ABLATION DES VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

L'Adénoïdectomie ou exérèse de l'amygdale pharyngée, est le seul traitement curatif à opposer à Thypertrophie chronique de cet organe vulgairement désignée sous le lerme de végétation adénoïde.

Nous ne décrirons que les procédés les plus simples et les plus pratiques.

Leur technique diffère quelque peu suivant Tàge du sujet.

Âdénoldectomie chez Tenfant de deux à quinze ans.

Anesthésie générale. — L'opération se pratique avec ou sans anesthésie générale : la narcose prolongée au chloroforme, pour une intervention qui s'exécute en un tour de main, est excessive ; la narcose courte au contraire est mieux indiquée ; nous donnons la préférence au chlorure d'éthyle et au somnoforme, agents moins toxiques que le bromuire d'éthyle.

Très satisfaits de ces deux narcotiques, nous avons abandonné sans regret le bromure d'éthyle que nous avions employé systématiquement pendant plus de dix ans, sans accident grave il est vrai, mais non sans quelques alertes inqoiétantes.

TCCHI^lgLfK OTO-nHmO-LARYNGOLOGlQlE

I/Anpsllu'sit* au chlorure dMlbyle se pmlique comme ranebthf^&ir lUi bronnii-e tri'lliylï' dans lu posilion nt^sise: Tt-nfeni trsl niainteuu par un aide dans l'alUtmJe iJf^jii dikrifo pour rrxaulcn de lu gorge chez IViifaiit indocile (voy. p, Vi).

L'opérateur aura h su disposillon ; 1" un licarteur rélrcniolaire dr Lcj^-rouK ; 2" un uuvre-bouclie; nous donnom la priifen^nc^ï h celui de GuurdeL; V une pince a langue; 4' des lumpons d'ouale prêts à ôtre niuntùs surrle^ piacci^

K»i;, t'M, — Kcarleiir reLru'Dioiaji'O (UuQuIt'Le<fr*mvj

Gi ni ri) et.

u forciprcssure uu sur une pince courbe h pïms^emHiï nuso-plKirynpien ; 5" un niMs(|ue à ehloi-ure d'iHlïvle ;lig. no) ■ lî" dus ampoules de clilonire d^Vlliyle de S ct-iiti mètres cubet>,

2 à -* i^ramnies de chlori'thyle suflisenL en général p^^ir lu uarrose elie/. renfunl.

lîlle est, obtenue dans un dt^lai varianl de ^^0 il 40 secondes ; ou reconnaît quelle eslcompb>leaux deux «ignés ï^uivanU ;

i" Le ryliinie respiratoire devienl régulier tsf s'accampagne de ï*lerl<(r ;

2" L'avanl-brus soulevé retombe inerte, déniontraul h résolution nuifieulaire.

L'anestliesie clilorétliylique se distingue de raneslfj'î^^i*' brouiétbylique pur nm* plut^ grand*- rapidité du i*ottuiit'i1

CHIRUnniR DU NASO-PHARYNX 417

et du réveil, par une narcose plus superficielle, par Tabsence de cyanose, pas moins de contraction des mâchoires.

La technique de Tanesthésie au sœmnoforme, diffère peu de la précédente ; on la pratique en général avec le masque de Rousseau garni d'une ampoule de 3 à 5 centimètres cubes.

La narcose par le sœmnoforme a de grandes analogies avec celle du chloréthyle ; elle paraît cependant un peu moins superficielle, sans avoir toutefois les inconvénients du brométhyle qui entre dans sa composition dans la faible proportion de 5 p. 100 seulement.

Si Tanesthésie générale nVst pas absolument nécessaire pour pratiquer Tablation des végétations, son secours est toujours fort précieux, et môme indispensable chez certains enfants très nerveux et d'une indocilité irréductible.

L'opérateur restera juge de son opportunité.

L anesthésie locale à la cocaïne, n'est guère pratique chez Tenfant : on pourra y recourir exceptionnellement chez des enfants au-dessus de dix ans assez dociles pour se prêter à son application.

