CHAPITRE II

Traitement chirurgical.

Nous venons de voir que le plus habituellement les lésions tuberculeuses sont progressivement destructives et aboutissent à la caséification ; mais il arrive aussi, quoique plus rarement, qu’elles évoluent spontanément, en dehors de toute médication, vers la guérison qui s'opère par le mécanisme de la transformation fibreuse des lésions.

Cette loi est générale, et les granulations tuberculeuses des méninges n'échappent pas à la règle. Nous croyons l'avoir établi suffisamment par une critique rigoureuse des cas de guérison cités par les auteurs. Le fait est simplement plus rare encore dans les méninges que pour n'importe quel autre organe, et cela à cause des lésions cérébrales incompatibles avec l'existence qu’entraîne fatalement la tuberculose méningée, pour peu que la maladie reste un certain temps sans évoluer vers la transformation fibreuse.

Cela revient à dire que le pronostic de la méningite tuberculeuse, indépendamment de tout traitement médical ou chirurgical, bien qu'il soit d'une gravité extrême et presque toujours mortel, n’est pas fatalement désespéré. Par malheur le nombre des chances heureuses est à celui des risques de mort dans un rapport absolument infime, et tout traitement, quel qu'il soit, doit viser à renverser les termes de ce ripport menaçant. Tant qu'il n'existe pas un spécifique, nous devons chercher à modérer les réactions congestives provoquées par le tubercule et mettre l'organisme en état de résister à son œuvre de destruction. Or ce

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spécifique n'a pu être trouvé par la vieille médecine empirique qui l’a cherché à tâtons parmi les plantes ou les préparations chimiques. Il n'appartient qu’à la bactériologie de le découvrir, dans un avenir plus ou moins rapproché.

Nous nous garderons bien de passer en revue tous les traitements médicaux employés jusqu’à ce jour. Ils sont tous absolument insuffisants, pour ne pas dire complètement nuls et insignifiant.

Un instant une lueur d’espoir a brillé, avec la découverte de la lymphe de Koch. On l’expérimenta dans la méningite comme dans toutes les autres localisations tuberculeuses ; une foi enthousiaste fit même qu'on ne fut pas rebuté par les accidents mortels qui suivirent un Certain nombre de ces tentatives au début. Le propre des injections de lymphe de Koch, on le sait, est de faire gonfler les foyers tuberculeux ou lupiques contre lesquels on l’emploie. On voit les conséquences qui devaient en résulter dans les cas de méningite tuberculeuse. Tous les signes de compression ou d’hypertension du liquide hydrocéphalique devaient en être exagérés, et c'est ce qui se produisit en effet. Aussi, avant de renoncer à admettre l’efficacité curative d’un agent doué de propriétés aussi merveilleuses que l’est la lymphe de Koch, vouluton encore essayer, et M. le professeur Poncet, dans une courte note (1), émettait l’idée de faire une crâniectomie préalable aux injections. Nous ne sachions pas que cette idée ait été mise en pratique, et il fallut renoncer à la lymphe de Koch pour la méningite tuberculeuse comme pour tout le reste.

Dès lors, l’idée d’un traitement chirurgical pouvait se présenter à l’esprit des médecins et devenait rationnelle. En attendant le spécifique tant désirable, convaincu que toute médication interne est une illusion, que toutes les applications médicamenteuses externes sur la tête et le crâne laissés intacts n’ont aucune espèce

(1) Poncer, Lyon médical, 1891, t. I, p. 29.

d’actiôn sur dés lésions situées trop profondément, le chirurgien était autorisé à aller combattre ces lésions, autant que possible, sur place, Et ce sont ces tentatives qu'il nous reste à passer en revue. Nous le ferons plutôt en historien concis qu’en critique intéressé dans le débat, de peur de paraître audacieux.

