TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS OU LARYNX
Indications. — Sont justiciables d*un traiteiticnl Mrurgkai direct oL î^piîcial, dirigé contre la stricture cica-
tricït'llr eUo-m<>nne et non contn* sa léâion tuiUîsalt% les stOnosos lihmiseî? secondaires :
I" A la syphilis gomme use résolue et ci cal risée ;
5" Au\ laryngites infectieuses conipliquL'es d'artliHlc rrieo-arytéiioïdienne, dt.- périchondrite phc^moneuse, ilr iiéero&e de^ Ccutilayes (typtioïde, variolcj scarlatine» etc.);
H" Aux iraunuilismes et aux brûlures du larynx;
i'' A un tubage vulnérant ou trop prolongé (Bouiay);
3^ A la crico-tracht^ûtomie suivie de décaimlage tardif, cause rr('i]ij<'iilL' d'ankylose crico-arytiSnoïdienne ehe^ renlaut (Mout^e .
Nu relf'M'i^nt point de ce traitement spécial:
Les inlilimlious stéuosanles spécifiques ou néoplasiques (ï^y p II i lis 1^0 m me use enévûlution, lupusatrésiant. laryngos4rléromt\ uiHjphismes ,
Furmrs fififffomif/ifr^ dn rr/nriss^meni. — Ijtdependîim*
ment des caractères relevant do sa variété étiologique, tout rétrécissement affecte des caractères propres dont il y a lieu de tenir compte dans le choix du procédé chirurgical.
Il peut être a) sus-glottique, glotlique ou sous-glottique; b) large, serré ou modéré;
c) membraneux, tubulaire ou mixte.
Méthodes thérapeutiques. — Elles comprennent : l**Le traitement d'urgence, simplement palliatif, qui so résume dans la trachéotomie (voy. p. 470). 2** Le traitement méthodique, qui comprend :
a) La section ou résection par voie endo-laryngée.
b) La dilatation simple par voie endo-laryngée, précédée ou non de la section ou de la résection.
c) La dilatation après trachéotomie, ou thyrolomio.
d) La dilatation après laryngostomie.
Section ou résection par voie endo-laryngée. — Cette méthode est particulièrement applicable à certaine forme de rétrécissement syphilitique de Tadulte, caractérisée pardessynéchies, des brides cicatricielles, des ponts membraneux, des diaphragmes annullaires ou semi-lunaires; elle se pratique après anesthésie à la cocaïne-adrénaline, dans la position laryngoscopique, soit à Taide du bistouri à lame cachée de Whistler, s'il s'agit de diviser de simples synéchies (véritable laryngotomie interne), soit à laide d'une pince emporte-pièce, telle que la pince de Landgraff montée sur le manche de Krause, ou mieux celle deMahu (fig. 249) s'il y a lieu de réséquer des ponts membraneux ou des diaphragmes étendus (morcellement).
Cette méthode doit être complétée en général, par la dilatation. '
TBCHN. OTO-RHTNO-LARYNGOLOGIOl'E. 32
Dilatation par voie endo laryngée. — Elle est appliquée d'emblée ou «près les opi^ra lions pr<5ci?denk?s; païuii los proc^îd^^s nombreux qui ont été proposés, les plu? praMquos sont :
l' La dilatation a\kc les tubes PB ScHliCETTEft; ces Itlles dont lalilii'Te comprend douze numéros, sont formés d'une
lige meiallique creuse à incurvation laryngienne, fcnnée
Fi^. â7Û. — Tube Inryngîerj de Schru^lter
et mousse à son extrémité krynf^ienne, ouverte et un pt*u déviée à son rxlrémilé opposée (tig. 2T(>).
La section du tube est Iriangulaire, à angles monâses^ pour bien s'adapter à la lumière glottique.
Le diamètre varie de 9 à 21 millimétrés, dans le *ens onléro-postéj'ieuf, de 8 à 14 dans le sens tranâvcrsaL
Aprrs anesthésie à la cocaine-adrénaline, le lube lé^*^remenl ciiaulTé et vaseline est conduit dans le larynx, soit sous le contrôle du toucher comme dans le tubage, soit sous celui de In Inryngoscopie; rengagement dansle luryiix i^^fi annoncé p;ir le bru il tubulaire,
Lt^^ séiiiirps sonL suivant le cas, quotidiennes^ bisqua* tidif!nm*s ou plus espacées»
La (hircc \h' mainliendu tube, de quelques secondes au début, [ivui ^Mro prolongée plus tard pendant plusieurs heures.
Un ne doil arriver que progressivement h introduin! les plus grn^ IuIm'!^ snus peiin* de provoquer des ulcérations
OU de la réaction inflammatoire; ce procédé a le défaut d'être très lent.
