EXTRACTION DES TUMEURS BÉNIGNES
Polypes flbro-muqueuz du naso-pharynx. — Ces
polypes, toujours pédicules et généralement insérés autour des choanes, présentent un volume variable.
Lorsque la tumeur est assez volumineuse pour pendre dans Toro-pharinx ou simplement pour obstruer le nasopharynx, son extraction se pratique très aisément par arrachement après anesthésie à la cocaïne et à la faveur de l'application du releveur du voile, soit à Taide de Tanse froide glissée dans un guide-anse légèrement recourbé en haut, et monté sur le serre-nœud à amygdales, soit à Taide de la pince à fibrome.
Les polypes fibro-muqueux peu volumineux peuvent être opérés parfois par voie nasale antérieure, quand la largeur de la fosse nasale permet de surveiller par cette voie la manœuvre de Tanse dans le cavum.
Polypes pseudo-myxomateux d'origine sinusale. —
Ces polypes, de môme nature que les polypes pseudomyxomateux vulgaires des fosses nasales, contenant la plupart du temps de grandes cavités pseudo-kystiques, remplies de sérosité, quelquefois aussi des kystes hémati-
432 TKCfîXlgDP OTO-nHÏNO-UïlV?tftOt.arîfQÎÎE
(jiies, sont, comme Killiïiïi Ta démoiilrtS genénilonuîul
iniplon^5s dans le sîiiiis nuixillaîre, fpioUjurifoî^ aussi sans nul doute dans les cellules etlimoïdalcs posl<jriouros, Apr^s avoir franchi l'ostiii m nccessoîrodu sinus maxiltuiro, Us se porleni vers les choanes qu'ils franchissent, el si! rlevefoppent ensuîle dans le naso-pharynx; leur pi5diciile grêle et très allongé peut Otre suivi jusqu'à For i lice aecêssoire du sinus maxillaire k la parlie postérieure de Ihialus semi-lunaire*
Le meilleur procedi^ d'ab!alion,d*jiprès Killian, eonsidi* dans rîUTHcliement pratiqiu? h l^nde d*uu crorhot porii^ >ur ce pédicule pnr voie niisïde autt'rîeure (fig- lîïi-r}.
Si ce procédé échoue, on peut, surtout si le voltimr iti* hi lumeur facilite la prise, pratiquer Tex traction a ver h [ùncc par voie naso-pharyngée.
Si, ïiu lieu de les arracher, on tes sectionne avec \o [mlypotome, on est sur de les voir récidiver.
TRAITEmENT DES TUMEURS mALlGNES
Le sanome et l*épithéliome du naso-pharynx ne bénéfuient gui>re d une intervention chirurgicale par les voies naturelles; toutefoisj quand la tumeur est bien pédiculér, son ablation à l'anse chaude ou à la (dnce [teut dimoer un résultat palliatii parfois appréciable,
tJonire certains sarcomes k évolution lente, réleetrnlyse pourrait peul-t^tiv lalentir révolution du néoplasme-
Ij'extraclion \mr la voie artificiel le, apr^s n^seclion du massif du facial <M du maxillaire supérieur, e^t uur inlt'rvention j^ravc <^t dont k'. bénéfiue est furl dunlt^ix.
Diaprés (i* l.aureus, <^ c est une chirurgie délestahic el navrante dans ses i^'-sullats ».
CHIRURGIE ENDO-LARYNGÉE
Principe de la méthode. — Les manœuvres chirurgicales par voie endo-laryngée se pratiquent sous le contrôle de la laryngoscopie classique.
Le malade assis comme pour Texamen laryngoscopique, la tête en extension, et respirant largement, tient luimême la langue tirée hors de la bouche avec sa main droite, les doigts en dessus, le pouce en dessous.
L'opérateur placé vis-à-vis, assis ou debout, la source lumineuse au front (miroir de Clar, photophore, ou simple miroir frontal monoculaire) lient le miroir laryngien de la main gauche, et lapplique contre la luette et le voile.
La main droite armée d'un instrument laryngien à courbure spéciale, il opère dans la cavité laryngée, guidé par Timage laryngoscopique.
Grâce à ce contrôle, il peut arriver à pratiquer dans le larynx, avec la plus grande précision, les opérations les plus délicates.
Ces manœuvres exigent du patient plus de patience que de courage, car elles sont généralement peu douloureuses.
Elles sont d'une application assez difficile chez l'enfant) en raison du manque de docilité.
