter du déplacement brusque des premières vertèbres, sous l'influence de la décompression ou à l'occasion d'un mouvement volontaire du patient.

Adéno-phlegmon latéro-pharyngien. — Cet adénophlegmon, constitué par l'inflammation des groupes ganglionnaires de l'espace maxillo-pharyngien soulève la paroi latérale du pharynx, refoulant en dedans l'amygdale elles piliers, et dessinant dans le sens vertical une tuméfaction allongée qui déplisse le pilier postérieur et se confond avec lui ; il se traduit au dehors par une tuméfaction siégeant au niveau d(; l'angle de la mâchoire sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien.

Le refoulement possible et fréquent vers le pharynx du faisceau vasculo-nerveux, plus ou moins enveloppé par la collection, interdit l'incision par voie pharyngée.

TECH?«KHVE OTO-BHtNn-LARTNaOLOGKjUE

La seule voie permise est ici Fiiicliiioii cutanée & ciel ouvert, soit sur le bord anl(5rieur du ^lerno-ïnastoUieti [procedr prè-nuisioïdien) soil sur le bord puiiterieur d« ce môaie muscle {/procédé réiro-nimtoïdien).

CHTRURGIE DES AMYGDALES

Discissiou — Cette opt»ralion, appliquée h rnmyjïdalite cryptique ou amygdalite lacunaires consiste à featirn

avec lin crochet mousse ou poinlu, cannelé ou tranchanti le pont de tissu amygdien qui sépare deux ci^ptes plus ou moins éloî^uées.

Après avoir introduit la pointe d'un crochet dans une crypte on essaie de la fairt* ressortir par une autre mplr ou plus simpleoicut à traven^ le tissu amygdalien (fig. 218^ Lorsque le foyer lacunaire est fermé et kys tique j 1êQ3ploi d'un crochet pointu est indispensable*

L'iiémorraf^ie est généralement iusigniliante ; néanmoins lorsqu'il s'agit d'amygdales scléreuses, surtout d'amygdales^ antérieurement Irailces par Tigni-puncture, la discission a pu être suivie d'hémorrag:ie en jet assez sérieuse (Jt'ux cas persouiitls). Loisque tous les foyers lacunaires ont été ouverts, il u.sl bon de morceller les lèvrL'S desirHa* ehécs béantes pour éviter leur réunion secondaire; d*ailluiiis, pour si pi^u qut^ les amygdales soient hypertro» phîées, mieux vaut j'ccourir d'emblée au morcelleiïieiïl Huns discission préabitilr, méthode ni plus L^n"avt% ai

plus douloureuse, et sûrement plus expéditive et plus radicale.

Plicotomie. — Cette petite opération qui se pratique avec le plicotome de Vacher ou celui de Lermoyez (fip:, 219) ou encore avec un crochet galvano-caustique, a pour but de libérer les amygdales enchatonnées ou demi-enchaton-

Fig. 2i9. — Plicotome de Lermoyez.

nées par la section, soit du pli triangulaire de His, soit du bord du pilier antérieur adhérent à Tamygdale.

Elle constitue un temps préliminaire de Tamygdalectomie dans les cas où l'un des deux types d'adhérences que nous venons de signaler constitue un obstacle sérieux à Ténucléation de l'amygdale ; mais dans grand nombre de cas, elle complique inutilement Texerèse de l'amygdale.

Âmygdalectomie. Amygdalotomie classique. — Cette opération a pour but la résection totale ou partielle des amygdales ; à vrai dire, dans grand nombre de cas, même lorsqu'il s'agit d'amygdales pédiculées, et malgré les apparences d'une énucléation idéale, il ne s'agit souvent que d'une exérèse partielle, car l'amygdale classique des anatomistes n'est à vrai dire que le segment inférieur, conglobé et libre de l'organe dont le segment supérieur utriculé et intravelique, de développement variable

mais souvent inversement proportionnel à celui du précédent, reste dissimulé dans la profondeur de la fossette supra-tonsillaire, échappant à l'action chirurgicale (Gg. 62 et 63, voy. p. 81 et 82).

L'amygdalectomie par voie pharyngée est non seulement applicable à Thypertrophie amygdalienne, mais aussi à toutes les tumeurs bénignes des amygdales; elle est justifiée contre les tumeurs malignes au début, mais bien rarement diagnostiquée à cette période.

