HAS

toujours beaucoup plus grave par ses conséquences. Ce fut la ligne de conduite suivie pour une malade présentée à la société dé neurologie (mars 1910), par MM. Martel et Scheffer. Il s'agissait d’une femme de 35 ans, entrée dans le service de M. le professeur Raymond pour un syndrôme d’hypertension très net et tombée dans le coma. M. de Martel pratiqua chez elle un large volet osseux dans la région pariétale et n'incisa pas la dure-mère; quelque temps après, la malade sortait de l’hôpitalc complètement guérie ». La guérison persiste depuis 11 mois. (Observation XXV.)

M. de Martel nous citait encore le cas d’un homme de 45 ans présentant : céphalée, vomissements, œdème de la papille et tombé dans un semi-coma, chez lequel il pratiqua une large trépanation temporale droite sans ouverture de la dure-mère. A la suite de l'intervention, tous les symptômes disparurent et la guérison persiste depuis 19 mois.

M. Sourdille, professeur suppléant à l'Ecole de Nantes m'a dit avoir fait depuis près de dix ans des trépanations purement décompressives et avoir obtenu souvent de semblables résultats et il se demande si dans ces cas on n'a pas à faire à tout autre chose qu’une tumeur cérébrale; je ne veux pas ici discuter cette hypothèse, mais seulement retenir le fait qui n’est du reste qu’une indication de plus à tenir cette ligne de conduite.

Cette manière de procéder présente un autre avantage : il arrive quelquefois que, dans la suite, les symptômes

de localisation se précisent ou bien encore que la tumeur

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se développe du côté de la hernie post-opératoire, qu'elle vienne faire hernie à la surface du cerveau et devienne perceptible alors qu’elle ne l'était pas précédemment, accouchée en quelque sorte, suivant le mot de Jaboulay dans cette hernie où elle s'engage. C’est le cas d’un de nos malades (Observation IV), chez lequel on se borna dans un premier temps à une simple décompression et chez lequel on put, dans un second temps, pratiquer l’ablation d’une tumeur de la grosseur d’une noix siégeant à la partie antéro-inférieure de la zone rolandique.

Enfin, lorque pratiquant une trépanation sur la zone rolandique, que l’on espère pouvoir être suivie de l'extraction d’un néoplasme, on ne trouve rien à l'ouverture de la dure mère, ou que pour une raison ou pour une autre, on est obligé d'abandonner l'intervention projetée et de se contenter d'une opération décompressive, on peut suivre la méthode de Cushing. Ce procédé de Cushing a été décrit par M. Lecène dans le Journal de Chirurgie (1909); c’est, dit-il, une combinaison de l'exploration large de la surface de l'encéphale avec possibilité de terminer par une simple décompression sous-temporale. Pour ce faire, on taille dans un premier temps et on rabat un large volet osseux ostéoplastique, on incise la dure-mère puis on explore; si la tumeur est reconnue inopérable, on suture très soigneusement la dure-mère puis on fait à la base du lambeau dure mérien ressuturé une incision étoilée de décompression. On eniève ensuite près de la base du lambeau

osseux à la pince-gouge, (ou à la scie de de Martel), une étendue d'os suffisante; cette perte de substance osseuse correspond à la face profonde du muscle temporal, elle sera done protégée; on replace ensuite le grand lambeau osseux ostéoplastique et on suture les téguments. Ce procédé procure tous les avantages d'une décompression, tout en mettant à l'abri de la hernie cérébrale et de tous ses inconvénients.

Malheureusement, cette technique n’est pas toujours aussi facilement applicable que le dit l'auteur. Krause qui l’a employée, remarque qu'il est souvent difficile de suturer le temporal par dessus la hernie cérébrale qui se forme immédiatement à l'ouverture de la dure-mère. En définitive, on n'est excusable de pratiquer la trépanation au niveau des zones rolandiques frontale ou occipale, que lorsqu'on espère pouvoir enlever la tumeur. Toutefois, on est autorisé à pratiquer la brèche osseuse au niveau du lobe occipital chaque fois que le malade présente de la cécité, car dans ce cas il n'y a

plus à craindre l'apparition d’hémianopsie.

2) Dans tous les autres éas. — [1 faut trépaner sur une zone muelte (lobe temporal ou loge cérébelleuse) dans ces régions, la brèche osseuse qu'il faut faire définitive est recouverte par un plan musculaire solide.

J'ai vu pratiquer par T. de Martel plusieurs opérarations de Cushing et plusieurs trépanations de la loge cérébelleuse en empiétant sur la partie inférieure

de la loge cérébrale.

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L'avantage de la frépanation cérébelleuse est qu'elle décomprime à la fois les deux étages du crâne et que la brèche osseuse est beaucoup moins exposée qu’au niveau de la région temporale. Malheureusement, l'opération est autrement difficile et exige une habileté bien plus grande que lorsqu'il s’agit de trépaner l’écaille du temporal; elle est aussi plus périlleuse pour le malade en raison de l’hémorragie abondante que peut provoquer l'ouverture possible d’un sinus, de la position très pénible qu'il faut donner au malade, de la difficulté que l’on à dans ce cas à bien administrer le chloroforme, etc.

La trépanation sous-lemporale est au contraire très bénigne, l'os à ce niveau est mince, on n’a pas de crainte d'ouverture de sinus et on peut, au besoin, la pratiquer des deux côtés si le jour, fourni par une seule brèche, est jugé insuffisant (Horsley). C’est donc à elle que l’on

aura recours lorsqu'’aucune indication spéciale n’impo-

sera pas une autre région.

