Demi-coma; T. matin, 39 ; soir

28. — Coma complet, même état : le pouls est à 120 ; respirations très irrégulières avec des pauses, pupilles dilatées. T. 38° 7.

L'opération est décidée et elle est faite par M. A. Pollosson, chirurgien-major désigné de la Charité. Pas d’anesthésie, car le malade est dans le coma ; du reste, il a paru tout à fait insensible et n’a manifesté aucune sensation pendant la durée de l'opération.

La tête est rasée, nettoyée à la brosse et au savon, puis lavée avec de la solution sublimée à 1 pour 1000.

On applique alors, après incision, une petite couronne de trépan sur e côté droit du crâne, en un point déterminé à l’aide de mensurations de la manière suivante :

On trace une ligne perpendiculaire à la suture interpariétale et réunissant les deux conduits auditifs; puis on mesure à partir du point où cette ligne croise la suture, # centimètres en arrière, et sur une ligne parallèle à celle des conduits-auditifs, on mesure 3 centimètres en dehors et à droite. C’est en ce point, comme centre, que l'on applique la couronne de trépan et c'est aussi en ce point qu’on enfonce le trocart de 5 centimètres, en le dirigeant vers l’épine nasale. ,

Au moment où la couronne est enlevée, la dure-mère apparait bombant nettement et tout à fait immobile, c’est-à-dire qu’on ne constate pas de battements, et après l'incision de la dure-mère on aperçoit le

LNTO Rs

N cerveau qui bombe autant et ne bat pas davantage. On enfonce alors le trocart de 5 centimètres dans la direction de l’épine nasale. Aussitôt la canule libre, le liquide céphalo-rachidien s'écoule en un jet de 1 m. 50 à 2 mètres environ ; il est recueilli dans un verre à expérience et on en retire, sans aspiration, bien entendu, environ 40 grammes. Après l'écoulement de ce liquide, on peut voir très nettement les battements cérébraux.

On place un drain dans la canule et celle-ci est retirée, le drain étant laissé en place ; puis on suture la peau autour du drain et on applique un pansement antiseptique à la gaze iodoformée. Le petit malade parait immédiatement un peu plus éveillé; les pupilles présentent les mêmes caractères, c’est-à-dire sont dilatées, la gauche toujours un peu plus que la droite, le pouls, au lieu de 120 bat 160, il s’est donc accru de 40 pulsations.

La température, prise une demi-heure après l'opération, est de 38%, inférieure de trois dixièmes à ce qu'elle était avant. Dans la journée, le malade parait avoir plus de connaissance ; il demande à boire et porte lui-même le verre à sa bouche de la main droite. L’hémiplégie gauche persiste. À 4 h. 1/2, la température est remontée à 3902.

Pendant la nuit il a un peu d’agitation, la fièvre a augmenté et le matin on trouve la température à 40°3 ; le coma est revenu, la respiration est accélérée et le petit malade succombe à 3 heures de l’aprèsmidi.

Nécropsie vingt-quatre heures après la mort. On constate après avoir enlevé le crâne que le cerveau est revenu sur lui-même. Il existe un intervalle dans la cavité de l'arachnoïde qui est rempli d'air. I n'y a aucune goutte de liquide dans les ventricules : les parois de ceux-ci ne sont pas ramollies, pas plus que le corps calleux ni la voûte à trois piliers.

A la base, on constate les lésions habituelles de la méningite tuberculeuse et un exsudat gélatineux assez abondant. De plus, on constate le long du sillon de Rolando une infiltration tuberculeuse beaucoup plus marquée à droite qu'à gauche et en outre, de nombreuses granulations disséminées sur la pie-mère tout autour des circonvolutions rolandiques et de la scissure de Sylvius.

Dans la poitrine, on trouve les ganglions bronchiques volumineux et caséeux ; quelques granulations tuberculeuses dans les poumons, mais Péruplion est discrète et n’est accompagnée ni de congestion, ni d’hépatisation. Rien dans l'abdomen.

Voyons maintenant en quelques mots la voie employée par ces différents chirurgiens pour atteindre les ventricules latéraux, et aussi les particularités dont il faut tenir compte dans ce genre d'intervention.