Les procédés d*amygdalectomie sont extrêmement nombreux; nous ne parlerons que des plus classiques :

Ablation au bistouri et aux ciseaux (Denonvillier, Gosselin, de Saint-Germain). — L'amygdale saisie avec une pince à griffes (fig. 222) et entraînée hors de sa loge est sectionnée, soit avec un bistouri boutonné à long manche, soit avec de grands ciseaux mousses.

Ce procédé s'applique à tous les types d'hypertrophie enchatonnée ou pédiculée.

Ablation a l amygdalotome de Fahnestock. — L'instrument est vraiment trop connu pour que nous le décrivions; disons simplement que le modèle de Mathieu à lames changeables est le type le plus courant et le plus pratique.

Cet instrument ne s'applique qu'aux amygdales pédiciilées; sa manœuvre très simple comprend trois temps:

1"* Engagement de l'amygdale dans Tanneau, en appuyant le plus possible contre la paroi pharyngée latérale, surtout en arrière sur le pilier postérieur ;

2** Poussée de la fourche qui embrochant Tamygdale l'attire hors de sa loge par un jeu de levier ;

3"" Section du pédicule par traction exercée sur la tige qui porte l'anneau tranchant.

Ablation a l'anse froide. — L'amygdale saisie dails une anse d'acier montée sur un polypolome puissant, pourvu d'un guide-anse à anse rentrante et d'une vis à écrasement (fig. 220), est enlevée comme un polype.

Pig. 220. — Serre-nœud à anse froide pour Tablation des amygdales.

Avec une pince à griffes amygdalienne, on peut faciliter l'engagement de Tamygdale dans Tanse; certaines amygdales semi-enchatonnées peuvent ainsi être opérées par ce procédé.

Électrotomie. — Comme dans le procédé précédent, Tamygdale est saisie dans une anse d'acier, mais dans

Fig. 221. — Manche galvano-caulère pourvu d'un guide-anse pour l'élec- Iro-amygdalectomie.

cette anse on fait passer un courant électrique qui portant le fil au rouge sombre pratique en môme temps la section et l'hémostase.

Les instruments et appareils nécessaires à Télectrotomie sont:

l"" Un courant de dix à douze ampères au minimum

fourni par une batterie d'accumulateurs, ou bien par un transformateur activé par le courant urbain.

2* Un rhéostat pour régler l'intensité du courant.

3^ Un manche électro-cautère, à chariot (fig. 221).

4** Deux guides-anses dont les deux canons sont bien isolés jusqu'à leur extrémité.

5*" Du fil d'acier (corde de piano n** 7 ou 8).

Fig. 222. — Pince de de Saint-Germain pour rénucléation des amygdales.

6° Une pince à griffe à amygdales (fig. 222), ou une pince de Museux.

La technique est très simple : Tamygdale ayant été engagée dans Tanse jusqu'à sa base, avec ou sans le secours de la pince, le chariot est tiré à fond; dès qu'il est arrêté dans sa course, et alors seulement, l'opérateur appuie sur la gâchette de l'électro-cautère pour donner le courant et continue à tirer sur le chariot pour achever la section qui est complète en cinq à dix secondes.

L'électrotomie laisse après elle une eschare blanche assez limitée, sèche ou légèrement cruentée.

Le lendemain, une réaction inflammatoire d'intensité variable, secondaire à l'action thermique, donne lieu à une certaine dysphagie et parfois à un peu de fièvre; Tintéressé ou son entourage doivent en être toujours avertis.

Cette angine post-opératoire se révèle à l'examen objectif non seulement par une eschare mais aussi par une pseudo-membrane dans laquelle on a pu déceler les espèces bactériennes les plus variées, parfois aussi par de l'œdème séreux des piliers et de la luette; elle évolue comme une angine bénigne.

CHIRURGIE DE l'oRO-PHARYNX 401

Morcellement {Méthode de Ruault). — Ce procédé consiste à évider la loge amygdalienne par des prises successives à l'aide d'une pince emporte-pièce à mors non tranchants.

Lemorcellement présente plusieurs avantages: 1° simplicité technique; 2" hémostase par écrasement des artères amygdaliennes; 3** absence de réaction inflammatoire;

Fig. 223. — Pince emporte-pièce de Ruault (modèle classique).