« Quand on se trouve en présence, dit M. Variot (1), d’une maladie telle que la méningite tuberculeuse, dont l’évolution est fatale, qui est manifestement au-dessus desressources actuelles de la médecine, toute intervention est permise, pourvu qu’elle ne soit pas mortelle par elle-même ». Or la chirurgie cérébrale, sans être inoffensive, telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui, est le plus souvent bien supportée.

« Est-ce qu'une des raisons, dit M. Poirier (2), pour lesquelles la tuberculose aiguë du cerveau est fatalement mortelle, ne réside pas dans ce fait que l'organe, enfermé dans une boîte osseuse close de toutes parts, ne peut échapper à la compression que détermine l’épanchement inflammatoire ? Sans ce fait, la maladie ne prendrait-elle pas plus souvent une marche plus lente, et partant plus curable ?

« Et si nous sommes en mesure d'ouvrir sans danger cette soupape, pourquoi priver de cette dernière chance un malade condamné ?

« Je n’ignore pas qu’il y a des poussées de méningite qui guérissent, surtout chez l’enfant, mais je vois dans ce fait une raison de plus pour tenter la cure chirurgicale de tous les cas. Ce faisant, on donnerait le temps à un traitement d’agir.

« Pour dire mon avis tout entier, je ‘pense que dans le cas de méningite, la trépanation doit être faite. La péritonite tuberculeuse est souvent améliorée et parfois arrêtée dans sa marche par la laparotomie ; pourquoi une trépanation faite d’une

(1) Vanior, Journal de clinique el de thérapeutique infantiles, 5 avril 1894, (2) Pauz Porter, Topographie cränio-encéphalique, trépanalion. Paris, Lecrosnier, 1891, p. 62.

certaine façon n’agirait-elle pas de mème contre la méningite tuberculeuse ? » |

Aurait-on songé autrefois à pratiquer une trépanation, et à nettoyer un foyer ancien d’hémorrhagie cérébrale pour remédier à des convulsions épileptiformes ? C’est cependant ce qu’a fait notre maître M. Lucas Championnière en 1889 (1), et un succès

complet est venu récompenser son initiative hardie.

L'idée du traitement chirurgical de la méningite tuberculeuse n'est pas nouvelle, et il serait bien difficile de dire par quel médecin il fut entrepris pour la première fois. Ce fait n’a rien qui doive nous étonner, si l’on se rappelle que pendant très longtemps la nature tuberculeuse de cette affection fut tout à fait ignorée, et qu’on plaça tous ses symptômes sous la dépendance de Pexcès du liquide céphalo-rachidien, d’où le nom qu’on lui donna d’hydrocéphalie aiguë. Dès lors rien de plus logique que de lui appliquer les procédés d'évacuation qui furent employés pour ainsi dire de toute antiquité, contre l’hydrocéphalie chronique.

En 1829, Bricheteau s’exprimait ainsi : « La ponction pratiquée avec succès dans l’hydrocéphalie chronique, a été proposée et exécutée dans l’hydrocéphalie aiguë ; mais elle n’a point réussi. Le défaut de succès s'explique facilement ici par la profondeur à laquelle il faut pénétrer pour arriver dans les ventricules, par le vide subit qui doit résulter de l'évacuation de sérosité, par lintroduction de l’air, etc. ».

Ainsi donc, à l’époque de Bricheteau, on avait ponctionné des ventricules latéraux dans le cours de la méningite tuberculeuse. Mais au fur et à mesure que les lésions furent mieux connues, on s’apercut que l'hydrocéphalie n’était qu'un des éléments de la

(1) Semaine médicale, 1889, p. 309.

maladie, et en voyant la décourageante complexité du processus, on devint peu à peu fataliste, et on s’habitua à considérer la maladie comme étant au-dessus des ressources de l’art. Nous devons ajouter que toutes ces tentatives d'évacuation se faisaient pour laméningite tuberculeuse, aussi bien que pour Phydrocéphalie chronique, à travers les sutures et les fontanelles et non par trépanation. Il appartenait à la chirurgie antiseptique de reprendre ces données et de les compléter.

