CHAPITRE III

Suites opératoires et Résultats

Nombre de facteurs, on le conçoit, entrent en jeu qui peuvent modifier du tout au tout les suites opératoires et les résuliats de la cràniectomie décompressive, et il n'est besoin que de parcourir rapidement quelquesunes des observations que je rapporte plus loin pour s’en rendre compte.

a) L'Etat général de l’opéré joue évidemment un rôle fort important, et dans la crâniectomie d’une façon . plus positive peut-être encore que dans les opérations de chirurgie courante. I] faut que le malade soit en état de supporter un choc qui, à si peu qu'on ait pu le réduire, reste encore le danger le plus gros de l’intervention. Aussi, à côté de suites normales dans des cas graves, peut-on observer des suites plus fâcheuses dans les interventions d'urgence pratiquées chez des individus dont l’état général est trop affaibli : j'en prendrai à témoin, par exemple, l'observation de cette jeune femme opérée dans le coma par M. de Martel et qui mourut quelques heures après (Observation VI).

b) Les difjicultés que l'on peut rencontrer au cours de l'intervention. — Adhérences de la dure-mère, hémorragies abondantes, blessures inévitables des sinus...

outre qu'elles prolongent l'opération et partant aug-

og ne

mentent l'intensité du choc, peuvent modifier encore beaucoup le tableau habituel des suites opératoires. C'est ce qui advint par exemple chez la jeune femme (Observation 1) dont le cas représente un des beaux succès que j'ai pu contrôler, mais chez laquelle les suites se prolongèrent longtemps par suite d’une petite suppuration due vraisemblablement à l'infection de la plaie par le sinus frontal ouvert largement.

c) Les fautes d'asepsie jouent un rôle d’une importance extrême, et à plusieurs reprises, j'ai cru bon de revenir sur leur gravité. Qu'on lise l’observation du jeune Z... et l’on pourra être édifié sur les suites qui peuvent en résulter.

d) La zone sur laquelle on vpère a aussi une influence considérable. J'ai déjà fait remarquer (techniques d’après la zone où l'on opère) combien grave était la trépanation occipitale à côté de la sous-temporale, bénigne entre toutes, et il est inutile que j'y revienne ici. Ce sont encore là, je le veux bien, les difficultés qui surgissent, qui aggravent l'opération, mais la région elle-même y est certes pour quelque chose, car il ne faut pas oublier que, dans la région occipitale par exemple, on travaille au niveau du bulbe et du cervelet et ce n’est peut-être pas impunément; j'ai signalé également ce qu'il peut advenir si on n’opère pas sur une force muette,

e) La durée de l'intervention. —- C’est peut-être un des facteurs les plus importants. Elle est subordonnée,

sans doute, à la zone sur laquelle on opère, aux diffi-

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cultés opératoires qui peuvent survenir, etc. Aussi est: ce peut-être un des plus gros avantages des instrumentations modernes de réduire de beaucoup la durée de l'opération, car le choc est, en chirurgie cérébrale plus encore qu'en chirurgie générale, en raison directe de la durée de l'intervention.

La gravité des suites opératoires est en somme sous la dépendance de deux facteurs auxquels se rattachent tous les autres : L’intensité du choc et la perfection de l'asepsie. — [Il est possible cependant de faire un tableau des suites opératoires normales, car sauf complications, il est toujours identique. Chez tout malade trépané dont les suites s’écarteront de ce tableau général, on sera donc en droit de soupçonner une complication quelconque. J’ai signalé à plusieurs reprises dans mes observations « Suites normales », j'ai voulu dire par là que chez’ eux les suites opératoires étaient calquées sur le tableau que je vais faire. Je prends naturellement un individu auquel on à fait une sous-temporale ; je suppose qu’au cours de l'intervention il n’y ait pas eu de difficultés particulières, voici ce que l’on doit observer:

Suites opératoires normales (Observations IV, V, VIT, VII, IX, X). — Quelques heures après l'opération, le malade, complètement réveillé, éprouve en général une sensation de bien-être considérable, les maux de tête ont à jamais disparu et le malade jouit d'un repos qu'il n’a pas connu depuis longtemps. Cette amélioration dé

l'état général est un phénomène à peu près constant :

« Je ne me sens plus le même », me disait un malade le soir de son opération.

La température, quelquefois normale après l'opération, monte souvent à 39 ou 39,5 le soir mème et sy maintient 3-4 jours baissant progressivement ou tombant en un jour pour atteindre, au 4 ou 5° jour, la normale. Il ne faut donc pas dans les premiers jours s'inquiéter de cette élévation de température qui est un phénomène très fréquent n'annonçant rien de grave. C'est seulement si elle persiste plus longtemps qu'il faudra se demander pourquoi la courbe ne descend pas et examiner minutieusement l'opéré.

Le Pouls. — Sitôt l'opération (je l'ai pris souvent alors que le malade était encore sur la table d'opération) subit toujours une ascension brusque; il monte à 110, 130, 140, et s'il tombe un peu 3-4 jours après, se maintient rapide très longtemps ; tous les malades que jai vu sortir de l'hôpital 15-20 jours après leur opération avaient un pouls battant encore 95 à 110, alors qu'avant l'intervention il était souvent ralenti.

J'ai sous les yeux plusieurs exemplaires de cette double courbe et on pourrait presque les superposer. Il en est même de malades ayant subi un second temps opératoire, chez qui la réascension de la température et du pouls marquent nettement le jour de la nouvelle intervention.

