EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS DES VOIES AÉRIENNES
Corps liquides. — Parmi les corps liquides, dont l'irruption dans les voies respiratoires est justiciable d'une intervention, nous citerons : l*" l'eau engagée à la faveur de
^ Sargnon et Baralier. Des laryngostomies comme traitement des sténoses graves cicatricielles trachéo-laryngiennes. Soc. franc. d'Otoloyie., mai 1907.
' Collet. Traitement chirurgical des sténoses laryngiennes consécutives à rintubatiou. >'of. /'rani-. d'Ololofjîe, mai 1907.
la submersion, 2*' le sang engagé au cours d'une opération sur les cavités aériennes supérieures (ablation de végétations adénoïdes, extraction de fibromes naso-pharyngieus, etc..) surtout à la faveur de la suppression des réflexes d'expulsion liée à Tanesthésie générale par le chloroforme ou le bromure d'éthyle.
Si le laryngologiste n'a guère l'occasion d'agir contre Tenvahissement des voies aériennes par Teau, il peut avoir en revanche celle d'agir contre l'envahissement par le sang.
Contre cet accident, qui peut amener une asphysie rapide, il faudra recourir aux moyens suivants, conseillés par G. Laurens.
1** Placer le malade sur un plan incliné dans la position de Trendelenburg, et éponger le pharynx,
2"* Introduire dans le larynx un tube de Schrœtler ou notre tube à tamponnement pharyngien (fig.227) à l'extrémité externe duquel on adapte par l'intermédiaire d'un tube en caoutchouc, une forte seringue à laide de laquelle on pratique l'aspiration du sang.
3** En cas de cyanose persistante et de syncope, pratiquer la trachéotomie, introduire par la canule trachéale une sonde en gomme, et faire l'aspiration.
Dans tous les cas, respiration artificielle suivie d'inhalations d'oxygène.
Corps solides, — Les procédés d'extraction sont nombreux : à chacun répondent des indications spéciales.
Extraction digitale. — Ce procédé n'est justifié qu'en cas d'urgence contre un corps étranger, dont la présence dans le vestibule du larynx est reconnue, à défaut de laryngoscopie, parle toucher pliaryngo-laryngien ; il ne doit
être leolé que &j le corps du di^Ut déborde le vestibule el TIC risque pas d'être enclavé par clUI^î niaiionivre.
Il se prsilique dans la poîiition IjiryngoscopiqUB, api**s avoir placé un ouvre-bouche al fait lirer la langue que ro|>érateur mainliont enveloppée dans une compressée k Taide de la main gauche, ou encore sans ouvre-liouche* dans la position du toucher naso- pharyngien ; la maneuvrc? €:sl analojjue au premier temps du tubage, avec cette seule diiïérencfc qu'elle se pratique ici avec la main droite ; elle ne doit être tentée que par un praticien bien familiarisé avec le loucher laryngien.
(Ihez l'enfantj dont le squelette laryngien est asse;f souplr% on peut favoriser l'énucItMilion du coi'ps étranger en inUoduisunl Tindex droit diins I œsophage Eit en eomp ri niant légèremenl do has en haut la paroi œsupliagolarynfjjicnnc ^
Extraction instrumentale au jugé. — Celte raétbodi* ir^st autorisée que pour Texlraction de corps i^lrangers^
f t^. i8I- — ËiectrcHaimaut à courbure Uryngieime p6ur iés cofpt t!t range rit rna^uêUques.
magnéliques (acier^ fer, ou nickel) a laide d'un aimant ou d'un électro-aimant à extrémité mousse (fig* :ï8t)quii U'uu de la main droite, pourra être conduit jusqu'à Forilier ilu larynx guidé par l'index gauche.
Hors ce ca.^ celle niétliode est condamnable car elle esl îivouj^le.
Extraction instrumentale sous le contrôle de la laryngoscopie. — C'est la méthode de choix, chez Tadulle et chez Tenfant docile toutes les fois qu'il s'agit d'un corps étranger logé dans le larynx, dans la région sus-glottique ou dans la région glottique ; contre les corps étrangers de la région sous-glottique, elle est susceptible d'échouer.
Le sujet, placé dans la position laryngoscopique, tient lui-même sa langue de la main droite.
Après anesthésie soignée du voile, de la base de la langue, et de la cavité laryngée, à laide d'instillations à la solution de cocaïne à 1/20 ou au 1/10 (v. p. 434) additionnée d'adrénaline à 1/1000 afin de rétracter le plus possible la muqueuse et de favoriser par suite le désenclavement du corps étranger, on procède à l'extraction sous le contrôle du miroir laryngien.
Les pinces de Fauvel, de Ruault, de Moritz Schmidt, ou tout autre modèle, servent très bien à cet effet.
Si le corps est enclavé, on le mobilisera avant de l'extraire.
Chez Tenfant indocile, l'extraction se pratique sous le chloroforme dans le décubitus latéral : la' technique plus délicate que chez l'adulte cocaïne ne diffère que par l'application de l'ouvre-bouche et par la traction de la langue confiée à un aide.
Extraction sous le contrôle de la laryngoscopie directe (procédé de Kirstein).
Cette méthode n'est guère pratique que pour les corps étrangers débordant le vestibule laryngien et facilement visibles par pression de la base de la langue. (Voir la technique de la laryngoscopie directe, p. 101).
Une pince rectiligne suffit pour extraire le corps du délit.
tkch:^ivuk DTO-RHiNao.AiaNriOuu;iuuK
Extraction par îa trachéoscopie et la broncîioacopie. (pro€t?iié diî Kïllian)*
Cette méthode (|in a déJH donné de très beanx résuIUU, est pleine d'avtmîr.
EUca raviintage de [jonvoir s'applicjuer à tous les cas el ilu permettre d'iitleindre le corps étranger dans tous
los points do rarhre aérien jusfju aux ramilicHiiona hronchifjnes de ti'oitsième ordrt*.
La leclinique di* lu Irachéo-bronchojsjcopie a^ant élé
Ti};. -S3. — Efectro^aLmant pour let corps êtrEnger^ magnétiques.
deçrile :i |m-u[ilïs Je rexploration, nons n'avons pas h y r<*vi'iiir'.
|{||e ^n [Italique par voie bucco-pliaryngée (traefaeobronelKHsCOpie supérieure) ou par Torilice trachc^al (trachéobroiiclujseu|dt.* iuferieuro).
l*u\ir l'exlraelïun des corps étrangers Jarynciëns ou 6Us-glutLiques, la première voie esl la seule qui cun\jeiil,
[1 siinit d'ulili^er dans ce cas les tubes spalules da KiUiaîi uu tU* (luise/.
Pour l'exlraclioij des corps éh'angers siégeantau niveuu «le h» hilYtrealiuu lu'uiiehiipic uu dans le.s bioncbcs le^
OHIRCnr.IK MIXTK DU LARYNX 509
deux voies peuvent convenir, mais bien souvent on sera obligé de recourir à la voie trachéale directe beaucoup plus facile à exécuter.
L'exploration des bronches exigera toujours des tubes longs, engagés par le tube spatule dans la bronchoscopie supérieure, engagés directement dans la bronchoscopie inférieure.
Comme instruments extracteurs nous recommandons spécialement le crochet à levier de Collin et la pince montée par le môme constructeur d'après nos indications sur un manche à tenons, perpendiculaire à la tige do l'instrument et permettant son libre maniement sans masquer le champ visuel (lig. 282).
Les corps magnétiques (acier, fer, nickel), pourront être extraits avec Télectro-aimant rectiligne (fig. 283).
Extraction par voie artificielle. — L'extraction chirurgicale par voie exo-larjmgée ou exo-trachéale est indiquée lorsque l'extraction par les voies naturelles a échoué ou lorsque l'indocilité du sujet oblige à y renoncer.
On a recours suivant le cas à la thyrotomie ou à la trachéotomie.
Thyrotomie. — Cette opération est indiquée lorsque la laryngoscopie, la radioscopie ou les troubles phonatoires indiquent que le corps étranger siège dans le larynx (région sus-glottique ou glottique).
