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dre bruit, d’une porte qui se ferme, d’un objet qui tombe, d'une parole trop haute.

Mais quelle importance accorder à tous ces symptômes au point de vue du diagnostic ? Dans combien d'états ne peuvent-ils pas se trouver, avec ou sans fièvre ! — Nous parlions à linstant de la fièvre typhoïde et de l'embarras gastrique. Il faut aussi quelquefois songer à l’exagération ou à la simulation. M. Legendre (1) rapporte le cas d’un jeune garçon névropathe et pares-

eux, qui, en partie pour ne pas aller au collège, en partie pour intriguer la famille et les médecins, vomissait assez souvent et prétendait surtout vomir constamment tous les aliments; mais malgré la prolongation de cet état nauséeux pendant des semaines, il ne pâlissait ni ne maigrissait. — Il faut se souvenir aussi de cette petite hystérique qui était jalouse d’un petit frère récemment né, et dont la mère s’occupait trop à son détriment, trouvait-elle. Ayant d’ailleurs entendu raconter certains symptômes de la méningite, elle s’avisa de se plaindre d’une céphalalgie épouvantable, elle affichait l'horreur du bruit et de la lumière, le dégoût des aliments, jusqu’au moment où la fermeté d'un médecin perspicace mit fin à cette comédie.

Dès le début de la méningite tuberculeuse il existe de la fièvre, appréciable par l'accélération du pouls et l'élévation de la température. Le pouls est plus rapide qu’à l’état normal, il bat de 410 à 120 fois par minute, il peut être régulier ; il peut déjà offrir une irrégularité très utile à connaître, surtout quand on la constate pendant le sommeil naturel ou provoqué par le chloral. La température peut s'élever jusqu’à 40°. Parmi les symptômes qui sont classiquement considérés comme liés à la méningite, rappelons les cris aigus, stridents, que Coindet a dénommés hydrencéphaliques. « Le plus ordinairement, disait Trousseau, c’est un cri unique, violent, ressemblant à la clameur d’un indi-

(1) Revue pratique d’obslétrique el d'hygiène de l'enfance, 1891.

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vidu surpris par un grand danger ». D'après Dreyfous, ce cri, tel que le caractérise Trousseau, serait une rareté ; le cri ménimgitique serait plutôt un soupir plaintif (Coindet), une criaillerie traînante (Rilliet et Barthez), une sorte de gémissement prolongé, analogue à celui que font entendre les animaux à qui l’on a enlevé les hémisphères cérébraux en réspectant la protubérance.

Les phénomènes vaso-moteurs consistent en alternatives de rougeur et de pâleur subite de certains points de la peau, des pommettes surtout; on peut provoquer la raie méningitique avec le bout du doigt sur la peau du ventre. Mais ce symptôme s’observe également dans d’autres maladies qui déterminent l’adynamie du système nerveux, la fièvre tvphoïde par exemple,

Le strabisme, la diplopie sont des symptômes importants, en ce sens qu'ils indiquent une affection cérébrale, sans être nécessairement liés à celle qui nous occupe. Ces deux signes peuvent apparaître, soit dès le début, soit à la dernière période ; précoces, on les attribue en général à la contracture ; tardifs, à la paralysie de certains muscles de l'œil.

Bouchut a attaché une grande valeur à l'examen ophtalmoscopique qui permettrait, suivant l'inventeur de la cérébroscopie; d'affirmer le diagnostic d’après la constatation d’une congestion des veines rétiniennes, d’une névro-rétinite ou de tubercules de la choroïde. Mais Archambault dit avec raison que les investigations de cette nature demandent une grande habitude, une étude spéciale sans laquelle les résultats qu’elles fournissent ne méritent aucune confiance. D'ailleurs la pratique de l’ophtalmoscopie est pour ainsi dire impossible au moins chez les jeunes enfants indociles et qui ont de la photophobie, On ne pourrait guère l'appliquer qu’à la période comateuse, mais alors cet élément de diagnostic est superflu.