Manuel opératoire. — Au-dessus de six ans, l'enfant est assis sur un siège, face au jour et face à l'opérateur.

Au-dessous de six ans, il est assis sur un aide qui maintient avec ses deux bras, le tronc et les membres supérieurs du jeune patient, pendant qu'il immobilise entre ses genoux et ses jambes ses membres inférieurs.

Que le sujet soit ou non endormi, l'aide habituellement chargé de l'anesthésie générale maintientla tèledu patient face au jour, soit droite, soit en extension par les deux mains appliquées à plat sur les tempes.

Placé vis-à-vis, tournant le dos à la lumière du jour,

TECHX. OTO-RHIXO-LARYNCOLOGlyrE. 27

418 TRCHrîîtjLîK 0Tf»'HfîïNft-uiHV?ffmL0(ïryrE

ropéiatpur écarte les maxillaires h l'aide de récarloui

rélro-mohiirp dt^ Le^rroux glissi!* derrkVe k deniifTi* niohiîrr piurlio dt> façon h pormetlrr a Taiiif! d(* hi^ii plat!orù droite rouvrc-liouche qu'il dïn^ni nmintc'nir pendant loti le hi durdi* de Vacie opératoire

Le pharynx ci uni (''cUiirt' au maximum, ropt'*rat(>iii engagr* à fond dans le pharynx rabriisse-lanerue tenu de la main gauche, [mis saisissant de la main droite, comaïe

Elg. £B. - Atléûotoiïie deMoriU-Scbwtdt.

une plume h écrire, un ad (^uo tome de Moritz Schmidi, (fig. 2H3) il procède au curetage de la vol!i(e du cavunh

L'adt^notomn approprié approximativomeni, aux dimenliions du pharynx bien plus ijuïi Vàge réel de l'enfant, devra être phHôl trop pelit que trop grand, car dans ce cix^ il 1 laquerait de ne pas bien atteindre la voûte et par ' suite de mal raser sa surface,

La manrnuvre de radénolome est la suivante :

1" ffufiffs. — L'inslrunient couché sur le côté estgli&&»^ i, parjillrlement h la surface de la baisse-langue jusqu^i h paroi plinryn^i^e pnsti^rieure ; parvenu à eette limite. J*opéraleiir lui l:iil exécuter une rotation de W sur laxfl | du nianctie. de farnn à ce que le côté tranchant qui a repris 1;» poï^ilion horizontale disparaisse derrière le voile.

2" femp<. — VnvW traction sur le voile h laid^ iU' Tadt^notome pour réiiuire la résistance de cet orpano;la lame tranchante de l'instrument peut ainsi venir s'infi* nucr entn^ h\ végétation et les ehoanes» pendant que le manche *^'abaisse jusqu'aux incisives înf«?rieures*

3" temps. — Curetage de la voûte de haut en bas, par un mouvement de levier qui s'exécute autour d'un point géométrique, situé sur le manche de Tadénotome, au niveau de l'extrémité de Tindex, mouvement qui fait basculer le manche jusqu'aux incisives supérieures.

Bien détachée par le premier coup d'adénotome, la masse principale de la végétation tombe sur Tabaisse-langue, ^5^^^==== d où un coup d'adénotome prestement donné la fait sauter au dehors. L'abaisselangue à panier de Vacher,

et mieux encore Tabaisse-

, ^ • . , . Fie. 234. — Abaisse-langue à panier

langue à panier ajouré de (Vacher-G. Laurens).

Georges Laurens (fig. 234)

conviennent très bien pour recueillir les végétations, et

empêcher soit leur chute dans les voies digestives, soit

leur aspiration dans les voies respiratoires.