Elle est pratiquée suivant la technique décrite p. 486 sans trachéotomie préalable et dans la position de Trendolenburg, s'il n y a pas de difficulté respiratoire, après irachéotomie, s'il y a le moindre tirage.
Si dès l'ouverture du larynx, le corps étranger n'est pas expulsé dans un effort de toux, on Tenlève avec une
510 TFXHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE
pince; s'il est enclavé dans un larynx enflammé, on favorise la rétraction de la muqueuse par l'application de cocaïne-adrénaline.
Après réunion et suture du cartilage thyroïde on peut retirer la canule trachéale et suturer la trachée si le larynx n'a pas subi de réaction inflammatoire sous rinfluence du séjour prolongé du corps étranger, et si on ne craint point l'œdème post-opératoire; toutefois, chez Tenfant surtout, il est assurément plus prudent de laisser la canule au moins 24 ou 48 heures (G. Laurens).
Trachéotomie. — Elle est indiquée lorsque le corps étranger paraît siéger, au-dessous de la glotte, dans la trachée, à la bifurcation bronchique, dans les grosses bronches ou dans leurs ramiflcations.
Le diagnostic de siège sous-glottiquetire ses principaux éléments de la laryngoscopie, de la radioscopie, des signes de mobilité du corps étranger, de Tabsence de troubles vocaux, de Fabolition ou de la diminution du murmure respiratoire d'un côté, etc.
La trachéotomie sera faite sous le chloroforme, par la méthode lente avec hémostase pré-trachéale rigoureuse (voy. p. 480).
L'incision portera sur les trois premiers anneaux au moins ; dès que la trachée sera ouverte, on dilatera l'orifice avec deux écarteurs ou avec un dilatateur de Trousseau ; si le corps étranger n'est pas expulsé aussitôt on provoquera la toux en titillant la trachée avec une sonde en gomme engagée profondément.
Une technique très recommandable est celle proposée par Sebileau pour l'ablation des papillomes crico-trachéaux. Le sujet étant dans la position de Trendelenburg, la trachée mise à nu est extériorisée à l'aide de deux cor-
CHIRURGIE MÏXTK DU LARYNX 5il
dons de soie latéraux passés en anse sous le deuxième anneau trachéal ; cette « extériorisation » du canal laryngotrachéal facilite singulièrement l'exploration rétrograde du larynx *.
Ce moyen n'ayant pas réussi à provoquer l'expulsion, la conduite à tenir sera différente, suivant qu'il persistera ou non de la difficulté respiratoire.
Dans le premier cas, on anesthésiera la trachée avec la cocaïne-adrénaline et on placera une canule jusqu'à ce que rhémostase soit complète, et que les réflexes provoqués parles manœuvres endo-trachéalesne soient plusà craindre; à ce moment, on introduira dans la trachée un tube de Killian, et si on reconnaît la situation du corps étranger, dans le conduit ou dans Tune des grosses bronches, on en pratiquera Textraction séance tenante avec la pince rectiligne engagée par le tube.
Mais si après la trachéotomie l'état de la respiration n'est pas inquiétant, mieux vaut attendre vingt-quatre heures, et procéder à l'exploration de la trachée et des bronches dans une deuxième séance, sous la seule anesthésie locale.
Avant même de pratiquer la trachéo-bronchoscopie inférieure on pourra recourir à la trachéoscopie indirecte avec un petit miroir rhinoscopique introduit dans la plaie.
Ce procédé d'exploration a pu permettre la reconnaissance de corps étrangers trachéaux et leur extraction avec des pinces laryngiennes.
Thoracotomie. — Nous nous contenterons de signaler la voie trans-médiastinale antérieure proposée et pratiquée par Ricard, et la voie trans-médiastinale postérieure pro-
* Sebileau. La trachéotomie appliquée au traitement des papillomes crico-trachéaux {Ann. des mal. de Voreille). Avril 4902.
5<2 TFXHNIQUE OTO-RHINO-LARYNCOLOOIQUE
posée par Schwartz pour atteindre les bronches; ces méthodes constituent Tunique recours en cas d'échec de la méthode de Killian.
CHIRURGIE ENDO-ŒSOPHAGIENNE
Après avoir été longtemps discréditée et avec raison comme méthode aveugle et dangereuse, la chirurgie endoœsophagienne est en train de se transformer.
L'œsophagoscopie, en effet, perfectionnée et rendue pratique par Killian, permettant de contrôler les manœuvres endo-œsophagiennes, il y a lieu d'espérer que celte chirurgie, comme tant d'autres méthodes longtemps abandonnées, va subir enfin une renaissance.
Jusqu'ici les tentatives de chirurgie endo-œsophagienne ont eu surtout pour objectif les corps étrangers et les rétrécissements cicatriciels.
La technique de Tœsophagoscopie ayant été décrite à propos de la sémiotique, nous n'insisterons pas sur sa description.
Nous nous contenterons de donner quelques indications sur l'instrumentation de l'extraction des corps étrangers et sur celle du traitement des rétrécissements cicatriciels.
Extraction des corps étrangers. — Pratiqué jadis sans contrôle avec le panier de de Graefe ou tout autre instrument similaire, cette manœuvre ét^it souvent suivie non seulement d'insuccès, mais encore d'accidents graves.
Si le panier de de Graefe n'avait été utilisé que pour l'extraction des pièces de monnaie, ces accidents auraient été certainement plus rares; on eut le tort malheureusement de l'appliquer indifféremment h toutes sortes de corps étrangers irréguliers, pointus et souvent enclavés ;
de là rorigine principale de tous les mécomptes et de tous les accidents.
Le crochet de Kirmisson réalisa incontestablement un réel progrès sur cet instrument; néanmoins la méthode d'extraction œsophagienne détrône actuellement tous ces procédés.
Parmi les nombreux instruments imaginés pour l'extraction des corps étrangers œsophagiens par la méthode de Killian nous signalerons comme les plus pratiques : 1" la pince de Killian perfectionnée par Gollin; 2° le crochet à levier de Collin (lig. 282) ; 3** un très petit panier de de Grœfe perfectionné par Guisez et susceptible d'être manié dans les tubes sous le contrôle de la vue ; 4*" un électro-aimant pour l'extraction des corps magnétiques (acier, fer, nickel, etc.).
Traitement des rétrécissements cicatriciels. — A
Taide d'œsophagotomes formés de lames semblables à
Fig. 284. — CEsophagotome de l'auteur à laine dissimulée et graduée construit sur le principe de l'uréthrotome d'Albarran.
celles de Tœsophagotome primitif de Maisonneuve, divers opérateurs, Guisez entre autres, sont parvenus à sectionner des rétrécissements membraneux et à obtenir ultérieurement leur réduction par la dilatation progressive.
Nous avons fait construire par Gollin un œsophagotonie spécial à lame dissimulée dont le mécanisme est emprunté àTurétrotomed'Albaran; avec cet instrument, il est permis
TECHN. OTO-RHlNO-LARYNGOLOGigUE. 33
S14 TRCHNIQUR t>Ta-nHJ>t)'LAHT!Vr-OLOalyUK
de graduer h volonU' la proforuleur àe Tineision; ^m l'cxlrémili^ libre se visse un mandrin ronducteiir fle^ÊiblD, cel instrumeni se manie uvec une seule niiiîii (fig. 2Hi .
L'œsoph<ifïotnmierPï4opliaguscijpit]ue n surtout donn^ de bons résuUats dans los cas de rt^récissement membraneux.
lln>nestpas de m^m^^ dans le^ rétrécissnments IuIjuluires dont le di^brîdement expose ?1 dos accidents, tel un <!as que nous avons tni à di^plorer et dans lequel lîi mort par asphyxie, survenue en vingt-c|ualre heures, a parrt consécutive a une fausse roule dans la bronche droile*
Après ru^soph^igotomioç la dilatation profi:r(?ssire iiedoil pas Hvi' tentée avant le huitième jour.