Les rapports des ventricules latéraux avec l'écorce cérébrale et les circonvolutions d’une part, avec la paroi crânienne d'autre part ont été déterminés avec le plus grand soin, à l'étranger par Keen, et en France par M. Poirier (1) et plus récemment par le professeur Masse, de Bordeaux (2).

Commencçant dans le lobe frontal le ventricule latéral se porte d'abord horizontalement en arrière, sous-jacent à la deuxième frontale, coupe la région rolandique (frontale et pariétale ascendante), à sa partie moyenne au niveau du centre moteur du bras, puis il s’incurve en arrière et en bas, après avoir franchi le lobule du pli courbe et le pli courbe, pour contourner le pédoncule cérébral. Enfin il se divise en deux prolongements, l’un postérieur qui gagne le lobe occipital, l’autre inférieur qui s'enfonce dans le lobe temporo-sphénoïdal, à peu près exactement sous-jacent à la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale. Le point où se fait la division de la cavité principale du ventricule, pour donner naissance à ses deux prolongements, s'appelle le carrefour ventriculaire.

Etudions maintenant la projection sur le crâne de la cavité ventriculaire en ses divers points. Malgaigne, en 1840, disait que, chez un enfant de six à sept ans, il faut, pour arriver jusqu'aux ventricules normaux, traverser à peu près la même épaisseur de cerveau (4 centimètres), qu'on parte de la suture frontale à 16 millimètres au-dessus du rebord orbitaire en se dirigeant obliquement, soit à droite, soit à gauche, avec un angle de 22°, ou qu’on parte de la fontanelle antérieure, ou bien encore de la suture fronto-pariétale, à 24 millimètres au-dessus de larcade zygoma-

(1) Loco citato.

(2) Gaz. hebdomad. des sciences méd. de Bordeaux, 1884, p. 316, 423-434.

tique. M. Poirier n’est pas absolument du même avis. « La pointe de la corne frontale du ventricule est, dit-il, sur une ligne horizontale et antéro-postérieure à 4 centimètres de l'endocràne et à 5 centimètres de la peau frontale ; la pointe de la corne occipitale se rapproche davantage de la paroi osseuse ; elle est, en moyenne, à 3 centimètres de l’endocrâne et à 4 de la peau. Si nous envisageons les mêmes rapports sur des coupes frontales, nous voyons que la portion principale de la cavité ventriculaire ainsi que la corne frontale se trouvent, en moyenne, à une profondeur de 6 à 7 centimètres, tandis que les cornes occipitale et temporale ne sont pas à plus de 4 centimètres de la peau ».

« À mi-chemin, dit Keen, entre l’inion etle bord supérieur de la scissure de Rolando, à 3/4 de pouce de la ligne médiane, une ponction dirigée vers l'extrémité interne du bord sus-orbitaire du même côté passe à travers l’avant-coin et atteint la corne ventriculaire postérieure à 2 pouces ou 2 pouces 3/4 de la surface ; au tiers de la distance entre la glabelle et l'extrémité supérieure de la scissure de Rolando, à 1/2 ou 3/4 de pouce de la ligne médiane, une ponction dirigée vers l’inion traverse la première circonvolution frontale et atteint le ventricule à 2 pouces ou 2 pouces 1/4 de la surface ; à 1 pouce 1/4 en arrière du méat et À pouce 4/4 au-dessus de la ligne basale de Reid (ligne passant par le bord inférieur de l'orbite et le centre du méat auditif) une ponction dirigée vers un point situé à 2 pouces 1/2 au-dessus du méat opposé traverse la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale et atteint le ventricule à 2 pouces ou 2 pouces 1/4 de la surface ». C’est à cette dernière voie que s’arrête Keen ; c’est elle aussi que préconise Thiriar et que recommande M. Poirier dans son Anatomie topographique : «Des trois prolongements ou cornes fermées par le ventricule, l’une, dit-il, la corne frontale, doit être rejetée comme lieu de ponction, en raison de sa situation à la partie supérieure de la cavité ».