Je pourrais donc presque (si le nombre de mes observations était plus considérable) comparer la double

courbe de la température et du pouls, qu'on peut établir

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à la suite d’une crâniectomie décompressive, à la courbe d'une fièvre typhoïde ou d’une pneumonie, et dire que si elle présente quelque modification appréciable, il y a quelque chose d’anormal.

Les Résultats. — Varient naturellement en général en proportion directe des suites opératoires ; c’est-àdire que c'est chez les malades dont les suites opératoires ont été simples que d'habitude on observe les meilleurs résultats. Mais ce n’est pas là une Loi absolue et j'ai cité un cas (Observation [) où après des suites opératoires un peu anormales on avait pu obtenir un très beau résultat.

Deux facteurs nouveaux entrent du reste en jeu qui. commandent d’une facon absolue ces résultats : |

La nature de la lésion cérébrale et le moment choisi pour intervenir. À la nature de la lésion est intimement lié le résultat, cela se conçoit de soi-même, et j'ai pu citer deux cas de Sarcôme suivis de mort. Par contre, dans les gliômes ou les cas d’hypertension intracrànienne où la lésion n’a pu être bien caractérisée, on a pu obtenir des résultats heureux, c’est que sans doute il s'agissait dans ces cas là de lésions de nature bénigne ne donnant des symptômes alarmants que par compression cérébrale.

Encore ces résultats heureux sont-ils encore souvent sous la dépendance de l'heure de l'intervention. J'ai insisté au début sur l'importance de la précocité de la crâniectomie, et les observations que je fournis l’établissent amplement. Le résultat néfaste obtenu chez la

malade de l'observation VI est sans nul doute dûe au fait d'une intervention trop tardive.

Ceci posé, tous les résultats ne sont pas aussi complets chez tous les malades opérés en temps voulu et ne présentant pas de lésions malignes reconnues et si tous les symptômes peuvent être chez eux abolis après cràctomie. ils ne le sont pas tous avec la même intensité et la même fréquence :

C'est la disparition de la cephalée qui est le résultat le plus constant et le plus marqué. Cette disparition est le plus souvent immédiate, le malade se réveille délivré parfois à jamais de maux de tête qui sont jusque là restés rebels à tous les traitements. C’est un fait à peu près constant. |

La disparition des vomissements vient ensuite ; on l’observe la plupart du temps : Le soir de son opération le malade peut vomir encore une ou deux fois, mais dès le lendemain les vomissements cessent.

Les vertiges et les convulsions. — Sont encore souvent heureusement influencés, mais déjà de façon moins fréquente et moins complète, et j'ai pu noter quelques cas de récidive, à côté desquels j'ai pu rapporter le cas du nommé T... (Observation XX) qui fut trépané il y a 2 ans pour un syndrôme d’hypertension intracrànienne avec vertiges très marqués et qui a repris son métier de (couvreur ». é

Les Paralysies. — Parfois heureusement influencées, le sont dans une proportion beaucoup moins fréquente.

Le Coma est déjà l'indice d’une période bien avancée

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pour tenter, chez les malades qui y sont tombés, une crâniectomie avec gros espoir de succès. J'ai cité déjà Pobservation VI de la malade opérée dans le coma et morte quelques heures après. Mais j'ai pu rapporter un ou deux cas de malades (Observation XXV) tirés du semi-coma par la décompression. Enfin je citerai encore ici le cas de la malade (Observation [) que M. de Martel opéra dans un coma presque complet et qui dix jours après se promenait seule dans les jardins.”

En somme si le coma ne laisse pas grand espoir de résultat à la crâniectomie, il n’en est pas une contrindication.

Œdème papillaire et acuité visuelle. — J'ai fait une place à part à ce symptôme parce qu’il semble bien que les résultats obtenus à son sujet dépendent essentiellement de la précocité de l'intervention. J'ai dit plus haut qu'on ne pouvait rien contre une acuité visuelle trop réduite et que l’on pouvait empêcher la cécité si le malade était opéré avant diminution trop grande. J'y ai assez insisté à ce moment (Introduction page 15 et suivantes) pour n’y pas revenir ici (Observation 1).

Il arrive souvent que chez les malades trépanés pour un syndrôme. d’hypertension intracrânienne se manifestant par plusieurs de ces symptômes, tous ne soient pas heureusement influencées ; mais il n’en est guère chez qui au moins la céphalée par exemple n'ait pas été diminuée dans une large mesure et qui n’aient pas tiré quelque avantage de l'intervention.

Enfin, j'ai été assez heureux pour pouvoir observer

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quelques cas de véritable retour à la vie réelle et voir par conséquent certains malades chez lesquels l'enseimble de tous les symptômes avait subi du fait de la cràniectomie décompressive une influence des plus favorables.

En somme, que ses résultats soient complets ou incomplets, la crâniectomie dans la majorité des cas, fournit des avantages assez appréciables pour qu'on y doive avoir recours. Et avec M. Lecène, je suis fermement convaincu qu'on est autorisé à la tenter, même chez des malades chez qui les résultats paraissent devoir être douteux, car il y a des chances pour que, malgré tout, on obtienne quelque chose, d'autant qu’il s'agit alors d'individus condamnés à une mort certaine et dans des conditions très pénibles.

Au reste, je ne veux pas insister davantage sur ce chapitre et ne veux en faire que le résumé des remarques que pourra suggérer la lecture des observations

qui suivent.