La chirurgie de Toreille comprend :
1" La chirurgie otologique pratiquée par la voie du conduit, ou chirurgie endo-auriculaire ;
2^ La chirurgie olologique à ciel ouvert pratiquée par la voie prétro-mastoïdienne ou chirurgie rétro-auriculaire.
CHIRURGIE ENDO-AURICULAIRE
Cette chirurgie se pratique dans la position de Texamcn otoscopique, sous le contrôle rigoureux de Féclairage arlificiel, et avec le secours, soit de Tanesthésie locale à la cocaïne, (cas le plus fréquent) soit de Tanesthésie générale rapide (bromure d'éthyle, chlorure d*éthyle,sœmnoforme) (cas exceptionnel).
Bien nombreuses sont les petites opérations oliatriques dont Tingéniosité affirme la sagacité des auristes de lancienne école, mais combien rares dans leur nombre sont celles que Tauriste moderne peut compter parmi les procédés thérapeutiques dignes de ce nom !
Aussi, envisageant le seul côté utilitaire de la technique otologique, bornerons-nous notre exposé de la chirurgie endo-auriculaire à la description des seuls procédés utilisés dans la pratique otialrique couranle.
5 te TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE
Extraction des corps étrangers du conduit. — L'introduction d'un corps étranger dans le conduit auditif, particulièrement observée chez les enfants, est en lui-même un accident sans gravité ; mais dès qu'une personne inexpérimentée en otoscopie et en manœuvres otoscopiques s'avise de tenter d'extraire le corps du délit, absent d'ailleurs dans bien des cas, le pronostic est tout différent; à ce moment seulement le danger commence pour le patient, et ce danger n'est pas minime : les blessures du conduit, la perforation du tympan, Tarrachement des osselets, l'infection de l'oreille moyenne, sont les moindres conséquences de ces interventions maladroites; la paralysie faciale par effraction de la paroi labyrinthique, l'infection du labyrinthe et les complications cérébrales mortelles compliquent en effet fréquemment ces manœuvres inqualifiables; il est donc du devoir de tout médecin qui n'est point familiarisé avec Totoscopie de s'interdire formellement ces tentatives.
La conduite à tenir est la suivante :
1*" Reconnaître par l'examen otoscopique la présence du corps étranger, en se rappelant qu'un corps étranger de petit volume (un pois, un grain de plomb, une perle, une tête d'épingle en verre, etc.) peut se dissimuler dans le sinus de Meyer, et n'apparaître que lorsqu'il a été déplacé par une injection.
Extraction par les voies naturelles. — 2** S'il s'agit d'un corps étranger vivant (mouche, moustique, puce, papillon, guêpe, coléoptère, insectes divers, larves, etc.), faire une instillation immédiatement avec de Thuile comestible, ou mieux de l'huile additionnée d'une essence (de l'essence de térébenthine ou de pétrole par exemple), qui asphyxie l'animal, ou encore avec de l'alcool ou un liquide assez for-
CHIRURCilE DE L OREILLE 517
temenl antiseptique, capable de Imtoxiquer; pratiquer ensuite une injection évacuatrice avec de Teau bouillie savonneuse et tiède.
3** S'il s*agit d'un corps étranger inerte et mobile (graines diverses, petit caillou, fragment de crayon d'ardoise, perle, bouton de bottine, etc.) pratiquer une injection à Teau bouillie tiède avec une seringue à hydrocèle , une poire à injection, ou un enema muni d'une canule de caoutchouc souple.
La canule doit être appliquée contre la paroi postéro-
supérieure du conduit, pen- ^ff- 283. — Pince à corps étrangers dant que le pavillon est attiré
en haut et en arrière ; la pression doit être élevée progressivement ; ce procédé réussit toujours lorsque le corps étranger est mobile et d'introduction récente.
4° S'il s'agit d'un corps étranger irrégulier, n'obstruant pas tout le conduit (fragment de papier, éclat de bois, épi de graminées, etc.) et qu'il soit possible de le cueillir avec une pince, on a recours à l'emploi de la pince de Duplay (fig. 285) ou de la pince de Sexton (fig.294), après s'être assuré de l'immobilité absolue du patient.
S'il s'agit d'un enfant indocile, il faut recourir àl'anesthésie au chlorure d'éthyle ou au sœmnnoforme.
5** S'il s'agit d'un corps étranger arrondi, obstruant complètement la lumière du conduit, il faut se garder de recourir à l'usage d'une pince dont les mors glissent sur le corps sphérique et le refoulent fatalement vers le tympan.
Dans ce cas, il est indispensable de recourir à l'anesthésie
générale, de préférence à Tanesthésie chloroformique, car le moindre mouvement intempestif du patient peut
Fig. 286. — Extraction d'un corps étranger mobile du conduit avec un levier.
provoquer une fausse manœuvre susceptible d'enclaver le corps étranger.
Si Tenclavement n'est pas trop prononcé, et s'il est possible de glisser entre le corps et la paroi du conduit un instrument mince, on peut utiliser un crochet mousse
Fig. 287. — Levier articulé de Mahu pour corps étrangers.
un petit levier courbe (fig. 286), ou encore le levier articulé de Mahu (fig. 287).
6° S'il s'agit d'une graine arrondie, déjà gonflée et enclavée dans le conduit, on peut essayer de la faire rétracter par des instillations d alcool à 90** ou à 95*' avant d'en tenter Textraction par les procédés précédents ; mais si le temps presse, on peut recourir au procédé suivant qui nous a réussi dans deux cas pour extraire des graines enclavées.
CHIRURCIR DK L OREILLE 519
1** Anesthésie au chloroforme, si le patfent n'est pas courageux ;
2** Forage central de la cuticule de la graine avec la pointe du galvano-cautère;
3*" Evidement de la pulpe avec une petite curette de Politzer.
i"* Extraction de la graine évidée à Taide de la pince de Duplay dont les mors pincent avec la plus grande facilité les bords de Torifice créé.
Enfin si le corps étranger enclavé dans le conduit osseux ou dans la caisse ne peut être extrait par les moyens précédents, recourir sans hésitation au procédé suivant :
Extraction par voie rétro-auriculaire [méthode de Paul d^Egine).
Ce procédé, exécuté sous le chloroforme, comprend les temps suivants :
1** Incision du sillon rélro-auriculaire jusqu'à Tos ;
^ Décollement du conduit cartilagineux à la rugine;
3"* Section transversale du conduit cartilagineux à sa limite profonde ;
V" Extraction du corps du délit avec un levier;
5** Si l'extraction du corps enclavé dans la caisse est impossible, réséquer, suivant le cas, le mur de la logette ou la partie supérieure du bord postérieur du conduit;
6° En cas de suppuration de la caisse, de l'antre ou du labyrinthe, agir d'après les règles de la chirurgie de ces régions (voy. p. 542);
T Suture de la plaie rétro-auriculaire et pansement à la gaze par le conduit.
Incision des furoncles et des abcès du conduit. — L'incision systématique des furoncles du conduit n'est pas à conseiller : dans tous les cas où la douleur quoique vive
est supportable, surtout lorsque le furoncle est bien circonscrit, mieux vaut s'abslenir et se contenter d'un pansement humide à la liqueur de Van Swieten (voy. p. 295 1. L'incision, en effet, dans bien des cas, ne calme point la douleur, et il n'est point rare qu'elle l'exaspère, étant surtout donné que de nouveaux furoncles en évolution dans les parties profondes du conduit se chargent de Tentretenir et de rendre absolument illusoire l'effet calmant de notre intervention.
Mais cette incision est justifiée et mAme urgente :
1** Lorsque la douleur spontanée est intolérable ;
2^ Loi'sque TinHammalion diffusée à tout le conduit obstrue sa lumière et s'oppose à l'application d'un pansement humide;
3** Lorsque l'inflammation menace le cartilage et se complique d'adéno-lymphangite intense.
L'incision classique se pratique à l'aide d'un bistouri lancéolé, dit furonculotome qui convient surtout pour l'ouverture par transfixion; nous préférons le couteau de de Grœfe étroit à l'aide duquel nous pratiquons une incision très profonde dans le sens du rayon du conduit, allant du point le plus reculé vers le méat (288-3).
