TEtUTNigUE aro-HHma-tARYNGCVLdGlQlîK
pourvu de son mandrin el mônl*5 sur I'ap|>lîcateur ; Typ- [liicalcur niaintenu de hi rriJim Hroito, à pleine mmu j
l'ongle du ponce placé sous le levier, l'ïinnuloire el 1 auHculaii'e refenani Tan se formée par les deux ehefî? nouiS du cordonnet, e*st dVtbord introduit ob]i(iuenH^iitj un |NNr couché sur le côk^ gaucliL' du pharynx^ puis ramené dans
le plan sagillal ; apr&s quelques k^gers mouvements d't^lévaliou et d'abaissement du manche dans eeplim.el quek|ues petits mouvenients latéraux, le tube glisse dau* le vestibule laryngien, se substituant à i'indest qui fî engage à ee moment dans le laryngo-pharynx, pour sV^surer par le loucln-r de la cloison interarylénoïdienne à travers laquelle il pei't^oit le tube, que ce dernier est bien dam le kirynx et non ilans Tinsophage. Si on a ulilis^ un tub^ |ilein de Dayeux, il y a apnée absolue, pendant reniîage* ment ; si au eontraire on a utilisé un de nos tulles ajourés» ia eiiTulation d'aii- n'étant pas complètement siippriDiet'» l'engagement du hihe dans b lionne voie se r^vèlp Immédiatement par un bruit sifllant caraetérit^tique,
3^ Déclmiçhement. — L'index gauche étant fixé solidi**
CHIRURGIE ENDOLARYNGÉE
ment sur le bord droit de la tôte du tube, pour le maintenir en place, le pouce de la main droite glissant sous le levier de l'applicateur, provoque le déclanchement ; ce temps
Fig. 257. — !•' temps.
Reconnaissance de l'épigloUe.
Fig. i58. — 2« temps.
Engagement du tube dans le vestibule du larynx.
Fig. 259. — 2« temps.
Engagement de l'index entre le cricoïde et l'œsophage.
est assez délicat à exécuter; il faut éviter, en effet, au cours de son exécution, d'entraîner le tube, soit en
Fig. 260. — 3« temps. Déclanche- Fig. 26i. ment.
4* temps. Enfoncement du tube.
oubliant d'abandonner le cordon, soit en fixant mal le tube avec Tindex gauche, soit en ne dégageant pas le mandrin dans le sens de l'axe du tube, soit, enfin, parce que le mandrin insuffisamment huilé reste adhérent au tube.
L'emploi du mandrin flexible de Marfan facilite considérablement la manœuvre du déclanchement.
456 TFXHNrQUE OTO-RHTNO-LARYNr.OLOC.lQUE
4^ Enfoncement du tube. — Affranchi de son mandrin et pouvant prendre la direction qui lui convient, le tubo achève sa descente dans le larynx, sous la simple pression de rindex gauche.
La sensation d'une légère résistance vaincue doit être perçue par l'index, quand le tube franchi tTanneau cricoïdien.
Si le tube exécute celte chute avec trop de facilité, il sera mal fixé et l'expulsion spontanée sera à redouter; dans ce cas, on le retirera et on lui substituera le numéro au-dessus.
5^ Enlèvement du fiL — Si l'enfant respire bien, Topcrateur sectionne Tanse du cordonnet, et reconnaissant le chef supérieur, marqué à l'avance par un nœud, il tiro sans brusquerie et par petites secousses, pendant que rindex gauche appuyé sur la tôte du tube le tient fixé dans le larynx.
Difficultés du tuba(;e. — Le tubage peut être rendu difficile, parfois impossible, par un spasme violent de la glotte, ou par un œdème considérable de Tépiglolle et des replis ary-épiglottiques.
Dans ce cas, si en recourant à un tube plus petit, on ne réussit pas à vaincre la difficulté, il faut recourir à la trachéotomie.
Les faux engagements peuvent constituer aussi une difficulté :
L'engagement oblique du tube, vers la commissure vocale, ou l'espace intercrico-thyroïdien sera évité si on a soin de ne pas trop élever le manche de l'applicateur pendant l'introduction.
L'engagement latéral dans un ventricule, sera éviti^ aussi si on a soin de bien maintenir l'applicateur dans le plan sagittal.
CHIRURGIE ENDO-LARYNC.ÉE 457
Néanmoins à la faveur de certaines contorsions cervicales liées aux mouvements de défense du jeune patient, ces faux engagements peuvent se produire en dépit de la technique la plus correcte.
A Taide de manœuvres externes (pression prélaryngée contre rengagement antérieur, mouvement de latéralité imprimés au larynx contre l'engagement ventriculaire), il est facile de faire reprendre au tube sa voie normale*.
Accidents du tubage. — Les fausses routes traumatiques et les hémorragies sérieuses sont impossibles si on agit avec douceur.
Vapnée et la syncope^ bien moins fréquentes que dans la trachéotomie, nécessitent parfois la respiration artificielle ; dans ce cas, on doit bien veiller au maintien du tube dans le larynx, car pendant cette manœuvre il peut facilement tomber dans le pharynx.
L'encapuchoniiement ou robstruction du tube par une fausse membrane^ le tassement sous-tubaire des fausses membranes pendant le tubage se traduisent par un accès d'apnée.
Le détubage immédiat suffit souvent pour provoquer l'expulsion des fausses membranes.
Une injection intra-tubaire d'huile mentholée avec la seringue de Bayeux facilite aussi Texpulsion.
On retube ensuite soit avec le môme tube, soit avec un tube long d'O'Dwyer.
Parfois Técouvillonnage provoqué par les tentatives de tubage peut rendre inutile la remise en place du tube; mais, dans ce cas, Tenfant doit être surveillé de très près ; aussi en général est-il plus prudent de retuber.
* Manœuvres externes appliquées aux tubages difficiles. (Congrès international de PariSj d900. Section de rhino-laryngoloj^ie.)
458 TKCHNiglîK 010 nHiîVf>-L\nYNnoLOiiH^riî
Suites du tuhagk. — En génôral, d^s que le tube est
on place, le tirage cesse, la rns pi ration devienl norniah\ les lèvres bleuAlrcs pendant la crise deviennenl rosées* li^ fulme succède h Tanxii^ié, et apirVa un acc^3 de toax (*xpnlsive, au cours duquel il rejette ou deglulit, s*il tif mnï pas cracher, des gimnliU^s de mucosités et de fausse* membranes, le pï»lit mnlade, exténue par la crise dis* pruMCjue qui a précéd^5 l'intervention, s'assoupit et s*endort.
Avant de quitter le jeune inUibé, ropcrateur doit vérifier la fixité du tul>e.
11 sera sûr de celle lixilé. lorsqu'en Tabsence d*accrs tU toux spontanée, il aura provoqué à plusieurs reprises une toux assez intense et parfois nauséeuse, soit en faisrinl boire le patient, soit en tililluot la luette *ît mieux eiicare répigKttte, avec l'écarteur de lj^groux; après cette épreuvt^ seulement, l'opérati'ur sera autorisé h abandonner Tenfûtii aux seuls soins de rentourage.
Ces soins se résument aux indications suivantes :
1" Mainlt^nir en permanence de la vapeur humide daûs la rhambre à laide d'un spray, ou à son défaut à Vmdt d lin î!timplç l'écliaud; une cuillerée h soupe de solution lliynioléeou créosotée k ;1 p, 100 sera ajoutée auliqui^lt^ en ébulliliou; ralniosphère humide combat ainsi la dessi«> l'aHuu des exsiulats dans le liibe et par suite provient rubslrurtion luiisque.
È' Les aliments exclusivement liquides seront dooné« à la cuillère, car la béunce permanente des voies respiratriires assurée parle tube, favorise la déglutition do lravt*r?.
^i'' L'entourage surveillera Tenfant jour et nuit en ai< de l'ejet ilii lu h*' ; ce rejet peut se faire en eiïet, à rinsuJp maladr ci ili* rentouraye.
4' L'entant sera vu deux fois par jour; cette r^gl^ nVsl
CHIRURGIE RNDO-LARYNGÉE 459
pas de rigueur dans les tubages prolongés avec tendance au rejet spontané.
11 sera considéré comme un malade grave, et Tentourage sera prévenu des accidents possibles.
La surveillance permanente par un opérateur exercé au tubage est une excellente précaution, mais on s'en passera quand la condition sociale de la famille ne pourra permettre « ce luxe ».
L'opérateur se tiendra à la disposition de Tentourage, de façon à pouvoir venir secourir le petit malade en cas d accident, dans un délai d'une heure au maximum.
Accidents du séjour du tube. — Ils sont au nombre de trois :
1* La chute du tube dans la trachée, observée jadis quand on pratiquait le tubage avec des tubes trop petits, ne s'observe plus aujourd'hui.