Dans les observations que nous avons rapportées, seul Berg-

Hrnes

mann a choisi cette voie frontale, rejetée par M. Poirier. À son exemple, Caspersohn (1) nous rapporte un cas de mort dans une méningite survenue pendant le traitement de Koch pratiqué pour une phthisie pulmonaire, malgré une ponction du ventricule latéral après trépanation frontale.

M. Poirier continue en ces termes : « Restentles deux autres cornes, la corne occipitale et la corne temporale. La corne temporale forme le point le plus déclive de la cavité, lorsque le sujet est dans l'attitude verticale ; c’est la corne occipitale qui devient le point le plus inférieur dans le décubitus dorsal. Je pense que la corne temporale doit être regardée comme le lieu d'élection pour la ponction ventriculaire, puisque, par cette voie, on peut évacuer le trop-plein sans vider complètement le ventricule, le sujet étant couché le plus souvent sur le dos. Par le procédé des tiges et des épingles, je me suis assuré des rapports de la corne temporale avec l’écorce. La corne temporale, portion réfléchie du ventricule, descend obliquement de haut en bas et d’arrière en avant, suivant très exactement la direction de la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale, à laquelle elle répond dans toute son étendue, si bien que les tiges enfoncées sur ie trajet de cette circonvolution pénètrent constamment dans la cavité ventriculaire. Il faut encore savoir que la corne temporale se termine à environ 2 centimètres de la pointe du lobe temporal, que l'épaisseur de l'écorce formée par la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale et le tapis de Reïlvarie de 3 à 4 centimètres et, enfin, que la paroi interne de cette corne présente à sa partie supérieure lextrémité latérale de la fente de Bichat, et au-dessous la corne d’Ammon, avec le corps frangé et le corps godronné ».

On peut conclure de ces faits, continue M. Poirier, le procédé suivant : « En appliquant une couronne de trépan à 3 centimètres au-dessus du conduit auditif externe chez l'enfant, à 4 centimètres

(1) Berlin. klin. Wochensc., 23 mars 1891.

AE

chez l'adulte, on mettra à découvert, après incision de la duremère, la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale, en lieu propice. Sur la partie la plus saïllante de cette circonvolution, très large et séparée de la troisième par un sillon en général peu marqué, on enfoncera, à une profondeur de 2 centimètres d’abord, un trocart de calibre assez fin (n° 7 ou 8 de la filière Charrière) et dont le mandrin sera terminé par une extrémité arrondie. Le mandrin sera alors retiré une première fois, et vraisemblablement, aucun liquide ne s’écoulera, car il s’en faut de 1 centimètre que l’écorce ait été traversée. Le mandrin ayant été remis en place, ce trocart sera enfoncé d’un nouveau (troisième) centimètre, et une nouvelle tentative sera faite par le retrait du mandrin. Un quatrième centimètre ayant été gagné, le liquide s’écoulera. Si l'écoulement ne se produisait pas alors, mieux vaudrait faire une seconde ponction qu'enfoncer plus avant. Mais on réussira toujours, pour peu que l’on prenne garde à ce que l'instrument soit et reste toujours perpendiculaire à la surface de l’écorce. Jamais on n'imprimera à l'instrument de mouvements latéraux ».

I faut préférer à l'évacuation rapide avec un gros trocart ou une aiguille aspiratrice l'évacuation avec le trocart moyen, lente, plus prudente, n’exposant point, comme l’autre, aux graves accidents des grandes ouvertures ventriculaires.

Quand on met un drain, l’orifice du drain peut être au besoin fermé avec une petite cheville en bois « présentant des échancrures en V, taillées de façon à permettre l'écoulement à raison seulement d’un certain nombre de gouttes par minute » (Keen).

La mise en place des crins ou du drain est souvent difficile, car, aussitôt la ponction faite, le cerveau, en partie vidé de son contenu, s’écarte de la paroi crânienne.

Le trocart ou le drain permettent de faire pénétrer dans les ventricules une solution boriquée tiède ou de l’eau bouillie, comme moyen de lavage ou pour s’opposer aux accidents dus à l'évacuation trop abondante du liquide céphalo-rachidien.