Lorsqu'il s'agit d'abcès diffus, circonscrivant le conduit, il est souvent indiqué de pratiquer une deuxième incision semblable sur la paroi opposée.
La douleur atroce provoquée par cette incision n'étant atténuée par aucun anesthésique local, il est indiqué, si le sujet manque de courage, de la pratiquer sous l'anesthésie au chlorure d'éthyle ou au bromure d'éthyle.
Après évacuation du bourbillon, nettoyer le conduit avec des mèches d'ouate imbibées d'eau oxygénée.
G. Laurens conseille le badigeonnage de la cavité furonculeuse avec la teinture d'iode.
CHIRUHf.lE DE l'oREILLE 52i
Le maintien dans le foyer, pendant cinq à dix minutes, d'une petite m^che d*ouale imbibc^e de liquide de Bonain, provoque un effet sédatif remarquable tout en agissant comme moyen antiseptique.
Pansement humide (voy. p. 295).
Paracentèse de la membrane du tympan. — Cette opération consiste, soit dans la ponction simple (paracentèse proprement dite) intervention généralement insuffisante, soit dans Kincision linéaire (myringotomie), intervention bien plus efficace
Son but est d'assurer l'évacuation d'un épanchement liquide, séreux, séro-fibrineux, ou purulent de la caisse du tympan.
Ses deux principales indications sont par suite :
i** L'olite moyenne aiguë séro-fibrineuse, accompagnée de tension dans la caisse avec voussure de la membrane et douleur vive persistante.
2° L'otite moyenne aiguë purulente; cette dernière indication est la plus fréquente.
Il serait à souhaiter que tout médecin sache la pratiquer : combien de mastoïdites, de complications cérébrales otogènes, et de passage à l'otorrhée chronique éviterait-on par la vulgarisation de cette pratique î
Manuel opératoire de la myringotomie. — Après une injection du conduit avec de l'eau bouillie ou mieux avec une solution de lysol ou de lusoforme à 1 p. 400, antiseptiques qui ont la propriété, en raison de leur caractère savonneux, de laver le conduit et la membrane du tympan mieux que tout autre solution, et après séchage à l'ouate hydrophile stérilisée, on procède à Tanesthésie locale de la membrane tympanique.
Cette ancstlK^sie s'oblient a raide *run*! hoidpllo d'ouato de la dimeni^ion d'un poLit pois, imbibôe du topiqui* do Bouain, et appliquée cinq miuutos dunuii contre la membrane du tympan, sur la région où doit perler rincisioii.
Furmuîe de Bonain.
Clilorhydratt^ du rocaïne ...... \
SWiïiïtoï < ^ I giainme,
Ac\ûii iiti unique iicîgtTiis ,.,,*,.*
Chlorhydrate iihsolu d'adrcnaJine 0 gr* ÙÙ\ milligrainme.
Au bout de cinq minutes l'action de ranesthésique est re Violée par une tacbe blanche tranchant sur le fond rou^e
du reste di^ la membrane.
Lo eonUict du petit tampon ne doit pas se prolonger plus de cinq minutes, sous peine de provoquer uneeschare.
Un îiutre anej*tb(5sique asse?. actif et recommande par (jray (de Glascowj est la solution de cocaïne dans Thuile d'aniline qui a la propritUé d'imbiber prorondément les tissus, (*n purtîcuiier répilh*Miome corné de la membrane du tympan; la membrane tympanique devient en elTcl Iranspareule h î^on contact; dix gouttes de ce topique versées dans le conduit, la ÏHù étant maintenue inclinée bu r i/f *iih( te ri JIM iL donnent une ânes thésie suffisante au bout detiis ujiijules G. Laurens/.
^^^'^^*'^^^^^^^"" - Uâ 5 grammes.
Miloj hydrvULMÏr cociiïne . ..... Ofî^:>y à l gramme
A cette solution on peut ajouter avec avantage 1 centimètre cub^* de solution d'adr<5naline à t p. 1 OOO ipii augmente mju pouvoir anestbésique (Wicarl),
lin lin elie/ les euiatits trop indociles, on pourra exccp* tionnellemenl recourir ii Tanesth^sie gt^nérale aucblorure d'('*lln h* un au steumolurnie.
Le patient sera placé dans la position de l'examen oloscopique, la tête solidement maintenue par un aide.
L'éclairage sera aussi puissant que possible et dirigé à travers un spéculum de large diamètre.
Comme instrument on peut utiliser une aiguille à paracentèse (fig. 288-1), ou mieux un petit bistouri à pointe
Fig. 288. — 1. Aiguille à paracenlhèse ; 2. Bistouri à myringotomie ; 3. Bistouri pour inciser le conduit.
rabattue, monté soit sur un manche coudé h angle obtus, soit sur un manche à baïonnette (fig. 288-2).
Le lieu d'élection de la myringotomie est difficile à préciser; il varie en effet suivant les cas.
D après G. Laurens on incise « en pratique, là où Ton peut, et là où le tympan bombe fortement, en somme là où rincision est le plus facile ».
Néanmoins, siTempyôrne tympaniquo paraît total et non enkysté, il y a avantage à pratiquer Tincision dans un point déclive de la membrane.
Le quadrant postéro-inférieur plus facilement accessible que Tantéro-inférieur, et répondant d'autre part à la région du prcrmontoire assez résistante pour supporter impunément une atteinte de la pointe du bistouri, paraît être le lieu d'élection.
La direction de Tincision a une importance encore moindre ; nous donnons cependant la préférence à l'incision horizontale pratiquée à égale distance de Tumbo et du cadre tympanal (fig. 289-P/).
TRGHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOr.IQUE
Lorsque la voussure tympanique répond au quadrant antérieur ou au quadrant postérieur, Tincision verticale est plus indiquée (fig. 289-Pâ:, Pp) ; elle doit être dans ce cas pratiquée de bas en haut, car pratiquée de haut en bas, elle risque de rester incomplète, en raison de rorientation
Mt
Fig. 289. — Opérations pratiquées sur la membrane du tympan. (Oreille gauche.)
Pi. M\rinpolomio infi^rieure horizontale. — Pa. Khringolomie antérieure verticale. — Pp, Myringotoniic post('>rieure verticale. — Pla. Plicotomie antérieure. — Plp. Plicotomii; pcslérieure. — T. Incision pour la ténolomie. — Perforation do la membrane de SchrapnpI. — Ms. Myringoclomie intéressant tout le segment inférieur. — Mq. Myringectomie limilée au quadrant poslcro-lnférieur. — Mt. Circoncision pour la myringcctomie totale avec ablation du marteau.
de la membrane tympanique qui oblique de haut en bas et de dehors en dedans échappe en partie à Tincision (Lermoyez).
Lorsqu'il s*agit de suppuration enkystée de Tattique, la myringotomie doit porter sur la membrane de Scharpnell, sous forme d'incision transversale au-dessus de la courte apophyse.
Enfin il ne faut, pas craindre de donner à Tincision une
longueur exagérée: une incision généreuse assure toujours mieux le drainage de la caisse et se répare d'ailleurs aussi facilement qu'une incision courte ; en cas de réunion trop rapide et d'une nouvelle crise de rétention purulente, pratiquer cette fois une incision angulaire au risque de provoquer une perforation permanente.
La myringotomie faite, on voit généralement sourdre de la plaie, suivant le cas, de la sérosité, du sang ou du pus.
Fig. 290. — Myringotomie verticale. (Oreille gauche.)
L'épreuve de Valsava pratiquée alors, à moins que la trompe atteinte de catarrhe intense reste imperméable, ou qu'il s'agisse d'otite enkystée, favorise l'issue de Texsudat tympanique dans le conduit, en provoquant un sifflement caractéristique.
Si cette épreuve ne réussit pas, l'aspiration avec le spéculum de Siegle est tout indiquée ; cette manœuvre convient particulièrement aux otites enkystées derrière le quadrant postéro-supérieur, ou dans la cavité de SchrapncU.