Les pupilles, généralement contractées au début, peuvent l’être inégalement, si les lésions du centre d’innervation sont prédominantes d’un côté de l’encéphale ; à la fin de la maladie, elles

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sont dilatées, l'iris subissant l’état paralytique de tous les muscles de l’économie. D’autres signes ont été remarqués par les auteurs; ainsi Archambault insiste sur une oscillation de la pupille sous l'influence d’une lumière vive, le diaphragme irien présentant une série de contractions suivies de dilatations alternatives, jusqu'à ce que ce dernier mouvement l'emporte et ramène l’orifice à son diamètre primitif.

D'après Parrot, on verrait constamment, dans la méningite tuberculeuse, pendant la période de coma, si on vient à pincer la peau d'un point quelconque du corps, se produire un élargissement momentané de la pupille ; le signe de Parrot existe dans diverses affections cérébrales.

Parmi tous les signes que nous venons d’énumérer il n’en est pas un seul qui soit pathognomonique et nous permette d'affirmer le diagnostic. Ce ne sont que des arguments de probabilité.

Mais voici des faits d’une importance bien autre. Il faut signaler d’abord lexistence d’une contracture de la nuque et du tronc. M. Cadet de Gassicourt s’exprime ainsi à ce sujet : « Chaque fois que se présente un malade chez lequel on soupçonne une méningite, il faut avoir toujours soin d'explorer les mouvements du cou ; il faut chercher à fléchir la tête d’abord avec ménagement, puis avec plus de force, si on rencontre une résistance, car il faut distinguer avec soin la résistance due à une contraction volontaire de celle qui est la conséquence d’une contracture véritable. Une fois cette distinction faite et la contracture de la nuque nettement constatée, on continue le mouvement et on cherche à soulever l'enfant avec la main appliquée sous la région occipitale ; cet examen a pour but de reconnaitre l'existence de la contracture du tronc, qui est presque aussi fréquente que celle de la nuque, mais plus tardive. On a observé peu de méningites où ces contractures manquent. Une fois développée, la contracture de la nuque et du tronc persiste souvent jusqu'à la mort : elle peut aussi disparaître aux approches de la terminaison fatale ».

Plus importantes encore sont les modifications du pouls et de la respiration. |

Le pouls, qui au début avait été fréquent, c’est-à-dire au-dessus de 400, se ralentit, tombe au niveau de la moyenne physiologique et souvent beaucoup au-dessous. Il offrait déjà, avant de se ralentir, quelques traces d’irrégularité et d’inégalité qui vont en s'accentuant. On observe, de plus, de véritables intermittences. « Les pulsations, dit Dance, sont séparées les unes des autres par un intervalle de repos, quelquefois tellement long qu'on attend avec une sorte d’impatience le renouvellement des battements artériels, comme si la circulation était sur le point de se suspendre ». Ce pouls ralenti peut être parfois en même temps d’une ampleur exagérée qui fait vibrer l’artère sous lé doigt comme une corde de basse (Rilliet et Barthez).

La diminution du nombre de pulsations s'accompagne presque toujours d'un abaissement de température d’un degré et demi (Roger).

Simultanément, la respiration présente des modifications analogues à celles de la circulation. Les inspirations sont rares (elles peuvent tomber à douze par minute) ; elles sont irrégulières. De temps à autre une inspiration profonde, suspirieuse, plaintive se produit ; elle est suivie d’une pause si longue que les malades semblent avoir oublié de respirer et que l'observateur attend avec anxiété le moment où se fera une nouvelle prise d'air, puis viennent quelques inspirations plus rapprochées, suivies d’un nouveau soupir (Archambault).

On ne saurait attacher trop de prix, au point de vue du diagnostic, à la constatation de ces deux faits.

Le ralentissement, l'irrégularité et l’intermittence du pouls et de la respiration sont les pivots du diagnostic.