V application possible à toutes les formes d'hypertrophie [enchatonnée, semi-encluitonnéc y pédiculée) et à tous les âges.

Il a été construit bien des modèles d'emporte-pièces amygdaliens : un modèle moyen sectionnant un disque de papier de dix à quinze millimètres de diamètre suffit à la plupart des cas qui se présentent dans la pratique.

Nous donnons la préférence au modèle de Ruault à branches passées et coudées à angle obtus, à mors circulaires, non tranchant, et à mors mâle inférieur.

Amygdalotripsie. — Cette méthode, imaginée par Ruault, consiste à broyer la masse tonsillaire à l'aide d'une pince puissante à double levier, à mors pleins et cannelés.

Ce procédé ne s'est point vulgarisé.

Ignipunctlre. — Elle s'exécute avec la pointe courbe

TEGHX. OTO-RHINO-LARYNGOLOOIQUE. 20

et fine du Ihermo-Luuttire nu avec un t^autère gralvunocaustiqiie poitilu eliauflL* îiu ronge blanc.

Le nombre des pondions ignées à pratiquer varîp avec h volume de Tamygdale ù ImiEer,

Le nombre des séances d'ignipuTic(ure nécessaires pour obtenir la réduction complC^lc de l'organe est aussi très variable i trois à quatre environ, espacées par des inlprvalies de trois semaines.

KxÉin^si: des amygdalks enchatonnèes, — Lorsque l:i plicotomîe est insuffisante pour libérer une amygdalo eiiLvbatonnee (*t la l'aire sortir de sa loge, ou lorsque Top^rateur croit pi'udentde renoncer h cette petite opération pi élimina ire, soit par crainte dliéuiorragiej s'il s agit d'unadulte porteur d'amygdales vasculaires, soit pour ne pas compliquer l'intervention s*il s'agit d'un enfant, on peut recourir à une iecbnique spL^eiale.

Divers instruments ont été imaginas dans ce but :

1" La pince de Vacher, dont les deux mors en forme de cuiller h bord IranchanU mais non croiséSt permettent dr sîiitiir l'uuïygdale mieux que ne peut le faire une pince k niorcellenient; ou pratique ainsi un véritable arracliemi^nt jjar lorï^ion; ce proccîdé d'exécution assez rapide est bien ludique chci! Fenfanl,

2" La (lince spéeiiilt' d<* Muhu ; avec cet instrtimcnt lamygilule, saisie et attirée hors de sa loge dans un premier tempSj est sectionnée dans un deuxième temps k Tuide d'un couteau trauehant dont le mécanisme est solîiluîre Av celui de la pince.

-V' lin (in, avec notre morcellcur à fenêtre latérale^ formée tle deux éclîançrures semi-lunaires taillées sur le bord libre des morri, du coté o[»posé à ramygdale, nous morcelions, eomim^ tlans la iiiétliode deltuault, la masse aniygdalieuue

préalablement attirée hors de sa loge à Taide d'un crochet spécial sur lequel le morcelle ur peut se fermer librement*.

4** Un autre procédé simple et pratique consiste à passer dans Tamygdale par translixiou, avec une aiguille courbe engagée parle pôle supérieur et retirée par le pôle inférieur, un gros crin de Florence à Taide duquel on attire lamygdale hors de sa loge et dont les deux chefs, incapables de gêner le rapprochement des mors du morcelleur, sont sectionnés avec le tissu amygdalien.

Mais il est rarement utile de recourir à ces divers procédés : dans la majorité des cas on arrive facilement avec un peu d'habitude à é vider suffisamment la loge amygdalienne par la simple technique de Ruault.

Choix du procédé opératoire. — Si on veut bien juger sans parti pris les divers procédés d'amygdalectomie, on reconnaîtra facilement qu'il serait excessif de préconiser Tun d'eux à l'exclusion de tous les autres; chacun a ses avantages, chacun a ses inconvénients, chacun a par suite ses indications spéciales.-

Ces indications sont dictées :

1' Par la configuration de l'hypertrophie amygdalienne [pédiculée ou enchalonnée) ;

2° Par la structure hislologique (hyperplasie adénoïde ou hyperplasie fibreuse) ;

3** ParTàge du sujet (rhypertrophie infantile étant surtout adénoïde, celle de l'adulte étant surtout fibreuse).