Pour évacuer la caisse il nous paraît inutile de recourir au cathétérisme et aux injections par la trompe.
La paracentèse, il fautle savoir, n'est pas toujours suivie immédiatement d'une sédation de la douleur ; cette douleur, le malade doit en être averti, peut persister encore
ving-quatre liourcs vï quarante-tiuil heurus tiaos qu'il y ail aggravation du mal.
Les soins consécutifs sont \vb^ simples : apr«^s lavage et Sïkha^^e, placer dans le conduit uno mèche ih^ ^nte aseptique dont le chef profond est accolé au tympan; i'cUe m^che constitue le drain le plus parfait, mais elle exige le renouvellement du pansement deux fois par jour ; lorsquf- le malade ne peut ^tre suivi de prÈ^s, mieux vaut remplir simplement le conduit de g]yc(*nne phéni- (juêe à !/S0,
Le méat ayant été fermt^aveede rouate, le pavillon sera recouvert d'ouale 1 1 prott^gë par une bande de cri^pon ou par un handa^i* triangulaire de Hartmann.
Comme soins consécutifs, si Tauristc ne peut faire In imr*me les pansements bi-quolidiens à la gazt*, on prescrira dca inîïlit In lions de glycérine phéniquée deux au trois foi^ juii" jour, mais point de lavages,
hAHAORNiiiSK AU iiALVAPfo-CAUTÉfiE. — Elle Se pratîtpjr
avec un liouton galvano-causlique sphéroidal de 2 m/m de
Vi*z. ^f*L — (tonton galvano-causUque pour ta f>aracûn(hèt«.
diîimiHi'c, niunh' Tsur !e manche éleclro*eautèrc (tig. 21>lj, A(U'Çs unt'stliésii* locale ou générale comme pour la myringotoTuit'Je rau 1ère est appliqué dans le qnad ni ntpoï^* léj^O'irdé rieur; ilès que le contact est intime, on fait passer le crKcranl dans li^ eatit^re ; on obtient ainsi une petite lV*nélre rinnlain^ qui n l'avantage de rester béante quinze a vingl jours *'n JUfi venue Miji, 292).
4 le Me niélhode est particulif*renient indiquée dans Totîte
CHIRrRfilE DE l'oreille 527
purulente et subaiguë à répétition, caractérisée par des crises rapides d'empyèmc tympanique, dont la récidive souvent périodique, tous les quinze jours environ, ou tous les mois paraît duc à du microbisme latent de la caisse ; celte perforation béante permet de prolonger le drainage et assure la pénétration dans la caisse des liquides instillés dans le conduit ; elle permet aussi, dans les formes chroniques de pratiquer des lavages de la cavité tympanique à l'eau ^t^,i;:rraS oxygénée, et au permanganate de po- (Oreille gauche.) tasse à l'aide de la canule de Hartmann.
Elle est enfin autorisée comme intervention d^épreuve dans la chirurgie de Totite adhésive, surtout dans les cas où la trompe est obstruée et infranchissable.
Paracentèse a l'acide chromique. — Une perle d'acide chromique fondu à l'extrémité d'un stylet et maintenue appliquée contre la membrane, produit au bout de six à dix minutes une perforation; ce procédé est moins recommandable que le précédent, en raison de la diffusion du caustique qui se liquéfie rapidement dans la caisse et provoque des douleurs vives, persistant plusieurs heures et même plusieurs jours.
Myringectomie. — Cette opération consiste dans la résection totale ou partielle de la membrane du tympan.
La myringectomie totale ne se pratique guère en dehors de l'extraction du marteau, aussi son manuel opératoire sera-t-il rattaché à celui de l'ablation des osselets que nous décrirons plus loin.
La myringectomie partielle se pratique après ânes-
528 TECHNIQUE OTO-BBINO-LARYNGOLOGIQUE
thésic locale avec le liquide de Bonain ou celui de Gray, à l'aide du bistouri à myringectoinie : suivant le cas, on pratique la résection d'un secteur ou d'un segment de la membrane, en découpant un lambeau triangulaire dans le premier cas, semi-lunaire dans le second (fig. 289).
La myringectomie partielle est surtout indiquée dans les cas d'otorrhée prolongée et mal drainée en raison de rinsuffisance d une perforation trop haut située ou de diamètre trop petit, et lorsque le diagnostic de Tostéite ossiculaire ou pariétale est encore douteux.
Chirurgie de l'otite sèche. — Parmi les nombreuses opérations proposées contre cette affection, nous ne citerons que les plus justifiées; leurs résultats sont d'ailleurs tellement illusoires dans la plupart des cas, qu'on ne saurait leur accorder une place importante dans un enseignement pratique.
Plicototnie (Politzer). — Dans certaines otites adhésives au début, on observe une saillie exagérée, soit du pli postérieur, soit du pli antérieur de la membrane du tympan, disposition due à la rétraction scléreuse des ligaments malléolaires qui répondent à ces plis ; or cette rétraction peut constituer Tunique cause de la dépression tympanique considérable observée dans ces cas; il est alors indiqué de les sectionner.
Après anesthésie au liquide de Bonain ou de Gray, on pratique la section à l'aide du bistouri à myringotomie.
La section du pli antérieur se pratique de bas en haut jusqu'à la rencontre du cadre tympanal à un millimètre en avant de la courte apophyse (iig. 289-P/a).
La section du pli postérieur, plus souvent indiquée, se pratique indifféremment de bas en haut et de haut en
CHIRURGIE DR f/OREILLK 529
bas, à égale distance de la courte apophyse et du cadre lympanal(fig. 289-P//)).
Le bistouri, dans les deux cas, ne doit pas pénétrer à plus de deux millimètres de profondeur.
Dès que la plicotomie antérieure ou postérieure est pratiquée, le retour de la membrane du tympan à sa position normale, soit spontané, soit consécutif au cathétérisme, est la meilleure justification de l'opération.
Dans pas mal de cas cette petite opération se traduit par une amélioration de Taudition ou par une diminution des bourdonnements; malheureusement cette amélioration est rarement durable, toutefois, étant donnés la simplicité et le peu de gravité de la plicotomie, il est permis de U tenter dans les cas où elle paraît indiquée.
Perforation de la membraîie tympaniqae et miyringec^ tomie. — La perforation au galvano-caulère est ici le procédé le plus pratique ; elle constitue une opération d'essai qui permet de juger si le cas est justiciable d'une opération plus importante : l'amélioration de l'audition ou la diminution des bourdonnements après la paracentèse constitue, en effet, l'indication de la myringectomio partielle ou totale, et peut-être de l'ablation du marteau et de l'enclume ?
Ces cas favorables sont malheureusement très rares.
Ténotomie du Tenseur du tt/77ijjan [Weher-Liely Politzer, Schwartze).
La rétraction scléreuse du tendon du muscle du marteau ayant pour effet mécanique indirect la compression permanente de l'étrier sur la fenêtre ovale, cause fréquente de surdité et de bourdonnements, il paraissait indiqué d'appliquer à cette lésion la ténotomie.
Cette opération comprend les temps suivants :
TECHN. OTO-RUINO-LARYNGOLOGIQUE. 34
530 TECHNIQUE OTO-RHÎNO-LARYNGOLOGIOUF.
1^ Anesthésie de la membrane du tympan avec le liquide de Bonain ou de Gray.
2'' Incision de la membrane à l'aide du bistouri à myringotomie ; cette incision, longue de 3 millimètres, sera pratiquée de bas en haut, à un millimètre en arrière du marteau et parallèlement à lui ; elle s'étendra en haut jusqu'au ligament postérieur qu'elle respectera (fig. 289 — T).
3^ Par la boutonnière ainsi créée, insinuer un ténotome à lame courbe et mousse, tranchant par son bord concave; la concavité tournée en haut dans le plan vertical pendant le passage de Tinstrument à travers Tincision, est ramenée dans le plan transversal dès qu'elle a franchi la membrane ; tournant alors le tranchant vers la face postéro-interne du marteau, l'opérateur le dirige obliquement en haut et en avant, jusqu'à ce qu'il rencontre le tendon du tenseur tendu comme un pont entre la paroi labyrinthique et le col du marteau; une pression. plus ou moins forte, et au besoin, un petit mouvement de scie, suffit pour le faire céder.