Cet accident serait combattu par la mise en position de Tenfant la tête en bas, par Ténucléation (Voy. p. 460) et par la trachéotomie.
2** Vexptdsion spontanée observée dans 6 p. 100 des cas (Bayeux) est en général un accident peu grave qui laisse presque toujours à l'opérateur le temps suffisant pour venir au secours de l'extubé ; car après l'extubation spontanée, le malade, toujours amélioré, est dans un état généralement moins grave que celui qui a précédé le tubage ; l'extubation spontanée est souvent même le signal de l'opportunité de l'extubation.
3** Uobstruction brusque est un accident autrement redoutable; Tenfant succombe rapidement, souvent en moins de cinq minutes, si un accès providentiel de toux expulsive ne lui fait pas rejeter le tube. L'emploi des tubes ajourés prévient cet accident.
160 TRCHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIOtE
Sa fréquence évaluée jadis à moins de 1 p. 100 est aujourd'hui réduite au minimum avec l'emploi des tubes ajourés qui, en cas d'obstruction de la lumière principale, assurent la respiration par les voies collatérales.
La meilleure conduite à tenir en présence de l'obstruction brusque est évidemment Ténucléation, mais en labscnce d'une garde, capable d'exécuter cette manœuvre, on conseillera à IVntourage les moyens suivants qui ont souvent réussi :
1*" Faire boire rapidement et brusquement l'enfant ; le liquide dégluti de travers peut favoriser la désobstruction du tube.
2"" Siphonner le pharynx avec un siphon d'eau de Seltz.
3° Donner une douche de Levi avec la poire de Poiilzer ^voy. p. 162).
4"* Tirer sur le fil s'il n*a pas été relire; chez un enfant docile, en effet, ou dont les membres supérieurs sont rendus impuissants par un simple bandage à la tarlatanne, immobilisant le coude en extension permanente, on peut laisser le fil en place, en le fixant au pavillon de Toreille.
ExTUBATioN. — Dans le croup diphtérique, Textubation doit être tentée entre le deuxi^me et le troisième jour après le tubage, s'il n'existe plus de fausses membranes sur le pharynx, et si la température est voisine de la normale.
L'extubation se pratique par énucléation ou par extraction :
V Enucléation.
Procédé de Bayeiix, — T'' Temps. L'enfant étant assis, l'opérateur lui maintient la tôte en extension force'e avec la main gauche, le pouce sur le front, les autres doigts sur l'occiput, de façon à bien faire saillir le larynx et la
CHIRURGIE ENDO-LARYNDKE 461
trachée en avant; puis, il engage le pouce de la main droite dans le creux sus-sternal aussi profondément que possible, les autres doigts embrassant la base gauche du cou.
Le pouce droit, après avoir comprimé la trachée contre la colonne cervicale, remonte jusqu'à ce qu'il rencontre la saillie formée par l'extrémité inférieure du tube, puis pressant de bas en haut, pousse le tube qu'il sent fuir audessus de lui comme un noyau sortant par pression de son fruit.
2*^ Temps. Au môme instant la main gauche lléchit brusquement la tôle de l'enfant, qui expectore le tube.
Pour éviter la déglutition du tube et sa fuite dans les voies digestives, il suffit de maintenir la trachée comprimée jusqu'à ce qu'il ait été rendu.
Le passage du tube dans les voies digestives n'a d'ailleurs aucun inconvénient sérieux; il est toujours rendu dans les selles sans accident.
Si, par cas, il passe dans le naso-pharynx, son extraction se fait facilement avec une pince.
2^ Procédé de Marfan\ — L'enfant est couché à plat ventre sur une table, la tôte et le cou dépassant le bord et partant à vide.
l®*" Temps. L'opérateur saisit la tôte du patient avec la main gauche, la paume de la main embrassant le front, le pouce sur la tempe droite, les autres doigts sur la tempe gauche et soulève la tôte en extension.
La main droite embrasse le cou, le pouce sur la nuque, rindex sur la région pré-trachéale, les trois derniers doigts fléchis dans la paume (fig. 262).
* Marfan. Nouveau procédé de détubage par expression digitale. Soc. de Pédiatrie , 19 mars 1907. — Rev. mem. des mal. de Venfance, mai 1007.
TECHNIQUE OTO-RHLNO-LARYNGOLOGIqUE
2* Temps. L'index . droit engagé entre la fourchette sternale et l'extrémité inférieure du tube est ramené dou-
Fig. 26i. — Extubation par le procédé de Marfan (i" terapsj.
cément d'arrière en avant, en n'exerçant qu'une pression légère; plus sensible que le pouce l'index sent facilement la fuite du tube devant lui ; il suffit à ce moment de
Fig. 263. — Extubation par le procédé de Marfan (2« tempsi.
fléchir la tôte du patient pour voir tomber le tube dans la cuvette placée à terre sous la bouche de Tenfant (fig. 263). Ce procédé, bien moins brutal que celui de Bayeux, convient en outre à Ténucléation des tubes longs et des tubes terminés en biseau ou en anse.
CHIRURGIE ENDO-LARYN(;Ée 463
Extraction a la pince. — En cas d'insuccès de l'énucléation, ce qui est bien rare, l'extraction se fait avec la pince dont Textrémité conduite jusqu'au larynx sous la
Fig. 264. — Extracteur Collin.
protection de l'index gauche, est introduite dans le tube par une manœuvre facile à comprendre ; les mors étant écartés, il n'y a plus qu'à tirer pour ramener le tube.
Suites du détubage. — Après le détubage, l'opérateur restera une demi-heure au minimum auprès de l'enfant.
Passé ce délai, il pourra se retirer, tout en se tenant à la disposition de l'entourage.
Le tirage brusque et rapidement menaçant (par spasme, ou par paralysie des dilatateurs) nécessitant le retubage immédiat, se manifeste en effet, sitôt après le détubage ou quelques minutes après.
Le tirage lentement progressif (par œdème ou par persistance de fausses membranes) ije reparaît que progressivement après la première heure, et par suite donne toujours le temps de rappeler l'opérateur.
Le retubage peut être nécessité par :
1° Vœdème inflammatoire simple ou symplomatique d'ulcération provoquée par le séjour du tube ;
L'existence des ulcérations doit être soupçonnée lorsqu'on constate sur le tube, le plus souvent au niveau du collet, une tache ou un anneau noir de sulfuralion.
2* Le spasme glottique chez les sujets nerveux;
lU
TEijiNiyiTt: irn>-imiNo-LVRY?nifiLciGrQrE
;i" hi pnmif/îiifi diphièriqm prévove tirs dilaiaitrrr.i ih la gloltc ;
La persisiatice de famses meuihmneni $om-ghHif^ffe< dtUat ljéi*s tardive me ni.
Lorsqu'uuiî de ceâ complications abH|;e h trop pvalons;<*r le Uibage, on ost autorisé h. recoiirii* à la Uacht^otoniie.
Tubage chez Tadiilte. — Le tubage esit assez raremt^uL
indiqué clie^^radul te.
11 peut îiurlout rtMidrû service contre les âtênos^s de i-otirh* durtu' : spasmr f/la/lif//ii\ œdhnr f/luirit/uv Mhrnf, (t'drm(\ nffai^svment uH vcrmi'mtnt du vfinduii lanfmjw imeliéal d^ art y i ne intumatiqiŒ^ œdèmt ckirurfjkal^ mmplîquanl uut' opth'ation endo-laryngéf, st/phUh ijnmmem*', i*ji i*xpi*(!tuliun du nisultat du traitement spériliquu.
Il peut être utilise cneorcdans le traitementdc£j/«r'/«y(^stvnost's rhronirjnvs (voy p. 4**1) h
I\siia.ui;>JTAn(i\\ — La mùme que chez I^.'rltaaL en utilisant toulelViis des tulietî de diuiensions appropriées a celles du lui^yux de ladulte.
lJanï> certaines sténoses, asscsc prononcées, les gro!» Uibes de la série infantile peuvent Mre siinisants.
L*(ib-!ili'u('4iou n'élanl pat? u crainiirep puisque le lulmgt* i'b^7. raduMo n'est jamais diriji^é contre une laryngite p^eudo-niruilu'aruMïr^i*, les tubes à parois pleioesi sont sriil^ iruli<|u<j?*.
Tk* uNiuii;, — lUle dîirérc peu de celle qui est sahiti
t:h{*'A l'en la uL
Lepalient, a^sj^. tient ^n langue tirée comme poïir iiu*^ tjpéralitju t^udu- laryngée; celle Iractioo, inutile cheie IVn* lunt. est irulispeuî^aljlo cbr/ Tadiilte en raison de k pn*i'i j 1 1 il e M I' du ! a r y j ) l: tj - p 1 1 a r yii X ; T i nd ex gau clie de I Vipérn -
CHIRURGIE KNDO-LARYNGÉK 465
leur a en effet de la peine à atteindre le larynx ; aussi la manœuvre est-elle plus difficile à exécuter chez Thomine que chez la femme, dont le larynx est moins profondément situé.