TECHN. OTO-KMINO-LARVNGOLOGigUE. 28
434 TEC.HNryUE OTO-RMrNO-LARYNGOLOGiyUE
Anesthésie locale. — Toute opéralion endo-laryogée, pour être exécutée avec facilité et précision, doit être précédée d'anesthésie locale.
Cette anesthésie peut se pratiquer suivant deux méthodes, Tune classique, déjà ancienne, consistant dans l'application directe de Tanesthésique sur la muqueuse laryngée, Tautre, plus récente, préconisée récemment par Frey de Berne \ et consistant dans Tanesthésie du tronc du laryngé supérieur par voie sous-cutanée.
Voie endo-laryngêe; — On utilise à cet effet une solution de chlorhydrate de cocaïne à -;^^ ou -r^ , additionnée de chlorhydrate d'adrénaline à ^^r^ ou
Lorsqu'il suffit d'obtenir une anesthésie superficielle,
on aura simplement recours à une pulvérisation sur le voile et dans le vestibule laryngien, ou encore à un badigeonnage de ces régions avec le simple porte-ouate larjTigien; mais, lorsqu'on veut obtenir une anesthésie profonde, le procédé suivant, vulgarisé depuis longtemps par Lubet- Barbon et A. Martin, est préférable : le voile du palais est tout d'abord anesthésie à l'aide d'un pulvérisateur à soufllerie garni de cette solution; puis on procède sous le contrôle de la laryngoscopie à Tanesthésie du laryngo-pharynx (base de la langue, fossettes glosso-épiglottiques, épiglotte}, en instillant sur ces régions à Taide d'une seringue laryngienne quelques gouttes de la même solution.
Toutes les cinq minutes on renouvelle l'instillation, en avançant vers la glotte.
Les premières gouttes instillées dans le vestibule
1. Frey. Sur lanesthésie régionale du larynx {Arch. fUr lanjng.. 1906 et M. Boulay in [Presse médicale, 6 avril 1907).
CHlRURtirE ENDO-LARYNGKE 435
laryngien encore sensible provoquent tout d'abord quelques spasmes nauséeux, parfois même de la toux, si elles pénètrent dans la trachée, mais au bout de quelques instants la muqueuse laryngée légèrement anesthésiée, reçoit les gouttes de cocaïne sans se révolter; dès lors l'observateur peut voir le liquide ruisseler impunément sur les bandes ventricùlaires et la glotte. •
Le moment est venu de prier le patient de faire un léger effort phonatoire pour rapprocher les lèvres vocales : en prolongeant la phonation sur la voyelle E, il exécute ainsi un véritable gargarisme laryngien, à la faveur duquel on peut voir parfois les quelques goultes de solution anesthésique retenues dans le vestibule laryngien, bouillonner sous la poussée expiratrice; Tanesthésie complète est proche ; elle exige un délai de vingt minutes environ.
Elle est annoncée par une sensation de boule, de corps étranger à la gorge, parfois de strangulation ; cette sensation désagréable et parfois émotionnante, dont le patient doit toujours être averti, est due à la perception du larynx aneslhésié par les surfaces pharyngées voisines nonaneslhésiées ou moins anesthésiées que le larynx.
Cette pareslhésie cocaïnique s'atténue ou môme disparaît, dès que Taction anesthésique s'est diffusée au pharynx.
Quand l'anesthésie est troplente, on poutractivereninsuftlantdans le vestibule laryngien, une pincée de poudre de
cocaïne à -r- .
Quand l'anesthésie est complète, surtout si on a associé Tadrénaline à la cocaïne, les muqueuses du voile et du larynx se montrent extrêmement pâles.
Le stylet ou le bec de la seringue à inslillation peuvent
436 TECtlNlgL*^ ÛTO-RiriXO-LAKYNGOLOlîlQrE
alors frôler împunemeDt les surfaces, sans éireîUer la sensation de contact et sans susciter le moindre réÛm^.
ChejE certains sujets*, ranestiiésie se fait mal, soit en raison d*an état spasraodique des muscles du pharynx ol du larynx di^i>endanl de toute autre cause que de tliyperf'i^- Ihésic de la muqueuse, soit en raison d'un i^lal catarrhe I i^iibaigu ou chronique assex intense, entravant labsarptiyn de la cocaïne.
Chez ces sujets, il faudra traiter au préahilde, pendiiul un temps variable, l'état catarrlml pluiryn^o-larjng(?, a^ant de tenter Topération endo-laryngée.
Dans ce cas, comme dans celui de rcllexês incoercibles par nervosisme exagère, on modérera >.eiihiblemt^nt le pbai-yngisme et le luryngisme en administrant, pcnJatit les quatre jours qui précèdent rintervention, du bromure de potassium ou du polybromure à haute dose, associé ou non a Top i uni.