Le centre de la voûte étant cureté, l'opérateur donne deux nouveaux coups d'adénolome, l'un en appuyant à droite, l'autre en appuyant à gauche, de façon à bien cureter les parties latérales de la voûte. Cette surface, unique base d'implantation de l'amygdale pharyngée, est en effet la seule sur laquelle doit porter l'action chirurgicale ; l'utilité du curetage des faces latérales du nasopharynx, dirigé contre l'hypertrophie de l'amygdale tubaire nous paraît fort contestable; la résolution de l'amygdale tubaire suit en effet l'ablation de l'amygdale pharyngée.

Faut il, le curetage achevé, pratiquer le toucher naso-pharyngien pour voir s'il ne reste pas de végétations ?

Nous sommes restés longtemps fidèle, à cette ligne de

TECHxryrF: OT«-nm?ro-URTîînDi.0fîi<irF,

conduilo; elle uQst certes pas injustilk^o ; mais aujoiird'hiii il rexempie di: SchmiegeloWj nous ii«; pratiquons plus le loucher post-opiValoire; nous le rcmpiai,-oii^ [i;ir hois coups de nireilo supplenienlaîreâ diriges contre It*^ masses adénoïdes qui pourraient avoir échappé iiii pre* mîer curetage.

Si après le cnretago, on observe des Inni beaux de vt^jri!*talions pendant dans Toro-pharynx, an les oninve îiver un*^ pince à végékition.

L'lii'n\orra«''ie consécutive à railenoïdeeloinic est d'tmp

Pi^% :î:i:L — Pince à pansanient tiaio-pharvngien.

abondance variablf, mais quelle que soil son abondance, elle 5\irrM(? vn général très rnpidement.

Celte hémorragie a irbs rarement nécessité le tnmpoanemonl naso-pharyngien ' (jui se pratique à lairte d'an tampon de gaze fixé par un cordonnet et porté dans h' eavuni avec une pîncf* naso-pharyngienne (lig, 23aJ.

Dès qup le sang ne coule plus, on fait moucher l'enjVint pour débarrasse ri es fosses nasales des eai Ilots qa elles pfnivent eontenii- : si l'enfant ne sait point se mouclipr, une douche sèche avec la poire de Politzer, ou nii<*nxync aspiration avec un aspira leur nasal (fig, i33) f^afliïienl à libérer les cavités nasales.

On pratique enlin dans le cavum par voie nasale tiniérîenn^ une insufllalion dp poudre antiseptique av^r un înî^ufllateur dr* Kal>ii^rsli<\

I I 11 s^Mil rHs iH^rSNtîTïrl

CHIRURCilK DU NASO-PHARYNX 421

SuiTKs OPÉRATOIRES. — Un instunt ou quelques heures après ropération, l'enfanl vomit parfois une quantité assez appréciable de sang noir, provenant de la déglution du sang pendant le curetage ; la famille prévenue de cette éventualité, ne devra pas s'en effrayer.

Le jeune opéré gardera le lit le premier jour seulement, il gardera la chambre pendant quatre ou cinq jours Tété, huit à dix jours l'hiver, et sera soigneusement isolé de lout foyer suspect d'infection, pendant quinze jours au minimum.

Le premier jour : alimentation liquide, les jours suivants, alimentation habituelle.

Usage de pommade antiseptique dans chaque narine, 2 à 3 fois par jour pendant un mois au minimum.

La douche nasale et le seringage doivent être proscrits comme absolument inutiles.

L'hémorragie secondaire, extrùmement rare, ne peut ùlre due qu'à trois causes : 1*" persistance d'un fragment à demi délâché de végétation; 2° section de l'éperon postérieur du vomer ; 3^* hémophilie.

.Son traitement consiste dans le tamponnement nasopharyngien.

La récidive ne s'observe qu'en casde végétations ditluses très continentes ou d'opération incomplète.

A.dénoïdectomie chez l'enfant au-dessous de deux ans.