L ouvre-bouche est inutile.
Lorsque la situation excessivement basse du larynx constitue un obstacle au tubage par le toucher, on le pratique sous le contrôle de la laryngoscopio.
Chez Tadulte le fil peut être laissé en place.
L'extubation doit être faite avec Textracteur, car chez Tadulte, la manœuvre de Bayeux, difficile d'ailleurs à exécuter en raison de la moindre souplesse de la trachée, risque de provoquer des désordres anatomiques.
Cette extraction pourra se faire par le toucher ou sous le contrôle de la lai*yngoscopie.
Tubage per-opératoire. — Le tubage peut être encore utilisé au cours d'opérations sanglantes sur les cavités buccale et naso-pharyngée, dans le double but d'empêcher la pénétration du sang dans les voies aériennes et d'assurer la chloroformisation par l'intermédiaire du tube. On a recours pour ce cas au tube spécial de Doyen qui est introduit et maintenu dans le larynx pendant toute la durée de l'opération à l'aide d'une pince spéciale.
La chloroformisation se fait à laide de l'entonnoir de Trendelenburg, réuni au pavillon du tube par un tube de caoutchouc à parois rigides.
Cette méthode est susceptible de rendre des services ; néanmoins elle n'est pas sans inconvénients : le tube de caoutchouc qui encombre le champ opératoire peut être entraîné au cours de l'opération entraînant à son tour le tube; si d'autre part on tient ce tube fixé avec la pince pendant toute la durée de l'opération, on provoque des
TECHN. OTO-RHINO-LARYNGOLOOIQUE. 30
4IÎ6 TEOimiouE nrn nHLxn-LAnYNriaLOQtQrE
n5flcxosnnns(îoux tout en fncomhnint davanlîige le clmmp
Le tijhag(^ jierHipéraioii'e pout enlin Hve utilise dniib un niUrn but au cours du tu tnicliôotouiif? (Bokai) au pnnr l'viter, par exemple» In lrach<?otomie pn*al*iljlc avajiJ la laryn^^ectoniîr cIk'/ un sujet qui asphyxie et qui pour cette raison ne pîHit su[!poiierle dt'CuJïitiis ilorsal (Tapl;i^:,
Dana ce cas, on plaee dauïi le larynx un tuhc or(lîn4air(^ il*" Bayeux-CûIlÎ!!, auquel on laisse le fil ; le tirage t;ess«ijl, on chloroformise, puis on procède à la laryngeclomie.
Dès que la traclu'e estnuverie, ou retire le tube krynfçien qui à la rigueur pourrait f*lre laissé dans le laryast et cnlevd avec lui»
Mais cette méthode n'est appliquable que si le dévelop* pcment et la topounipliie de lu lêï^ion laryngée pour Ia(juelle nu pratique la laryDgectomie ao sont pa?* ua obstacle au tubage *.
Tubage anxUîaire de la respiration artificielle —
blette nièthude est r<''alisée par riusul'llutiun chez le notiveau-iie pratiquée avec le tube bien connu de Ribcmoat- Dressa i|^nes,
A Taide de ce tube adapti? à une poire on peut en on In* pratiquer l'aspiration des mucosités contenues dans 1»*^ \'oii*s respiratfures,
t)ri ]K'ut [usi tiquer cette insufjlatîon, ehesî l'enfant el f^uv Tadulle livre b' tube que uoih avons proposa? ponr le tiuupifïnoMUriil «lu [)h:\ryn\ (vny- p* 411%
Tubage associé au tamponnement du pliarînix —
tililise nui Ire riuuuoiTat^^ie du pharynx (vgy. p, 411).
àvu% uiaMr;! u^H'rt'^ de lfu,vu^'^t!ctou»î« par le jimf^sseur JeaiuieL
r.HIRLRr.rR ENDO-LARYNOKR 467
Vole endo-pharyngée. — Cette chirurgie qui se rattache àla chirurgie endo-laryngée, se réduit aux manœuvres suivantes :
Extraction de corps étrangers. — Les fossettes glossoépiglottiques constituent en effet un siège fréquent de corps étrangers du pharynx.
Leur extration peut ôtre pratiquée suivant trois méhodes après anesthésie à la cocaïne :
i* Par le toucher pharyngien, au jugé ;
2^ Par abaissement de la base de la langue avec la spatule de Kirstein sous le contrôle direct de la vue, et avec Taide d'une pince rectiligne ;
y Par manœuvre laryngoscopique avec Taide d une pince courbée.
Les pinces de Fauvel pour enfant (fig. 230), une pince à fausse membrane, ou encore une pince à pansement rétro-pharyngien conviennent très bien à cet effet.
Galvano- cautérisation de l'amygdale linguale. — Méthode peu employée aujourd'hui, dirigée contre l'hypertrophie de cet organe; elle se pratique à l'aide, soit d'un cautère courbe, à lame agissant à plat, soit d'un cautère de courbure semblable, à lame parallèle au plan sagittal et agissant par scarification.
L'ignipuncture est surtout utile contre les lésions lupiques et tuberculeuses de la base de la langue.
Ablation de l'amygdale linguale. — L'ablation se pratique sous le contrôle de la laryngoscopie, soit par morcellement, à l'aide de la pince de Furet (fig. 2G5),
im
TKCH^ngUK aTo-nifiN'n-LATiYNGat-afitycè:
soîl par section en masse eivcc le ionsillotorae \h Lennax-Brovvne (fig. 2(ili). Par ccUo de^lî^^o niélho*!^ m
Fig. 263, — Pince de Furet pour rablalion d«i ramygdak Unguâl© modifiée pur i'auteur
n\i pus à c-^aindre rht'morrâgie si redoutt^t? dans l'ablalion des amygdales pahilines par ramypdololome; l^expé-
Fig, ÈM. — Glûsao-amvfdiiiotorae Ue Lçùûojt-Brûwne.
rîence a prouvé h Lennox-Browno qui avaîl pratîqm? ceUo opi^^ration un très grand nombre de fois que 1%^morragle primitive ou secondaire est toujours négligeable.
Incision ur l'abcès de l'amygdai-e lincuals:» — Cette incision se pratique avec le bistouri à lame cachi^, sous le contrôle de la laryngoscopie, Bi celte manœuvre est possible, sous le seul contrôle du toucher dans le cas eontruire.
F*ONGTUïN UK i/aUCKS BASIQUE INTBA-LINGl-AL . — Cette
poncUon doit se faire avec le trocart de Krause sur 1h partie postérieure de la face lïik*rale delà langue, vis-à-vis la dernière molaire inférieure h un centimètre au-dessus
CHIRURGIE ENDO-LARYNGÉE 469
de sa couronne; le Irocart doit être dirigé en dedans, en arrière et en bas, et engagé de trois à quatre centimètres.
Voie ezo-pharyngée. — Les principaux procédés utilisés pour atteindre le laryngo-pharynx par cette voie, sont:
A. La pharyngotomie verticale trans-hyoidienîse (procédé de Vallas). — Cette opération comprend quatre temps :
1* Incision verticale médiane des partiesmolles commençant à deux travers de doigt au-dessus de Tos hyoïde et s'étendajit en bas jusqu'au V thyroïdien;
2*^ Ostéotomie médiane de Tos hyoïde ;
3° Ouverture du pharynx;
4"* Sutures.
Indications. — Ablation de tumeurs épiglottique ou préépiglottique limitées, mais inopérables par la voie endo-pharyngée.
B. La pharyngotomie sous-hyoidienne comprend six temps : 1** Trachéotomie préalable;
2"* Incision horizontale de la peau sous le bord inférieur de Tos hyoïde sur 8 centimètres de longueur;
3"* Incision des muscles ;
4° Incision horizontale de la membrane hyo-thyoïdienne.
0** Ouverture du pharynx ;
6** Suture et drainage par les deux angles de la plaie .
Indications. — Ablation de tumeurs ou de corps étrangers siégeant dans la portion la plus déclive du laryngopharynx : sinus piriforme, entrée de l'œsophage, replis aryténo-épîglottique, aryténoïdes.
CIIIRUKGIE EXO-LARYNOÉE
TRACHEOTOMIE
On compreml sous le terme de fracheolomîe la section di' la paroi antL^riuure du canal larynjL^o-lrHclR^al suivie J(* lit mise a di^meuve dans la plaie chirurgicale d'une camif'.* métallique coudée destinée à assurer la respiration.
Le lerme de Iraoliéostomie s'iipplit|uerait mieux àcetttî opéralion, celui iW tnicliéotomie répondant plus exnctenient u Tincision tracUéale suivie de suture immédiate.