Tel procédé applicable à une amygdale pédiculée est inapplicable à une amygdale enchatonnéc, Télectrotomie et Tanse froide par exemple.

* De lablation des amygdales enchatonnées (Soc. fr. d'otologie et laryngologie mai, 190i).

404 TECHPÎKU'K OTO-RHIMKLARITNfiliLOGJvtJJi

Tel procède^ uUlisé avec de très rares chances d'iu-morrrigies contre riïyiH'rlrophie molle et peu vnwcnIairediU'njl'anl est au contraire extrômemcnt k^morairc !*'il est dirige contre l'hypertrophie scli^reuse à vaUseuux ht^anli* do IV dîiHe 'amygthUotome, bistouri, ciseaux).

Tel autre enfin est applicable un peu à lous les c-as* mais le morcellement, ïicul procédé qui juuîsse peul-Hn^ de ce privilège, reste néanmoins dans quelques cas particuliers intérieur kFtUectrotoraie ou àTanse froide.

Voici la ligne de conduite qui nous parait la plus raisonnable

1^ Eliminer en principe lexciîiiou au bistouri ci auï ciseaux:

2*^ Toutes les fois qull s agit d'amygdales euchaloiméos ou semi-enchatonnées et énncléables, qu'il è'agissie d'enfant, iradolcscent on d adulte, donner la préféreucL^ii rélectrolomie et a son déi'aul, à l'anse froide;

3"" Ne jamais employer lamy^dalotome chez lailulte; l'employer à la ri faneur chez le jeune enfant, porttHir d^amygdales molles et bien pétlicuiées;

i ' Appl H 1 ue F atJ libitum le m orce 1 1 e m e ii t à lou tes Ir^ fornit'S d' hypertrophie i adénoïde ou se 1ère use, en fa ri l ou adulte), quand rélcclrotomie et lanse froide sont inappl' i' a blés;

ly' Ib^crver Tii^nipuncture aux hémopliiles et aux sujets qui rei usent riimy^daleciomie,

rh*KiîATinN. — L'amygdalectomie étant une opération

peu douleurtujse, raneslliésie est rarement nécesj^snrc: toutefdit^ comme ânes thés iqne local on pourra recourir rbe/ Tadulte à une pulvérisation ou à un badigeonuapf dt^*^ piliers avrr de la slovaïne a 1/10; nOUâ préforoiH ici ecL ânes thé bique a la cocaïne, dont ta réaction vaîH>-

rHlRURC.lE DR L ORO-PHARYNX 405

dilatitrice secondaire peut favoriser Thémorragie postopératoire.

L'usage de l'adrénaline nous parait encore plus dangereux, car mieux vaut avoir à réprimer une hémorragie opératoire immédiate qu'une hémorragie secondaire.

Chez Tenfant docile on se contentera d'un badigeonnage des piliers à la glycérine mentholée.

L'anesthésie générale au chlorure d'éthyle et au somnoforme n'est vraiment nécessaire que chez Tenfant d'une indocilité absolue, ou chez un adulte qui t'exige.

Quel que soit le procédé d'amygdalectomie employé, l'aide qui maintiendra la tôle du patient pendant Topération, devra, avec le pouce engagé sous l'angle du maxillaire inférieur, exercer une pression vers le pharynx, de façon à faire saillir l'amygdale dans cette cavité ; cette manœuvre facilite singulièrement l'énucléation.

L'opération terminée, si le malade sait gargariser, on le fera gargariser avec du phéno-salyl à 2 ou 3 p. 1 000, ou avec tout autre solution antiseptique froide.

Soins consécutifs. — Faire avaler de la glace pilée toutes les dix minutes pendant les quatre ou cinq premières heures; passé ce délai, gargarisme froid avec du phénosalyl à tqtjq, toutes les heurcîs chez l'adulte; gargarisme salolé chez l'enfant qui sait gargariser(voy.p.261}; ne rien prescrire si l'enfant ne sait pas gargariser.

Alimentation liquide et froide le premier jour, semiliquide les cinq à six jours suivants.

Garder la chambre trois ou quatre jours.

