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Il n’est pas rare de trouver à l’autopsie le ramollissement du corps calleux, du trigone du septum lucidum, et d’une facon générale, de toutes les parois des ventricules en contact avec le liquide de l’hydrocéphalie.

Ges organes sont transformés en une pulpe crémeuse et diffluente, une véritable bouillie. Peut-être ces lésions sont-elles le fait d’une inflammation, ou au contraire faut-il y voir un troisième ordre de lésions, ne rentrant ni dans l’encéphalite, ni dans la nécrobiose par ramollissement, et due à une sorte d’imbibition et de macération de la substance nerveuse par le liquide de l’épanchement.

Nous n'avons pas à décrire ici les lésions du fond de l'œil.

B. Siège des lésions. — Cette question peut et doit être envisagée sous deux aspects différents, bien que notre intention soit de ne pas nous y arrêter longuement. En effet, les lésions se distribuent dans des territoires particuliers, voilà pour la question de répartition topographique ; et en second lieu elles affectent des rapports avec certains systèmes de l’économie, nous voulons dire les systèmes sanguin et lymphatique, voilà pour leur répartition systématique, leur localisation histologique, si lon peut ainsi parler.

D'ailleurs ces deux modes de répartition des lésions se montrent le plus ordinairement chez l'adulte différents de ce qu'ils sont chez l’enfant, où ils sont constants. Nous disons qu’ils en diffèrent presque toujours, et à ce propos il est bon de préciser une fois pour toutes au cours de ce travail.

Au début la méningite tuberculeuse de l'adulte fut considérée comme présentant en un grand nombre de cas mêmes lésions et mêmes symptômes que celle de l'enfant ; et c’est ainsi qu’elle à été étudiée autrefois dans les travaux de Dance (1), de Lediber-

(1) Arch. génér. de méd., 1829 et 1830.

der (1) et de Valleix (2). Mais il n’en est pas ainsi. « Jamais, dit M. Jacoud (3), la méningite de l’adulte ne reproduit le tableau clinique de celle de l'enfant ; dans un petit nombre de cas un certain rapprochement relie les deux maladies, mais les caractères quasi constants chez l’adulte sônt des irrégularités fécondes en surprises, des symptômes insolites et des allures toutes spéciales qui déroutent le diagnostic. »

Tous les travaux récents, en particulier la thèse de M. Chantemesse, ont eu surtout en vue les formes anormales de la méningite des adultes. Nous allons donc étudier les deux modes de répartition des lésions dans la méningite tuberculeuse, envisageant chacun d’eux chez les enfants et chez les adultes.

1° RÉPARTITION TOPOGRAPHIQUE DES LÉSIONS. — @) Chez les enfants. — Elles sont diffuses à la base de lencéphale. C’est encore là, semble-t-il, une localisation déterminée, mais les lésions n’envahissent ni un territoire fonctionnellement défini, ni un département vasculaire. Elles sont donc bien diffuses. On les trouve à lautopsie en soulevant la masse cérébrale, amassées principalement dans la région de l'hexagone de Willis, dans l’espace sous-arachnoïdien compris entre la selle turcique et le chiasma des nerfs optiques, en avant de la protubérance et autour du bulbe. Elles englobent les origines apparentes des nerfs crâniens.

De la base elles rayonnent plus ou moins le long des artères et en particulier le long de la scissure de Sylvius. C’est donc là seulement qu'elles seraient accessibles directement sur le vivant, et qu'elles pourraient se trouver sous Pœil et la main de l'opérateur. Mais elles restent prédominantes à la base.

b) Chez les adultes. — Elles peuvent être diffuses et à la base comme chez les enfants. Elles peuvent aussi, tout en restant

(1) Th. Paris, 1833.

(2) Arch. génér. de méd., 1838.

(3) Cliniques Pilié, 1885.

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diffuses, siéger à la convexité. Mais ce fait est moins fréquent que le suivant.

Elles restent souvent circonscrites et localisées à certaines zones de la surface encéphalique. Elles se présentent alors sous forme de plaques offrant la double lésion caractéristique de la méningite, c’est-à-dire granulations et exsudats fibrino-purulents. À propos d'une méningite de ce genre observée par MM. Souques et J.-B. Charcot (1) au niveau du lobule paracentral, ces auteurs citent un certain nombre de faits semblables épars dans la littérature médicale ; et ils donnent de cette localisation une raison que nous retrouverons plus loin. J.-B. Charcot et G. Brouardel rapportent un autre cas de méningite limitée aux circonvolutions fronto-pariétales ascendantes gauches.

Enfin à côté des méningites en plaques il faut faire une mention des méningites tuberculeuses, également localisées, dites méningites en foyers, dans lesquelles, autour d’un tubercule plus ou moins volumineux comme centre, il s’est fait secondairement une production de granulations et d’exsudats purulents. Ges cas donnent lieu à un syndrome clinique mixte, participant à la fois de l'évolution de la méningite tuberculeuse et des tumeurs du cerveau.

2° RÉPARTITION SYSTÉMATIQUE DES LÉSIONS. — (Chez les enfants, les lésions siègent à la base. Or que voyons-nous à la base, sinon les lacs et confluents du liquide céphalo-arachnoïdien, c'est-à-dire les régions lymphatiques du cerveau ?

Cette prédilection pour le système lymphatique est en rapport avec tout ce que nous savons sur la tuberculose des enfants, et tous les travaux parus dans ces dernières années, consignés dans les thèses d’Aviragnet (2), de Pascal (3), de Potier (4), de Mau-

(1) Bull. de la soc. anat., 1891.

(2) Th. Paris, 1891.

(3) Th. Paris, 1892.

(4) Th. Paris, 1894.