Indications. — Celle opération est indinuée toutes lesfois qu'il y a tirage avec menace d^asphyxie de cause laryngéi'.
1" Clie/. l'adulte, dans les atTeclions sténosanles du larynx : cancer, syphilis gommeuse, luherculosc* spasuio j;lottique asphyxi^jue, réti'éeissements, corps étrangers de la h'achee, (fileine glotltque, sus-glottique ou pharyug»^ : dniis les alïeclions îles organes voisins, Uimeurs du phnjynx, de rœsujdia^ej du corpi^ thyroïde et de la hase disia lani,MU.\
2^^ Chez Tenfant, dans les atTcctionsslénosanlesdu hiryni, lorsque le luhage n'est point possible ou devient insaflîsu ni ; laryugile sous-nuujueusej croup diiditr-rique on pseud«)-diphtériques spasme glottitjuc asphyxlquc, Ç4)m-
r.HiniRiaE kx(maryn<;ék
pression trachéale par adéno-plilegmon péri-laryngo-lrachéal ou par adénopathie chronique.
Elle est indiquée aussi dans les corps étrangers de la trachée.
La trachéotomie est encore pratiquée comme opération préliminaire, dans les interventions chirurgicales sur le larynx, dans la laryngotomie ou thyrotomie, dans la laryngeclomie et les opérations diverses sur le pharynx et le naso-pharynx ; néanmoins dans les opérations sur le pharynx et le naso-pharynx, l'indication de la trachéotomie se restreint tous les jours, le tubage préopératoire (méthode de Doyen) la position de Rose et celle de Trendelenburg suffisant à prévenir Tenvahissement des voies respiratoires par le sang au cours de ces opérations.
Elle est indiquée enfin comme temps préliminaire de la Irachéoscopie et de la bronchoscopie, lorsque l'exploration de la trachée et des bronches par la méthode de Killian est impossible par les voies naturelles.
Instrumentation. — Les seuls instruments utiles sont : 1** Un bistouri à lame courte, étroite et à pointe rabattue
Fig. 267. — Bistouri à trachéotomie et dilatateur de Trousseau.
Fig. 268. — Canule à tracliéotomie avec mandrin de Krishaberet plaque mobile.
(fig. 267) ; 2** un bistouri boutonné; 3" deux petits écarteurs ordinaires; i^'des pinces hémostatiques; S"" un dihitateur è
4Tâ TECHNIOUE OTO-fllîm^HLAilYNtiOLOUiyi K
deux branches de Trousseau (fig- 2C7); 6* un€ pîûce à fausse membrane simple (fig* 230) ; T une pince à iliss^quer; 8" une t^onde cannelée; 0'' des tampons aseptiques pour l'hémostLise ; Itr des p!umt*s de poulel aseptisées pour écouvinonner; il'' de** eauules à plaque mobile en arf^enl ; chaque canule comprend : a) une canule femelle: A) une canule mâle; c) un mandrin; t'exlrémile de la canule si^ta taillée en biseau et bien sertie afin de ne pa^ blesser la Iracbee-
Voici le rapport approximatif entre la graduation des canules et l'âge du sujet ;
Xo«rrissons jusqu'à 15 mois {iv C10O» 5 millimMreâ de dkmétrF intiTieur],
Nourris^oïïS jusqu'à i5 mois (n« 00, 6 milUmètres de diamètre in lé* rieur) .
fje ta mois à 2 ;nis (la^O^ 0™'"»5 de diamètre intérieur}.
De 2 à 4 ans (a^ 1, 7 milliaiêlres de diamètre intérieur).
l)e t h li ans (n^ 2, 7"^"\5 de diamètn? intérieur).
De 1> à 8 aas {ir 3, 8 millini êtres de diaiaotre intérieur).
Adolescents (a^4, 8*''*'%ri de iliamètre intérieur].
Adultes (n^ 0, â mîlli mètres df? diamètre in teneur).
Adultes (n*^ G, 9"^"',!! de diamètre intérieur).
Uu lien dm compte de Tdge apparent plus encore qur ile Và^o n*td.
Cheï!: lL^>i enfants g;ras (enfants ou adultes) et chez les ad îi If es alleiuts de lésion laryngt'^e infiltrante et déformante (canrer, syphilis ^i^onimeuse) il faut, en raison de la protondonr ou do l'*'paisst.'nr des parois du conduit laryngo-lra- L'hi-aK vu raiBon aussi de Tœdème sous-cutané, se munir de(;unules lou^nies ; mieux vaut avoir à remplacer au boul de quelques tieun^*^ une canule trop longue par une cnmih plus courte que d*ex poser son opcre a un accès d*as[jliyxir provoque jtar hi rapju'oehement tles lèvres de l'incision trachéLile derrière une canulu trop courte qui peut se
CHIRURGIE EXO-LARYNGÉE 473
déplacer avec la plus grande facilité : nous reviendrons sur ce point à propos de la trachéotomie chez ladulte.
Deux canules de graduation différente sont tenues préparées, garnies de leur ruban plutôt cousu que noué, et passées à travers un carré de gaze qui sera séparé de la plaque mobile par du taffetas gommé.
Préparatifs. — a) Table d'opération étroite et élevée, sur laquelle on placera un billot formé d*un drap plié, enroulé autour d'une bouteille ou d'une bûche et destiné à être placé sous le cou et les épaules alin de faire saillir la région cervicale.
b) Eclairage aussi puissant que possible et venant d'en haut, suppléé en cas d'insuffisance par une lampe mobile.
c) Enroulement du malade dans un drap, s' il s'agit d'un enfant, les bras appliqués contre le corps, afin de faciliter l'immobilisation.
d) Savonnage et asepsie de la région prélaryngée. Position des assistants et de l'opérateur. — Deux aides
suffisent : Tun, placé à l'extrémité de la table d'opération, assure l'immobilité de la tête et la maintient en extension, appuyant le vertex du patient contre sa poitrine, et tendant la région cervicale à l'aide de ses deux mains appliquées sur les joues et arc-boutées sur le rebord du maxillaire.
Le deuxième aide maintient les bras s'il s'agit d'un adulte, les bras, le tronc et les membres inférieurs s'il s'agit d'un enfant.
L'opérateur se place à droite.
Anesthésie. — l"" L'anesthésie générale au chloroforme, justifiée lorsque la trachéotomie lente à ciel ouvert s'im-
TKCIJ^K^lK Lnt*-RliINn-LABV>lîUMUHytK
pose, n est indiquëe que si lo tirngt* c&t assez rnotlérij pour (R'niïollre le ddciibittis dorsal prolotigiî Siins crainli^ fluv (iiiyxio ; elle i^sl ( onLrindiqUL^e lor^iue Tasphyxic* e^i menaça iilc^ et que la syiicopo r^sL immiQonËe.
2"* LanestliL^ic pnr injection soiis-ciitatiée «io cocairip
est indiquée lorsque, lu traeliéotomie devant être pratiquée
par lîL méthode lento, on es! oblige pour les raisons pK»té-
deules de renonci^r à !n ebioroformiiâation,
^c%^ y? '^ L'uneslin^sic est inutile dans ia
V^-^J.^^^^,^/ ^'/ lrachi5otomïe d*iirgencii pratiquée sui-
vuul les métliodes rapides.
^ Pï*océdés de trachéotomie. — H^ /^;7^ dîiïèreiit ;
1" Quant au mode opératoire;
2" Qiuinl au sit^ge de rouverluro il'i j--^'^^ eanal aérien (iig. 2*59).
Quant au mode opéraloire, on distingue trois méthodes :
n) La trachéoiomie nitra^mpide m
Elle çonsisto à fendre d'un seulcmi]>
de liistouri 1h paâu, les plans i^upor*
lieieb et le conduit laryuf^o-lniclu'-ul
h) La iraththiiQmiv rapide eu ti^f*J
lemps ;
V^ femps, — Incision suecessive cle la peau et des plans sDUs-cukni^s saii^ liémostase, 2" irftips. ' — ^ huvisign du conduit aérien. e^, Lu h'ttfjhroioi///r /t'/t/r ù i.ivl ^HiveH^ Elle iTonslste u in« ttre h découvert le conduit brvtïg^»* Inicljéul [lar iiiie incision large^ vraiment chinirçiGate de*
Ml. V\vttT\ MiîaE«»mJr' t| ,nH-
hUMilH'IMUlU — SU. 1-1*1'^ llgff-
ï îlivrdtiîlmiN — MiT. Imt \ n^i>iniiiii^ lu I r'r^trii'o Lh|ir«
CHIRURGIE EXO-LARYNGKE 475
téguments, et à ne Touvrir qu'après avoir assuré par la forcipressure rhémostase absolue du champ opératoire.
