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fixer sur n'importe quelle table d'opération et permet aussi une élévation brusque de toute la partie supérieure du corps par un mouvement de bascule de toute la table, sans que pour cela la position relative de la tête par rapport au tronc soit modifiée. Ceci est très important lorsque se produit une hémorragie veineuse violente; il suffit alors de basculer la table de façon à abaisser beaucoup les pieds et à élever la tête qui reste malgré cela fléchie, pour que l'hémorragie diminue

sensiblement.

Fig. 12. — Support de Martel

Le support est fixé, l'extrémité de la table d'opération engagée dans les mortaises À, solidement maintenu par les vis B.

Le malade est placé à plat ventre sur la table reposant sur les épaulières C par la face antérieure du moignon de l’épaule.

La tête est prise comme dans un étau dans le cerele métallique D.

Toutes les pièces de ce support sont mobiles et peuvent être fixées en telle place que l’on veut, comme le montre Ia figure.

On peut donc, autant que l’on veut, soulever le thorax du plan de la table et donner à la tête et au cou les positions qui semblent les plus favorables.

On peut basculer la table sans modifier la position relative de la tête par rapport au tronc.

La tête est du reste fixée dans la position qui semble la plus favorable, bien maintenue dans une sorte d’étau

qui en épouse la forme.

Incision. — On fait une incision en arbalète, c'est-àdire se composant de deux parties ; l’une curviligne à concavité inférieure passe un peu au-dessus de la ligne demi circulaire supérieure, l’autre verticale, médiane, descend le long de la crête occipitale externe et empiète en bas sur la ligne médiane postérieure le long des apophyses

épineuses des premières vertèbres cervicales,

Cushing insiste beaucoup sur ce fait qu'il faut faire descendre très bas l’incision verticale afin de découvrir les vertèbres cervicales et le trou occipal. Latéralement, il faut aller jusqu'à la base des mastoïdes.

Le rabattement des deux lambeaux ainsi obtenus découvre la partie postérieure des pariétaux et toute l’écaille de l’occipital. Au-dessus de la ligne courbe supérieure, le décollement du lambeau se fait très bien; audessous de cette ligne, il est au contraire très laborieux à cause des nombreuses et puissantes insertions musculaires qu’on rencontre à ce niveau et il faut user de la rugine pour en venir à bout. Sur les parties latérales, il faut se méfier de la grosse émissaire mastoïidienne, car son arrachement est suivi d’une hémorragie quelquefois formidable; on y remédie en bouchant le

canal osseux qui lui livre passage à l’aide d’une cheville

d'os comme je l'ai mentionné par ailleurs, mais il faut savoir qu'au moment de la levée du volet osseux, la même hémorragie se reproduira.

En bas, il faut se méfier d'une rentrée brusque de la rugine dans le trou oceipital rendu béant par la flexion froncée de la tète sur le tronc.

Perforation de l'os. — Au niveau de l'écaille de l'occipital, l'os est très irrégulier ; extérieurement, il présente souvent des bosselures et des dépressions; sa face interne est soulevée sur la ligne médiane par une crête très saillante qui aboutit à la saillie de la protubérance occipitale interne et sur les parties latérales par les bords saillants des deux gouttières destinées aux sinus latéraux. Aussi est-il préférable de ne pas tenter de tailler à ce niveau le volet osseux d'un seul trait de la fraise hélicoïdale après perforation d'un seul trou. De Martel a plusieurs fois taillé le volet occipital par ce procédé ultra-rapide jusqu'au jour où il a eu un accident, aussi y a-t-il renoncé. L'accident qui se produit le plus souvent, est la perforation de la dure-mère et la section d'un sinus au niveau d'une crête osseuse; aussi, le mieux est-il d'encadrer chaque crête entre deux trous de trépan, mais cette manœuvre ne peut se faire qu'avec une fraise ; l'emploi d’une couronne de trépan en pareil cas est fort dangereux : en raison de l'énorme inégalité d'épaisseur que peut présenter le crâne au niveau de la perforation, la couronne peut, par un de ses côtés, travailler dans la substance cérébrale, alors que de l’autre

côté elle est encore dans l'os, et c'est pour cette raison

que de Martel, dès le début de ses recherches, et bien que le problème fut bien plus facile à résoudre par l'emploi de la couronne, abandonna son premier perforateur automatique, qu'après de nombreux essais sur le cadavre il jugeait dangereux.

Une fois les trous percés, il faut à l’aide du décolle dure-mère se rendre compte du degré d’adhérence de la méninge à l'os. Partout où l'instrument passe facilement, on peut user sans aucune crainte de la fraise hélicoï-

dale munie de son protecteur rond. Si l'instrument éprouve quelques difficultés à avancer, il faut l’enfoncer doucement dans le crâne, de manière à déprimer légèrement le cerveau et contourner les crêtes, maïs il faut pour cela beaucoup de délicatesse et d'habitude, et si l’opérateur ne s’est pas entraîné longuement sur le cadavre, il fera mieux d’user d’une pince-gouge quelconque pour faire sauter la crête médiane, la seule vraiment difficile. Le reste du contour du lambeau sera taillé à l’aide de la fraise hélicoïdale. Il comprendra à sa partie inférieure le bord postérieur du trou occipital.

On soulèvera le volet osseux avec précaution; à ce moment, des hémorragies se produiront souvent, quelquefois si abondantes qu’un opérateur non prévenu, et non instruit de ce qu'il doit faire, laisserait parfois mourir son malade sur la table d'opération. Ces hémorragies sont dues à la rupture des émissaires au niveau des sinus.

Il faut d’abord ne chercher à faire aucune hémostase

pa

par pincement, mais basculer latable, de manière à ceque le malade ait la tête haute par rapport aux pieds, ce qui n’exige pas le redressement de la tête sur le tronc avec le support de Martel, et on peut facilement continuer l'opération dans cette position. Des compresses sont immédiatement appliquées sur la région saignante et maintenues quelque temps. Si un sinus donne abondamment, tailler dans un muscle un lambeau assez large et l'appliquer sur l’orifice veineux (j'ai déjà signalé ce procédé employé par Horsley et depuis adopté par de Martel), très rapidement une adhérence se forme et l’hémorragie s'arrête; une fois l’hémorragie arrêtée, rabattre le lambeau cutané et le suturer par un surjet à points arrêtés. Au besoin laisser un drain.

b) Trépanation sous-temporale. — Elle est ordinairement très simple et c'est celle à laquelle il faut s'arrêter sauf indication spéciale. J’y insisterai peu et ne signalerai que quelques petits points : bien délimiter le sillon de Rolando afin de ne pas l’atteindre ; faire une incision en fer à cheval de la peau ; rabattre le volet cutané ; inciser l’aponévrose temporale et écarter les piliers musculaires ; tout cela n'offre pas de grandes difficultés. La trépanation sera, du reste, facile par un seul trou de trépan et ensuite la fraise verticale. Un des seuls petits incidents qui est très fréquent, est la blessure de la méningée qu’il faut alors lier.

Cette trépanation sous-temporale peut encore être

“faite selon la technique de Cushing que j'ai déjà décrite.