— Pas d'anesthésie, ni générale, ni locale. L'opération

Fig. i36. — Adénotome à panier de Moure pour les enfants du premier âge.

se pratique avec la plus grande facilité à l'aide de Tadénotome à panier de Moure, qui prévient mieux que

4^â TECHXIOUE OTO'RHlNO-LARÏNGÛLODIOtE

loul autre instrument la chu le de fragmenta de végétation dans le larynx ; trois ou quatre coups d'adénolomc suH!sent en général pour ramener tonte la masse adénoïde,

Adénûïdectomle chez 1 adulte, — La méthode de choix est le curetage an relevé ur par le procède de Mo rit /r Schinidt, après anebthésie a la cocaïne.

ANKSTHÉsiK. — Elle s obtient au bout d'un quart d'heure ou vingt minutes, après : 1" pulvérisation de cocaïne à — sur la face buccale du voile, et aussi dans chaque fosse nasale, h Taide d'un pulv<5risaleur dont la lige allongée porte lanestbésique par celte voie jusqu^au naso-pharynx ou il agit à la fois sur la surface de Ui végétation, et sur la faue naso*pharynï;ienne du voile; 2" inàtiftlalion de

cocuïue à -^ sur la voùlc, par voie bucco^pharyngée; l'anesibésie ainsi pratiqu<k\ etïl raie ment complète, mai^ elle est toujours s ulTisan te pour rendre l'opération tolérable.

Vingt minutes apr^'s l'application de cocaïne, le releveur <lr M. Schniidt est mis en place (Voy. p» 2i).

A la faveur dn reh>vement du voile, un miroir laryngien de 2 eentiuièti'es de diamêlre» utilisé comme miroir rhinuseopi(iUL% et tenu de la main gauche^ permet d'iuspecler la VDÙlr ^Tune Ïucoti compté te ^

Introduit dans le naso-pUarynx sous Tégide de la AU nohcuini\ un adrnolonie ^rand modèle peut ôtre alors placé sur la voule (J'uue fagou absolument correcte, encadrant complètement ia masî^e adénoïde; dès que Taili^no* liKni' est \\Ki'\ l'o|H'r;ileur relire le miroir du pharynx et preiui poiul iraiipui avec l'index et le médius de h nmn S^7iuclie sur l'arcade ri enta ire inférieure»

Ilnereste plus qifà abaisser Tadénolome pour r^er la voùU% id h retîri'r firestement le relcveur.

Le patient prévenu de la chute de la végétation, la rejette aussitôt.

Ce procédé très élégant est indiqué chez tous les adultes dociles et chez lesquels l'application du releveur n'est pas rendu illusoire par l'hypertrophie du faisceau supérieur du constricteur supérieur du pharynx dont la contraction spasmodique provoque la formation du bourrelet de Passavant ; la saillie de ce bourrelet qui vient s'appliquer sur le crochet du releveur, ferme, en effet, le naso-pharynx et rend la rhinoscopie postérieure impossible ; dans ce cas, par conséquent, Tusage du releveur, loin de faciliter 1 opération, la complique.

Mêmes soins consécutifs que chez l'enfant.

Autres procédés d adénoïdectomie, — 1° Le curetage à la pince (pince de Lœvenberg, de Chatellier, de

Fig. 237. — Pince à végétation (modèle de ChateUier).

Ruault, de Courtade, de Kuhn, de Gradle, etc.). Nous avons proposé nous-même une pince à mors semi-lunaires, plats et fenêtres, réunis par une languette de caoutchouc qui joue le rôle de protecteur vis-à-vis du bord postérieur de la cloison, si fréquemment intéressé dans le curetage à la pince ; cet instrument permet d'enlever toute la masse adénoïde en une seule prise ; par ce procédé, l'hémorragie est moins abondante qu'avec Tadénotome ; nous Tulilisons par exception chez certains enfants très indociles quand

TîmesUiésie générale est coulro-itidrqiiLHî ou refusée parla faniille.

Par 00 procédé, le t;uretu{j;t.% es! gf^nt^raletiient nioin^ radical qu'avec rudéuotome.