Quant au siège de l'ouverture du canal aérien on distingue :
a) La crico'trachéolomie de de Saint-Germain. Uincision porte sur la membrane inter-crico-thyroï-
dienne, le cricoïde et le premier anneau de la trachée ; ce procédé s'exécute en un temps (Trachéotomie ultrarapide) .
b) La laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. L'incision porte uniquement sur la membrane inter-cri-
co-thyroïdienne. Ce procédé s'exécute en plusieurs temps (Trachéotomie rapide).
c) La trachéotomie supérieure [Archambault-Bourdillat], L'incision porte sur les deux ou trois premiers anneaux
de la trachée ; ce procédé s'exécute, soit en plusieurs temps chez l'enfant (trachéotomie rapide), soit seulement à ciel ouvert chez l'adulte (trachéotomie lente).
d) La trachéotomie inférieure (Trousseau). L'incision porte sur la partie la plus inférieure de la
portion cervicale de la trachée, au-dessus de la fourchette sternale, au-dessous de l'isthme du corps thyroïde. Ce procédé ne peut être exécuté que par la méthode lente en raison de l'extrême vascularisation de la région et de la profondeur de la trachée à ce niveau (Trachéotomie lente).
Indications des divers procédés. — La crico-trachéotomie en un temps, exclusivement applicable à l'enfant comme procédé d'urgence, est peu pratiquée aujourd'hui ; elle est considérée comme une méthode téméraire, d'exécution délicate, en raison de rimprécision dos repores chez les sujets gras.
476 TECHNIQUE OTO-RilJNO-LARYNOOLaiSIQCE
Elle a en outre l'inconvénient dv compromettre plus quv toute autre la fonction vocale (Moure).
La irach*5otomie sup^^ricurp rn plu«^it'urs temps est la méLhode de choix comme procède d urgence eliez l'enfant
Lti laryngotomie inler-crico-ttiyroïdîenne en plusieurs temps est la méthode de clioix comme procédé d'urgence chez ladulte,
La trachéotomie î^upérieiire lente à ciul ouvert est la mclhode de choix, toutes les fois que le tirage eî^t assD2 modéré pour permettre le décubitus dorsal et l'extension de la région cervicale sans créer un danger d'Hsphyxîe; néanmoinscertainsopèi'atcurs,teIsquelVIoure,rapplîquL*n[ systématiqnemeut à tous les cas, malgré rinirainence de Tasphyxie.
La trachéotomie inférieure tente, a ciel ouvert, qui exige \q^ m*} mes condiliouâ que la précédente méthode, nV:^t indiquée que lorsque la sténose laryngée dépasse en bai, les premiers auneuux de la trachée ou siège sur ce conduit.
Technique de la trachéotomie supérieure rapide, praliquée d*urgence citez uji enfant asphyxiant.
f" fetufis, — Rechercher la saillie du cricoVde, ri>(>te essi'ntiel, h laide de Tindex gauche qui parcourt de bas vu h;iut lit ligne h I anche cervicale {Voy. p* 124), puis immohtlistîr sulîdement le larynx entre le ponce et le* médius, rindex restant fixé sur le cricoide.
Celle lixalion est souvent rendue délicate par les mou* venients rapiiles d'ascension et de descente, vrais nioiiTc* ment s de piston exécutés par le larynx sous les légunient^ [K-ndant ft» tirage.
:i' ivmps. — Inci.ser la peau sur ht Hgnw médiane, au* dessous de l'index gauche, sur une étendue de t eenlimétré r4 di^mi à li centimt^lreSj repasser une ou deux fois
CHIRURGIE EXO-LARYNOEE
pour diviser le tissu cellulaire et surtout Taponévrose qui doit être nettement sectionnée ; puis, bien engager dans la plaie lextrémilé de l'index qui, remontant un peu, accroche l'arc du cricoïde et le fixe solidement.
S'' temps. — Ponctionner hardiment la trachée au-dessous de l'index, le dos de la lame du bistouri rasant l'ongle, en pénétrant perpendiculairement d'un demi-centimètre
Fig. 270. — Les trois temps de l'introduction de la canule. l* Premier temps. — 2" Deuiième temps. — 3« Troisième temps.
environ, s'il s'agit d'un enfant de trois ans au minimum, moins s'il s'agit d'un enfant plus jeune, de crainte de blesser la paroi profonde de la trachée.
Si le sujet n'est pas en syncope, l'ouverture de la trachée s'annonce par un sifflement inspiratoire caractéristique, suivi immédiatement d'un jet de sang entraîné par l'expiration, qui éclabousse l'opérateur.
Dès ce signe, inciser la trachée de haut en bas, de façon à sectionner deux ou trois anneaux pendant que l'index, suivant le bistouri, le remplace immédiatement dans la plaie trachéale qu'il doit obturer complètement.
4* temps. — Introduire la canule, soit directement, si on emploie la canule à mandrin, soit après application du dilatateur, si on emploie la canule sans mandrin à extrémité en biseau.
a) Introduction directe de la canule. — L'index gauche soulevant la lèvre droite de l'incision trachéale, Textré-
478 TRCHNIOUE OTO-RHINO-LARYNCOLOGIQUR
mité (lu mandrin est portée dans la plaie à Taidc de la main droite qui tient la canule transversalement.
Engagée dans cette position (l**^ mouvement), elle est ensuite ramenée sur la ligne médiane (2* mouvement], puis engagée à fond (3® mouvement) (fig. 270). L'opérateur n'est assuré de l'engagement de la canule dans la trachée que lorsqu'il a entendu nettement le « bruit canulaire »,
Le mandrin étant retiré, sang, mucosités et fausses membranes sont alors rejetés à travers la canulo par rexpiration.
Le patient redressé aussitôt peut tousser et expectorer par la canulo.
Si le bruit canulaire n'a pas été entendu, on retire la canule, on recherche de nouveau avec le doigt Torifice trachéal, et on fait une deuxième tentative d'introduction; si elle ne réussit pas, on a recours au dilatateur.
b) Introduction de la canule avec raide du dilatateur, — Saisir cet instrument par une seule de ses branches, et l'introduire dans la plaie trachéale, où il vient remplacer rindex, en le tenant d'abord transversalement, dès qu'il est engagé, le ramener sur la ligne médiane, et à ce moment seulement, agir sur la branche opposée pour dilater l'incision.
Les branches de cet instrument étant décroisées, mécanisme inverse de celui d'une pince hémostatique, l'opérateur novice risque, en effet, s'il ne se conforme pas à notre technique, d'écarter les branches du dilatateur lorsqu'il faut les rapprocher, et inversement; or la trachéotomie doit être exécutée avec une sûreté de main absolue: le moindre acte de gaucherie au cours de cette intervention peut coûter la vie au patient.
Le dilatateur étant bien en place et la respiration rétablie, l'opéré est immédiatement assis pour expectorer le sang qui engorge ses voies respiratoires.
r.HIRURGIE KXO-LARYNGKE 479
Prenant alors le dilatateur de la main gauche, l'opérateur saisit la canule avec la main droite et Tengage au-dessus du dilatateur comme il a été dit précédemment ; le dilatateur est retiré sitôt que le bruit canulaire se fait entendre.
L'aide qui a maintenu la tôte pendant l'opération noue derrière le cou les deux chefs du ruban.
Technique de la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne rapide, exécutée d'urgence chez un adulte menacé d'asphyxie.
C'est le procédé d'urgence le plus rapide, en raison : i** de la situation extrêmement superficielle, pour ainsi dire sous-cutanée, du point à inciser ; 2'' de la faible vascularisation de la région ; S"* de la facilité du repérage.
Pour cette opération, il faut employer une canule munie d'un mandrin de Krishaber de 9 à 10 millimètres de diamètre et de 8 à 9 centimètres de longueur ; une canule très longue est souvent nécessitée par l'épaisseur des téguments et par celle de l'infiltration de la paroi interne du larynx (dans la syphilis gommeuse, la tuberculose ou les néoplasmes).
Dans le cas où il se produirait une hémorragie imputable à une vascularisation anormale de la muqueuse laryngée, ou à l'infiltration par du tissu néoplasique de la région incisée, il est ^'^arn?e d7 gaTe"'' prudent d'avoir à sa disposition une deuxième canule semblabe à la précédente et autour de laquelle est enroulée une bande de gaze qui la transforme en tampon conique; nous dirons plus loin comment on doit l'utiliser (fig. 271).
480 TFXHNK^UE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQI'E
^opération, exlrêmement simple, comprend les temps suivants :
l*"" temps. — Reconnaître l'espace inter-crico-thyroïdien; ce qui est extrêmement facile chez l'adulte, et fixer Tindex gauche sur le bord inférieur du cartilage thyroïde.
2* temps. — Inciser la peau sur la ligne médiane au-dessous de ce bord, sur 1 centimètre et demi.
Inciser le tissu cellulaire, et plonger Tindex dans la plaie pour reconnaître la membrane inter-crico- thyroïdienne.