2*^ La dilatation avec les tubes d'O* Dwyer.
On utilise des tubes longs et à paroi pleine.
Le tubage sera pratiqué suivant la technique ordinaire (voy. p. 450), mais après anesthésie à la cocaïne; suivant les circonstances, on pratiquera des séances quotidiennes de demi-heure ou d'une heure, pendant quinze jours envi* ron, ou bien on laissera le tube dans le larynx pendant un jour, deux jours, trois jours et au bout de ce temps on le remplacera par le numéro au-dessus qu'on laissera en place pendant une durée égale, et ainsi de suite; par ce procédé on arrive assez rapidement à une dilatation suffisante.
Chez l'enfant, cette méthode est plus pratique que celle de Schrœtter.
3* La dilatation extemporanée peut être pratiquée avec la pince de Courtade, formée de deux valves fenêtrées qui s'ouvrent comme un livre ou encore avec le dilatateur fort ingénieux de Navratil formé par quatre valves qui rappellent des élithres de coléoptère et dont on peut graduer Técartement avec la plus grande précision.
Dilatation après trachéotomie. — Les procédés de dilatation combinée à la trachéotomie sont appliqués d'emblée aux sujets déjà trachéotomisés.
Ils sont appliqués seulement après échec des procédés précédents chez les sujets non trachéotomisés et qui dans ce but doivent subir la trachéotomie.
Cette trachéotomie sera toujours faite, cela va sans dire, au-dessous de la limite inférieure du rétrécissement, mais guère plus bas afin de faciliter le cathétérisme rétrograde.
n y a lieu de distinguer deux DitUhodes dont rapplicalion peut être faite suivant des procédés très variés.
Dilatation pah voTf; rnuRCTE. — 1" Dilata f ton rxinn* pommée avec les tubes de Selirœlter, le ttiialateur il<* NavraliL la pince de Couiiadei les caOïLHers de Boulny.
Pour appliqutn' ce proc^^dé, on relire la ennuie Iracliéale ordinaire et on la remplace par une canule ^H'i'iale, la canule Irachf^ale dcStœrck par exemple ^fig. Tu]
^%. Til- — Canuk fie StOIlk. Fig. 278. — Tube di' SelimilgeW
mt^aifii'»
(pli maintien! dilaté le Irajel trachéo-r niante et pernn4 rengagement rle^ dilata leurs dans le larvn\ et la trachèiv
2" D i/at a f ion prolongée avec des tuhe^ laryngiens iJe Schmiej^rf^loAv (fig;, 27H) ou de Killian.
Ct*s lu lies analogues comme principe et i-omme Forme a (*eux irO'l>vvYer sont forés sur leur paroi anlérieure au niveau dr Torilice trachéal, ce qui permet dû brancher perpendiculairement sur eux une courte ennuie à l'aide (ruu pas (le vis iSelimiegelow) ou par contact assuré h Taille d'un lil jiassant )>ar le lube t^l lit canule (Killian),
Si (Uï veut a[>plii]uer la méliiode de Schmiegelow) il faut, a nolrt' avis, praliquer d'abord un simple tubage à Taidr^ d'un iulie ordinaire, et marquer sur la paroi ant*'*rieure Av nv luhe ïi^connuo a travers le traje( traehéocutané a raidi* iU* lée lai rage frontal, et d*un spéculum auris. le point :^ur lequel doit^tre branché la canule; on
le fait ensuite forer, par le fabricant ; on est sûr ainsi d'avoir un tube qui s'adaptera à la conformation du sujet. Ce procédé permet de prolonger le tubage dilatateur aussi longtemps qu'il le faut et sans inconvénient, le tube étant solidement fixé et ne pouvant donner lieu à aucun accident.
Dilatation par voie rétrograde. — 1"* Dilatation extern-poranée, a Procédé de Boulât/, L'instrumentation comprend
Fig. 279. — Canule et mandrin de M. Boulay.
une série de cathéters courbes d'un diamètre variant de 2 à 5 millimètres, destinés à être introduits dans le larynx par voie rétrograde à travers une canule trachéale* spéciale à fenêtre supérieure et inférieure (fig. 279).
Ce procédé est surtout indiqué chez l'enfant.
La même instrumentation permet de pratiquer la dilatation par voie directe, pjg ggo. — Canule
2' Dilatation prolongée avec : a) des laryngo-trachéaie canules en >h , telles que la canule de Stork ou la canule basée sur le même principe, que nous avons fait construire il y a quelques années par Collin (fig. 280) ; cette canule se compose :
1° D'une canule trachéale femelle dont le segment horizontal trachéo-cutané est complètement transformé en gouttière ouverte en haut.