ViHeciPQ-adéiiohieciomu^ h l'aide d'un ntslrumeat basi.^ sur le principe de réieelrotomie amygdalienne a été pnilîquée :

l*' par voie nuîiali\ par Michel de Cologne.

2" par voie bucco-pliaryn^n^'e, par Garel et Capart-

Eu raison du peu de gravité de i'hif'iiiorragie posUope^ i-aloîre, celle lecfmique n'esl induiiiee que chez les ht?nii> [diiles et hjrsïjuc la nature tuberculeuse des vegétatioib paraît manilVste: dans et» deruier cas, elle pei^niet dVMiter I elFusion dans h>s voies digestives cl respiratoires de san^ cliargé de haeilh* de Korlj

'î' L\idt'ffoh/f'c/omi(! à taidv dr lu ffitUlotine if*iropfidn/Hfjie/ifif df^ SchfUz, inï^trumtinl qui proeùdL» di; rîuii\>^dulolonu.» de Palmesluck ii*cst pas un mauvais procedL', mais cette nuHliode a rineonvénient d'exiger un jeu eoiiïfi<léi"djle d"iustrunient.s aulrenieut compliqués^ que ir ^iniplc adi'notuuie classique.

EXTRACTION DES FIBROMES NASO PHARYNGIENS

Extraction par les voies naturelles. — Celle nuUliode r^>l ju^lilii'i' IhIjjI i]ue hi lutneur est limitée à la <'avité naM>pliai-yiij^u^nm^ ul à l'uiUKpharynx, ou n a émis que i[uelqucs prolon^emeuis dau*^ les fosses nasales,

Aiirs/Jtf*sti\ — LiH^^que lu lumeur est nettement limitée ;jij riiviiiiï, l'I hiru pédiculée, et si la docilité tlu sujet pijiraîl aî^tiurée, rjuicsthésie locale peuK^tre suffisaale.

La cocaiïiisaljnM ^r [pratique alors comme pour l*îidéuoî-

declomie chezl'adulle (Voy. p. 422), à la fois par la voie pharyngée, et par la voie nasale, àTaide d'un pulvérisateur à soufflerie chargé de la solution de cocaïne — •

Au contraire, lorsque l'opération s'annonce difficullueuse, douloureuse et sanglante, l'anesthésie chloroformique s^impose.

Hémostase. — Les fibromes étant en général très hémorragipares, il est avantageux de faire appel à Faction ischémiante de Tadrénaline pour diminuer rémission sanguine per-opératoire toujours si gênante ; on associe donc cet agent à la cocaïne comme il a été indiqué plus haut.

Dans le môme but, on peut aussi, pendant les jours qui précèdent l'opération, administrer du chlorure de calcium, suivant la méthode de Toubert (Voy. p. 407).

Pour prévenir l'envahissement des voies respiratoires parle sang, il n'est point nécessaire de pratiquer la trachéotomie.

Mieux vaut recourir, par la méthode de Doyen, soit au tubage per-opératoire assuré par un aide expérimenté dans cette manœuvre, soit encore tout simplement à la position de Rose ou mieux à celle de Trendelenburg.

L'envahissement du pharynx et des voies respiratoires par le sang, est combattu pendant Taction opératoire, soit par Tusage d'épongés ou de tampons de gaze, montés sur des pinces hémostatiques, soit par l'hémato-aspiration selon la technique de G. Laurens.

Écartement des mâchoires. — Sous l'anesthésie chloroformique, il est indispensable d assurer cet écartement par lapplication d'un ouvre-bouche fixe, tel celui de Ueverdin, ou celui que nous utilisons depuis plusieurs

anni}cs, formé de deux ouvre^bouche de Mathieu, reli^^ par une sangle occipilale (lig, 238) ,

Sous raocj§(hésîe eocauii-

ijue, roiivre-baucliti esl îdii-

tile,

Rtlt'vemeHt du voile — Sous raneathésiecocaïuique.ofïpeul nTuiirir h Tîipplicafîon «lu releveur \\e Murit/-Sclimtdt; mais sous In eh loro forme ccllï* application vM p(!u pratique.

car dans ce cas, te releveur est plut^M entîombrant.