MTS

L'histoire de l’un des opérés de Keen (nous n'avons pas rapporté cette observation, car il ne s’agit pas de méningite tuberculeuse) est, à ce point de vue, des plus instructives ; l'évacuation du liquide ayant provoqué des convulsions extrèmement violentes, il « se décida à remplacer le liquide drainé et, n’ayant pas le temps de préparer un liquide cérébro-spinal artificiel, utilisa simplement de Peau bouillie. Celle-ci fut versée par un tube de la hauteur de 8 pouces. Dès que la solution chaude commença à couler dans les ventricules, les spasmes cessèrent. L’écoulement fut alors immédiatement arrêté en pinçant le tube, et, en quelques minutes, les convulsions reparurent. Elles furent encore brusquement arrêtées par une légère irrigation d’eau chaude. Huit fois les convulsions se reproduisirent, et chaque fois elles furent arrêtées par l'irrigation d’une demi à une once de liquide ». Keen estima à presque une pinte la totalité du liquide ainsi injecté.

Tous les auteurs que nous avons cités dans le précédent article proclament linnocuité absolue de la ponction des ventricules latéraux, le cerveau supportant parfaitement dans tous ses points les explorations avec des aiguilles fines, faites aseptiquement. Malgré cela on a pensé, et avec raison, que dès lors qu'on ne se propose que d’abaisser la pression intra-crànienne, on pouvait avoir recours à des procédés plus simples, sinon plus inoffensifs, nous voulons dire la ponction et le drainage des espaces sousarachnoïdiens cérébraux ou médullaires. Cette idée est parfaitement rationnelle puisque, ainsi que nous l’avons établi au chapitre de l’anatomie pathologique, la communication qui existe à l’état normal entre les ventricules et l’espace sous-arachnoïdien persiste, on peut dire constamment. Dans le mémoire du professeur Masse, que nous avons cité plus haut, cet auteur parle de

la suppression de cette communication dans certains cas. Mais il n’en rapporte aucun à l'appui de sa déclaration, dans le mémoire en question ; et jusqu’à présent nous ne connaissons que l’observation de Keen rapportée plus haut dans laquelle le trou de Monro était oblitéré.

Pour ce cas évidemment, la trépano-ponction du ventricule latéral était la seule intervention capable d’abaisser la pression intra-Crânienne.

Dans les deux observations que nous allons rapporter, les chirurgiens se sont inspirés, pour la voie à suivre, de deux articles publiés par Morton (1) dans lesquels il expose les procédés de dissection qu’il a employés, précisément pour établir la persistance de la communication entre le 4° ventricule et le lac cérébelleux inférieur du liquide céphalo-rachidien, cavité limitée superficiellement par l’arachnoïde sautant du cervelet sur le bulbe,

Voici ces deux observations :

Os. VI (Parkix) The Lancet, 1er juillet 1893. — Un enfant de quatre ans et demi fut admis à l'hôpital Victoria (Hull) le 30 novembre 1893 pour une maladie que l’on crut être d'abord une fièvre typhoïde. On apprit que depuis trois semaines il était mal en train et sans appétit. Il était calme et ne semblait pas souffrir, La rate pouvait être sentie audessous des côtes. La température était environ de 38°3 le soir et normale le matin. Quelques râles dans la poitrine.

Le 4 avril le pouls était irrégulier et le malade assoupi. LeS8, l'enfant était sans connaissance avec rigidité passagère des membres, légère saillie des globes oculaires, réflexes normaux aux genoux. Le 9, respiration de Cheyne-Siokes, pouls 150, respiration 50. Le malade était tout à fait dans le coma, mais se remuait parfois et criait comme s'il avait souffert.

Sans donner de chloroforme, je fis une incision courbe au-dessous de la ligne courbe occipitale supérieure et sur la ligne médiane. Après avoir relevé la peau, j'enlevai une rondelle d'os de trois quarts de pouce de diamètre et l’ouverture fut élargie en bas avec le forceps d'Hoffmann. L’os enlevé était très mince, épais de 1/46 de pouce. La dure-mère

(4) Monrow, British med, J., 17 oct. 1891 ; Zd. 8 avril 1893, t. I, p. 741.