Après la ténotomie on pratique la douche d'air.
L'opération est suivie d'un pansement aseptique, renouvelé jusqu'à cicatrisation de la membrane.
Bien que très rationnelle en apparence, la ténotomie ne donne guère que des résultats momentanés : immédiatement après l'opération on constate quelquefois une légère amélioration de l'audition et une dimunilion des bourdonnements ; dans un plus grand nombre de cas on constate une aggravation.
Cette opération ne doit être tentée par conséquent qu'après avoir averti le malade du peu de chance que l'on a, non seulement de le guérir, mais même de le soulager.
Synéchotomie (Politzer). — Cette opération consiste à
CHIRURGIR DE L OREILLR 531
libérer les adhérences consécutives à lotite sèche adhé« sive, ou à l'otorrhée cicatrisée qui unissent anormalement la membrane du tympan et les osselets, soit entre eux, soit à la paroi labyrinthique; elle ne donne aucun résultat au point de vue de Tamélioration de Taudition et des troubles auditiTs.
Elle n est justifiée que comme temps préliminaire de Textraction des osselets.
Mobilisation et extraction de té trier, — Ne présentent aucun intérêt pratique, car peu susceptibles de donner de bons résultats, elles exposent d'autre part à provoquer une aggravation.
Les indications du traitement chirurgical de Totite adhésive peuvent se résumer de la façon suivante :
Si le labyrinthe est altéré (Rinne : +) (Schwabach : — ) ne pas opérer, car la chirurgie de Toreille moyenne, sans influence curatrice sur le labyrinthe peut avoir indirectement sur cet appareil une influence aggravante.
Si le labyrinthe est intact, ou moins altéré que l'oreille moyenne (Rinne : — ) (Schwabach +) trois cas peuvent se présenter.
Premier cas, — L'étrier est ankylosé (Gellé — ), paracousie de Willis : ne pas opérer, on a peu de chance de succès, la chirurgie du tympan, du marteau et de Tenclume n'ayant aucune influence sur Tankylose de Tétrier.
Deuxième cas. — L'étrier est mobile, (Gellé +), pas de paracousie de Willis, amélioration par le cathétérisme : ne pas opérer, car si on a quelque rare chance d'obtenir un résultat équivalent à celui du cathétérisme on en a bien plus de provoquer une aggravation.
532 TECHNIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIOUE
Troisième cas, — L'étrier est mobile. (Gellé +), pas de paracousie de Willis, mais aucune amélioration par le cathéterisme : c'est à notre avis le seul cas où la chirurgie de Toreille moyenne peut être autorisée, mais toutefois avec réserve sur le résultat.
On commencera par Toreille la plus atteinte eton n'opérera Toreille opposée que si on a obtenu sur la première un résultat appréciable et persistant au delà de six mois.
Extraction des osselets. — Cette opération s'applique au marteau et à Tenclume, l'extraction de Tétrier présentant des indications rares et môme contestables.
L'extraction du marteau et de l'enclume exécutée à ciel ouvert, au cours de l'opération ou de l'évidemenl pétro-mastoïdien ne nous arrêtera pas (voy. p. 559) ; dans ces conditions, en effet, lopération se pratique sans technique spéciale à l'aide de la pince à dissection ou simplement de la curette.
11 en est autrement de l'extraction par les voies naturelles : elle se pratique sous le chloroforme ou sous Tanesthésie locale avec le liquide de Bonain.
Deux cas peuvent se présenter : le tympan persiste ou est détruit.
Dans le premier cas, la myringectomie totale doit précéder l'extraction du marteau, ou mieux se pratiquer avec celte opération; les deux opérations en effet se corn* binent très bien.
Ablation simultanée de la membrane et du marteau. — Le procédé le plus simple est le suivant :
1** Excision totale de la membrane tympanique à l'aide d'une incision circonférentielle complète, partant en avant du col du marteau, au niveau de l'insertion de la membrane de Schrapnoll au mur de la logette, rasant
CHIRURGIE DE l'oREILLE 533
successivement cette insertion et celle de la membrane tendue au cadre tympanal, pour revenir au môme point, ou presque au môme point, jusqu'à la rencontre du bord postérieur du col du marteau qui arrête le bistouri.
2° Engagement du lambeau dans lanse du polypotome (fig. 293) formée avec un fil fin d'acier qui se déforme moins que le fil de laiton; Tanse doit ôtre engagée sur le col mômo au-dessus de la courte apophyse qui va lui servir d'arrêt et Tempêcher de glisser en bas.
Il semble que cet engagement de Tanse iuSQu'au col Fig. 293. -Aviation simultanée ;* * de toute la membrane et du
soit rendu impossible en arrière marteau avec le polypotome. par le tendon du muscle du '^''^'*' ^'^^^'^ marteau : c'est dans ce but que la plupart des auristes, qui ont décrit la technique de Tablation du marteau, conseillent de sectionner ce tendon avant de procéder à l'extraction de l'osselet; mais celte ténotomie préalable est une complication opératoire inutile; Tanse du polypotome, surtout si on emploie une anse d'acier, à condition qu'elle soit engagée en avant et au-dessus de la courte apophyse, soulève obliquement en arrière le tendon du tenseur, le rompt ou Toblige à céder.
Un petit mouvement de torsion suffit pour entraîner à la fois marteau et membrane tympanique.
Extraction du marteau après destruction pathologique de la membrane du tympan.
L'anesthésie locale de la caisse avec un tampon imbibé de liquide de Bonain tassé dans Taltique, est ici très facile ; chez l'adulte clic permet d'éviter la chloroformisation.
Après avoir rompu avec un ténotomc les adhérences
visibles (tendon du tenseur, s'il persiste, ou synechies) qui fixent le marteau à la paroi labyrinthique, on peut procéder à Textraction du marteau par différentes méthodes :
1* Avec la pince de Sexlon Cfig. 294) ;
2° Avec l'anneau de Delstanche (fig. 295) ; i"* Avec le serre-nœud ; 4* Avec une griffe spéciale à pointes mousses que nous utilisons à cet effet depuis plusieurs années ;dans ce pro-
Fig. 294. — Pince de Sexton.
Fig. 295. -* Extraction du marteau avec Tanneau de Delslanche.
cédé le col est saisi entre les deux crochets, Tun d'eux, arc-boulé sur la courte apophyse, prend sur cette saillie
Fig. 296.— Griffe de l'auteur pour Vextraction du marteau et de renclume.
un point d'appui solide et permet d'enlever très facilement le marteau par un mouvement de traction en bas, combiné à la torsion (fig. 296).
La pince du Sexlon, le polypotome, et cette griffe sont les instruments qui nous ont donné les meilleurs résultats dans cette opération.
CHIRURGIE DP. L OREILLE 535
Extraction de l'enclume. — L'opération classique se pratique avec le crochet de Ludewig (fig, 297) (le droit ou le gauche, qui, insinué par un mouvement de rotation autour de Taxe de l'instrument, entre le toit de Tattique et la courte branche de Tenclume, rompt le ligament incudo-pétreux, luxe Tosselet et rabaisse dans la caisse d'où il est retiré avec une pince de Sexton.
L'ablation se pratique aussi très facilement avec notre griffe qui permet d'accrocher Tenclume avec la plus grande facilité et de faire l'extraction par arrachement.
L'extraction des osselets est généralement suivie d'une
Fig. 297. — Crochets de Ludewig pour l'extraction de l'enclume.
émission sanguine facilement réprimée par un tampon imbibé d'adrénaline à 1/1.000, maintenu quelques instants dans la caisse.
Lorsque l'extraction esl pratiquée au cours d'une otorrhée, il est bon de la faire suivre d'un badigeonnage de la caisse et surtout de l'attique avec du chlorure de zinc à 1/10.