Cn lube h druin, ou un cordon dn tioie engag(î par les

Kjg^ S3«. — Éeartement des micUoires par deuï ouvre bt>uch« Utj Mïithiûu réunis pur une

sdURle occipitale i*i stèiue de narines, vi dont. les chefs sont

noues entre les incisives supérieiirebï el la narine, constitue le meilleur releveur. à condi* tion que la voie î^oit encore assez litjre pour permettre celtr nianti-uvre, ee qui est loiti d'être la règle, fturtaut s'il existe ijurlqui* }»rolongemenl debi lumeur dans une fosse nasale.

Pjioi,i:i>ks ui^îiîiATomKH, — 1' ViHectmiomie n'est appliculde ()u\ni\ liLromcs nettement pédicules et circonscHts au cavunu

L'an>e cn^iij^eepar la fosse nasale la ptus libre et puussée daus le iiaso-pliarynx ù l'aide d'un guide*anse tenu de la mafn f*auclu% i:^l recueillie dans l'oro-pharynx par la niatn droitt? de ropiM;ilear qui la fait glisser derrière la iuuieur*

(jctte miMlïodi* <'\ce|dionnellement applicable, » le tlefaul di' trop j'i's[H>rler In base d'implantation dii néopla>nie «lunt la récidive esil par suite fatale.

2° La ruginaiion est surtout indiquée contre les fibromes sessiies qui échappent à Tanse électrique ; elle se pratique à l'aide des rugines de Doyen, de Moure, ou de nos rugines transversale et latérale.

L'une, la rugine transversale, permet de désinsérer le fibrome par un mouvement inverse du mouvement de Tadé-

Fig. 239. — Rugine transversale et rugine latérale de l'auteur.

notome dansTablation des végétations adénoïdes, l'autre par

un mouvement latéral de droite à gauche, ou inversement.

Pendant la rugination, le fibrome doit être fixé par une

pince, de préférence parla pince à griffe mousse de Collin.

Fig. 240. — Pince à fibromes de Lubet-Barbon.

3° Arrachement. — Les fibromes bien pédicules peuvent être arrachés, soit avec la pince de Doyen soit avec notre pince primitive.

Mais les fibromes sessiies, ou à pédicule très ligneux, résistent souvent à ces instruments.

Si rinsertion est nettement basilaire, il faut faire appel à la puissante pince de Lubet-Barbon (fig. 2i0\

428 TECHNKJL'K OTO-HHINO-LARYNGOLOGIUfE

Si l'insertion est plus antérieure et voisine des choanes, ce qui est assez fréquent, notre dernier modèle de pinceà mors engrenés, facile à insinuer entre la tumeur et les parois du cavum est l'instrument de choix (fig. 24!\

Fig. 2il. — Pince à fibrome de l'auteur (dernier modèle).

Quel que soit le type de pince employé, dès que le fibrome est fermement enserré, on Tarrache par un rapide mouvement de torsion.

De très gros prolongements nasaux sont souvent entraînés avec la masse principale (Ruault^.

L'hémorragie immédiate peut être abondante, mais elle

Fig. 242. — Pince nasale à mors dentés de l'auteur pour les prolongeiiients nasaux des fibromes nasp-pharyngiens.

cesse généralement dès que la tumeur est extraite; c'est pourquoi il est de toute nécessité de pratiquer Textraction en un temps; tout arrôt aggrave la situation, car tant que le polype remplit le cavum, Thémostase est impossible; elle est au contraire extrêmement simple, dès que le

cavum évacué peut être garni par un tampon de gaze ou par une éponge.

L'extraction des prolongements nasaux, qui n'ont pas suivi la masse principale, se pratique par la voie nasale antérieure, à Taide de notre pince nasale à mors de crocodile (fig. 242.)