Une piqûre [ircalai»le de 1 eeuli^ramuie de morphinf ou d'atn>[ùne peut produire le même ré sut ta t.
Lorsqu'enlïn raneslhésîo ne peut être obtenue par c<? pi oeéiié, on aura recours à la méthode suivante :
V*IU, MKSH.CTANKE. AxËSTHliStË HÉGlO^tALK DU UftïNÏ
Ipt'ud'tlv t/e Frey). — - Cette méthode a ponr but de sus* |m; Il lire lii l'onction sensitive du nerf laryngff supérieur eu injcclaïil une solution de chlorhydrate de cocaïne à - — luldilionuLMle deuxy;outtes de solution d'adrénalint'
h ïji(iT 1*^"'' ci^ntiniètre cube, dans Tatmosphêre cellulfiisr qui iMitoure !*■ tronc de ce nerf avant sa pï^nétralïoa à Iravei's la membrane byu-tbyniïdienne.
Le mîHUirl opératoire est Ir^s ni m pie : il suffit, npri^$ avoii" tlélerminé par la palpation la g-rande corni^ de IW
CHIRURGIE ENDO-LARYNGÉE 437
hyoïde et Tangle postérosupérieur du cartilage thyroïde, de marquer ces deux repères avec le crayon dermographique ; puis, immobilisant le larynx avec la main gauche, on pratique la piqûre un peu au-dessous du milieu de la ligne qui réunit les deux points; d'abord enfoncée perpendiculairement, jusqu'à ce qu'elle ait traversé les téguments et le peaucier, Taiguille est ensuite dirigée obliquement; elle doit pénétrer de i centimètre seulement, un peu plus chez les sujets gras, afin de ne pas traverser la membrane thyro-hyoïdienne, en dehors de laquelle il est nécessaire qu'elle reste.
Le malade doit éviter de déglutir pendant Tinjection, cap le moindre mouvement de déglutition pourrait faire briser Taiguille.
Un demi-centimètre de solution injecté de chaque côté suffit pour une anesthésie complète du larynx.
Cette anesthésie est obtenue dans un délai variant de dix à vingt minutes.
Cette méthode est particulièrement indiquée : 1** Lorsque Tanesthésie par la voie endo-laryngée est rendue difficile ou impossible, par la nature de la lésion, par la non-absorption par la muqueuse, par la présence d'un corps étranger dans le larynx, par l'impossibilité de la laryngoscopie, par l'indocilité du sujet ; aussi est-elle appelée à rendre de réels services chez Tenfant.
2* Elle est encore indiquée, d'après Boulay, contre les dysphagies d'origine laryngée, de cause organique (tuberculose, cancer du larynx et de la. base de la langue), et peut-être aussi contre les paresthésies rebelles du laryngé supérieur.
Anesthésie générale. — Ce mode d'anesthésie est peu pratique en chirurgie endo-laryngée, car il supprime
TK(:^î^'lQrK rïToHiHmo^LAnvNaoLoiiigrK
h* concours fin pîilioul si iililc à loporateur, vï comj)liq*i(^ lu leclmiqiie: loiîlefois l'^nestliésie gr^némié lui chlorure iTétliyle ou au sœnimoforme peut èlrc utile chi^z l'enfant indocile pour le diagnostic des corps él rangers du larynx. L'anesthésie au chloroforme doil être réservée jïour rexiraction des corps étrangers.
MANŒUVRES CHIRURGICALES LARYNGOS^ COPIQUES
Tous los instruments utilises pour ces manœuvres iluj. vent avoir une courbure spéciale dite courbure larj^i]* ^ieuno.
Rappelons à ce sujet, une fois pour toutes, que lors<jn1l
l*'i^, £43 — lAnU'rr pi ni sfi^îlliil nituii d'un im>tprlpui" mI £unle»ati« pljftMtle pifur II* hiryux.
Vairîl iru|HWu^r dans le veï^tilmle laryuf^if^n, Unstrunienl peut piu^siMitcr une courbure forte répondant ù une déviation df» 100; di^ W"h la riguour, mais il n'en Ffianmil Mro d(* niAmi^ Ifjrsqm' Faction cliirurfiieale vise In flotte, ù plus foï le raison la région sous-i^'lotlifiue.
hliis h' chrnojî opératoire est profond, plus doit ^tri* onv*'rt rarri;l<» lormé pMc la partie enda-lnrj^ngieniie de rinslniment avec ssi li^e.