La cicatrisation survient du dixième au quinzième jour après l'électrotomie.

Hémorragie amygdalienne. — C'est l'accident le plus

406 TRCHMQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE

redouté en raison de la difficulté d'application au pharynx des procédés chirurgicaux d'hémostase : la forcipressure et le tamponnement.

Sa fréquence est impossible à préciser; elle paraît osciller entre i et 10 pour 1.000; elle est plus fréquente chez Tadulte que chez l'enfant.

Bien qu'elle soit généralement consécutive à l'amygdalectomie à l'instrument tranchant (bistouri, ciseaux, amygdalotome, morcelleur tranchant), il ne faudrait pas croire que l'emploi d'une méthode moins sanglante permette de l'éviter à coup sûr ; elle a été observée en effet quoique exceptionnellement après le morcellement avec les pinces classiques non tranchantes (Lermoyez, Coustaing, Escat), après l'étranglement à l'anse froide (G. Ficano), après l'électrotomie (Heryng, Brockaert, Ledermann, Brown, Escat), voire même après Tignipuncture (H.Werner, Moure, Hedinger).

Elle est immédiate ou secondaire ; dans ce dernier cas, elle peut être précoce ou tardive.

L'hémorragie immédiate paraît due à la béance d'une artériole tonsillaire d'un certain calibre dont l'instrument n'a pu écraser le moignon, en raison de la sclérose de la trame tonsillaire périvasculaire qui s'oppose à laffaissement des parois de l'artériole.

L'hémorragie secondaire précoce, se produisant quelques instants après l'opération, semble devoir être rapportée dans bien des cas à la réaction vaso-dilatatrice qui suit l'emploi d'anesthésiques vaso-constricteurs, tels que la cocaïne.

L'hémorragie secondaire tardive, après plusieurs jours, est manifestement due à la chute d'une eschare consécutive à l'emploi de l'électro-cautère ou d'un caustique chimique tel qu'une solution iodée (un cas personnel).

CHIRURGIE DE l'oRO-PHARYNX 407

Prophylaxie de l'hémorragie. — Voici les règles dont l'observation nous paraît donner le plus de garantie :

1** Eviter d'opérer au cours d'une amydalite aiguë ou même sur son déclin ^

2'' Exiger un délai d'un mois environ entre la résolution de lamygdalite et Famygdalectomie.

3** Ne pas opérer pendant les huit jours qui précèdent la période menstruelle, ni bien entendu pendant cette période.

4** Eviter Tanesthésie locale à la cocaïne et surtout rischémie traîtresse de Tadrénaline ; recourir de préférence à la sto vaine et au menthol.

5** Prescrire avant l'opération du chlorure de calcium suivant la méthode de Toubert (2 à 3 grammes par jour pendant les deux jours qui précédent et le jour môme de l'opération).

6"* Se conformer pour le choix du procédé opératoire aux règles formulées plus haut.

7*" Se méfier de la vascularisation des amygdales déjà ignipuncturées et redoubler de précautions lorsque Télectrotomie étant impossible, le morcellement nécessité par des périamygdalites à répétition devient le seul procédé appliquablc.

8° Ne point se hasarder à pratiquer l'amygdalectomie si Ton n'est pas expérimenté dans la technique pharyngologique et si Ton n'a pas sous la main les moyens matériels nécessaires pour parer à Thémorragie.

9* Ne pas badigeonner les surfaces cruentées après Tamygdalectomie avec une solution caustique (solution

' Il est cependant une exception à cette règle. Une amygdalite suraigu t' venant compliquer une hypertrophie chronique et donnant lieu à des troubles respiratoires graves, surtout chez Tenfant, peut forcer la main de l'opérateur ; nous avons nous-môme pratiqué trois fois Tamygdalectomie dans ces conditions, sans complications.

iodo-iodurée forte ou teinture d'iode) afin d'éviter la formation d'une eschare dont la chute peut être suivie d'hémorragie secondaire.

10*" Prescrire Tusage de la glace pilée pendant les douze heures environ après l'opération, ainsi que l'alimentation liquide et semi-liquide pendant les cinq ou six premiers jours.

11° Interdire tout badigeonnage de gorge.

