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racentèse, on pratique une opération palliative, qui ne saurait ni atteindre ni modifier les lésions profondes de l'appareil respiratoire. Au contraire, dans la méningite tuberculeuse, les méninges seules sont malades, et le cerveau sous-jacent ne renferme pas de tubercules. On n’a donc pas à se préoccuper, dans le traitement, de cet organe, mais seulement de ses enveloppes.

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Dans cet article, nous exposerons un procédé opératoire qui a pour but, comme le précédent, d'amener l'évacuation du liquide de ’hydrocéphalie en s'adressant à l’espace sous-arachnoïdien, mais cette fois au niveau de la portion lombaire du canal rachidien. Nous aurions pu les réunir tous deux et les traiter dans le même paragraphe. Mais nous avons tenu à le décrire à part, parce qu'il a été présenté comme un procédé, à la fois recommandable par sa simplicité et sa facilité d’exécution et avantageux comme double moyen de diagnostic et de traitement. Nous voulons parler de la ponction lombaire. À

À cette opération se rattachent les noms de quatre auteurs, qui sont, par ordre de publication de leurs travaux, Essex Wynter en Angleterre, Quincke et von Ziemssen en Allemagne et M. Marfan en France.

1° Essex Wynter (1) a pratiqué les quatre premières opérations au niveau des lombes. Nous les rapportonsici à propos de la ponction lombaire simple, bien que dans les 2 et 3° observations on ait pratiqué une résection des lames vertébrales. Mais cette complication nous paraît inutile, puisque dans les deux autres cas où l’on ne fit pas la résection des lames, on eut néanmoins assez de place pour placer un petit drain de caoutchouc.

Voici les quatre observations d'Essex Wynter :

(1) The Lancet, 2 mai 1891.

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O8s. VIL — Le premier cas dans lequel la méthode fut essayée se présenta en février 1889, sur un enfant, G. L..., âgé de trois ans, qui avait manifesté les symptômes habituels et entra dans le coma le huitième jour. En même temps il présenta de la respiration de Cheyne- Stokes, devint cyanosé et incapable d’avaler. Une consultation fut tenue, et il fut décidé d'essayer d’abaisser la pression qui était apparemment la cause du coma. Il n’y eut pas besoin d’anesthésique ; l'enfant fut placé dans la position ‘assise, une toule petite incision fut faite à la peau, à côté de l’apophyse épineuse dela deuxième vertèbre lombaire, et un tube de Southey avec trocart fut enfoncé jusqu'à ce que la pointe rencontrât la lame. La pointe fut alors dirigée légèrement de haut en bas et fut poussée à travers le ligament jaune et le canal, avec inclinaison vers la ligne médiane. Un liquide clair vint sourdre dans le tube en enlevant le trocart ; un fin caoutchouc fut placé pour un drainage continu, et l’enfant fut porté dans son lit. Pendant les vingtquatre heures qui suivirent, quatre drachmes de liquide furent recueillis, à part celui qui s'échappa le long de la canule dans la plaie ; la respiration devint régulière, la mine bonne et l'enfant put avaler du lait. Malheureusement l'amélioration ne dura pas, le liquide cessa de couler et le cas devint fatal. La nécropsie montra une quantité con-

sidérable de tubercules à la base, avec exsudat opaque, mais aucun

excès de liquide. Il ne fut pas possible de découvrir la piqûre dans le canal, et on ne trouva aucune marque de lésion de la queue de cheval ; le liquide recueilli avait un poids spécifique de 1006 et contenait seulement des traces d'albumine.

O8s. IX. -— Le deuxième cas fut celui de J. L..., petite fille de onze ans, admise à Middlesex Hospital, le 12 février 1890, dans le service du D' Cayley. La malade souffrait de l'oreille depuis deux ans, avec écoulement de temps en temps. Elle avait depuis neuf jours des mayx de tête, de l’anorexie et des vomissements ; elle avait eu aussi de la photophobie et du délire, Après admission, elle resta assoupie, tache cérébrale, vomissements, rougeurs. M. Hulke fit une incision sur la deuxième vertèbre lombaire, enleva l'épine et la lame droite, et ponctionna le canal. Un liquide clair s'échappa avec force. Un drain fut placé dans le canal vertébral; pansement antiseptique. Le jour suivant, la température était tombée de 388 à la normale. La malade put être levée et prit des aliments liquides. Le pansement était mouillé et dut être changé. Le 23, il s'écoula moins de liquide, et le 24, le pansement

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était à peu près sec. L'assoupissement s'acerut avec développement de Strabisme. La mort vint par coma, le 25, (rois jours et demi après lopération. La nécropsie montra que l’ouverture du canal était fermée, et, quand la membrane fut incisée, le liquide contenu s'écoula en quantité. On ne put découvrir que très peu de tubercules.

