ACT ARE
9 h. 18; 12 centimètres cubes sont écoulés, pression 290, pouls 410. La fontanelle est dépressible, ne bat plus.
9 h. 28, en tout, 27 centimètres cubes écoulés ; pression 190. La pression et les cris accélèrent l'écoulement, même si la pression agit en dehors de la fontanelle,
9 h. 38, en tout #5 centimètres cubes de liquide écoulé ; pression 150 millimètres.
9 h. 54, en tout 66 centimètres cubes de liquide écoulé ; pression 130 millimètres.
On retire la canule.
La veine temporale est dilatée. La raideur cervicale plus légère. Le dernier tiers du liquide fut recueilli à part, celui-ci montrait un poids spécifique de 1008 et 1,8 d’albumine pour 4000, tandis que la première partie écoulée avait 1007 pour poids spécifique et 1,5 pour 1000 d’albumine.
22, soir. — Depuis la ponction, l'enfant est très tranquille, somno-
lente, boit bien sans vomir. Toutefois la fontanelle est de nouveau tendue avec pulsation. Pouls 100 à 110, un peu irrégulier el inégal.
23. — Bon sommeil, pas de vomissements, moins indifférente, à part cela comme hier soir.
Deuxième ponction sous la troisième lombaire, 1 cm. 50 de profondeur.
9 h. 47. Pression 400 millimètres.
9 h. 51. Après l'écoulement d'environ 20 centimètres cubes, pression 200. <
Fontanelle plus dépressible, ne donne pas de pulsation. Sous la quatrième lombaire (dirigée du côté droit) incision avec lancette à 3 centimètres de profondeur jusqu'à ce qu'on éprouve de la résistance. Mouvement de rotation de l'instrument. Pendant l'incision, pression atteignant 500 millimètres ; après extraction de l'instrument, 200 millimètres, un peu de sang et de liquide s’écoulent par la plaie.
9 h. 59. Après nouvel écoulement hors de la canule d’un peu de liquide, pression 140 à 150. On retire la canule. En tout, sont sortis 35 centimètres cubes de liquide de poids spécifique 1007.
24. — L'enfant est tranquille, boit bien, a seulement vomi une fois. Fontanelle de nouveau tendue avec pulsations. La tension de la veine temporale et la raideur du cou qui avaient disparu reparaissent. Au niveau de la ponction, pas d’œdème.
27, soir. — Sopor plus accusé, sueurs, respiration intermittente. Pouls 124, tension de la fontanelle à peu près identique.
Troisième ponction lombaire sous la troisième vertèbre. Environ 10 centimètres cubes seulement s'écoulent. Mesure de la pression impossible. Après incision avec la lancette dans l’espace intervertébral voisin (du côté gauche) coule un peu de liquide avec du sang. La fontanelle est moins tendue. Les piqûres faites à la dure-mère ne paraissent pas s'ètre fermées.
29, — L'état n’a pas varié. Au niveau de la ponction pas d'œdème ; veines rétiniennes un peu plus dilatées qu'avant.
Quatrième ponction dans le troisième espace. Le liquide jaillit fortement, pression 400, s'abaisse à 360. Malgré ce premier écoulement non mesuré, la fontanelle est sensiblement tendue.
4 h. 8. Ecoulement à 10 centimètres au-dessus de l'ouverture de la ponction.
4 h. 11. 20 centimètres cubes de liquide trouble et rougeâtre se sont écoulés. Pression 150. La fontanelle plus molle n’a pas de pulsations. Ecoulement à la hauteur de l'ouverture de la ponction.
4 h. 15. 10 centimètres cubes écoulés, pression 120.
4 h. 17. Plus de 10 centimètres cubes s’écoulent, pression 90 à 400. On retire la canule. En tout 43 centimètres cubes sont sortis. La portion écoulée à la fin est claire, pas de sang, poids spécifique 1008, albumine 4 pour 1000.
Le soir la fontanelle est de nouveau plus tendue ; le cou, plus souple après la ponction, est de nouveau raide.