CHIRURGIE ENnO-LARYN(.éE 439
Les instruments trop coudés, venant en effet d'une part pointer par leur bec contre la paroi antérieure du larynx, se heurtant d'autre part par leur coudure à la paroi spinale du pharynx, sont dans Timpossibilité de franchir la glotte dans un grand nombre de cas.
Ponction. Incision, scarifications. — Elles se pratiquent soit avec un simple bistouri à tranchant unilatéral ou
Fig. 244. — Bistouri laryngien à lame cachée.
lancéolé, monté sur le manche universel de Heryng, soit avec un bistouri à lame dissimulée (fig. 244).
La ponction est indiquée contre les abcès endo-laryngés, Imcision contre lessynéchies et certains rétrécissements, les scarifications contre l'œdème séreux.
Ces indications sont peu fréquentes.
Ablation de polypes. — Parmi les procédés les plus pratiques, nous signalerons :
L étranglement à fanse froide à taide d'nn polypolome analogue an polypotome nasal, sur lequel on peut monter indifféremment, soit un guide-fil à anse sagittale pour les polypes insérés latéralement sur les lèvres glottiques, soit un guide-fil à anse transversale pour les polypes de la commissure vocale et de l'espace interaryténoïde. Cette méthode, inoffensive entre toutes, convient particulièrement aux polypes bien pédicules; elle a pour seul inconvénient la chute possible de la tumeur dans la trachée ;
mais, en général, le polype est rejeté à la faveur d'un accès de loux, à moins qu'en raison de lanesthésie
Fig. 245. — Polypotome laryngien.
cocaïnique, sa présence ne soit tolérée par la muqueuse trachéo-bronchique.
h' étranglement à l'anse chaude (fig. 243). — L'électromie n'est justifiée que contre un angiome ou un angio-fibrome assez volumineux, susceptible de donner lieu à une hémorragie *.
\! arrachement ou \ abrasion peuvent se pratiquer avec
Fig. 246. — Pince laryngienne antéro-postérieure de Ruault.
divers modèles de pinces, agissant dans le sens sagiltel ou dans le sens transversal ; parmi ces instruments nous citerons les pinces très simples et toujours classiques de Fauvel (fig. 230) les pinces de Ruault (fig. 246), de Moure,
* Nous avons pu enlever ainsi d'une façon complète un angio-fibrome sessile de la grosseur d'une noisette inséré sur la face vestibulaire de Taryténoïde gauche.
CHIRURGIE ENDO-LARYNfiÉE 441
de Suarez de Mendoza, de G. Laurens, de Moritz-Schmidt
Ce dernier instrument, sur lequel on peut monter divers types de pinces, est un des plus faciles à manier ; sa lige très déliée a Tavantage de ne pas gêner la vue, môme dans les larynx les plus étroits ; la fixité de la partie prenante sur laquelle descend le tube au moment de la prise est encore une supériorité sur les instruments similaires.
Fig. 247. — Pince de Moritz-Schmidt.
1. Mors fufliforme. — 2. Mors en cuiller. — 3. Mors en étrier.
A ces divers titres, la pince de Moritz-Schmidt est un instrument de premier ordre qui, contrairement à ce qu'on pourrait croire, ne convient pas seulement pour Tablation des seuls petits polypes, mais aussi pour celle des polypes assez volumineux ; il suffit pour cela de monter sur le manche de Tinstrument des pinces à cuiller de dimensions appropriées.
A ces divers instruments, nous ajouterons la pince de Dundas-Grant applicable seulement aux polypes du bord libre des cordes (fig. 248).
Cette pince a deux inconvénients :
4° La coudure à angle droit, qui en rend le passage difficile dans certains pharynx ;
2° La facilité de pincer les bandes ventriculaires, si
TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNCOLOfilOrE
l'opérateur n a pas soin de la maintenir bien exacleraenl dans le plan sagittal.
Fig. 248. — Pince laryngienne de Dundas-Grant.
En revanche, elle a l'avantage de pouvoir ôtre utilisée sur des larynx rélifs, rebelles à la "cocaïne et par suite
Fig. 219. — Pinces laryngiennes de Maliu. 1. Pince verticale. — 2. Pince transversale et latérale.
incomplètement anesthésiés, et aussi celui de relever automatiquement Tépiglotte quand cet opercule anormalement surbaissé masque la glotte.