Lorsqu'au contraire, elle a été pratiquée au cours d'une otite sèche, il faut s'abstenir de tout badigeonnage modificateur; on pourra cependant soumettre la caisse à un bain d'eau oxygénée pendant cinq ou dix minutes.
L'opération terminée, on garnit la caisse et le conduit d'une mèche de gaze aseptique qui est renouvelée au bout de vingt-quatre heures.
S'il persiste de la suppuration quelque temps encore, le pansement sera celui de Totorrhée.
Quand le suintement sera devenu muqueux, ou, quand l'opération ayant été faite au cours d'une otite sèche, il
ÎS36 TECHMQt'E OTO-KHINO-LARYNCOLOGUJUK
n'existera aucune exsudation, on pratiquera une insufflation d'acide borique pulvérisé ou de poudre antiseptique.
L'extraction des osselets est indiquée :
l"* Dans l'olorrhée clironique ;
L'ostéite ossiculaire peut être, en effet, la cause unique de la persistance de la suppuration; lorsqu'elle n'est pas compliquée d'ostéite pariétale, l'extraction des osselets amène promptement la guérison; dans le cas contraire, elle peut la rendre possible si la lésion pariétale est de peu d'étendue; dans tous les cas, elle contribue à combattre la rélention purulente.
L'audition est améliorée dans la moitié des cas; elle reste stationnaire dans l'autre moitié; dans quelques rares cas, elle est diminuée.
2* Dans l'otite adhésive, dans les conditions indiquées plus haut (voy. p. 532) mais ici les résultats, quant à l'audition, sont bien aléatoires : l'état stationnaire paraît êlre la règle, l'aggravation est assez fréquente, ramélioration est exceptionnelle.
Ablation des polypes de Toreille. — Les polypes de l'oreille, tumeurs pseudo-myxomateuses, constituent une complication del'otorrhée; ils naissent presque toujours sur les parois de la caisse, se pédiculisent, franchissent la membrane tympanique à la faveur d'une perforation parfois très petite et se développent dans le conduit auditif, atteignant quelquefois le méat.
Les polypesdu conduit sont beaucoup plus rares; ils sont liés à l'ostéite des parois du conduit.
Quand le pédicule est impossible à déterminer, il faut toujours supposer qu'il est dans la caisse.
Le polype de l'oreille étant une cause de rétention purulente doit ôtre toujours opéré.
chirurgie: de l oreille 537
Polypotomie. — La technique est très simple.
1° Anesthésie par un bain d'oreille, de 10 minutes, avec une solution de cocaïne à 1/iO, dans la solution d*adrénaline à 1/1000; si le polype est volumineux et occupe le conduit; anesthésie avec le liquide de Bonain ou de Gray si le polype, sessile et localisé à la caisse, coïncide
Fi>ç. 298. — Ablation au polypotome d'un polype inséré sur l'attique et développé dans le conduit après avoir traversé une perforation tympanique.
avec une perforation large ou une destruction du tympan cas assez fréquent).
Dans tous les cas, anesthésie au chlorure d'éthyle chez les enfants indociles et les adultes pusillanimes.
2" S'il s'agit d'un gros polype obstruant le conduit, arrachement avec le polypotome armé d'une anse de fil d'acier très fin (lig. 298) engagé obliquement et poussé aussi loin que possible vers le pédicule supposé ; le polype généralement très mou, se laisse parfois seclionner, laissant un assez gros pédicule; mais souvent il est entraîné en totalité.
L'examen otoscopique montre dans ce dernier cas une perforation tympanique de dimension variable, à travers laquelle on aperçoit un reste de pédicule, ou simplement un caillot de sang s'élendant dans la caisse.
3° Section avec le polypotome, s'il s'agit d'un polype à pédicule plus ou moins large, localisé à la caisse; Tabla-
TECHNIQUE OTO-RHlNO-LARINGOLO(iIQUE
tion se fait, après anesthésîe au liquide de Bonain, par section et non par arrachement, avec le même polypotome, mais dans ce cas, Tanse doit être formée avec un fil de laiton.
Curetage de la caisse. — S'il s agit de polypes petits qui échappent à Tanse, de polypes sessiles ou de polypes
Fig. 299. — Instruments pour le curetage de la caisse par la voie du conduit.
1. Curette à cuiller. — 2. Curellc fenôtréc. — 3. Polilc curolle annulaire. — 4. Curellc cyliodroïde de l'auteur pour le curetage du conduit.
diffus réalisant une véritable otite fongueuse, l'opérateur doit s'adresser à la curette; on utilise à cet effet Tun des divers modèles de curettes que nous avons figurés (fig. 299; ,
Fig. 300. — Manche à baïonnette pour les instruments d'oreille.
la curette ne doit être maniée dans la caisse que sous le contrôle de Totoscopie et avec les plus grandes précautions; sur la paroi labyrinlique, par exemple, ainsi que sur la paroi inférieure, rinstrument devra être manié avec la plus grande douceur.
Curetage du conduit. — Lorsque le conduit est le siège de polypes diffus, couvrant ses parois, l'instrument de cure-
tage le plus pratique est la curette demi-cylindrique (fig. 299 — n* 4) dont le tranchant s'adapte intimement à la surface cylindrique du conduit.
3** Injection d'oreille à Teau bouillie pour ramener les polypes et fongosités curetées, et chasser les caillots du conduit.
i"" Hémostase à Taide d'une mèche d'ouate imbibée de solution de cocaïne-adrénaline, laissée dix minutes dans la caisse et le conduit.
5^" Séchage de la caisse et du conduit.
6* Cautérisation des surfaces curetées à l'aide d*une perle de nitrate d'argent fondu à l'extrémité d'un porteouate ou d'un stylet (fig. 163). '
L'acide chromique plus énergique peut être employé au môme usage; mais ce caustique ayant plus de mordant et prolongeant longtemps son action caustique, il est bon de le réserver à des cas exceptionnels; il est prudent aussi de ne point l'appliquer sur la paroi labyrinthique ni sur la paroi inférieure de la caisse; dans le premier cas, il peut provoquer des accidents graves de labyrinthisme, dans le second une nécrose du golfe de la jugulaire interne.
T Ne pas tamponner le conduit.
8*" Prescrire des instillations antiseptiques : (glycérine phénique à 1/50).
9** Renouveler les cautérisations chimiques, tous les huit ou quinze jours jusqu'à cicatrisation.
Traitement des exostoses du conduit :
i"" Anesthésie au liquide de Bonain, après avoir pris soin, s'il persiste un intervalle entre le conduit et la tumeur, de protéger la membrane du tympan contre l'action de ce liquide, à l'aide d'une mèche d'ouate non hydrophile engagée au delà de l'exostose.
540 TECHNK^UE OTO-BHINO-LARYNGOLOGIQUE
2" Résection de Texoslose avec une petite gouge de Trélat sur laquelle on donne un léger coup de maillet, ou qu'où pousse avec la main comme un ciseau à froid.
S*" Pansement à la gaze.
Traitement des rétrécissements du conduit. — 5/^*'nose inflammatoire. — Elle s'observe au cours de certaines otorrhées anciennes, non traitées ou mal traitées ; elle peut être un obstacle au drainage de la caisse, et à ce titre constitue le principal facteur de chronicité.
La guérison d'une otorrhée, même très ancienne, après traitement de latrésie du conduit, n'est point chose rare.
Chez les malades qui n'acceptent pas la cure radicale, ce traitement s'impose; il se résume dans les indications suivantes :
1** Dilater artificiellement le conduit avec une laminaire laissée seulement en place quatre ou cinq heures, moins de temps si son application est douloureuse.
2"* Remplacer la laminaire par une bande de gaze, maintenue constamment imbibée de liqueur de Van Swieten; ce pansement humide sera renouvelé deux fois par jour; à chaque pansement, on placera une bande de gaze plus forte.
Par ce moyen on parvient en général à dilater suffisamment le conduit pour bien inspecter la caisse, la débarrasser des polypes et des fongosités qu'elle peut contenir, la nettoyer, et cautériser ses parois au nitrate d'argent.