RS, yes

, bombait beaucoup, et aucune pulsation n'était sentie. Elle fut ouverte, et un peu de liquide s'échappa. En passant une sonde courbe sous la surface du cervelet et le soulevant légèrement, une très grande quantité de liquide cérébro-spinal clair (environ 2 ou 3 onces) se précipita au dehors. La pression fut abaissée et la pulsation encéphalique revint.

Le rythme de Cheyne-Slokes cessa, le pouls devint plus large et régulier, quoique encore très rapide. Un drain très fin, presque capillaire, fut placé au-dessous de la dure-mère, et dure-mère et cuir chevelu furent suturés par dessus.

Rien ne vint montrer que le passage d’une sonde dans un lieu si rapproché du quatrième ventricule eût aucun effet grave.

Pendant quelque temps après l'opération, l’état de l'enfant fut satisfaisant, l'expression de la face était beaucoup plus naturelle et la tête n'était pas remuée comme si l'enfant eût souffert. Huit heures après, la respiration devint plus rapide, le rythme de Cheyne-Stokes revint, les mouvements des membres disparurent, et le malade mourut seize heures après l’opération avec une température de 40°1 au moment de la mort. Il y eut libre drainage jusqu’à la fin,

Nécropsie. — Il y avait des ganglions médiastinaux caséeux et tuberculose aiguë des poumons, foie et méninges encéphaliques. Il n'y avait pas de lymphe à la base du cerveau, mais beaucoup de tubercules le long des vaisseaux de la scissure de Sylvius. La pie-mère était adhérente au cortex ; les ventricules étaient tous dilatés avec ramollissement de la matière cérébrale environnante. L'épendyme était rugueux et épaissi sur les couches optiques.

L'ouverture du trépan s'étendait à un demi-pouce du foramen magnum et un quart de pouce de la ligne médiane. La dure-mère avait été ouverte juste sur le côté externe de l’agmydale dans un lieu très favorable pour le drainage projeté. Il n'y avait aucune trace de blessure faite au quatrième ventricule ou au cervelet par la sonde qui avait servi à l'opération. La nécropsie montra que la mort était inévitable et le ramollissement étendu causé par la pression était une indication de grands dégâts dans le cerveau.

Je regrette beaucoup que ce malade ait été aussi avancé dans sa maladie avant que l'opération fût tentée, car l'amélioration obtenue par l'opération était très marquée, et il semble que la mort serait arrivée encore plus tôt si rien n'avait été fait.

Oss. VII (Orp et VATERHOUSE, The Lancet, 14894, t. |, p. 597). — Une

petite fille de cinq ans fut admise au Victoria-Hospital for Sick Chil- ; dren, Chelsea, Le 23 octobre 1893. Jusqu'à cinq semaines auparavant, elle avait toujours été parfaitement bien portante, n'avait jamais eu de convulsions ni d'otorrhée ; mais vers le milieu du mois de septembre, elle se mit à souffrir d'une douleur aiguë dans la tête. Elle vomissait de temps en temps et était très grognon; elle avait mauvais appétit et aussi de la constipation. Pas d’antécédents de. tuberculose dans la famille. Lorsque nous la vimes, l'enfant paraissait abattue et appesantie, elle remuait beaucoup et poussait quelquefois un cri aigu. Quand on lui demandait où elle souffrait, elle portait la main au front ; elle était couchée la tête penchée en avant et les jambes relevées. La température était de 104° 6 F. ; le pouls de 104, régulier mais faible et la respiration de 20, régulière aussi. On ne put pas découvrir de lésions dans les viscères du thorax ni de l'abdomen. La tache cérébrale était bien marquée; les réflexes patellaires normaux. Il y avait un commencement de névrite optique dans les deux yeux, un peu moins prononcée dans celui de droite. Pendant la première nuit, elle fut très agitée el cria constamment. Elle n'eut pas de vomissements, mais on avait de la difficulté à lui faire prendre des aliments. La névrite optique s'accentua.