CHIRURGIE ENDO-Lx\RYNGKR 443
Le morcellement, — Ce procédé qui convient aux polypes massifs et volumineux se pratique, avec la série d'instruments de Krause composée de pinces, de forme et d'orientation variées ; avec la pince emporte-pièce, de Landgraff, dont les deux anneaux s'emboîtent dans le sens vertical; ou encore avec les pinces de Mahu qui constituent un perfectionnement do ces derniers instruments (fig. 249}.
Le curetage^ indiqué parfois contre les papillomes
Fig. 250. — Manche et curettes de Heryng. h. Curcllo lusangiquc do l.uc.
diffus, les végétations tuberculeuses polypoïdes, les bourgeons charnus exubérants, se fait à l'aide des curettes de Heryng (fig. 230), ou de la curette losangique de Luc.
\J écoiwillonnage , — Cette méthode, la seule qui à l'instar du tubage classique, puisse être exécutée sans le contrôle de la laryngoscopie, a sa principale indication chez Tenfant indocile atteint de papillomes diffus; nous la pratiquons avec un papillotome spécial construit sur nos indications par Collin et qui fonctionne à la façon d'une tondeuse de gazon (fig. 231). Le tube tondeur, sorte d'alésoir d'un calibre approprié aux dimensions du larynx, est animé d'un mouvement de rotation par une crémaillère qui peut lui faire exécuter un tour complet dans les deux sens; les papillomes enlevés tombent dans le tube qui.
TrcwNTi^rr, nTa-BHmo-UfiVNrpOi.oiïiviiE
■ ppnr5 d'un siimpl** orifice à son e3ctrt?inite inférieor*?, fait
I foncLion de panier.
B Ce procédé, loin do viser à la en m radicale des papil-
H 1 ornes, a I» seule pr<^tenlion de dt^obstruer momentané-
Fîg. fb!. — PapiUolome laryngien âe Tailleur pour rablalioa des paplltomes ditl'ii» chez l'enfant.
ment la lumière du larynx et de combattre hs troubles
reï^piratoires*
ludicalionK des divers procédés. — Chaque laryngologiste^ asé'i^ pi^oced<^s et ses tns^tramenls de prédilection ; h vrai dire il serait ridicule de poser ici des n'^gles absolues concernant le choix de la méthode à cm pi o ver ^ car pour loul opénitcur, h' meilleur instrument est celui dont il a l'Iiabitude et qu'il manie par suite avec le plus de destéritê.
Voici dans tous les cas notre méthode :
Pttti^pcH jiMicul^s d'un voîfimc aift'irjiMùt UH moîfia celui ff«»
t'Qiijpe aHQÎtmnftuj^ rotumineu:^ H pOdkiilv [ots cxcrptituuitlK
l\itij^^ii d'un l'ûlumt^ infaivur à un Pif in , p et hcH 1rs o n .t eus i les [fi h mur ^ ps (.' udù* m ii , Ci t m a t tf u^r ^ hj ^ f, iq uc&\
Anse froide, ou h\f*n piîicei dt* Fauvel, de RuauK, d^ Suarcii de G. Laureus.
Anse chaude.
Pince de MoriU-Scbmidt.
a) Mors fusiforme poiir les pt»lypes sessiles, uu 1res petits du bord libre des eôrde;*.
b) Mors en cuUler peur les ^ù* types sptiéroîdauJC.
c) Mors en éLrîer pour les poljpei»
CHIRURGIE ENDO-LARYNGÉE
Polypes sessUes, volumineux et massifs.
Polypes nodulaires sessiles. Tubercules nodulaires de Castex. Nodules symétriques des chanteurs.
Polypes souS'fj Ioniques.
Polypes du bord libre des cordes, rendus invisibles par un abaissement excessif de répig lotte.
Papillomes diffus multiples, chez un enfant indocile, qui ne se prête pas à la laryngoscopie.
de la face supérieure de la corde vocale.
d) Mors coudés à droite ou à gauche pour les polypes des ventricules.
Morcellement avec les pinces emporte- pièce de Mahu. de Krause, de LandgrafT.
a) Pince de Moritz-Schmidt, sagittale à mors fusi formes.
b) Si le nodule est insaisissable, pince spéciale de Moure, avec laquelle on creuse sur le bord libre de la corde, ou bien :
c) Galvano-cautère plat chauffé au rouge sombre (fig. 243).
Pince de Krause ou de Mahu, à mors latéraux, pouvant s'engager sous les cordes vocales.
Pince de Dundas-Grant, qui fait simultanémentfonctiondereleveur de Tépiglolte.
Ecouvilionnage au papillotome.
