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tout dépend d'un apport local plus ou moins intense de bacilles.

Que la méningite tuberculeuse soit une tuberculose locale, ou en tenant compte des réserves que nous venons de mentionner, qu'elle soit seulement une manifestation localisée d’une infection générale, exsudat auquel elle donne licu présente les caractères habituels des suppurations dues au bacille tuberculeux.

I n'est pas franchement purulent, c’est une sérosité plus ou moins louche, suivant la quantité de leucocytes qu'elle tient en suspension, et qui contient des amas fibrineux jaune verdâtre. Ceux-ci recouvrent la pie-mère d’une couche poisseuse, et il en part des trabécules qui cloisonnent irrégulièrement l’espace sousarachnoïdien et établissent de molles adhérences entre les circonvolutions.

La présence simultanée des granulations et de l’exsudat fait de la méningite tuberculeuse un véritable abcès tuberculeux, une lésion comparable à une arthrite aiguë spécifique, ou à une pneumonie caséeuse.

3° L'hydrocéphalie a été la première lésion observée et bien étudiée au cours de la méningite tuberculeuse, à tel point que les anciens, avant de connaître l’anatomie pathologique tout entière de cette maladie, et la nature exacte des lésions, l’appelèrent hydrocéphalie aiguë. C’est dire le rôle qu'ils lui faisaient jouer dans la production des symptômes. De fait, cette lésion existe dans presque tous les cas. Nous aurons pourtant à tenir compte dans notre essai de physiologie pathologique des cas, exceptionnels il est vrai, où l’on voit la méningite tuberculeuse exister avec tous ses symptômes habituels, et parcourir toutes les phases de son évolution, sans que l’autopsie révèle l’hydrocéphalie.

La quantité de l'exsudat hydrocéphalique varie d'ordinaire de 90 à 100 grammes.

Il siège d’une part dans les ventricules. Il les distend et comprime excentriquement l’encéphale contre les parois crâniennes.

J occupe d'autre part l’espace sous-arachnoïdien. Une second BERNARD 3

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pression, concentrique celle-là, s'exerce sur les circonvolutions qui se trouvent ainsi aplaties.

Nous verrons aussi que la plupart des tentatives chirurgicales faites jusqu’à ce jour ont été dirigées contre l’hydrocéphalie, soit que leurs auteurs soient revenus aux idées des premiers médecins sur le rôle de l'hydrocéphalie, soit plutôt qu'ils l’aient regardée comme le seul élément anatomo-pathologique de la maladie susceptible d'être atteint et modifié par l'acte opératoire.

Dans un mode d'intervention en particulier, on a fait le drainage de l’espace sous-arachnoïdien, espérant ainsi amener non seulement l'évacuation de cet espace, mais aussi la déplétion des ventricules.

Nous empruntons le passage suivant à la thèse de Veyrat (1):

« Dansles premiers cas où ces procédés furent mis en œuvre, on escompta une disposition qui existe à l’état normal, c’est-àdire la libre communication entre les cavités ventriculaires et les espaces sous-arachnoïdiens du cerveau et de la moelle, sans savoir si cette disposition persistait dans la méningite tuberculeuse ».

« C’est là cependant un point qu'il est très important de fixer au point de vue de Pintervention, car il est évident que le procédé qui consiste à drainer l’espace sous-arachnoïdien pour abaisser la pression dans les ventricules, n'aurait pas sa rajson d’être si la communication n'existait pas. Quelques pathologistes invoquent l'absence de cette communication pour expliquer l'accumulation de liquide dans les ventricules. »

« Morton a recherché, au point de vue anatomique, par un procédé spécial de dissection, l’état du trou de Magendie, et voici les conclusions qu’il donne : « Dans la méningite tuberculeuse il n’est pas fermé au point de retenir le liquide dans les ventricules. Même lorsque la membrane qui l’entoure est très épaisse, le liquide peut encore s’écouler facilement des ventricules en le tra-

(1) Th. de Lyon, 1894.

versant par la plus faible pression sur les hémisphères ; ordinairement il n'était même pas rétréci »,

M. le D° Golrat, de Lyon, a recherché par un procédé expérimental, l'existence de la communication entre les ventricules et les espaces sous-arachnoïdiens, sur un très grand nombre de sujets morts de méningite tuberculeuse. Il l’a toujours trouvée, voici son procédé:

« On ponctionne après trépanation le ventricule latéral, on retire le trocart et on laisse écouler le liquide par l'orifice de la canule. Puis le cadavre étant mis dans la position assise ou debout, on verse dans la canule une solution étendue de prussiate jaune de potasse. On ponctionne alors l’espace sous-arachnoïdien de la moelle dans son point le plus déclive et on recueille le liquide qui s'écoule par la canule. Ge liquide, mis en présence d’une solution étendue de perchlorure de fer, donne le précipité bleu de Prusse caractéristique ».

Dans une de nos observations due à Keen, le trou de Monro était oblitéré avec hydrocéphalie unilatérale. Nous n'avons retrouvé aucun autre cas semblable. On peut doncadmettre, comme une règle ne souffrant pour ainsi dire pas d'exception, que toutes les cavités ventriculaires dans la méningite tuberbuleuse continuent de communiquer entre elles et avec les espaces sousarachnoïdiens cérébro-spinaux.

Une part dans la production de l’épanchement hydrocéphalique, mais non la plus grande, doit de toute évidence appartenir aux stases passives, engendrées par les lésions vasculaires que nous allons maintenant étudier.

Mais la composition chimique du liquide, qui diffère de celle du sérum et du liquide céphalo-rachidien normal, nous montre bien qu'il est surtout le produit d’une exsudation active venue de la pie-mère, des plexus choroïdes et de la membrane épendymaire.

h° Lésions vasculaires. Les artères de la pie-mère, par le fait

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de la présence de granulations le long de leur paroi présentent des altérations secondaires qui jouent un rôle important dans la pathogénie des accidents. Non seulement elles présentent de la périartérite, mais aussi de l'endartérite, et sont de ce fait souvent le siège de thromboses pouvant atteindre quelquefois des artères volumineuses comme la cérébelleuse inférieure (Troisier) ou la cérébelleuse supérieure (Hayem).

Ces troubles vasculaires produisent, outre l’œdème et la congestion passive de la pie-mère et du cerveau, des ramollissements qui constituent l’une des deux variétés de lésions qu'il nous reste à étudier dans le cerveau.

5° Lésions de l’encéphale.

Elles sont de deux ordres, inflammatoires et nécrobiotiques. Les premières ont été décrites par M. le professeur Hayem, les secondes par M. Rendu. Il ne s’agit pas en effet d’opposer l’un à l’autre les travaux de ces deux auteurs, et ce n’est pas l’un des caractères les moins essentiels ni les moins décourageants de la méningite tuberculeuse que l'infinie variété de ses lésions et de son processus anatomo-pathologique.

Les lésions nécrobiotiques sont constituées par des ramollissements dus aux oblitérations vasculaires que nous avons notées plus haut.

Ils siègent principalement dans le corps strié et les pédoncules, et à leur périphérie on trouve de petits foyers d'hémorrhagie capillaire.

L’encéphalite est due à la propagation de l’inflammation de la pie-mère à la substance sous-jacente. Elle est attestée par l’adhérence de la pie-mère aux circonvolutions, adhérence telle qu’en voulant la détacher, on entraine toujours des parcelles de la substance cérébrale ramollie. Le microscope aussi révèle la prolifération de la trame névroglique, et le professeur Hayem a observé cette lésion sur de grandes étendues et à de grandes distances de la surface cérébrale.