CHAPITRE IT
Soins préparatoires
Quelques heures avant l'opération, la tête du malade doit être rasée complètement, puis savonnée soigneusement, passée à l’alcool et recouverte d’un pansement aseptique qui ne sera retiré que sur la table d’opération.
Afin de faciliter lhémostase, il est bon également de faire, 2 heures avant l'opération, une injection de 200 grammes de sérum gélatiné à 2 pour 100. Au moment d'opérer, le cuir chevelu sera largement badigeonné à la teinture d’iode et sera nettoyé ensuite à l'alcool. Ce
procédé offre un double avantage : il est d’abord très.
simple et permet d'éviter l'intervention d’un aide : l'opérateur peut, avec un tampon placé au bout d’une pince, faire ce badigeonnage lui-même, et le champ opératoire est aussi nettement déterminé par les contours de la tache de teinture d’iode. L'alcool, passé ensuite enlève l’excédant de teinture d’iode, évite de tacher autant les champs et diminue sensiblement le dégagement de vapeurs d’iode quelquefois pénible. Cette manière de procéder enfin offre la sécurité la plus abso-
lue et a fait depuis longtemps ses preuves.
L'opérateur lui-même doit s’efforcer d’être aussi aseptique que lon peut l'être, je dirai plus loin tous les soins dont s’entoure de Martel, et je crois qu’il faut y ‘attacher une grosse importance ; j'ai dit déjà combien était facile et dangereuse l'infection des méninges et j'ai pu apporter une observation le prouvant bien, mais je veux encore insister et je me rangerai assez volontiers à l'opinion émise un jour, devant nous, par l’un des internes de M. le Professeur Raymond qui disait les méninges moins aptes à réagir que le péritoine et que, par conséquent, il croyait bon de prendre vis-àvis d'elles les précautions aseptiques les plus minutieuses. ;
Je décrirai toutes les autres petites précautions préopératoires à prendre avec la technique de T. de Martel à laquelle je dois faire une place à part car elle me semble être bien le résumé de toutes les autres et la
plus moderne.
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Techniques opératoires
On peut n'être en possession que d’une instrumentation à main, et certains chirurgiens sont par principe si hostiles à toute instrumentation mécanique que systématiquement ils se servent d’une instrumentation à main.
4) Je ne veux, que pour mémoire, faire mention des techniques anciennes complètement abandonnées au jourd’huïi, et n’y ferai même allusion que pour condamner l'emploi du ciseau et du maillet qui doivent être rejetés car ils peuvent amener des désastres, et on a pu recueillir un certain nombre de cas de malades morts presque immédiatement de choc opératoire. Duret et Wagner ont longtemps trépané de cette façon, mais alors qu'il n'existait pas d’autres procédés et la méthode est aujourd'hui complètement abandonnée.
Je n’insisterai donc pas davantage et je passe de suite aux techniques qui me paraissent les meilleures. A part quelques petits points intéressants, je serai là encore bref car je n’ai pas à décrire des instrumentations bien connues de tous et des facons d'opérer souvent publiées. Je me réserve en outre d’insister sur quelques points communs à presque toutes les méthodes en dé-
crivant la technique de Martel.
RDV UE
2) Teckrique de Horsley. — Horsley qui fut un des premiers (avant Doyen), à préconiser l’instrumentation électrique y renonça bientôt parce que l’instrumentation qu'il avait imaginée ne lui donnait pas satisfaction et, depuis 1896, il use de la technique suivante :
Il commence à perforer le crâne d’un ou de plusieurs trous à l’aide d’une tréphine (couronne de trépan montée sur un manche). La manœuvre de cet instrument est assez lente et délicate. Puis il limite le volet osseux qu'il se propose d’enlever par des traits de scie qui entament profondément l'os sans pourtant atteindre la dure-mère et qui limitent un polygone osseux dont les trous de trépan forment les angles. Il emploie pour cela une scie à main.
S’armant ensuite de sa grande cisaille (sorte de forte pince coupante à manches longs et crennelés), il en introduit l’un des mors dans le crâne et sectionne l'os suivant la direction des traits de scie, ce qui achève par éclatement la section osseuse déjà amorcée à la scie. Si l’orifice ainsi obtenu n'est pas assez large, il l’agrandit de quelques coups de sa cisaille qui est un instrument très volumineux et puissant.
Cette technique est relativement simple et rapide ; elle exige un peu d’habileté, mais j'ai vu de Martel l’essayer sur le cadavre et lever très rapidement de très larges volets. Auvray, dans sa thèse, dit avoit fait les mêmes expériences et être arrivé très vite à pratiquer
ainsi rapidement de grands volets osseux.
8) Technique de Krause.— Krause, comme Horsley, a usé d’une instrumentation mécanique et, pour les mêmes raisons .est revenu à l’instrumentation à main.
