CALES

par M. A. Bécrère,

Médecin de l'hôpital Saint-Antoine.

Le jeune homme que je vous présente aujourd’hui était porteur d’une tumeur sarcomateuse sous-cutanée, d’origine osseuse, récidivée après deux interventions chirurgicales. Les rayons de Rœntgen en ont de même amené la régression et la disparition, sans nuire aucunement à l'intégrité de .

fa peau qui la recouvrait.

4 In Bull. el Mém. Soc. med. Hôp. Paris, 16 juin 1904 (Masson, Éditeur):

Cette guérison remarquable est due pour une bonne part aux soins du D’ Schall, de Chambéry ; je n’ai fait qu’achever l’œuvre qu’il avait commencée.

Vous me permettrez de vous rapporter avec quelques détails les péripéties émouvantes de l’histoire du malade. C'est, il y a quatre ans, au commencement du mois de juillet 1900, que M. P..., alors âgé de vingt-trois ans, présente les premiers symptômes de son affection. Sans antécédents familiaux, sans cause occasionnelle appréciable et, en particulier, sans traumatisme dont il se souvienne, il voit apparaître, à l’angle externe et inférieur de la cavité orbitaire droite, une petite saillie qui, en huit jours, atteint les dimensions d’une noisette. La peau soulevée présente un aspect bleu noirâtre et au point le plus proéminent on perçoit de la fluctuation. Aussi le premier diagnostic porté est-il celui de kyste hématique. On fait successivement deux ponctions exploratrices ; elles donnent issue à un liquide clair et coloré en rouge dont la reproduction est presque immédiate. |

L'état demeure à peu près stationnaire pendant deux mois, puis survient une poussée aiguë ; des troubles de la vision, en particulier de la diplopie, commencent à révéler la compression du globe oculaire. Cependant le malade ne souffre pas et son état général est satisfaisant.

En octobre 1900, quatre mois après le début de la tumeur, M. le D' Gangolphe, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Lyon, est consulté ; il diagnostique un ostéo-sarcome de l'os malaire et conseille l’interventiôn chirurgicale.

Le 20 novembre 1900, M. le D" Gangolphe pratique l’abla-

tion de l’os malaire et du sommet de la pyramide du maxillaire supérieur qui entraine l'ouverture du sinus maxil” laire.

L'examen histologique du néoplasme est fait aussitôt dans le laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté par M. le D' Piery ; il est vérifié par M. le professeur Tripier. Je dois à l’obligeance de M. Piery une lettre dont voici les termes : « M. le professeur Tripier nous a montré qu'il s'agissait, de toute évidence, d'un sarcome malin, la malignité du néoplasme ressortissant de ce double fait : la petitesse des cellules rondes composant la tumeur et l’abondance de la vascularisation, »

Après l’intervention chirurgicale, la plaie opératoire se répare rapidement, l'œil droit récupère complètement ses fonctions et l’état général se maintient très satisfaisant. Dix mois s’écoulent sans incident, puis de nouveau, en août 1901, apparaît une tuméfaction, un peu au-dessus de l’emplacèment de la tumeur primitive. Cette nouvelle saillie est pulsatile; M. le D' Gangolphe et M. le Dr Tuffier, successivement consultés, concluent à un angiome, à un anévrisme artérioso-veineux de l'orbite, tandis que le professeur de Lapersonne croit à une récidive. L’œil est peu à peu refoulé en avant, hors de l’orbite, à tel point qu’une seconde opération devient nécessaire.

Le 15 avril 1902, on pratique l’énucléation du globe oculare et l’ablation du néoplasme récidivé.

Huit mois après cette seconde opéralion, en décembre

1902, apparaît un gonflement de la joue, progressivement

soulevée par une masse résistante qui part du maxillaire supérieur.

MM. Gangolphe, Tuffier, Walther et Jaboulay, successivement consultés, concluent, après quelques réserves, à une récidive du sarcome primitif, de malignité atténuée, et sont d'avis d’attendre.

Le D" Jaboulay conseille en outre au malade d’absorber quotidiennement 30 centigrammes de lactate de quinine. Ce conseil est exactement suivi depuis le mois de mars jusqu’au mois de septembre 1903; le médicament est absorbé par la voie stomacale. Depuis sa première opération, le malade n’a d’ailleurs pas cessé d’absorber par la même voie des préparations arsenicales, d’abord sous forme de cacodylate de soude, puis sous forme d’arrhénal, à la dose de # à 5 centigrammes par Jour.

La vwouvelle tumeur ne cesse pas de progresser d’une manière continue, mais très lente, jusqu’en août 1903, tandis que l’état général demeure excellent, A la fin d'août, à la suite d’une angine accompagnée d’une assez forte élévation de température, la tumeur est le siège d’une poussée aiguë qui augmente rapidement son volume, et cette poussée coïncide avec un amaigrissement notable du malade,

Le malade ne peut plus se nourrir d’aliments solides en raison de la gêne apportée par la tumeur à la déglutition, il éprouve même quelque difficulté à parler. Le D' Gangolphe, de nouveau consulté, incline à une troisième opération, mais conseille un délai qui permette au malade d’améliorer son

état général. Le Dr Jaboulay, redoutant les graves délabre -

ments qu'entraînera l’opéralion, est d’avis de tenter l'emploi des injections sous-cutanées de bichlorhydrate de quinine, à la dose quotidienne de 30 centigrammes.

Cette prescription est suivie dès le commencement de septembre, et pendant tout un mois les injections de quinime ont quotidiennement pratiquées sans amélioration sensible de la tumeur. Cependant, sous l'influence d'une alimentation reconstituante, l’état général du malade redevient plus satisfaisant: son poids augmente en un mois de 2 kilogrammes et demi.