Wernicke le premier en 1881 proposa de trépaner pour ponctionner les ventricules latéraux. Cette proposition fut appuyée en 1886 par Zenner, de Cincinnati. Mais ni l’un ni l’autre de ces auteurs ne rapporte aucun cas à l’appui de cette conception, restée théorique.

Le 7 novembre 1888 (1), Keen lut au collège des médecins de Philadelphie un mémoire dans lequel, sans connaître les travaux précédents, il propose, lui aussi, de trépaner et de ponctionner les ventricules latéraux à travers le cerveau mis à nu. Il fut conduit à cette proposition par l’expérience d’un cas de trépanation exploratrice, pour un prétendu abcès du lobe temporo-sphénoïdal. L’autopsie montra qu’il s'agissait d’une distension du ventricule latéral consécutive à une méningite tuberculeuse, et que le tube à drainage était arrivé à un quart de pouce de la cavité ventriculaire, sans avoir produit d'inflammation. Il conclut que le cerveau, ne supportant pas la compression comme les autres viscères, il y a indication à la trépanation hâtive.

Keen mit à exécution son procédé dès les premières semaines qui suivirent sa communication au collège des médecins de Philadelphie, et en août 1890, il vint lire au 10° congrès international des sciences médicales, tenu à Berlin, le résultat de trois opérations qu’il avait pratiquées dansle courant de l’année précédente. Nous ne rapporterons ici que la troisième, la seule qui nous intéresse, puisqu'il s'agit d’une méningite tuberculeuse.

(1) Medical News, Philadelphie, 1er déc. 1888.

Toutefois Keen fait remarquer que par ordre de dates, von Bergmann est le premier qui ait pratiqué la trépanation suivie de ponction des ventricules latéraux. Il est juste d'ajouter que le cas en question est cité pour la première fois dans le livre de Bergmann (1) sur le traitement chirurgical des lésions du cerveau, dont la publication est postérieure au premier mémoire de Keen présenté à Philadelphie.

Nous allons d’abord rapporter ici les observations de trépanation suivie de ponction des ventricules latéraux, après quoi nous exposerons les diverses voies suivies par les différents opérateurs, ainsi que les autres détails de technique qui se rapportent à ce mode d'intervention.

Ogs. L. (BERGMANN). — Une fillette de trois ans, faible, ne commença à marcher qu'au début de sa deuxième année : en 1888, survinrent des symptômes de méningite tuberculeuse s’aggravant de jour en jour.

Le 15 juillet 1887 Bergmann pratiqua la trépanation, en détachant avec le ciseau sur la tubérosité frontale, un peu sur ligne médiane, un morceau d'os. Il enfoncça alors une longue aiguille creuse d'avant en arrière, en inclinant un peu en bas et en dedans jusqu'à ce que le liquide céphalo-rachidien fût écoulé complètement. Après cela il retira l’aiguille et fit un pansement à l'iodoforme. La quantité de liquide fut de 20 centimètres cubes. |

I! se fit une certaine amélioration, mais elle dura peu et l'enfant mourut le 5° jour.

Bergmann exprime le regret de ne pas s'être servi d'une aiguille plus grosse, afin d'assurer un drainage plus complet.

Os. IL. (KEEN). — « C'était un cas de méningite tuberculeuse avec hydrocéphalie aiguë interne, unilatérale, du ventricule gauche. Le trou de Monro, comme le montra l’autopsie, était fermé.

« Cette fermeture se manifestait par de la distension unilatérale et produisait de l’hémiplégie droite. A cet égard,le casest probablementunique.

« Le ventricule gauche fut ponctionné à travers le centre moteur du bras. L'enfant était presque in extremis quand l'opération fut faite et

(1) Die chirurgische behandlung von Hirnkrankeilen, 1889, BERNARD 9

mourut quatre heures après. Il fut facile de déterminer quand on pénétra dans le ventricule ».