Ouverture de la Dure-Mère

Doit-on, lorsqu'on à pratiqué une trépanation décompressive, ouvrir ou ne pas ouvrir la dure-mère ? Il est indiscutable que l’ouverture de la dure-mère,

dans le premier temps de l'opération, aggrave singuliè-

og

rement le pronostic. Si, en effet, la simple ouverture du crâne osseux est très exceptionnellement suivie d’accidents, il n’en est plus de même quand le cerveau se « hernise » brusquement à travers la dure-mère largement incisée ce qui ne manque pas de se produire. Des accidents très sérieux, souvent suivis de mort, peuvent alors se montrer ; ils sont dûs : à la congestion intense du cerveau, déplacement de la tumeur qui n’est plus également soutenue de tous côtés, rupture d’une collection liquide (pus, sang, anévrysme) ou simplement dilacération du tissu nerveux ou même infection.

Je veux ici faire une part toute particulière à l’infection, car si l'infection de la plaie opératoire, qui d’ailleurs est exceptionnelle, est bénigne la même infection se développant au niveau des méninges présente une grande gravité. Aussi faudra-t-il, lors de toute trépanation, s’entourer de l’asepsie la plus scrupuleuse une faute commise pouvant entrainer des désastres ; j'aurai l'occasion de rapporter plus loin une observation (observation XID où la mort fut dûe à une infection relevant peut-être de l'irrigation faite avec de l’eau bouillie douteuse. Je reviendrai sur cette susceptibilité spéciale des méninges à l'infection sur laquelle on ne saurait trop insister.

En règle générale, il faut donc pratiquer l’intervention en deux temps et, si on constate une grande amélioration, on peut s'abstenir de pratiquer le second temps et ne se décider à cette nouvelle opération que la main

forcée par des symptômes qui s'aggravent à nouveau.

J'ai déjà cité des cas (observations I, XII et XIIT) ou l'amélioration se prolongea très longtemps et où on ne fut pas obligé de réintervenir, l’un remonte à 3 ans, l’autre à 18 mois.

Enfin, je vois encore une jeune malade (observation I) qui fut opérée dans le coma, et chez laquelle une amélioration considérable persiste depuis près de 4 mois, telle que M. de Martel a abandonné provisoirement l'idée de pratiquer chez elle le second temps.

Il faut donc opérer en un temps seulement lorsque le malade ne semble pas devoir être trop choqué, lorsque tout se passe normalement et rapidement, et lorsqu'il se présente pour ce faire une indication spéciale, c’està-dire ne le faire que dans des cas très rares, c’est l'avis du reste de tous les auteurs et la ligne de conduite à

suivre conseillée par Kocher, Horsley, Frazier

ss...

Hémostase

Au cours de toute trépanation des hémorragies plus ou moins considérables peuvent se produire. Elles constituent, peut-être, la plus grande difficulté de l’intervention, aussi je crois intéressant de dire les procédés qui paraissent les plus simples pour y remédier.Peuvent saigner en effet : les téguments, les veines communi-

cantes, le diploé et les sinus.

Fe ADS

a) Les hémorragies des féguments ne sont jamais très importantes.

Sur la façon d'y porter remède, je reviendrai en décrivant la technique opératoire de T. de Martel. On Y parvient aisément, soit en appliquant préventivement autour du crâne, aussi bas que possible, une bande de Bier qui passe en arrière, au dessous de la protubérance occipitale externe, latéralement sur les oreilles et en avant sur les arcades sourcillières, cette bande mince et étroite fait plusieurs tours superposés et est maintenue par une pince à mors plats.

Mais il est peut-être plus simple (et j'ai remarqué la tendance de T. de Martel à employer ce procédé), d’entourer seulement le lambeau cutané, à peine est-il taillé d'une véritable couronne de pince en T qui, par son poids, maintient rabattu le lambeau et qu’on laisse à demeure jusqu’au moment de la suture ; on peut les enlever à ce moment sans faire aucune ligature.

b) L'hémorragie qui se produit lorsqu'on rabat le lambeau cutané et qui est dûe à la rupture des veines communicantes, est parfois difficile à arrêter. Le mieux est d'enfoncer dans l'orifice osseux qui livre passage au vaisseau rompu, une petite cheville d’os que l'on rompt ensuite au ras du crâne. Mais il faut bien savoir que cette hémorragie se reproduira forcément au niveau du sinus dès que le volet osseux sera rabattu.

c) L'hémorragie du diploé est facile à arrêter à l’aide de cire que l'on écrase fortement sur. la tranche de

section de l'os. C'est un procédé simple et rapide qu'em-

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ploie Horsley et dont j'ai vu de Martel se servir à maintes reprises.

d) L'hémorragie au niveau des sinus produite, soit par blessure, soit par rupture des veines communicantes, peut exiger une ligature ou une suture à la soie, j'ai vu de Martel le faire une ou deux fois.

Mais le plus souvent on peut arrêter l'hémorragie de façon bien plus simple en usant d’un procédé que de Martel a employé devant moi après l’avoir vu employer par Horsley ; il consiste à appliquer sur la plaie veineuse un petit morceau de muscle qui ne tarde pas à adhérer à la veine et à l’oblitérer ; le résultat est surprenant.

e) Enfin, durant tout le temps de l'opération, un courant de sérum chaud (40°), irrigant la plaie, assure une clareté opératoire très grande et provoque l’hémostase des saignements en nappe, facilitant ainsi beaucoup l'intervention. Horsley opère ainsi sous un courant

ininterrompu.