Il faut bien remarquer, du reste, que les instrumentations mécaniques de Sudek et de Borchardt sont très peu pratiques et que de pareilles instrumentations, toujours trés puissantes si elles n'offrent pas une précision absolue, deviennent fort dangereuses, J'en dirai autant de l'instrumentation construite par Alexandre et dont j'ai vu de Martel se servir alors qu’il n’avait pas encore imaginé son instrumentation actuelle. Je dois dire, du reste, que sur une série considérable de trépanations de Martel n’eut que deux accidents graves et absolument impossibles à éviter : une ouverture de la dure-mère involontaire dans un Cas d'extrême hypertension et une section du sinus longitudinal supérieur.
Quoiqu'il en soit, Krause limite le volet osseux qu'il se propose d'enlever par une série d’orifices qu'il perce à l’aide du perforateur et de la fraise de Doyen, et il sectionne les ponts osseux intermédiaires à l’aide de la pince de Dahlgren.
Je n'ai pas ici à décrire la fraise et le perforateur de Doyen qui sont bien connus et font partie de toutes les instrumentations ; quant à la pince de Dahlgren, forte pince à levier que l’on connaît bien aussi, la manœuvre en est extrêmement pénible et Krause reconnaît que parfois il faut se mettre à deux pour sectionner un os par trop épais etque, dans quelques cas même, il faut creuser
un sillon au ciseau avant d’en faire usage.
4) Technique de Marion (améliorée par de Martel.) — La technique de Marion consiste encore à limiter le volet osseux par une série de trous de trépan que l’on pratique au foret et que l’on agrandit à la fraise.
On introduit ensuite au-dessous des ponts osseux, et
d'un trou à l’autre, une scie de Gigli et c’est de dedans en dehors que l’on sélectionne l’os. Marion dans son traité décrit, du reste, tout au long sa manière de procéder.
Le petit point délicat de cette technique est l’introduction de la scie dé Gigli sous les ponts osseux. Marion se sert, à cet effet, d’un conducteur métallique malléable
dont nous reproduisons la figure. (Fig. 1.)
Fig. 1. — Protecteur de Marion.
C'est, on le voit, une sorte de gouttière métallique malléable à extrémité mousse ; on l'introduit dans le crâne par un trou de trépan et on le fait ressortir par le trou suivant ; la scie est alors introduite dans la gouttière et glissée ainsi d’un orifice à l’autre ; on retire le conducteur et on scie le pont osseux. Il serait peutêtre bon de laisser le conducteur en place pendant que l'on scie afin que la dure-mère soit, pendant ce temps, protégée par la gouttière métallique ; « quoiqu'il en soit, dit de Martel, (presse médicale, 7 octobre 1908), le
passage de ce conducteur, d’un trou de trépan à l'autre,
est souvent fort difficile : la lame, en effet, est rigide bien que malléable, et lorsqu'on cherehe à la pousser d'un trou à l’autre tout va bien si l'os est peu épais et le pont osseux peu convexe, sinon, elle pique une tête sur la dure-mère, butte contre elle et ne peut progresser qu’en creusant un sillon dans le cerveau» ; j'ai cru bon de reproduire ici la figure explicative qu'il donne
à ce propos. (Fig. 2).
où
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Fig. 2. — Le crâne est épais. — Le conducteur de Marion pique une tête sur la dure-mère et le cerveau qu'il va labourer si l'opérateur
continue à pousser l’instrument en avant.
Lorsqu'il existe, en outre, à la face profonde du crâne, comme par exemple au niveau de l’écaille de l’'occipital des crêtes osseuses, le conducteur de Marion vient y butter et ne peut les franchir. T. de Martel a imaginé
alors un autre conducteur qui évite tous ces inconvé-
RU
nients, il fut présenté, il y a déjà plusieurs années, à la
Société de Chirurgie par M. le Professeur Ségond.
« C’est une simple lame d’acier longue d'environ 25 centimètres, large de 8 millimètres, très peu épaisse, parfaitement élastique, nullement malléable. L'une de ses extrémités, ou bec un peu arrondie et épaisse, décolle la dure-mère. À dix centimètres du bec, sur la face supérieure et concave de la lame, se trouve un crochet (c) à extrémité rabattue regardant vers le bec. » Se servir de cet instrument ne présente aucune difficulté ; par un orifice on lintroduit, le bec en avant, dans le crâne eton pousse sans précautions en visant l’orifice voisin. A mesure qu’elle pénètre, la lame d’acier, dont le bec gratte constamment la face profonde de l'os, « s'adapte exactement à l’interstice que limitent la dure-mère et le crâne et, à peine arrivée au niveau du trou de sortie, émerge d'elle-même grâce à son élasticité. »
La manœuvte alors est simple : accrocher la scie de Gigli au petit crochet qui n’a pas encore pénétré sous
la voûte osseuse et tirer l'instrument (fig. 4 et 5), est