Presque en même temps que Keen, d’autres auteurs,s’appuvyant sur son propre mémoire, pratiquèrent dans la méningite tuberculeuse des trépanations suivies de ponction des ventricules latéraux. Au mois de juillet 1890, à la réunion annuelle de l’Association médicale britannique, Mayo Robson (1) et Kendal Franks (2) rapportèrent les deux observations suivantes. Dans la première, celle de Robson, on se contenta d’une ponction simple et la malade guérit ; dans celle de Kendal Franks la ponction fut suivie du drainage du ventricule latéral. l

O8s. IL. — (Mayo Rogson). — Aimée G..., âgée de dix ans, fut admise à Leeds Infirmerie, dans mon service, le 19 janvier 1889, se plaignant de douleurs dans l'oreille gauche et la moitié correspondante de la tête. Elle pleurait beaucoup et criait sans cesse, mais pas de délire. T. 40 degrés. Surdité partielle à gauche, un peu d'écoulement mucopurulent par l'orifice externe du conduit auditif. Douleur à la pression autour de l’oreille, surtout sur l’apophyse mastoïde, mais ni rougeur ni tumeur. Langue sèche, brunâtre au centre ; bon appétit, pas de vomissements, constipation, urines chargées. Pouls rapide, cœur normal, tache cérébrale.

La malade avait eu de l’incontinence nocturne d'urine depuis l’enfance ; rougeole à 2 ans ; bronchite depuis quelques mois. Les douleurs dans la tête, avec fièvre, dataient du 19 décembre. Le 22, l'oreille commença à donner du pus sanguinolent ; l'écoulement continua, mais en diminuant. Le 12 janvier, on nota de la raideur de la nuque, du délire et du spasme aux coins de la bouche. Constipation, mais pas de vomissements. Le soir du 18, elle allait plus mal ; T. 41 degrés. 22 janvier, l'enfant paraît ne plus souffrir, mais elle est agitée, parle constamment et ne peut dormir. Langue sèche et brune ; écoulement d'oreille disparu, pas de névrile optique.

On fait le diagnostic de méningite de la base, gauche, moyenne et

(4) Mayo Rosow, Brilish medical Journal, 6 déc. 1890 ; Semaine médicale, édition anglaise 4890, p. 272.

(2) KeNpaL FRANKS, ibid.

postérieure. Le 24 on donne du calomel et de l’iodure de potassium. Une semaine après, 31 janvier, la malade est moins irritable, T. normale, P.4112, R. 32.

5 février. — T. 397; hémiplégie droite et aphasie, pupilles dilatées, névrite optique bilatérale.

On discuta la question d'un abcès cérébral ou d’une thrombose des sinus ; mais en résumé, il parut que le diagnostic de méningite basale circonserite était exact, l’aceumulation de liquide dans le ventricule latéral était consécutive à la méningite.

6. — Opération. — J'appliquai une couronne de trépan de 35 millimètres de diamètre au niveau du centre moteur du bras. Je vis de suite que le cerveau ne présentait aucune pulsation, après incision de la dure-mère, et j’enfonçai une aiguille exploratrice fixée à une seringue dans plusieurs directions, mais sans rencontrer de pus. Je poussai ensuite la pointe à travers l'extrémité postérieure de la deuxième circonvolution frontale jusque dans les ventricules latéraux, d’où je retirai 22 grammes de liquide séreux. Immédiatement je vis apparaître les battement normaux du cerveau.

La dure-mère fut remise en place et maintenue par des sutures ; la plaie cutanée fut réunie sans drainage ; quelques greffes osseuses furent placées entre la peau et la dure-mère.

Le lendemain, les mouvements du bras avaient en partie reparu et peu après, la paralysie de la jambe commença à diminuer.

Au bout d'un mois l'hémiplégie avait disparu ; plaie guérie par première intention ; l'enfant partit pour la campagne et dès lors l’état général est resté bon ; mais de temps en temps on constate des mouvements spasmodiques légers du bras droit. Peut-être ces attaques sans perte de connaissance sont-elles dues à des adhérences au niveau de la cicatrice.

