LES MÉTHODES DE MESURE DU TAUX DE PROTHROMBINE

Nous étudierons ces méthodes dans l’ordre suivant : A. Méthode électrophotométrique de Meunier.

Elle se différencie totalement des autres méthodes par son principe et sa réalisation pratique. ::

B. Méthodes avec thromboplastine.

La méthode de Quick en est le prototype, aussi bien chronologiquement que par son principe, dont les suivantes reproduisent le thème à travers des variantes d'adaptation particulière. Ce sont donc :

a) la méthode de Quick originale, appliquée au laboratoire sur du plasma Piaenenr de sang LÉGER sur oxalate;

b) quelques microméthodes d'adaptation de la technique de mesure de Quick, pratiquées non plus sur du plasma mais sur sang total capillaire;

c) méthodes sur sang total, sans décalcification. préalable, au nombre de deux, et applicables au lit du malade : :

1° méthode de Smith sur sang veineux; 2° méthode de Soulier sur sang capillaire.

; “x! U Citons uniquement pour mémoire :

: — Ja méthode de Warner, Brinkous et Smith;

— la méthode à l’héparine, de Schônhey der, Dam et

Glavind, |

toutes deux méthodes de pure recherche, trop coniplexes pour être utilisables en biologie clinique.

OS

. — La méthode électrophotométrique de Meunier.

Le principe de cette technique est la méthode photométrique proposée par Lian, Frumusan et Sassier pour l'étude de la coagulation plasmatique. Meunier, après Nygaard [61 bis], a utilisé l’électrophotomètre pour suivre les modifications d’opacité parallèles au déroulement du processus de coagulation, établi les relations réciproques des variables et conclu à la possibilité d’en déduire le taux de prothrombine du plasma. #€ | |

L'appareil de Meunier en lui-même est fort intéressant; il comporte deux cellules photo-électriques montées en opposition et un spot lumineux qui dévie du 0 proportionnellement aux modifications d’opacité du milieu à étudier et aux inégalités de flux entre les cellules que ces modifications entrainent; un tambour gradué permet de rétablir constamment l'égalité de flux et de ramener le spot au 0, de sorte que la lecture des valeurs successives d’opacification se fait à intervalles réguliers par les valeurs successives de rotation du tambour. :

Le sang à étudier est recueilli sur citrate à 4 p. 100 (9 parties de sang pour 1 de citrate), centrifugé, et le plasma décanté est versé dans la cuve de l’appareil. L'on ajoute dans : M

la cuve 4 parties de solution de CaCl, pour Î partie de

plasma, la lecture commence dès ce moment. Puis une courbe est établie en portant en abscisses le temps, en ordonnées les valeurs successives d'opacité lues toutes les trente secondes.

Après un temps de latence t, où l’opacité n’augmente guère, celle-ci croît brusquement très vite jusqu'à une valeur limite h, correspondant à la fin de la coagulation. Selon Meunier, la valeur de { traduirait la richesse du plasma en thromboplastine, la valeur de À le taux de fibrinogène; si

l’on considère enfin dans la portion de courbe rapidement ascendante le temps At correspondant à un certain accroisse- . ment d'opacification [10° du tambour par exemple, le rap- At

port : R = ———, traduisant la vitesse relative d’accroisse- : l

ment d'opacité rapportée au temps de latence, ne dépendrait que de la teneur en prothrombine du plasma. Une valeur de R de 0,20 correspondrait à un taux de 100 p. 100, les variations de R étant inversement proportionnelles à celles du taux.

Cette technique s’expose d’abord au reproche de nécessiter un appareil délicat et dispendieux, mais, reproche encore plus fondamental, la valeur même de ses résultats est fortement battue en brèche. Soulier compare cette méthode avec la méthode de Quick sur 6 sujets cliniquement normaux; celle-ci répond dans les 6 cas 100 p. 100, celle-là fournit des taux allant de 40 à 60 p. 400. Nous avons déjà signalé par ailleurs la solidité de la notion d’un taux fixe chez le sujet normal, donc la méthode de Meunier s'avère très aberrante sur Ce point.. |

Plus encore, Portes et Varangot ont utilisé l’électrophotomètre pour étudier la prothrombinémie chez la femme enceinte, et trouvé une majorité de taux très bas (60 femmes . sur 400 auraient eu un taux compris entre 50 et 10 p. 100. Or, tous les auteurs étrangers, anglo-saxons, scandinaves et allemands trouvent au cours de la grossesse une énorme majorité de taux au moins égaux è 100 p. 100. Pour notre part, nos résultats sont aussi formellement en contradiction avec ceux de la méthode de Meunier.

Nous avons cependant désiré faire nous-même l’expérience de cette discordance; M. le Pharmacien principal de la Marine Babin a bien voulu mettre à notre disposition l’électrophotomètre de son laboratoire à l'Ecole principale du Service de Santé de la Marine, et nous démontrer le délicat maniement de l'appareil. Nous avons choisi deux plasmas typiques : le premier, soit À, venait d’une parturiente normale dont je taux de prothrombine se chiffrait à 130 p. 100 avec la méthode

eus

de Quick: le second, soit B, d’une opérée ayant ingéré prophylactiquement une forte quantité de dicoumarine, et présenté quelques jours après un syndrome hémorragique avec taux de prothrombine à 15 p. 100.