Par ce traitement palliatif, patiemment poursuivi, on obtient fréquemment la cicatrisation d'otorrhées très anciennes qui paraissaient tout d'abord ne devoir guérir que par la cure radicale.
Rétrécissement cicatriciel irréductible et oblitération du conduit. — Le traitement le plus simple est la résection
CHIRURGIE DE l'oREILLE 541
circonférentielle du conduit sous le chloroforme ou le chlorure d'éthyle.
On utilise à cet effet un bistouri étroit, long et fort, à pointe rabattue (fig. 288 — n° 3).
Pansement à la gaze imbibée de vaseline stérilisée jusqu'à cicatrisation.
Lorsqu'il n'y a pas de suppuration de la caisse ni du conduit, nous substituons au pansement à la gaze le tamponnement pulvérulent; ce tamponnement consiste à tasser dansleconduit, la tête étantdans le décubitus latéral, àTaidc d'une tige terminée par un disque de 2 à 3 millimètres de diamètre, une poudre antiseptique : aristol, europhène, iodol, acide borique, etc. ; ce bouchon pulvérulent très bien toléré empêche la formation des synéchies ou les réduit au minimum; on le renouvelle dès que l'exsudation de la plaie l'a désagrégé.
Synéchies. — Après le curetage du conduit, on peut observer une oblitération partielle, qui souvent se transforme au bout de peu de temps en diaphragme plus ou moins complet; il ne faut pas se hâter de l'opérer; fréquemment, en effet, au bout de un, deux, trois mois et plus, on voit le diaphragme se scléroser, blanchir, puis se perforer; la perforationelle-mêmes'élargissant rapidement, on peut assister à sa résorption complète*.
On peut à ce moment précipiter le travail de résorption en touchant légèrement la synechie au nitrate d'argent.
* Nous avons observé deux fois cette curieuse évolution.
CHIRrRGIK nÈTRO^ArRICULAîRE
TRÉPANATION MASTOÏDIENNE lANTROTOmiE. CELLULOTOMIE. MASTOIDECTOMIEÎ
On comprend nujonrdiuiî sotis ces diverses appellations non plus Touverture chinngicale simplf^ des cavités pneti-
ni^il impies accr^sîsoirfrs de roreille moyennts miiis la complote mise à nu de cos cavités par une véritable résection des plans osseux qui les séparent des téguments.
La trépanation mastoïdienne est le traitement et le seul trailemenl de la mastoïdite confirmée.
Or, In /fuisffjh/itp proprement dite, lésion osseuse, doit Mre distinguée rn'ttrment de Vantrite^ empyème de Tan ire,
Kn eiïi*l, rhnis ^rand nombre d*otites moyennes purulentes ^iÎL^ues^ dnns le plus grand nombre peuUêlre, Fempy^uie, luiïi «Fétre strictement localisé h la caisse du tympan, s'étend ii IVntre pétreux^ vaste cellule de la base d«^ la mastoïde séparée seulement de la caisse par Taditus nd nntrum.
(^'tte participation quasi-normale de lantre à la lésion lyni[>îinir|iie rend fintïpte lie l'abondance du pus évacué il ans 11' coiuhiit en quelques inslants après certaines para* cenleties ou a|H"i>s la perforation spontanée de la membnine t y m pu nique.
CHIRUBOIE RÉTRO-AURICULAIRE 543
Un empyème antral, qui se draine dans la caisse à la faveur d'un adilus perméable, évolue généralement sans réaction ou avec peu de réaction ; cet empyème, qui ne saurait être considéré comme une complication, n'est donc point justiciable de la trépanation mastoïdienne.
La trépanation mastoïdienne est seulement justifiée :
i** Par lantrile compliquée de rétention résultant de l'imperméabilité de Taditus ;
2° Par la cellulite résultant de la diffusion de Tempyème aux divers groupes de petites cellules péritympaniques et péri-antrales;
3° Par la réaction inflammatoire de la trame osseuse de la mastoïde.
Ces trois éléments anatomo-pathologiques diversement combinés et en proportion inégale constituent la mastoïdite.
Indications. — i° Lorsque Texislence de la mastoïdite est démontrée par les symptômes suivants, observés au cours ou au décours d'une otite moyenne purulpnte aiguë (cas fréquent) ou encore à la suite d'une otite aiguë congestive résolue sans suppuration et complètement guérie (cas bien moins fréquent) :
a) Fistule de la région rétro-auriculaire ou fistule du conduit^ conduisant sur un foyer osseux crépitant sous le stylet.
b) Fluctuation îuastoïdienne avec abaissement de la paroi postérO'Supérieure du conduit.
Ces signes peuvent appartenir, il est vrai, à Tabcès périostique superficiel de Duplay, dû à une propagation de la suppuration du périoste de la caisse à celui du conduit et de la mastoïde, mais le diagnostic différentiel entre les deux lésions étant à peu près impossible, mieux
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vaut risquer de trépaner inutilement une simple périostite, ce qui n'a aucune conséquence fâcheuse, que d'exposer à laisser évoluer une mastoïdite capable de se compliquer d'accidents cérébraux parfois foudroyants.
c) Arrêt brusque de la suppuration par le conduit coïncidant avec une exacerbation des phénomènes douloureux, une inflammation atrésiante du segment profond du conduit et Tapparilion de fongosités précoces à travers la perforation tympanique.
d) Mastoïdite de Bézold, caractérisée par l'apparition d'un foyer phlegmoncux enveloppant la pointe de la mastoïde et empiétant sur la région sterno-mastoïdienne supérieure.
2* Lorsque au cours d'une otite purulente aiguë, malgré une paracentèse large et suffisante, malgré l'aspiration avec le spéculum de Siegle, malgré un drainage soigné et bien surveillé du conduit, malgré l'application continue de compresses chaudes sur la mastoïde, on voit persister plus de trois jours après la paracentèse un seul des symptômes suivants :
a) L'œdème mastoïdien ou temporo-mastoïdien .
b) La douleur mastoïdienne spontaiiée et continue; la douleur provoquée par pression de la pointe de la mastoïde, est aussi une indication, mais la douleur provoquée par pression au niveau de l'antre, immédiatement derrière le conduit, n'a de valeur que si elle est réveillée par une pression légère ; en effet, dans la plupart des otites purulentes aiguës non compliquées de mastoïdile, on peut toujours, en exerçant une forte pression au niveau de l'antre provoquer une certaine douleur.
c) La céphalée temporo-mastoidienne gravative et continue.
d) La fièvre.
e) Le mauvais état général : aballement d'intensité diS" proportionnée à celle des troubles locaux, insomnie, malaise, anorexie, indiquant l'existence d'un foyer infectieux ;
f) Méningisme vague: nausées, convulsions, et prostra* tion chez l'enfant.
g) Paralysie du moteur oculaire externe (signe de Gradenigo) .
En résumé, un seul de ces symptômes, observé dans les conditions que nous venons d'indiquer, et à plus forte raison une association de ces divers symptômes, constituera une indication suffisante pour trépaner la mastoïde.
Nombreux sont en effet les cas de mastoïdite latente et insidieuse ayant évolué sans signes extérieurs, qui se compliquent rapidement de troubles graves (complications crâniennes, thrombo-phlébite, etc...) qui seraient souvent évités par une trépanation mastoïdienne faite en temps opportun.
Gontre-indioations. — Les symptômes de méningite généralisée ne constituent pas une contre-indication; s'il s'agit de méningisme, la trépanation suffit pour la faire cesser ; s'il s'agit de méningite séreuse, la mise à découvert de la dure-mère peut en provoquer la résolu* tion; enfin, si on a affaire à une méningite purulente, loin d'être contre-indiquée la trépanation mastoïdienne constitue le premier temps du traitement chirurgical de cette affection qui commence à compter quelques succès.
Technique opératoire. — Instruments nécessaires, — Bistouri à résection, pinces hémostatiques, pince à disséquer, sonde cannelée flexible, rugine courbe de Farabeuf, deux écarteurs ordinaires ou mieux un écarteur automa-
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tique de Vacher, une gouge de Trélat de 5 millimètres de