OBs. X. — Le troisième cas était un enfant, B. V..., âgé de deux ans et quatre mois, admis dans Le service du Dr Coupland après une semaine de maladie, avec maux de tête el vomissements. Il y avait eu aussi une légère attaque et tendance au strabisme. Le 15 juin, deux jours après l'admission, la respiration devint irrégulière et il y eut quelques mouvements des bras. Le 21, l'assoupissement était devenu du coma. Température 3901, pupilles dilatées, ne réagissant-pas à la lumière.

‘Les symptômes de pression étant urgents, M. Pearce Gould incisa et divisa les lames de la première vertèbre lombaire. Le canal fut largement découvert et incisé ; quelques drachmes de liquide s'écoulèrent, le flot étant accru avec chaque respiration. Un petit drain fut placé dans l’espace sous-dural, et les bords du canal fixés aux lèvres de la plaie. Il fut noté durant l'opération qu'aussitôt Le liquide mis en liberté, les pupilles auparavant dilatées et immobiles se contractèrent et regaenerent leur activité réflexe. On recueillit 12 drachmes de liquide clair, alcalin ; poids spécifique 1004 ; contenant une large proportion de chlorures, sans albumine ni sucre, bien qu’un dépôt rouge-brun se fût produit au repos dans la solution de Fehling. La température s'éleva à 40°4, le pouls devint rapide et faible, et l'enfant mourut quatre jours après l'opération.

O8s. XI. Le quatrième cas concerne une petite fille de treize mois, admise le 43 avril 1891. Elle était souffrante depuis une quinzaine, mais, quatre jours auparavant, elle avait été prise de convulsions et il y avait un écoulement par l'oreille droite. À l'admission, l'enfant était demiconsciente, respiration irrégulière, pouls 160. La fontanelle était plutôt déprimée et la tache cérébrale s’obtenait facilement. Le 15 avril, des convulsions se présentèrent avec raideur de la nuque.

A 2 heures 45, un tube de Southey fut introduit dans le canal vertébral entre les apophyses épineuses lombaires, et 4 onces de liquide cérébro-spinal furent recueillies; les deux dernières sanguinolentes. La fontanelle s’affaissa. La mort arriva à 5 heures 30. Le liquide était alcalin, chargé de chlorures, ne donna rien avec les réactifs de l’albu-

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mine et du sucre ; poids spécifique 1006. La nécropsie montra une tuberculose aiguë généralisée, surtout marquée dans les poumons. La piqûre dans le canal ne put être trouvée, mais il y avait une légère extravasation sanguine à sa surface externe. La queue de cheval était intacte.

20 Quincke (1) simplifia considérablement le manuel opératoire, et le mit à la portée de tout le monde en préconisant les ponctions simples répétées, sans résection de lames vertébrales ni drainage. À chaque ponction, il a retiré de 2 à 6 centimètres cubes de liquide hydrocéphalique chez l'enfant, de 20 à 100 centimètres cubes chez l'adulte. Il a répété ces ponctions jusqu’à six fois sur le mème sujet.

Quincke expose ainsi qu’il suit la manière de pratiquer la ponction :

« Le malade repose sur le côté gauche, la région lombaire fortement courbée en avant: dans l’engourdissement très accusé, surtout chez enfant, la narcose n’est pas nécessaire. La ponction se fait avec une aiguille creuse, mince, au-dessous du troisième ou quatrième arc vertébral lombaire. Chez les plus jeunes enfants il est possible de pénétrer quelque peu sur la ligne médiane entre les deux apophyses épineuses, mais eu égard au fort ligament inter-épineux on pique mieux à quelques millimètres à côté de la ligne médiane, et l'aiguille se dirige de façon à atteindre la ligne médiane à l’arrière-face de la dure-mère.

Chez les adultes (et bien souvent aussi chez les enfants plus âgés) les apophyses épineuses sont quelque peu dirigées en bas, de sorte qu’elles recouvrent une partie de l’espace situé entre les arcs, et on l’atteint bien mieux si on pénètre à la hauteur du tiers inférieur de l’apophyse épineuse, quelque peu obliquement, de la façon décrite plus haut; l’aiguille est légèrement dirigée en haut. Tout cela varie du reste individuellement. Pendant la ponction, on doit quelque peu se laisser diriger par la sensation,

(1) Berlin. klin. Wochens., n° 38 et 39, 21 et 28 septembre 1891.

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