3** teyyips. — Ponctionner simplement la membrane au-dessous de Tongie de l'index.
4* temps. — Dès que le sifflement s'est produit, introduire la canule munie de son mandrin, suivant la tcch« nique décrite plus haut.
Contrairement à ce qui se produit dans la trachéotomie chez l'enfant, l'introduction de la canule ne présente ici aucune difficulté ; dès que le bruit canulaire est entendu, on la pousse à fond sans brusquerie, mais toutefois au prix d'une légère résistance, car, en raison de Texiguité de la ponction inter-crico-thyroïdienne, la canule passe à frottement, dilatant la voie juste suffisante, que lui a préparé le bistouri, et dont Tétroitesse est une condition d'hémostase.
Il faut à peine trente secondes pour exécuter cette opération.
Technique de la trachéotomie lente, sous Tanesthésie chloroformique ou cocaïnique, chez l'enfant ou chez l'adulte.
Tandis que, dans les procédés d'urgence, l'opération est faite sous le seul contrôle du toucher, ici elle est exécutée sous le contrôle rigoureux de la vue.
Elle comprend les temps suivants :
CBIRURtilE EXO*LARYNGÉE 481
1®' temps, — Reconnaissance des repères comme dans les méthodes rapides : bord inférieur du thyroïde, si on doit pratiquer la laryngotomie inter-cricothyroïdienne ; bord inférieur du cricoïde, si on doit pratiquer la trachéotomie supérieure ou inférieure.
2^ temps. — Incision médiane des téguments, commençant au-dessous du thyroïde pour la laryngotomie intercrico-thyroïdienne, au-dessous du cricoïde pour la trachéotomie.
La longueur de Tincision varie avec Tâge du sujet, la longueur du cou et le siège de Tincision.
Elle aura 3 centimètres au minimum chez Tenfant, 4 centimètres au minimum chez Tadulte.
Pour la trachéotomie inférieure, elle s'étendra en bas jusqu'à la fourchette sternale.
3* temps. — Écartement des lèvres de la plaie et reclinaison en bas de Tisthme du corps thyroïde ; section de cet isthme entre deux pinces, si elle est nécessaire.
4* temps. — Mise à nu du squelette laryngo-trachéal, avec la sonde cannelée.
3® temps. — Hémostase complète par forcipressure.
6* temps. — Section à sec du conduit aérien au lieu d'élection.
a) Sur toute la hauteur de la membrane, dans la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne.
b) Sur les trois premiers anneaux dans la trachéotomie supérieure.
c) Sur les anneaux sus-sternaux dans la trachéotomie inférieure.
7* temps. — Introduction de la canule.
Difflcnltés et accidents de la trachéotomie.
1° Incision incorrecte^ s'écartant de la ligne médiane ou
TECUN. 0TO-RHIN0-L\RYNG0L00IyCE. 31
portant sur tout autre segment du conduit aérien que celui qui doit être ouvert : obstacle à l'introduction et au maintien de la canule, exige l'emploi du dilatateur.
2*" Incision trop courte : obstacle à l'introduction de la canule, doit être allongée par en bas, avec le bistouri boutonné.
3** Incision trop grande : expose h Thémorragie.
4® Perforation de la paroi trachéo-œsophagienne : esiéntée si on cesse de pousser le bistouri dès que se produit le sifllement; elle est surtout à craindre, lorsque, le sujet étant en syncope au moment de la ponction de la trachée, cet avertissement fait défaut.
5"* Engagement de la canule dans une fausse route : se reconnaît au non-soulagement du malade, à la persistance et à l'augmentation du tirage, à l'absence de bruit canulaire, au manque de rejet de sang et de mucosités par la canule, au refoulement de la canule hors de la plaie.
6° Occlusion sous-canulaire de la trachée ou de la canule elle-même par des fausses membranes ou des caillots : est facilement combattue par le cathétérisme à travers la canule avec une plume ou une sonde en gomme qui réveille le réflexe de toux.
T Hémorragies, — L'hémorragie veineuse en nappe, parfois très abondante, est facilement arrêtée chez l'enfant si on a recours à une canule plus grosse qui fait l'hémostase par compression.
Contre l'hémorragie artérielle, extrêmement rare chez Tenfant, il faut recourir sans retard au débridement et à la forcipressure ; chez Tadulte, au cours de la laryngotomie inler-crico-thyroïdienne rapide, il peut se produire une hémorragie qui, contrairement à ce qui a été affirmé, n'a pas sa source exclusive dans la section des vaisseaux extra-laryngés mais aussi dans celle des vaisseaux delà
CHlRURtilK EXO-LARYNGKE 483
muqueuse laryngienne congestionnée ou infiltrée par un néoplasme.
Pour arrêter immédiatement cette hémorragie, il suffit de retirer la canule et de la remplacer par la canule engainée de gaze (fig. 271), qu*on doit prudemment tenir préparée toutes les fois qu'on pratique cette opération.
8"* Emphysème sotis- cutané, — Accident rarement grave.
9° Syncope. — Accident surtout fréquent chez Tenfant tiachéotomisé tardivement pour croup : se produit en particulier dans les trachéotomies mouvementées, mais quelquefois aussi dans la trachéotomie la plus correctement exécutée; devant cet accident, lu conduite à tenir sera la suivante :
L'opération terminée rapidement, pratiquer longtemps la respiration artificielle et les tractions rythmées de la langue sans se décourager.
Frictions alcooliques, injections sous-cutanées d*éther etde caféine, insufflation d'oxygène par la canule alternant avec quelques aspirations trachéales faites aussi par la canule à l'aide d'une sonde en gomme adaptée soit à une seringue soit à une poire de Politzer.
Soins post-opératoires. — i'' Placer au-devant de la canule une bavette de tarlatane ou de mousseline, pliéc en plusieurs doubles.
2"* Maintenir l'opéré au lit pendant vingt-quatre heures au minimum; s'il s'agit d'un enfant, le redresser sur son séant, s'il a de trop violents accès de toux.
3*" Entretenir dans la chambre une température de IS"" au minimum, et une atmosphère humide, à l'aide d'un spray ou d'un simple réchaud dans lequel on met une solution légèrement aromatique ou aniiseptique.
484 TECHMOCE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE
4° Alimentation liquide de rigueur les premiers jours, surtout s'il y a de la dysphagie.
5** Retirer et nettoyer la canule interne toutes les deux ou trois heures environ, chez les enfants atteints de croup.
Chez l'adulte, on se basera sur Tabondance de Texpectoration ; en principe on procédera à ce nettoyage toutes les fois que la canule sera engouée par des mucosités, des fausses membranes, ou des caillots.
6^* En cas d'hypersécrétion trachéale abondante ou fétide, instillation de quelques gouttes d'huile mentholée à -TTjTj- une fois ou deux par jour.
7** Changer le pansement péri-canulaire et la cravate dès qu'on les verra souillés par les sécrétions : deux fois par jour au minimum.
8° Changer la canule externe au bout de quarante-huit heures.
9** Chez l'enfant trachéotomisé pour croup, tenter de retirer définitivement la canule du deuxième au quatrième jour.
10"* Après retrait de la canule, pansement antiseptique externe.
La cicatrisation se fait en cinq ou six jours.
Complications post-opératoires. — En dehors des complications communes à toutes les plaies chirurgicales, nous signalerons comme les plus importantes :
V La formation de bourgeons charnus autour de rorifice ou sur le trajet; on les traitera par Texcision et la cautérisation au nitrate d'argent.
2** Le rétrécissement trachéal sous-canulaire observé dans les laryngites sous-glottiques, les adénopatbies péri-trachéales, l'infiltration syphilitique tertiaire de la trachée,
CHIRUBGIE EXO-LARYNGÉR
Fig. 272. — Canule longue pour sténose sous-glottique.
Tenvahissement du segment inférieur de la trachée par un néoplasme.
Dans ce dernier cas, fréquent chez ladulte, il faudra recourir à une canule longue descendant parfois jusqu'au voisinage de la bifurcation bronchique; ces canules longues doivent êlre faiblement coudées (fig. 212).
3* La difficulté du décamdage peut tenir à des causes multiples :
a) Spasme glotlique chez les enfants nerveux ; b) paralysie des dilatateurs; c) ankylose crico-aryténoïdienne ; d) œdème gloltique ou sus-glottique ; e) laryngite sousglottique ; f) rétrécissement fibreux glotlique, etc.
Chez les enfants émotifs, atteints d*accès de spasme asphyxique à l'occasion du décanulage, on procédera par tâtonnements ; on multipliera les tentatives, et au besoin on aura recours à une canule perforée sur sa convexité dont le pavillon sera obturé avec un
simple bouchon de liège; on arrivera ainsi peu à peu à habituer Tenfant à se passer de canule.
Contre les autres causes on dirigera un traitement approprié jusqu'à ce que la voie laryngée soit rétablie (voy. Rétrécissements, p. 497).