502 TEOHNIQrE OTO-RHINO-LARYNGOLOGigCE
2** D'une canule laryngienne de Krishaber fenêtrée sur la convexité et pourvue dun mandrin.
La canule trachéale ayant été mise en place, la canule laryngienne pourvue de son mandrin est introduite dans le larynx par voie rétrograde, sa convexité glissant dans la gouttière de la canule trachéale ; lorsque les deux pavillons sont au contact Tun de Tautre, on retire le mandrin.
Deux verrous latéraux assurent le contact intime des deux pavillons Tun sur Taulre et par suite celui des deux canules.
Ce procédé a un gros inconvénient, c'est la difficulté qu'on éprouve à établir une canule laryngienne, s'accordant exactement avec la direction du trajet sténose ; même en prenant soin de fixer d'une façon très précise au constructeur les mensurations et les courbures, on peut échouer.
b) Avec une sonde en caoutchouc, introduite dans le larynx de bas en haut à l'aide d'une pince, puis attirée hors de la bouche.
c) Avec des laminaires (Corradi, Heryng) suspendues à un fil, dont le chef supérieur est attaché à la suite de la sonde en gomme, et attiré dans le larynx par voie rétrograde; quand la laminaire est dans le larynx, un deuxième fil préalablement fixé à son extrémité inférieure est engagé dans la petite fenêtre de la canule de Corradi, puis fixé au pavillon de cette dernière.
Exérèse par voie exo-laryngée. Thypotomie. —
Lorsque les traitements précédents ont échoué, on est autorisé à pratiquer la thyrotomie.
L'extrême docilité qu'exigent de la part du malade les divers procédés de dilatation obligent bien souvent à
CHIRUHGIE MIXTE DU LARYNX lî03
recourir d'emblée à cette méthode chez Tenfant indocile.
La thyrotomie est pratiquée suivant la technique décrite plus haut (p. 489) ; on excise aussi largement que possible toutes les masses fibreuses qui sténosent la cavité laryngée et au besoin, on sacrifie ce qui peut persister des ligaments vocaux ; Texcision pratiquée, la suture de la plaie endolaryngée, après glissement de la muqueuse, est bien difficile pour ne pas dire impossible à réaliser dans un larynx cicatriciel ; il faudra donc ne pas trop compter sur sa possibilité.
La réparation à l'aide de greffes muqueuses ou cutanées nous parait aussi fort délicate.
La fixation dans la cavité du larynx, après la thyrotomie, d'un tube dilatateur ou d'un tampon est à rejeter en raison de son action irritative qui ne tarderait pas à ramener rapidement le bourgeonnement de la plaie, et à provoquer la récidive de la sténose.
La thyrotomie terminée, les lames du thyroïde sont suturées; il faut bien se persuader que dans de nombreux cas, la thyrotomie n'équivaut pas à une cure radicale : après cicatrisation, il faut le plus souvent compléter le résultat par de nouvelles séances de dilatation avant de pouvoir retirer la canule trachéale; le maintien de cette canule est de rigueur souvent pendant plusieurs mois.
Larsmgostomie. — Pieniazeck, Killian, Jaboulay et Sargnon ont proposé, sous le nom de laryngostomie^ le maintien de la laryngo-fissure après suture des lèvres de rincision de la muqueuse laryngée à celles de l'incision cutanée, suivie de dilatation progressive, et de pansement à ciel ouvert jusqu'à cicatrisation.
Cette méthode parait avoir contre elle la difficulté qu*on éprouve à assurer l'asepsie des pansements au voisinage
504 TECHNtgCE OTO-RHINOLARYNGOLOGIQUE
du pharynx, milieu toujours septique, et de la trachée occupée par une canule, que les soins les plus assidus sont impuissants à rendre stérile, dans une plaie enfin où l'infection et la nécrose possible des cartilages est un nouveau facteur d'atrésie qui peut venir s'ajouter à la sténose primitive ; néanmoins cette méthode nouvelle semble avoir donné de bons résultats à Sargnon et Barlatier^
Collet '^ de Lyon a obtenu aussi de bons résultats de la laryngostomie pratiquée suivant une technique différente. L'avenir permettra seul déjuger la valeur de ces méthodes.
Maintien définitif de la canule trachéale. — Lorsque la thyrotomie suivie de dilatation aura donné un résultat incomplet, ou une guérison douteuse susceptible de récidive, force sera de maintenir la canule trachéale.
La trachéotomie, qui constitue le traitement d'urgence des rétrécissements, redevient, dans ce cas, le traitement palliatif; suivant le degré de la sténose on aura recours aune canule ordinaire fenêtrée sur sa convexité avec obturateur intermittent ou permanent (fig. 273) afin de permettre la fonction vocale.