Lorsque le prolongement nasal n'occupe que la partie profonde de la fosse nasale, il est avantageux de se donner (lu jour, par une résection partielle et antérieure du cornet infi^rieur.

L'arrachement du fibrome naso-pharyngien, est le procodé de choix, toutes les fois qu'il est possible ; malheureusement la diffusion de l'insertion du néoplasme fréquemment infiltrée dans l'une des parois latérales du naso-phai'ynx, rend souvent impossible l'insinuation de l'un dos mors dans la cavité naso-pharyngienne.

Dans ce cas, on ne peut que recourir à la rugination, procédé bien autrement difficultueux.

En raison de la récidive fréquente, récidive qui s'explique môme dans le cas de fibrome pur non sarcomateux par ce fait que Téradicalion absolue du pédicule du néoplasme est rarement complète et absolue, souvent en dépit des apparences, Topéré doit être revu tous les trois mois en moyenne, et réopéré au besoin tous les six mois ou tous les ans jusqu'à Tàge de vingt-trois ans environ, époque de la régression spontanée des fibromes.

Extraction par les voies artificielles. — L'exlraction à ciel ouvert par les méthodes composées n'est justifiée que lorsque les méthodes précédenles n'ont donné que des insuccès ou paraissent condamnées d'avance à un échec complet.

Selon le cas, on attaquera le fibrome :

TIÎCHNIQUK OTO-nHIKO-LABYWfiOtOGlQlJE

!" Pftf roif pataUiie (simplf> division du voile, résoction itmi|ïonuro iio \n vnftle par Ir pro("LMt^ a Irapi* do Chalol, résection (l<*rinilive par Ir procédé de Ni*liton).

2" Par toî> rtU'ïrt/^. ( Khinoloniie osseutjc? ni<5tlian^) (OUir^rl,

3" Par voie faciale [\\Hq^(^Wù\\ leniporniro ou permanenlt^ du maxillaire supérieur (Mélliodr \\e. Symc).

i" l*ar voie tmm^maxillo-namle (Faure, Sebileau, Moure).

a) iDCtsjon verticale allant de la tôtedu sourcil & laile du nez; incision Iransversale sur h> bord inférieur dp r orbite allant rejoindre In précédente.

//) llésectkm de l"ns propre du nez^ de l'apophyi*e montante, des parois antérieure et interne du sinus majcillairr. extraction du cornet inférieur, I.a large brèche ouverte par ce procédé est, fi noti-e avis, la meilleure voie : elle donne en elTet un acc<>s très suffisant, sans présenter ni la gravité ni les inconvénients de la résection du maxillaire : riiémorragie et le shock sont réduits au minimuui. et le délabrement squelettique insignifiant n'entraîne après lui ni impôt en ce fonctionnelle ni cicatrice disgm* cieuse.

Èlectrolyse. — l/électrolyse bipolaire à Taide dt? deux aii^uillos eu phitiue iridié plantées dans le pédicule, iioil par voie naso-pliarynçée k la faveur de la rtiinoscopie postérieure et du releveur palatin, ou après division médiane du voile, soit par voie nasale antérieure, est une niétiiode qui compte d'incontestables succès.

On fait passer un courant de 30 îi 80 niillîanipères par .séances dr quinze minutes environ; le nombre de séâll<^ vîM'if de âO cl i\\ \ ou les renouvelle 1 fois par mois, d^lti nécessaire pmir l'i^lînnnalion de Teschare et la réparation cicatricielle.

cnrRURr.rR du naso-pharynx 43i

Ce traitement, qui a le défaut d'ôlre lent, convient particulièrement :

1** Dans le cas de fibrome limité au cavum, surtout s'il est sessile et pou justiciable de Textraction par arrachement.

2"* Si le malade approche de la période de régression spontanée.

3* Contre la récidive dès qu'elle apparaît ;

4''Si le malade refuse les moyens chirurgicaux.