Dans la nuit du 25 octobre, la douleur devint plus violente; elle cria sans s'arrêter, pour ainsi dire, depuis Le soir jusqu’au lendemain matin à six heures. ;

Il n'y avait pas de rétraction de la tête ni de vomissements.

A deux heures de l’après-midi, le pouls était de 108, régulier. L’enfant indiquait toujours la région frontale comme siège de la douleur. Quand je la vis à trois heures, elle était évidemment beaucoup plus mal. Je demandai à mon collègue, le D' Waterhouse, de bien vouloir l'examiner avec moi. Le pouls variait d’une façon remarquable. A un moment, il élait de 120 par minute et régulier; un peu après, il était descendu à 70 par minute avec quelques interruptions, et deux ou trois minutes plus tard, il était de 80 et régulier. La respiration était régulière, mais l'inspiration était assez longue et profonde. L'enfant était apathique et léthargique, excepté quand elle poussait ce cri hydrencéphalique, typique; elle était couchée sur le côté gauche, les membres inférieurs légèrement fléchis sur l'abdomen. Elle paraissait devoir passer rapidement dans un état de coma. L’abdomen était rétracté, la figure pâle el la tache cérébrale très marquée. La tempé-

rature était de 1010 (1). En examinant les yeux, nous trouvâmes que les pupilles avaient été dilatées par l'emploi de l'atropine, et par conséquent nous ne pouvons rendre compte de leur dimension ni de leur mobilité ; mais on nous déclara que les pupilles étaient contractées lorsque lenfant entra à l'hôpital et qu'elles avaient commencé à se dilater avant qu'on y instillât l'atropine. Autant que nous avons pu nous en assurer il n'y avait ni ptosis, ni strabisme.

A l'examen ophthalmoscopique, on trouva de la névrite optique bien plus marquée à gauche qu'à droite. On examina aussi les oreilles ; Les membranes du tympan étaient en bon état. Nous fûmes d'avis que l’enfant était atteinte de méningite tuberculeuse, qu'il y avait des signes distincts d’une pression intra-crânienne grandissante, tels que la douleur intense, la névrite optique, que l’enfant approchait rapidement de l'état comateux, et que si on ne pouvait remédier à cette pression, selon toute probabilité, la mort surviendrait quelques heures plus tard, par Suite de compression. D’après ces considérations, nous pensâmes qu'une opération tendant à atténuer cette pression serait utile et justifiable, On décida d'ouvrir espace sous-arachnoïdien et de le drainer

pendant quelques jours. Nous eûmes quelque hésitation pour ouvrir.

l’espace sous-arachnoïdien soit du cerveau, soit de la moelle épinière ; enfin, nous décidâmes de faire l'ouverture dans la cavité cérébrale, et aujourd’hui nous sommes convaincus que cette décision était la bonne. Donc à cinq heures du soir, l'enfant fut endormie au chloroforme ; après que le cuir chevelu fut rasé et rendu aseptique, une incision courbe d'environ 0 m. 05 de longueur fut faite au niveau de la fosse cérébelleuse gauche sur l'os occipital. Cette incision commençait au-dessous et en arrière de l’apophyse mastoïde, passait au-dessus par sa convexité et se terminait à la crête occipitale externe. L'artère occipitale saigna beaucoup et fut liée, et le péricrâne fut décollé en un endroit correspondant au lambeau du cuir chevelu. II ÿ eut aussi un peu d’écoulement de la veine mastoïdienne déchirée. Une tréphine de 0 m. 02 de diamètre fut alors appliquée entre la crête occipitale externe et lapophyse mastoïde. Le disque d'os enlevé fut placé dans une solution boriquée chaude. La dure-mère bombait fortement dans l'ouverture, mais il n'y avait pas de pulsation visible. On incisa la dure-mère et l'arachnoïde, et il s’écoula environ 30 gouttes d’un liquide séreux, légèrement

(1) On sait que le thermomètre Fahrenheit marque 32° quand le centigrade marque 0 et qu'il marque 2120 dans l’eau bouillante.