Dans ce cas suivi de guérison, nous sommes le premier à reconnaître que le diagnostic de méningite tuberculeuse est loin d’être positif. La méningite a succédé à un écoulement purulent de l’oreille, la température a toujours été plus élevée qu'elle ne l'est d'ordinaire dans la méningite tuberculeuse. Et en admettant qu'il se soit agi d’une méningite purulente simple, il ne nous déplaît pas de constater en passant, bien que nous ne saurions insister sans sortir des limites que nous nous sommes imposées,

Ps DU

que cette affection, d’un pronostic presque aussi meurtrier que la méningite spécifique, peut comme elle, et peut-être plus qu'elle, bénéficier de l'intervention chirurgicale.

O8s. [IV (Kexpaz Franks). — Enfant de neuf ans, admis à Adelaïde Hospital. L'enfant était malade depuis peu, un peu plus d’une semaine. Il entra dans un état demi-comateux avec paralysie du bras et de la jambe à droite, et affaiblissement marqué des muscles du côté gauche. Une consultation fut tenue et le diagnostic hésita entre un abcès du lobe temporo-sphénoïdal et une méningite tuberculeuse. M. Franks trépana au niveau de la partie postérieure du lobe temporo-sphénoïdal et à son bord inférieur. Aussitôt que la rondelle d'os eut été enlevée, la dure-mère fit hernie dans la plaie ; elle fut incisée, le cerveau ne battait plus. Il y avait évidemment une grande pression intra-crânienne. [1 enfonça une canule aspiratrice dans le lobe temporo-sphénoïdal en diverses directions, mais il ne trouva pas d’abcès. Il donna alors à la canule une légère inclinaison en avant et en haut jusqu'à atteindre la corne descendante du ventricule latéral. IL y eut subitement un jet de liquide clair à travers la canule. On introduisit un drain, la plaie fut fermée et pansée.

L'enfant commença à mouvoir le bras et la jambe du côté droit pendant qu'il était sur la table, et dans l’après-midi il recouvra sa connaissance. Son état était très satisfaisant.

Le matin suivant, les symptômes de pression se présentant de nouveau, le drain fut enlevé, nettoyé et replacé : mais les symptômes ne s’'améliorèrent pas ; quatre jours après l'enfant mourut.

Auropsie. — Les ventricules conlenaient une très petite quantité de liquide sanio-séreux ; le drainage avait été tout à fait suffisant, mais la cause de la mort apparut lorsqu'on enleva le cerveau, car sa base fut trouvée le siège de méningite tuberculeuse purulente.

Les bénéfices immédiats de l’opération avaient été si marqués que Kendal Franks avait été conduit à espérer qu'en intervenant plus tôt dans ces cas, on pourrait peut-être obtenir un bon résultat.

Oss. V (Empruntée à la thèse de Veyrar) (1). — P..., Jules, âgé de six ans, entre à la Charité, salle Sainte-Aline, le 24 août 1891.

(1) Vevrar, Th. Lyon, 1894.

EN

On n’a aucun renseignement sur ses antécédents ; il serait malade depuis une quinzaine de jours. Le début a eu lieu en pleine santé et les premiers symptômes observés ont été des vomissements et de la céphalalgie. En même temps le petit malade est devenu triste ; l'état est allé en s'aggravant, et actuellement on constate les symptômes suivants :

Le petit malade est abattu et parait somnolent ; c’est à peine s’il répond aux questions qu’on lui pose. Il a une hémiplégie gauche incomplète, mais néanmoins très accusée ; la face est déviée, la paupière supérieure gauche se relève difficilement ; léger strabisme externe à cauche.

Les vomissements ont cessé ; le pouls est à 100 environ ; les respirations sont irrégulières avec des pauses plus ou moins longues ; lé petit malade pousse des plaintes et même de temps en temps le cri caractéristique de la méningite. Selles et mictions dans le lit. T. matin, 380 8 ; soir, 390 4.

26 août. — Mème état ; T. matin, 38° 5 ; soir, 39° 6.