Ce syndrome apparaît, en général, dans la seconde période : il vient clore la période dite d’excitation, dans laquelle, avec les symptômes nombreux énumérés plus haut, on en peut constater

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d'autres, tels que convulsions, grincement des dents, délire, extrème agitation, suivant la forme de la maladie et la localisation des lésions. Mais lirrégularité du pouls est souvent très précoce ; il faut examiner quelquefois l'enfant endormi par le chloral. N'omettons pas de rappeler qu’on peut assez souvent assister à des temps d’arrèt dans l’évolution de la maladie, à des poussées successives très capables de tromper, par leur rétrocession, et la famille et le médecin, de manière à constituer une période qu’on a appelée celle des espérances déçues : on a pu voir l'enfant, qui ne reconnaissait plus personne et restait indifférent à toute excitation, sortir comme d'un rêve, demander à boire et à manger, causer avec ses parents, se lever même. Mais tous les auteurs sont unanimes à prémunir les praticiens contre la tendance naturelle qu'on éprouve en pareil cas à chanter trop tôt victoire ; lorsqu'on a constaté les deux ordres de signes sur lesquels nous venons d’insister, quand mème l'absence de fièvre, la connaissance réveillée de l'enfant paraîtraient encourager les plus vives espérances, il convient de modérer la joie de la famille, afin de lui épargner une trop cruelle désillusion. Car bientôt l’accalmie va faire place à la reprise de la fièvre et des symptômes nerveux graves. .

Nous n’insisterons pas sur la dernière période. Elle présente beaucoup moins d’intérêt au point de vue du diagnostic, qui n’est plus, dès lors, hésitant, ni utile.

La température s'élève de nouveau progressivement à 40° ou 41°, parallèlement au pouls qui s'accélère jusqu'à devenir incomptable. La respiration devient aussi plus fréquente, sans jamais l'être autant que le pouls comparativement.

Le malade tombe dans l’assoupissement, cet assoupissement devient graduellement du coma et est interrompu parfois par des convulsions.

Mais ce qui caractérise essentiellement cette période, c’est la

production de paralysies tantôt passagères, tantôt permanentes, BERNARD 6

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d'une très grande irrégularité dans lèur siège, leur intensité et leur durée.

La paralysie incomplète de la troisième paire des nerfs crâniens détermine la dilatation de la pupille avec ou sans strabisme externe et prolapsus de Ja paupière supérieure. On voit souvent de la rétention d'urine.

Enfin, l’agonie approche, si lente parfois et si désespérante. « La face est violacée ou d’une pâleur livide, inondée de sueur ; la conjonctive oculaire injectée, sécrète en abondance un mucus épais, qui voile la cornée et s’accumule dans le grand angle de l'œil ; la respiration devient stertoreuse et le malade meurt asphyxié, ou dans une convulsion ultime » (Archambault).

D'ailleurs, la maladie qui nous occupe est, par essence, irrégulière dans ses allures, elle peut affecter des modes de début très différents, revêtir des formes larvées. Pour les formes anormales observées chez l'adulte, nous avons déjà esquissé leurs principaux symptômes au chapitre de l'anatomie pathologique en les mettant en rapport avec les lésions localisées dont ils dérivent.

Le moment est venu de rechercher quelles sont les maladies qui peuvent être confondues avec elle, On peut adopter deux procédés différents pour les catégoriser, — suivant qu'avec le plus grand nombre des auteurs on range dans un premier groupe les affections susceptibles de simuler les prodromes de la méningite, et dans un second, celles qui pourraient être confondues avec la méningite confirmée, — ou suivant qu'on tient surtout compte de l’âge des sujets observés (nouveau-nés, enfants, adultes). Il est plus pratique et plus clinique de procéder suivant cette seconde manière.

1° Chez les enfants nouveau-nés, les moindres troubles gastriques peuvent s'accompagner, si peu qu'ils se prolongent, d’un état général assez grave pour causer de réelles alarmes. Vomissements plus ou moins répétés, s’accomplissant presque sans efforts. comme les véritables vomissements cérébraux, mais s’expliquant