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claire (1), nous montrent la tuberculose envahissant le système lymphatique chez les enfants et en particulier leur système ganglionnaire.

Au contraire chez l’adulte les lésions se trouvent à la partie terminale du système vasculaire. Granulations et exsudats se déposent bien encore dans la gaine lymphatique des vaisseaux cérébraux, mais il semble que la défense de l'organisme soit plus complète, que le système lymphatique dans son ensemble n'offre plus un terrain de culture aussi favorable au bacille tuberculeux, et que celui-ci ait besoin, pour se fixer, de certaines circonstances adjuvantes, telles que celles que lui offrent les artères cérébrales à leur terminaison.

Grâce à leur caractère d’artères terminales, comme le disent MM. Souques et J.-B. Charcot, les artères cérébrales « n'ayant que peu ou pas d’anastomoses entre elles, le sang y arrive avec un minimum de vitesse et y circule avec une lenteur relative. Absence ou pénurie d’anastomoses, diminution de la pression artérielle, n’y a-t-il pas là assez de raisons pour ralentir la circulation, et par conséquent pour faciliter l’arrèt du bacille de la tuberculose? »

CG. — Existe-t-il des cas de méningite tuberculeuse primitive, ce qui revient à demander si cette affection est quelquefois une tuberculose locale au sens absolu et rigoureux du mot? ou au contraire résulte-t-elle toujours de la propagation d'une infection ? Dans ce cas l'infection se borne-t-elle à un système de l'économie, nous voulons dire le système Iymphatique, ce qui ferait encore de cette tuberculose systématique une tuberculose sinon locale, au moins partielle, et présentant beaucoup de chances de guérison ? ou bien la méningite tuberculeuse relève-t-elle d’une infection toujours généralisée et se propageant aux méninges par la voie sanguine ?

(1) Th. Paris, 1893.

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On comprend de quel intérêt serait pour nous la solution de ces questions. Dans le premier cas, le traitement chirurgical ne présenterait que les difficultés inhérentes à son exécution, et en admettant son succès, la guérison serait absolue, radicale comme celle d’une gomme tuberculeuse sous-cutanée. Dans la seconde hypothèse, celle d’une infection limitée au système lymphatique on aiderait encore puissamment l'organisme à se débarrasser définitivement de la tuberculose, si on parvenait à supprimer sa localisation la plus dangereuse, c’est-à-dire la méningite, qui en somme ne doit son caractère d'extrème gravité qu’à l'importance fonctionnelle de l’organe atteint.

On a pu cire en effet depuis les travaux de ces dernières années que la tuberculose restait locale tant qu’elle demeurait confinée au système lympho-ganglionnaire (Etlinger) (1). Nous croyons que le terme de tuberculose partielle serait meilleur. En tout cas la guérison n’est pas rare dans ces formes (Aviragnet) (2).

Enfin dans la troisième et dernière hypothèse les chances heureuses deviennent de moins en moins nombreuses.

On conçoit en effet qu’il soit d’un médiocre avantage de supprimer un foyer restreint quand tout l'organisme est envahi, au même titre qu'on ne doit attendre aucun résultat de lablation partielle d’un épithéliome.

Envisageons successivement en quelques mots chacune de ces trois hypothèses.

La première n’est plus admise par personne. Du reste les an-

ciens eux-mêmes, en créant les expressions de méningite tuberculeuse primitive, de méningite régulière, n'avaient guère en vue qu'une particularité clinique, en vertu de laquelle la méningite se développait chez un malade n’ayant jamais présenté jusque-là d'autre manifestation tuberculeuse cliniquement appréciable. Toutefois on se demande si le bacille de Koch ne pourrait point

(1) Th. Paris, 1893.

(2) Loco citato.

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pénétrer jusqu'aux méninges directement par les cavités de la face. Demme (4), Weigert (2) et M. Straus ont trouvé le bacille dans les sécrétions nasales. En tout cas. cette porte d’entrée est bien rare, si tant est qu'elle existe, témoin cette remarque de Simon, de Nancy, qui n’a pas vu une seule fois la méningite survenir dans le cas de lupus avec ulcération et destruction plus ou moins étendue des fosses nasales.

Il en va autrement pour la seconde et la troisième hypothèses, celles de l’infection lymphatique et de Finfection sanguine.

La propagation lymphatique ne soulève pour ainsi dire pas de discussion pour les quelques cas de méningite tuberculeuse consécutive aux lésions de l'oreille, de l’œil, du nez et des cavités crânienne et rachidienne. |

Mais très souvent on ne trouve que des lésions fort éloignées du cerveau, soit que ces lésions siègent sur des viscères, poumon ou intestin, soit qu’elles consistent seulement en une adénopathie trachéo-bronchique récente ou ayant déjà subi la transformation caséeuse, ou encore qu’elles soient représentées par une micro-polyadénite tuberculeuse primitive et généralisée.

La propagation bacillaire aux méninges dans ce cas s’est-elle faite par la voie lymphatique ou la voie vasculaire ? Weïgert admet que des ganglions du médiastin les bacilles remontent le long des gaines lymphatiques qui entourent les nerfs du médiastin jusqu'aux centres nerveux. Hubbenet (3) a trouvé des bacilles dans le tissu cellulaire du médiastin, et d’après lui ils auraient pu remonter le long du cou pour arriver aux méninges. Déjà Cornil et Babès (4) avaient vu cette diffusion du bacille loin de la coque des ganglions trachéo-bronchiques tuberculeux. De même notre maître M. Lancereaux (5) soutient dans son Zraité d'ana- (1) Virchow's Archiv., t. LXXII.

(2) Arch. gén. de méd., 1887.

(3) Vralch, 1891, no 12.

4) Les bactéries.

5) Trailé d'anat. pathol., t. II.