Traitement de l'hémorragie. — Il y a hémorragie, après l'opération, lorsqu'un écoulement en jet persiste plus de cinq minutes, ou lorsqu'un suintement en nappe abondant et continu se prolonge plus d'un quart d'heure (G. Laurens).

Le sujet étant à demi-couché, pour éviter la sj-ncope, on aura successivement recours aux moyens suivants :

1"* Ingestion de glace pilée prise d'une façon continue par cuillerée à café ; ou application d'un collier de glace.

2<> Application sur le foyer, à l'aide d'un tampon d'ouate, monté sur une longue pince, d'une solution hémostatique (antipyrine en solution saturée, chlorydrate d'adrénaline h 1/1.000; ferripyrine à 1/10; eau oxygénée à 12 volumes, etc.).

Ces petits moyens, la glace surtout, suffisent dans la plupart des cas à provoquer la formation d'un caillot, sous lequel l'hémorragie s'arrête.

En cas d'insuccès, recourir aux moyens suivants :

3° La cautérisation avec la pointe recourbée du thermocautère ou avec un galvano-cautère plat recourbé, chauffé au rouge sombre et promené sur le foyer.

4® La forcipressure, s'il s'agit d'une hémorragie en jet sur le bord du voile ou d'un pilier; mais le procédé est

inapplicable si le jet provient d'une artériole tonsillairc perforante sectionnée au ras de la tunique fibreuse du phai'ynx, au fond de la loge amygdalienne, cas le plus fréquent.

5* La compression directe du foyer avec un tampon de gaze porté sur une simple pince ou maintenu dans la loge avec un compresseur spécial (compresseur-pince do Ricord, de Mickulicz-Stork ou de Doyen ; crochet com-

Fig. 224. — Compresseur amygdalien de Doyen.

presseur velopalatin d'Escat*; ces derniers instruments sont certainement efficaces, mais malheureusement très douloureux à supporter.

6** Pincement des deux piliers avec une pince de Museux, après les avoir rapprochés préalablement à laidede pinces à griffe fixées séparément sur chacun d'eux.

7* Compression indirecte sur les carotides primitives avec le compresseur carotidion bilatéral de Doyen.

8** Suture des piliers (méthode de Baum) combinée au tamponnement de la loge (comme nous Tavons pratiqué avec succès dans un cas) ; mais ce procédé n'est applicable que lorsqu'on se trouve en présence de piliers libres et bien saillants.

' Constantin. Des hémorragies tonsillaires et de leur traitement (Tliése de Toulouse, 1906).

Les deux piliers, transiixt*s bolémcitt uu s^pai-^monl

FI^. 225,— Suture dea piliers (i«^ lempth

par une forte aiguille courbe montée sur un [jorle-aiguille,

Fi|f, ttQ. — Biitiire lies piliers terminée [Un t&njpon de ji^asi » «lé glis«* dt-rriére h^^ aulurrs pour combler J'espocf mcirtj*

>.onl rapfiroclj('ïï h Vnul? de cordonnet de soie ; un tampon iiilongL^ de gu/i^ un d'oiinle est ensuite engage au-destus

de la suture supérieure et attiré de haut en bas jusqu'audessous de la suture inférieure, afin de combler la loge restée béante derrière les sutures (fig. 225 et 226).

Au bout de douze heures environ, on retire le tampon, et si rhémostase paraît assurée on lève les points de suture.

Le rapprochement des piliers à Taide d'agrafes fixées

I[|t— -ir--fnr:ri

Fig. 227. — Tube laryngien de l'auteur pour le tamponnement hémostatique du pharynx. — Tube monté sur le manche, et tube dégagé du manche.

avec une pince a été proposé et exécuté avec succès par Henkes*.

9"* Tamponnement du pharynx à la gaze autour d'une sonde en gomme, engagée dans l'œsophage pour assurer Talimentation et d'un tube métallique spécial engagé dans le larynx pour assurer la respiration.

Cette dernière méthode sera évidemment la ressource ultime; elle nous paraît autrement efficace et autrement facile à improviser que la ligature de la carotide (fig. 228).

Scarifications du pharynx. — Les scarifications de la

* Henkes. A propos des hémorragies consécutives à Tamygdalolomie : une nouvelle méthode d'hémostase {Courrier médical, n» 16, 1907). Consulter pour plus de détails la thèse de M. Constantin, loc. cit.