Manuel opératoire. — Quel que soit le siège du polype, Tinstrument est d'abord introduit dans le larynx pendant l'inspiration large ; c*est encore pendant Tinspiration large que sont attaqués les polypes sous-glottiques rendus plus visibles par rab'duction des cordes, et aussi les polypes de Tespace interaryténoïde.
Les polypes du bord libre des cordes sont plus facilement saisis pendant l'inspiration modérée, et môme dans certains cas, pour favoriser la prise, il est nécessaire de prier le patient d^émettre la voyelle E.
Quant aux polypes de la face supérieure des cordes vocales, ceux de la face laryngienne de Tépiglottc et enfin
TECHNlgl'K OTO-KHINO-LARYNliOLOr.lgCE
P'ig. 252. — Image laryngoscopique montrant l'ablation d'un papillome de la corde droite avec la pince de Moritz-Schmidt.
ceux du vestibule laryngien, ils sont plus facilement abordés pendant la phonation.
L*ablalion d'un polype du larynx constitue une intervention délicate qui exige de la part de l'opérateur un
entraînement prolongé aux manœuvres laryngoscopiques.
La meilleure méthode d'éducation manuelle pour Télève en laryngologie, est réalisée par la pratique répétée :
1° De la laryngoscopie et surtout des laryngoscopies difficiles; 2** Des badigeonnages intralaryngés;
S"* De l'anesthésie endo-laryngée, avec la seringue à instillation, dont il s'habitue progressivement à porter le bec sur les points successivement anesthésiés ;
l"* De Texploration du larynx anesthésié à l'iiidc du stylet.
Lorsque Télève aura acquis assez de dextérité pour porter avec plus de sûreté et de précision le bouton d'un stylet sur un point quelconque du larynx, sous le contrôle de la laryngoscopie, il sera capable d'enlever un polype de la glotte.
Pour arriver au succès et éviter toute faute opératoire, dont la moindre, chez un chanteur de profession par exemple, pourrait compromettre à jamais la fonction vocale, ou doit se conformer strictement aux règles suivantes :
i"* Ne faire aucune tentai ive opératoire, avant d'avoir obtenu le maximum d'anesthésie locale.
CHIRURGIE ENDO-LARYNGÊK 447
T N'agir que sous le contrôle rigoureux de la laryngoscopie, par conséquent ne jamais opérer au jugé et battre sagement en retraite, sans serrer la pince, si, sur le point de cueillir le polype, un spasme intempestif vient contracter le larynx sur Tinstrument.
3^ Procéder avec une extrême patience, en s'interdisant tout énervement qui conduit fatalement à la violence et à la faute opératoire.
i^'Tàcher de saisir tout le polype en une seule prise, surtout s'il est de petit volume, car l'ablation d'un débris de pédicule, qu'il est toujours indispensable de ne point laisser, est généralement beaucoup plus délicate que l'ablation de la masse totale.
o"* Chez les chanteurs, lorsqu'il s'agit d'un polype du bord libre des cordes, se contenter de raser le bord libre sans empiéter sur lui ; mieux vaut ici s'exposer à une récidive qu'à une cure radicale susceptible d'entraîner une impotence vocale non moins radicale.
()•* Ne jamais désespérer d'atteindre le but, même en présence du larynx le plus rétif, et poursuivre sans découragement les tentatives d'ablation en ménageant toutefois la docilité et le courage du patient qui est en la circonstance un véritable auxiliaire de l'opérateur.
Telle est, à notre avis, la méthode qui conduit le plus sûrement à opérer avec dextérité et rapidité.
Suivant les circonstances et les diflicultés, on peut être maître d'un polype du larynx après une, deux ou trois tentatives, parfois après un plus grand nombre.
Quelquefois plusieurs séances sont nécessaires.
Lorsque le polype est nettement enlevé, mieux vaut ne pratiquer aucune cautérisation de la plaie.
Les soins consécutifs, doivent se borner au repos vocal et à des fumigations.
lEr.HNlgUC i»TiHHHl«U-lAiiypCi*UUUnKlUK
Mïiis, si sur la base d'inserlioii piîrstsle uot^ Ii5gèn> frange muqueuse insaisissable à U pince de Morilz- Ï!5chmidt, il est prtMVntbIc de pratiquer t^ur la plaie un bftdigeonnïige au chlorure de ^inr à — qui suffira à Tescar ri lier et k pi'tHenir ainsi la récidive*
Résection de Tépl^lotte^ ^ f lelle apération, indiqui'^e contre les tumeurs bt^ni^nes et à la rigueur cuntn* If lupus véptfUîuiï, quand la lésion est iielleineul eireens- L-rite H ee cai'tilage. peut rire toliile ou partielle,
fié^eclion hit nie, — Le nteilleur procédé est rélcrtroniie ; pour bien amorcer Tanse, on pratique au pn%' lablc avec le couteau galvano-caustique une encoche di' un detuiH'enlirïjMre de profondeur sur les commissurps latérales de r/qiiglulle; Tanse ayant été engagée, dans lo^ éclianerureH, Tépî^lolte est saisie avec une pince à grifff et [Ulir(*i* eu liaul el en avant; il ne reslc plus ^\\h aebrver réiectroloniie.