Chez l'adulte, dont le larynx est trop sténose pour permettre le décanulage, mais toutefois assez perméable pour permettre la phonation, on pourra remplacer la canule ordinaire par une canule parlante, telle que la canule de
Fig. 273. — Canule parlante de Broca.
4S6 TF.CHNlyiî^: ^^l<1-ïlT^f^0-LABY?^Gf>L0riîgCTK
Broca (lig. 273} pourvue d'un orifice sur sa cou%gxU^ if munie au niveau de son pavillon dVn obturalour intermittent h soupape qui assure le passage dt> rair par b caiiale pendant riospiration et l'inteiTompt pendant l'mpimtion et la phonation,
4" La broncho-pneumonie est la complication post-opiï* ralotre la plus redoutable et la plus fréqnente ; aussi s efTorcera-t-onde la prévenir par une asepsie rigoureuse de la plaie et une propliylaxic des plus sévères,
THYROTOMIE
Un désigne sous le nom de (kyrulumie ou de fari/ngt^- /ksnrv une laryngotomie consislant dans la mise à nu di* la cavité laryngée par la section médiane du cartilage tliyroide et des membranes hyo-lhyroïdienne et urico-tbyroï* dienne {lig, 2tJ9 — T\
IndicatiOQB, — Elle est indiquée en principe dans tous les cas, où une lésion laryngée, exigeant une interventitm tipératoire, est inaccessible à la chirurgie endo-laryngéi* < J nu [ïuiut compromis tontefuis le squelelte du lin-ynx nu point de nécessiler sn résection.
i;ili* s<* |>ratiipH> h tout Age, dans la premt*'*re enfaucei^i chez te viinllaid.
lUte (*st [usliiiét^ dans les cas suivanls :
\' Corps virtfftf/f'n du lan/fu\ dont texirac/tofi est i/itff(.issiùi/\ huit pur la (racliéotomie que par les voi^ naturelles.
i"' 2'rfntiiiafi?^niv dit larf/nx {fracture, t^cru'ifmrnt) coniplif|ué d*' sténose par tedrme ou par inllîimniation sep tique,
IV TufNviti- /ii'filt/ffrs ^/fdjt ilfof tt f* s dîffli s , m^jcùM ts m ul-
CHIRURGIK KXO-LARYNGKK 487
(iples, polypes des venlriciiles ou polypes sous-glottiques) contre lesquelles Tablation par voie endo-laryngée est impuissante, ou lorsque cette méthode est impossible.
4** Papillome diffus chez r enfant, quand l'ablation endolaryngée est impossible et que la trachéotomie n'a point donné de résultats.
3° Angio'fibromes hémorragiques,
6** Néoplasmes malins au début (surtout Vépitliéliome) confirmés par Texamen biopsique plusieurs fois répété et contrôlé en cas de doute par divers anatomo-pathologistes.
La thyrotomie n'est toutefois justifiée que si les conditions suivantes sont réalisées :
a) Limitation de la tumeur à la cavité endo-laryngée, ne dépassant pas l'orifice laryngien en haut, l'origine de la trachée en bas.
b) Intégrité apparente du squelette laryngien rendue probable : 1° par la mobilité des cordes vocales et des articulations crico-aryténoïdiennes, reconnue au laryngoscope ; 2** par la mobilité en masse du larynx et la conservation de sa forme extérieure normale reconnue par lu palpation.
c) Absence d'adénopathie.
7** Rétrécissement fibreux syphilitique ou cicatriciel ayant résisté à la dilatation.
8** Tuberculose du larynx. — L'indication paraît indiscutable dans la forme néoplasique primitive ou pseudoprimitive ; elle est fort discutable dans les formes classiques, toujours secondaires en dépit de l'intégrité apparente de l'appareil pulmonaire.
ft'* Sclérome laryngé à forme grave lié au rhino-sclérome, affection rare dans nos pays.
Instrumentation. — Bistouri ordinaire, pinces hémos-
4>ï** TRCHMytR nTO-RHT?fa-LARTIfilCILOnigrE
tatiqueâ, doux pinces dv Kocher, sonde nmnpiée, écar- Ifliir autoniafique pour mniiilenir lo hirynx ouvert; cannle
à Iniehéolonuo ordinaire pour adulte, avec niiinfliin do Krtsliab(M\, plaque h bord supérieur horizonlal tajigrtit â la canule, et pavillon raccordé avec un ênlonooirà cbloroformisalion (lig* 274),
Ci^tte canule habilk^e d'un ruban ih gaze comme pour k trachéolomîe en deux temps chez Tadullf*, remplace tW^s avanlag^eusoment la canule à bague caoulchouti^e d*> Trendelenburg, et la canule h éponge de Hahn {fig. 271 *
Cisailles courbes de Maure (fig. 275)» rugine, ciseaux courbes sur lo plal, pince emporle-piece, forles nîguîIU** a suture, calgut fort pour suturer le cartilage thyroïde, solution de cocaïne à — el d'adrénaline à - , quelques
tampons de gaze solidement fixés à des cordons de soie, ballon d'oxygène, sonde molle en caoutchouc pour réveiller la sensibilité de la trac liée.
Position du m al ad e^ de lopï^raleur el des^ assi$* tanls. — Le mnlade est plac(? sur un plan lï>gdrenient incliné dans le but d'éviter la chute du ^an^ dnm Je^ voies respira loi res, le cou souteiré par un billot conimc pour la trachéolomîe,.
l/opéiatenr si- place à droite; Taide principal h gauelio, le chloroformisateur à la t^tc, tant que fa trachéotôinjp n>=it point ouverïe, h gauche de Faido âbs que la canule est en place.
Anestliésle- — Chloroforme, Si rintensilé du liragi* ne [ierruet pus h- décul>itus dorsal, ou pratiquera le^^preniiers lemp^de rupéj-nlinn el la trachéotomie sous Tane*- Uiéîf^ie cocaïnique. cl dr>j^ que la canule s^ra placée oo d un ne ni h» cliliHUïrorme (fj, Laurons),
CHIRUnr.IR EXO-LARYNGKR
Manuel opératoire. — 1" temps, — Incision médiane allant de Tos hyoïde au voisinage de la fourchette slernale ; découverte du conduit laryngo-trachéal, et dénudation de sa surface sur 1 cenlimètre de large ;
Hémostase soigneuse par forcipressure ;
Récliner latéralement les lèvres de la plaie, et récliner en bas l'isthme thyroïdien pour bien découvrir la trachée ; s'il est trop gênant, le sectionner entre deux ligatures.
2® temps, — Trachéotomie, L'hémostase étant absolue, inciser la trachée aussi bas que possible, sur les deuxième, troisième ou quatrième anneaux, et placer immédiatement la canule ; suspendre à ce moment Tadministration du chloroforme, afin de permettre à l'opéré d'expulser le sang et les mucosités trachéales.
Dès que le calme est rétabli, reprendre la chloroformisalion avec grande prudence. 3*" temps. — Thyrotomie. a) Inciser la membrane hyothyroïdienne au bistouri, de Tos hyoïde au V thyroïdien, et, sans perdre une seconde, engager de haut en bas par cette voie la lame inférieure des cisailles (chez Tadulte), des ciseaux courbes (chez l'enfant) sous la commissure vocale antérieure et diviser rapidement le thyroïde bien exactement sur la ligne médiane ; prolonger l'incision en
Fiff. 274. — Thyrotomie. Disposition de l'écarteur permettant d'inspecter la cavité endo-laryngée et disposition de la canule permettant la chloroformisation.
490 Tî^cHMt^rK oTn-fiinxo-iAftyMCîfrLnaiyriî
bas, sur toute h hauteur de la nit?nibrani? inttîr-crico-lliv-
roïilicnne.
ù) Procéder inimt^dialenienl h TecartemiMit des lames du IhjToidcavec un écîtrleurauLomiitique; eet t'carlemenU futile et sans danger chez rpnfanL, doit être fait avrc grands ménagements chez 1 adulte, en raison de l'ossilication possible des cartilages et du peu de mobilité dos iirlicula lions crico-aryléno'tdienncs ehex certains suyi^ d*âge avancé ; on proci'*dera donc h cel i^ca rie ment pre-
V\g* 2741. — CisaiJle de Moiir&.
Hressivement, pour ^'viter de léser le cartilage qui est In'^^ fragile, et pour éviter au^si de luxer les articulations e r i eo -a l'y té no îd ien nés .
r) Un tampon de ga/e d(^ la dimension d\jne plilo noix, hxe u un cordonnet, est engagé dans ta partie infclifMire du larynx/ dans Fanneau cricoïdien^ obluranl t el anneau et poussé jusqu'au contact de la canule; le rôh* combiné de ce tampon et de la canule habillée de gaze, |rr< 'Vient, mieux que les canules tampons It^s pins perrectiunnrcs, l i*nvaliissement des voies re*?piraloiiv> par le sanj^ pro venant «lu champ opératoire.