TRrîlNÏQUK OTb*ni!iNO-iAnY?îaoLnoK^tJK

miiqufHise de roro-phnryox sont surtout indiquées conlr*^ \r ln])ns.

Viù, SiS. — Tntri^ïonneinent hémostaUque du pharynjt jTj'iiU*iii''ftl in t*jftrmis dp l'hémorragie aiiiygdcilîenne).

Ivllt^s Iroiivoiit tiiissi jour ui>i)li€ation A^ns CL^taîiies [»linryn^ilps rlironif|nps pnrliculit^remcnl rohoilos.

Fig* 551! — Srariliratcur pharyngien de rnuteur*

Traitement chirurgical des rétrécissements du pharynx. — Le=^ relroris^emonls du [tharynx, seconda ires le plu!5 sou veut à la syptiilis tertiaire, quelquefûLS ii J<\^ hrùlures nu à des tiiaimaH^mos par arme à feu, sanl [mW-

ciiilde^ di' divers prucêdrs rljirurgicaUK :

V La dilatation se pratique à l'aide de Técarleur spécial de Hajek, de bougies dilatatrices, ou encore mieux de pinces à courbure naso-pharyngée qui introduites fermées sont ensuite écartées progressivement.

Un dilatateur à trachéotomie de Trousseau ou de Luborde, un ouvre-bouche rétro-molaire de Legroux conviennent très bien a cet usage.

2* Le débridement des bords soudés du voile est indiqué dans les rétrécissements irréductibles; il devra ôlre dans certains cas combiné à la rugination.

Un procédé simple de discission du voile soudé à la paroi postérieure consisterait à le libérer des deux côtés à laide de deux incisions obliques divergeant de Torifice rétréci vers chacune des extrémités du bord postérieur de la voûte palatine.

Un plicotome emporte-pièce de Lermoyez (lig. 219), ou encore la pince à curetage de la fente olfactive (fig. 195), dont un mors serait engagé dans le naso-pharynx par rorifice rétréci, s'appliquerait très bien à cette opération. Ces instruments, en leur qualité d'emporte-pièce assureraient l'hémostase et garantiraient le maintien du débridement après cicatrisation.

i" Le morcellement est parfois applicable aux synéchics et aux diaphragmes cicatriciels du laryngo-pharynx ; il sera pratiqué avec Taide des divers emporte-pièces utilisés en chirurgie endo-laryngée (Pince de Mahu (fig. 249-1).

Corps étrangers de l'oro-pharynx. — L*oro-pharynx étant accessible directement, l'extraction des corps étrangers de cette cavité ne présente pas un très grand intérêt.

Les corps étrangers libres n'y sont guère observés, car ils ne font que traverser la région.

Les corps étrangers inclus dans les tissus y sont moins

41 * TECHNIQUE oTn-nnmo-tAHYNGOLûi;jyi E

rares ; il s'agit en général do corps étrangers pîquanb (arêtes Ae poisson, i^pingles, aiguilles) le plus souveni (igës dans le liasu mou de l'amygdale, ou de projecUlcs provenant de blessures par armes à feu et inclus dans les parois.

Lorsque le corps étranger esl visible, l'extraction se

Fig. fSU. — Pmcê dû Paiive ^ petit m^iJèTo).

pratique avt'c In pluf» grande facilité à Taide d'une pince queleonque ( tactile [un€e de Fauvel, lig. 230),

Lor-^qu'il est inclus rt invisi(>lï% on prul recourir à un di^bridemeul |)rudenl apr^?^ anesthésie-iscbémie à la cocaïne-adrénaline, en suivant les indications topographiques données par la radiographie,

Fharyngotomie et pharyngectomie. — Nous nous contenterons de signaler ces opérations sans Icii décrire, rnnvoyanl poui- leur technique au traité de chirurgie otorhino-la ryn 1:0 logique de G, Laurens,

Les rr'sulta[sdésasit*eux de L:es interventions, pratiquée» d'ailleurs pouj- des cas désespérés de lumeurs malignes, sont si pniï encourageants que nous croyons pouvoir distraire leur description d'un programme qui a pour unique nlijrt ren^ui;<(KMu<'nl de Loto-rhino-laryngulogie pratique.