L'appareil était réglé en lumière monochromatique rouge, les cellules fortement diaphragmées, avec surcharge numéro 2. Les résultats furent les suivants : pour À, R = 0,15; pour B, R = 0,8, donc tous deux fortement au-dessus de 100 p. 100, et B plus encore que A.

Donc résultat discordant d’avec celui de la méthode de Quick, cette dernière étant bien mieux en accord avec le contexte clinique. | 3

La méthode de Quick reçoit notre confiance au cours de cette comparaison, car les résultats fournis par elle sont homogènes et cohérents, et son principe même nous paraît d’une évidence logique plus frappante.

Il semble donc que l'usage de l’électrophotomètre pour la mesure du taux de prothrombine doive être réservé, et les résultats acquis antérieurement avec cette méthode sont peutêtre à réviser.

Il. — Méthode de Quick.

Nous savons déjà que le déclenchement du mécanisme de la coagulation est sous la dépendance de deux variables, prothrombine et thromboplastine., Quick a imaginé d'éliminer la deuxième de ces variables en ajoutant au plasma décalcifié un large excès d'une solution thromboplastique; ensuite, dès que l’on recalcifie le mélange réactif par addition d'une quantité convenable de solution de chlorure de calcium, le processus de coagulation intervient dans un délai très court dont la durée est inversement proportionnelle à la concentration en prothrombine du plasma étudié.

Quick, dans sa première technique de 1935, utilisait comme thromboplastine une macération aqueuse de cerveau de lapin;

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il préconise mäintenant une poudre de cerveau du même animal obtenue après traitement à l’acétone, de longue conservation à la glacière, et à partir de laquelle est préparée la solution thromboplastique par macération en sérum physiologique. À |

La mesure s'opère à température constante. Après avoir mesuré le temps de prothrombine d’un plasma normal, Quick considère ce temps comme correspondant au taux de 100 p. 100. Puis il opère diverses dilutions de ce même plasma en sérum physiologique, dans les proportions successives de 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, correspondant respectivement à des concentrations en prothrombine de 50, 25, 12 et 6 p. 100. L’on peut alors établir une « courbe d'étalonnage » en portant en abscisses les chiffres de pourcentage et en ordonnées les temps de Quick correspondants. Le lieu géométrique des points déterminés par ces quelques coordonnées dessine une courbe dont le type est reproduit page 39. Quick utilise actuellement une thromboplastine tui donnant un temps de douze secondes sur plasma normal non dilué.

Pour déterminer ensuite le taux d’un plasma quelconque, il suffit de porter en ordonnées le temps qu'il donne, et de lire en abscisse le taux correspondant. at

Chaque courbe d'étalonnage ne sera rigoureusement valable que pour la solution thromboplastique ayant servi à l’établir, . car l’activité de chaque solution lui est propre, et ne coïncide pas toujours exactement avec l’activité d’une autre solution cependant préparée sensiblement dans les mêmes conditions. | |

Ayant adopté la méthode de Quick (un peu modifiée) comme technique principale de base, nous en décrirons plus loin les détails de réalisation pratique.

Les objections théoriques possibles contre la méthode de Quick sont : | |

4° L'intervention possible de grosses modifications quantitatives ou qualitatives du fibrinogène dans le plasma étudié, modifications d’ailleurs rares; nous verrons qu'il est possible

d'y remédier par l'emploi de dilution dans un plasma étranger déprothrombiné. |

2 Le fait que le temps de Quick traduit le déroulement successif des deux phases de la coagulation, ef qu’une modification isolée dans la vitesse du deuxième temps : « thrombine + fibrinogène —- fibrine » pourrait allonger ce temps sans qu'il y ait un taux anormal de prothrombine. Cette objection théorique ne serait valable que s'il était démontré que, malgré une-identité de taux de prothrombine et de toutes autres conditions, la vitesse de ces réactions pourrait différer d’un sang à un autre.

3° L'intervention du facteur antithrombinique n’est pas prise en considération. Mais l’addition de thromboplastine en excès réalise probablement une neutralisation de ce facteur, de sorte que la seule variable restant en jeu est bien la teneur initiale en prothrombine. |

Ce dernier détail pourrait permettre d'expliquer les défaillances des méthodes du type « Nygaard-Meunier » où il n'y a pas neutralisation des antithrombines par un grand excès de thromboplastine. |

Au point de vue pratique, à part quelques précautions dans la récolte et le transport du sang à étudier, et la nécessité d’une ponction veineuse, la méthode de-Quick est relativement facile et nécessite un matériel très courant.

IT. — Microméthodes avec décalcification.

Plusieurs auteurs, Kato, Fiechter, Plum, Lehman, entre autres, utilisent des microméthodes avec mesure, non plus sur plasma, mais sur sang total.

Lehman, par exemple, opère de la façon suivante : avec une pipette d’une capacité de 0,100 cm, il aspire une solution de citrate de soude à 3,7 % jusqu'à un premier trait de jauge correspondant au volume 0,020 cm3. Puis une grosse goutte de sang du sujet à étudier est extériorisée par ponction au vaccinostyl du lobule de l'oreille, et ce sang aspiré rapide-