Hr^vriinn parfieile, — Elle se pratique trH ais4nieiil [lar nioiTellenu^nl avec, la pince emporte-piéee di* tidui^t^ulieini pour rarylénuidectonue ou avec U pi artspéciale de Moritsî-Hchmidt.
Aryténoïdectomlep — Nouh ne ferons que signal**!cette opêi'utioii imaginée et préconisée par Gougealieim contre l'inliltralion tuberculeuse des cartilages aryl^!* nuïdes ; elle se pratique avec la pince emporte-pii^ce bi^n connue de Tsiuteur dont te mors antérieur est engagé sur la face laryii^iiTine d^' l'aryténoïde et le postérieui- sarsa face ijùsopbagieuue,
La légitimité d ih- opération j chez las tubtirt aléas,
nous a ïruijours [hwm T^i'l douteuse.
CHIRURGIE ENDO-LARYNGÉE 449
TUBAGE DU LARYNX
Le tubage a pour but d'introduire et de laisser à demeure dans le larynx, pendant un temps variable, un tube destiné à maintenir la glotte béante et à assurer le passage de l'air en cas d'obstruction ou de sténose.
Tubage classique chez Tenfant. — IiNDications. — Ses principales indications sont:
1" Le croup diphtérique ou pseudo-diphtérique.
â^'Le faux croup, la laryngite sous-muqueuse, sus-glollique, glottique ou hypo-glottique avec tirage continu ; de nombreux cas de laryngite rubéolique rentrent dans celte catégorie ;
3* L'œdème glottique ;
4" Certains cas de spasme (dans quelques formes, le tubage est contre-indiqué. Ex. : dans le spasme phrénoglottique des nourrissons ;
S** Le phlegmon péri-trachéo-laryngé ;
6' Les arthrites crico-aryténoïdiennes.
Contre-indications. — 1° Œdème sus-glottique, ou hypertrophie amygdalienne énorme créant un obstacle à la respiration.
2"" Sténoses chroniques en général ; néanmoins cette contre-indication n'est pas absolue : dans la syphilis tertiaire héréditaire du larynx, par exemple, le tubage peut rendre service en permettant d'attendre le résultat du traitement spécifique.
3** Eloignement du malade rendant impossible l'appel de Topérateur dans un délai d'une heure au maximum en cas d'accident (expulsion ou obstruction). L'impossibilité de placer auprès de l'intubé un opérateur expérimenté
TECHX. OTO-RHINO-LARYNfiOLOGIQUE. 20
dans la pratique du tubage n'est pas une contre-indication du tubage ; les accidents mortels par manque de surveillance dans le tubage sont, en effet, de beaucoup inférieurs aux seuls accidents opératoires de la trachéotomie.
Instrumentation. — Parmi les instruments variés proposés depuis Bouchut et O'Dwyer, nous recommandons
ceux de Bayeux-CoUin.
Ces instruments comprennent :
1** Un ouvre-bouche (fig.
253) ; Fig. Î53. — Ouvre-bouche 2® Un introducteur (fig.
dO'Dwyer. ggi);
3^ Un extracteur (fig. 264) ;
4° Une série de six tubes courts de Bayeux numérotés de 1 à 6, pourvus du mandrin flexible de Marfan.
A ces instruments nous ajouterons :
5° Des tubes longs de O'Dwyer ou de Bonain, utiles en cas de sténose hypoglottique (fig. 255).
6"* Une série de tubes ajourés, modèle d'Escat, comprenant un septième numéro (fig. 255).
Ces derniers tubes affectés au tubage sans surveillance continue par un opérateur exercé, ont pour but de parer à Tasphyxie par obstruction brusque ; les voies aériennes collatérales créées par Tajourage des oreilles du tube et par une série d'orifices elliptiques creusés sur ses parais assurent une circulation d'air vicariante en cas d'oblitération de la lumière principale par une fausse membrane.