In Isimpnii srmblalile mais plus gros est placé à 1 orî- |jc<* supérieur du larytix pour prisse r ver le champ opéra* loire cou In* T invasion des mucosités pli ar jugées,
d) lulruduction et maintien pendant cinq k dix minate;^ daus la ca\ilé laryngée d"iin tampon d ouate inibibi^ dr soiuiiun cocaïuo-aih'éiuilim^e, pour obtenir une hémostase
l.HIRrnr.IR EXO-LARYNCKR 491
absolue et aussi une ancsthésie locale qui diminuera les réflexes, et permettra de modérer l'administration du chloroforme.
e) Extraction du corps étranger ou excision de la tumeur ; Texérèse du néoplasme faite au bistouri, à la curette, aux ciseaux courbes, ou aux pinces coupantes, sera aussi complète et aussi large que possible.
4** temps. — a) Suture du cartilage thyroïde par deux points au catgut, afin d'assurer la coaptation bien exacte des valves, et d'éviter par suite, autant que possible, le passage des sécrétions laryngées par la fissure, ce qui nuirait à la réunion du cartilage.
Suture des membranes hyo-thyroïdienne et crico-thyroïdienne.
/>) Ablation immédiate de la canule et suture de la trachée au catgut, s'il s'est agi de l'ablation d'un corps étranger ou d'une tumeur bien circonscrite sans sténose diffuse.
Maintien au contraire de la canule s'il y a lieu de craindre de Toedème laryngé secondaire.
c] Suture des téguments au crin de Florence ; si la trachée a été suturée, les téguments no seront point suturés à son niveau afin d'éviter l'emphysème, et pour permettre au besoin la réintroduction de la canule en cas d'œdèmo laryngé secondaire.
d) Pansement sec ; si la canule est laissée en place on fera deux pansements séparés.
Accidents opératoires. — Les mêmes que ceux do ]a trachéotomie.
Soins consécutifs. — a) Nettoyage fréquent et soigneux de la canule et du pansement canulaire par une garde expérimentée voy. p. 483;.
492 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNfiOLOGIQUE
b) Pansement quotidien de la plaie thyroïdienne, aussi aseptique et aussi méticuleux que possible, en raison du voisinage toujours compromettant de la plaie canulaire.
c) Décanulage aussi précoce que possible à partir du deuxième jour ; pour s'assurer de son opportunité dans les cas douteux, on remplacera pendant quelques heures la canule ordinaire par une canule fenêtrée à pavillon obturé.
Complications post-opératoires. — Nous laissons de côté les complications communes à toutes les interventions chirurgicales et à la trachéotomie.
Les complications spéciales à la thyrolomie sont :
l** La difficulté du décanulage^ en raison de Fœdème laryngé;
2"* La nécessite de la remise en place de la canule pour la même raison, lorsqu'elle a été enlevée trop hâtivement;
3^ La suppuration des points de sutures du cartilage y due souvent à ce que ces sutures ont été perforantes ; pour éviter cette complication, on doit bien veiller à ne pas pénétrer dans la cavité laryngée en passant Faiguille ;
4° La périchondrite suppurée^ souvent accompagnée de nécrose, favorisée par la brisure des cartilages au cours de lopération, par la rugination trop étendue du périchondre, par Finfeclion directe, résultant de la pénétration des sécrétions trachéales entre les lèvres de la plaie, par Finfection indirecte résultant de la suppuration des points de suture du cartilage ;
5° Le rétrécissement laryngé^ secondaire à la nécrose des cartilages, ou à une cicatrisation vicieuse.
Thyrotomie sans trachéotomie préalable. — Cette opération n'est justifiée que dans le cas de corps étranger laryngé sans réaction inflammatoire et sans sténose aigu?
CHIRURGIE EXO-LARYNGÉE 493
et dans le cas de tumeur petite et bien circonscrite, susceptible d'être enlevée d'un seul coup sans manœuvre endo-laryngée prolongée (Moure).
Le sujet sera placé sur un plan incliné, position de Trendelenburg, afin de prévenir la descente du sang dans les voies respiratoires.
Cette méthode chirurgicale doit être réservée à des cas exceptionnellement favorables, sous peine de s'exposer à des complications opératoires ; la difficulté d'écartement des lames du thyroïde, à laquelle je me suis heurté une fois en suivant cette technique, serait si elle pouvait être prévue une contre-indication formelle; l'ossification des cartilages reconnus par la radiographie devra la faire craindre.
LARYNGECTOMIE
La laryngectomie a pour but l'extirpation totale (laryn^ gectomie proprement dite) ou partielle du larynx (hémilaryngectomie).
En raison des indications peu courantes de cette opération dans la pratique journalière de l'oto-rhino-laryngologie, en raison aussi de l'importance des détails techniques essentiels que comporte son manuel opératoire et qui ne sauraient se plier à un exposé sommaire, nous renonçons à en donner une description; nous ne saurions mieux faire que de renvoyer au manuel opératoire détaillé, très nettement exposé par G. Laurens dans son traité de chirurgie oto-rhino-laryngologique\ et par Molinié dans son traité des tumeurs du larynx ^ Nous dirons un mot cependant sur ses indications et ses résultats.
• G. Laurens, loc. cit.
* J. Molinié. Les tumeurs malignes du larynx. Paris, 1907 (chez Maloine).
TKCHXKirtC OTa-RHINa-LAHVN(iULOCiKUIK
Indications. — La Iciiyng*?ctomi*^ esl itidiquée dans tous les eus <k* tumeur hki ligne cndo-lar jugée, non justiciable (le hithyioloiurn mais sUictemont limitée au larynx, c'est-à-ilire nyyaut eiivalii ni le pharynx par en haut, ni la trachée par en bas, ni l'œsophage en arii^re, ni le corps ihyroïde et les téguments en av<inL
I/opénitîon n est en effet susceptible de donner un rci^ullat favorable que si Texamen laryn^oscopique a révelL^ rinlé^;-rité île l*epiglotte et de la base de la langue, (]N*' ^i la pal pat ion n dt^montré la mobilité du larynic sur les organes qui Tentourent et l\^bsencc de propagation gangHonuaire, que si, onfin, ïéiai général est encore :sH lis faisan t.
Hors ces conditions, à notre avis, la laryngeetomie Ci»! ei>ntre-îndîqu{'e.
Résultats, — Plus d im tiers des opérés meurent dans Ic^^ quinze jour!=^ qui MiiNent rintervcntîon (So)is-Cohen, ^hockj bnuicho-pneunionie, infection cervico-médiasii' uale, (ir'nicirr,i^^i<\ ,
La récidive du uiHî|>la!fime, vers le dixième mois, est plulùl In règle que rexception; néanmoins on relève assez de n-sullals favorables pour justifier rinlcrvenlioii «liiiis li's eonditiuns énuiiiérées plus haut.
La eMm|u'oniîsï^ion de la fonction phonatoire ne saurait rire un nj'gumeut coaire la laryngectomie; la plupart d*"s Mijeis opi'rés iwvr sui'ces 5 accommodent très pbiiûsopliiquement rlr leur iulîrmité; certains parviennent à se faire une sorii! tle vni\ murmurée artificielb» suffisammeTii inhdligililr puur ItMjj* *'ïjt)UU';igo, grâceà unegymn(asti(fu« du pluu'vux dillicile eucure à analyser.
Cluv, {|ueU[U(^s-uns lu persistance d'une tisiulE^ niellant ru ooinmiiait'îdinn le [)biirynx et rorîgîne supérieure de
CHIRURGIE EXO-LARYNGÉE 495
la trachée réalise une glotte artificielle, insuffisante pour respirer^ mais suffisante pour permettre à l'opéré de parler à voix chuchotée et de se mouchera
Ce dernier résultat est assurément supérieur à ceux que l'on peut attendre des larynx prothétiques, par trop théoriques; il est à espérer que le perfectionnement de la technique de la laryngectomie autorisera un jour à la réaliser sciemment en même temps qu'il diminuera la trop grande fréquence des complications opératoires.
La proportion des succès thérapeutiques, d'après la récente statistique de Molinié portant sur 81 cas, serait de 8,7 p. 100 ; dans ces succès ne figurent que les guérisons (|ui se sont maintenues iiprès trois ans; le même auteur pense que le pourcentage des cas où le résultat, sans être curatif, a donné un réel bénéfice atteint environ 10 à 12 p. 100.
' Je connais un laryngectoinisé du professeur Jeannel qui, grâce à ce te tistule, s'était même remis à fumer.
ClilRCRrilE MIXTE Di: LAHVNX ET CHIHIHOIE EiNDO-ŒSOPlIAGOSCOPirHE