Au commencement d'octobre 1903, sur le conseil du Dr Schall, de Chambéry, et d’accord avec le D' Jaboulay, on fait appel à une nouvelle méthode de traitement, on a recours à la radiothérapie.

C’est le D: Schall qui applique ce traitement. Les séances d’exposition aux rayons de Rœntgen sont quotidiennes ; leur durée, d’abord de trois minutes seulement, s'élève ensuite à cinq et même à six minutes. La distance de l’ampoule à la peau est de 10 à 15 centimètres. L’ampoule est en connexlon avec une bobine d’induction. Le courant primaire est un courant de 50 vols, dont l'intensité atteint 8 à 10 ampères ; dans ces conditions, la longueur de l’étincelle secondaire varie de 20 à 25 centimètres. Je n’ai pu savoir la qualité des rayons employés ni la quantité de rayons absorbée par la peau à chaque séance. Détail important à noter, l'injection de quinine quotidienne précède exactement d’une demi-heure l’exposition de la tumeur aux rayons de Rœnt-

gen.

Après huit ou dix jours de ce traitement, la gène éprouvée par le malade pendant la mastication disparaît complètement. Avant le traitement, la circonférence extérieure de la joue, mesurée du sillon de l’aile du nez à l’angle de la mâchoire inférieure, atteint 16 centimètres du côté malade, tandis qu’elle est seulement de 11 centimètres du côté sain. Au bout de trois semaines, la circonférence de la joue malade à diminué d’un centimètre au moins.

Du 20 novembre au 15 décembre environ, le malade suspend les injections de quinine, tout en contiuuant les séances quotidiennes de radiothérapie. D’après les mensurations faites aux deux dates indiquées, la tumeur paraît demeurer stationnaire pendant cette période.

Le 15 décembre, le malade reprend ses injections de quinine, et huit jours après il constate par la mensuration une nouvelle diminution d’un centimètre environ de la circonférence extérieure de la joue malade.

Ce traitement est continué jusqu’au 28 décembre 1903, sans autre inconvénient qu’une rougeur assez vive de la peau de la joue, sans soulèvement épidermique et avec légère sensation de brûlure.

Au commencement de la présente année le malade vient à Paris et revoit le D' Walther qui veut bien me le confier pour que je poursuive le traitement radiothérapique.

Voici comment j'institue ce traitement. Une fois par semaine, à partir du 6 janvier, la région de la Joue, encadrée d’un diaphragme de plomb qui protège les parties

i ée à 19 im r d'émission des saines, est placée à 15 centimètres du foyer d'ém

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rayons de Rœntgen provenant d'une ampoule à osmo-régulateur de Villard, reliée à une bobine d’induction et réglée pour donner des rayons n° 6 (au radiochromomètre de Benoist). Les trois premières séances ont une durée de cinq minutes seulement, en raison de la rougeur et de la desquamation épidermique dont la peau est le siège, à la suite du traitement de Chambéry. La quantité de rayons absorbée à chaque séance n’est pas directement mesurée, mais d’après les mesures électriques et la comparaison avec d’autres cas simultanément traités elle doit atteindre au maximum 3 unités H.

A partir de la quatrième séance, le 27 janvier, là rougeur et la desquamation de la peau ayant complètement disparu, il est permis d'augmenter la durée de l'exposition. Cependant, comme il existe une amélioration manifeste et que déjà, depuis le début du traitement à Paris, la circonférence de la joue a diminué d’un centimètre, la durée des séances hebdomadaires est portée seulement à six minutes.

Immédiatement avant la neuvième séance, le 2 mars, la circonférence de la joue traitée a perdu un second centimètre. La différence entre les deux côtés n’est plus que d’un centimètre seulement, tandis qu'avant la radiothérapie elle atteignait 5 centimètres.

A partir du 6 avril les séances n’ont plus lieu que tous les quinze jours. Au commencement de mai, le malade peut être considéré comme guéri. Le traitement est cependant continué par précaution : la dernière séance remonte au 1° juin,

c'était la dix-huitième de la série parisienne.

Chacune des onze premières séances a été précédée, à une demi-heure d'intervalle, d'une injection sous-cutanée de bichlorhydrate de quinine à la dose de 30 centigrammes ; la dernière de ces injections a été donnée le 16 mars. Le traitement arsenical a été suspendu dès l’arrivée à Paris.

Telle est l’histoire pathologique du jeune homme que vous voyez. A mon très grand regret, il ne m'est pas possible, comme la semaine dernière, de vous montrer un moulage qui le représente avant le traitement, Je puis seulement vous soumettre cette photographie stéréoscopique que j'ai faite en d’assez mauvaises conditions, le jour de la première exposition aux rayons de Rœntgen ;elle vous permettra d’apprécier, par comparaison avec l’état actuel, le changement produit.

Il est absolument certain que ce jeune homme a été atteint d'un sarcome du plancher de l’orbite. La marche de l'affection, les deux interventions chirurgicales qu’elle a nécessitées, surtout le résultat de l’examen histologique pratiqué par le D" Piery et vérifié par le professeur Tripier ne permettent pas la moindre hésitation sur ce point, et légitimement il ne paraît guère possible de mettre en doute la nature sarcomateuse de la dernière tumeur.

Il ne paraît guère possible non plus de ne pas attribuer la régression et la disparition de cette tumeur à l’action des rayons de Rœntgen, puisque c'est seulement à partir de leur emploi qu’elle a diminué de volume, tandis que ni l'arsenic ni la quinine à fortes doses, longtemps prolongées, sous