7*" Un écarteur rétro-molaire de Legroux (fig, 231);
8° Une pince à langue;
CHlRURGIt: ENDO-LARYNGEE
9° Une seringue de Bayeux pour injection mentholée dans le tube (fig. 152) ; 10" Du cordonnet de soie stérilisé ; ir DeThuile mentholée à 5 p. 100;
Choix du tube. — l'' Employer un tube ajouré, s'il
Fîg. â54. — Âpplicateur de CoUin avec tube de Bayeux et mandrin flexible
de Marfan.
1. Manœuvre du déclancheroent. — 2. Tube de Bayeux muni du mandrin flexible. 3. Mandrin flexible. — 4. Jeu du mandrin flexible peodanl le déclanchement .
s'agit de laryngite pseudo-membraneuse ; un tube plein, s'il s'agit de sténose œdémateuse ou spasmodique.
2" En cas de sténose hypoglottique (œdème, phlegmon périlaryngé, thyroïdite, etc..) employer un tube long.
3** Pour le calibre du tube, ne pas tenir compte de Tâge réel de Tenfant ; se baser plutôt sur Tàge apparent.
4* Utiliser le plus gros tube que le larynx puisse supporter, parce qu'un gros tube mieux fixé expose moins à l'expulsion spontanée, et parce qu'en raison de sa lumière plus large, il expose moins à Tobstruction brusque.
Pour le choix du tube, nous conseillons la notation
suivante qui dépasse de 1 degré la noUlion dt^ Biiyeuï :
Au-dessous de i îui .
De 1 à '2 ans . ^ h..* De 2 à :j — . . . ,»
De 3 a 4 — ^ * » »
De 4 à 5 — . . , .
De b à e — . . - .
Au-dessus 4e 6 mis .
tuUe n*^ r
On tiendra lioiâ Uibes préparés, dont un plu^ gros i^ un plus petit que celui qui parait convenir, î 1 ï
Pi g, S^3. — Modèles divers de tnlïcs,
QiM^ <»U .àtiâ.. Vrsrtlum, Kmiii t"U'.) — 4, Tl»b(j coyi-t da JJ»Yi»iiii* — S. TiUar court *^»itf*
Chaque tubi^ stM'ii muni d'un cordonnet de soie stiSriliMS di' 00 c^'uliiru'lres de long dont les deux chefs serotil réuîiib ])ur un Ufiiudquî stM^vira à distinguer le chef supérieur de rîïiiV'ritMir.
AmsiaMf'i\ — L'assistance d'un îiide expérimenta e^t
utile, mais nun indispensable,
Le tubai^^L' d'urgence pt^ut être à la rigueur [iratiqué avec le seul concours de deux persounes quelconque^
prise & dau^ Te n ton rage-
Pmkittn tiv rvnfftftt rf f/rs aides. — l/enfant ayant i\é l'iH'nult' ilriur- un diap qui itumobilise ses quatre mena*
CHIRURGIE ENDO-LARYNOÉK 453
bres, la tête seule restant libre, et le cou découvert, l'aide le moins expérimenté s'assied face au jour et tient le pelit patient face à l'opérateur, fixant avec ses bras le tronc et les membres supérieurs, avec ses genoux les membres inférieurs, de façon à obtenir l'immobilité absolue.
L'aide le plus expérimenté, placé débout derrière l'épaule du premier, tient la tête du patient droite ou très légèrement fléchie à l'aide de ses deux mains appliquées à plat sur les tempes; il maintient simultanément l'ouvre-bouche.
Manuel opératoire. — L'opérateur, après s'être assuré du bon fonctionnement dos instruments placés à sa droite dans une cuvette et surtout du bon état de l'articulation du mandrin \ et après avoir lubrifié tube et mandrin avec l'huile mentholée, met en place l'ouvre-bouche; si l'enfant refuse d'ouvrir la bouche, l'opérateur écarte les mâchoires à l'aide de Técarteur rétro-molaire de Legroux introduit à gauche, et place l'ouvre-bouche à droite (s'il le plaçait à gauche, lo cordon suspenseur du tube pourrait s*accrocher à l'ouvre-bouche pendant l'intubation) ; puis il en confie le maintien à Taide.
La manœuvre comprend cinq temps :
1° Reconnaissance de rêpiglotle, à l'aide' de l'index gauche introduit à fond dans le laryngopharynx, relèvement de cette languette cartilagineuse, reconnaissance (les deux petites saillies aryténoïdiennes et application de la pulpe de l'index sur l'orifice laryngien.
2* Engagement dans le vestibule du larynx du tube
* L'utilisation du mandrin Hexible de Marran qui constitue une énorme supériorité sur le mandrin articulé dispense de cette précaution.
