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plicité, il y a loin par exemple de cet appareil à l’appareil électrique de Doyen, et que, dans le cas qui nous intéresse, il est appelé à rendre les mêmes services.

Tout récemment de Martel a monté son appareil sur un manche à main. Les trous sont un peu plus longs à percer, mais la sécurité reste la même.

Une scie à main convexe remplace alors la fraise hélicoïdale et sert à joindre les trous de trépan entre

lesquels est passé (et laissé en place) le décolle duremère.

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Technique d’après la zone où l’on opère

Je viens de décrire la technique de trépanation décompressive en général, mais cette technique présente quelques particularités suivant la zone choisie pour lieu de l'intervention:

a) Technique particulière au volet occipital. — La taille du volet occipital est particulièrement difficile, pour plusieurs raisons :

La région occipitale n’est pas facile à bien exposer et exige une flexion prononcée de la tête sur le tronc pour être accessible. Il faut placer le malade sur le côté ou mieux sur le ventre; mais cette position est très mal supportée. Le support de de Martel que je décrirai, permet bien de placer le malade, le thorax pouvant avoir libre expansion et la tête est bien fixée en flexion

encerclée dans une couronne d'acier mobile en tous

sens et fixée dans la position la plus favorable à lopérateur, mais l'expérience montre que malgré tout, c'est une mauvaise position pour le patient. è

La région de plus, est très vasculaire ; l'os, à ce niveau, est traversé par de nombreuses veines émissaires, dont la rupture provoque des hémorragies extrêmement abondantes et difficiles à arrêter.

En outre, on trépane tout à proximité de sinus très volumineux : sinus latéraux, portion terminale du sinus longitudinal, pressoir d'Hérophyle.

Enfin, les surfaces sur lesquelles il faut appliquer l'instrument perforateur sont souvent bosselées et très irrégulières. Il faut détruire des insertions musculaires puissantes et l'os est souvent très épais.

Voici donc les 2 méthodes qui sont habituellement employées dans ce cas ; M: Lecène les décrit dans un article du Journal de Chirurgie d'avril 1909. On peut, dit-il, faire l'ouverture, soit par la méthode ostéoplastique à volet, soit en sacrifiant l'os.

La première méthode fut employée surtout par Krause; elle consiste à tracer une ligne d’incision arciforme à concavité inférieure dépassant en haut, d’un bon travers de doigt la protubérance occipitale externe et la ligne demi-circulaire supérieure ; en dehors, l’incision atteint le bord postérieur de la mastoïde et en dedans dépasse, d’un bon travers de doigt, la ligne médiane. Après avoir perforé l'os de deux ou trois trous de trépan, on peut les joindre de façon quelconque, et quand le

volet osseux est limité, on le brise en le fracturant à

sa base et le plus souvent une petite partie du rebord osseux du trou occipital est comprise dans la base du lambeau. Mais ce procédé n’est pas universellement adopté et Kocher, Cushing, Ballance, Horsley, de Martel, préfèrent sacrifier l'os définitivement, car les plans musculaires sont à ce niveau assez résistants pour s’opposer à la formation d’une hernie cérébrale. En outre, les hémorragies sont parfois très abondantes, les artères occipitales sont sectionnées-et difficiles à maîtriser si on opère suivant ce procédé et enfin en fracturant l'os à sa base, on ne sait pas jusqu'où peuvent s'étendre les fissures. Aussi, tous ces chirurgiens préfèrent-ils employer le procédé de Cushing; c'est du rèste celui que j'ai toujours vu employer. ;

Ce procédé est décrit par M. Lecène dans le journal de chirurgie d’avril 1909. |

Position de l'opéré. — Pour rendre la région abordable plus facilement, l’opéré doit être placé sur le ventre, mais afin de rendre la respiration possible dans cette position, il faut soulever le thorax et l'empêcher de reposer sur la table. Pour cela, on peut placer sous le sujet deux rouleaux longitudinaux (des alèzes roulées), sur lesquels il repose par la face antérieure du moignon de l'épaule, si bien qu'entre les rouleaux, la paroi antérieure du thorax est dans le vide. Cushing se sert d’un porte-tête sur lequel repose le front de l’opéré et de deux épaulières qui soutiennent le thorax au-dessus de la table. De Martel a fait construireun appareiltrès commode

(dont je reproduis ici le dessin, fig. 12), qui peut se