30. — Plusieurs vomissements ; pouls 120 très faible. L'enfant boit mal, convulsions toniques dans les extrémités, particulièrement à gauche. Les symptômes s’aggravent, mort Le 1% septembre. La température est montée de 39°8 à 41° dans les dernières heures.
AuTopsie. — Le crâne montre de forts ostéophytes rachitiques, la suture membraneuse est large. La surface interne de la dure-mère unie, brillante, présente de nombreuses granulations dont les petites sont grises et les plus grosses jaunes. Les circonvolutions sont fortement aplaties, les ventricules très larges avec épendyme granuleux ; nombreuses granulations grises à la base, particulièrement au niveau du chiasma et de la scissure de Sylvius. Avant l'ouverture du crâne, on avait injecté par une canule enfoncée à l'extrémité du sac spinal une solution de sel de cuisine mêlé avec de l'encre de Chine noire (environ 40 centimètres cubes à 500-600 mm. de pression), la fontanelle était fortement tendue.
A la section on trouva les ventricules remplis de liquide noir ; aucune
couleur ne se trouvait dans l'espace sous-arachnoïdien du cerveau, ni à la base. De l'ensemble des cavités du cerveau et de la moelle s'écoula un total de 448 centimètres cubes de liquide. Le canal vertébral el la dure-mèêre paraissaient anormalement larges. Le sac de la duremère à la région lombaire mesure 15 millimètres en largeur et 6 millimètres à 1 centimètre au-dessus de l'extrémité inférieure. Cependant la mesure d'un enfant de même taille donne 10 millimètres et 3 millimètres. La dure-mère de la région lombaire présente de chaque côté de la ligne médiane deux petites éraillures de 2 millimètres de longueur, distantes d'environ # millimètres l’une de l’autre, à travers lesquelles l'arachnoïde fait hernie : pourtant aucun liquide ne s'était écoulé à ce niveau après l'injection. La partie antérieure de la duremère présente sur sa face externe quelques caillots de sang mais pas de blessure. En dedans de la dure-mère, entre les filets de la queue de cheval, se trouvent deux forts caillots d'environ 20 millimètres de long et 1 à 2 de large. j
Tubercules miliaires du poumon, de la plèvre, du cœur, foie, rate et reins, ganglions trachéo-bronchiques caséeux. Dans le cas présent, il s'agissait en premier lieu d’une hydrocéphalie chronique sans symptômes. Vraisemblablement, la pression était modérée jusqu'au moment où la méningite tuberculeuse la rendit aiguë. C’est pourquoi l'exsudat était aussi albumineux. La rapidité de l’exsudation rendait aussi l'effet de la ponction éphémère.
Ici encore la raideur de la nuque était un symptôme de compression. La pulsation de la fontanelle disparut lorsque la pression fut descendue à 290 millimètres. Déjà l'évacuation d'environ 1/10 de la quantité totale du liquide a suffi pour provoquer ce résultat. Ce qui frappe dans la première ponction c'est la différence dans la composition du liquide évacué au commencement et du liquide écoulé à la fin. Si l'augmentation de la transsudation avait joué un rôle, on aurait trouvé plutôt une dilution de la deuxième portion (dans la ponction de l’abdomen nous avons souvent cherché, mais nous n’avons jamais trouvé de différence entre le premier et le deuxième liquide). La différence résulterait-elle de ce que la première portion contenait le liquide spinal total et la deuxième seulement le liquide des ventricules plus riche en albumine ? On devrait alors admettre que, malgré une large communication, l'augmentation de la pression était un obstacle pour le va-etvient physiologique du liquide céphalo-rachidien. A la quatrième ponetion on n’a pas trouvé de différence dans la composition du deuxième et du premier liquide.
Vie
A côté de cette longue observation, qui s'est terminée par la mort, nous ne ferons qu’une mention de deux autres observations rapportées dans le même mémoire de Quincke, parce que la guérison est survenue et que le diagnostic est resté incertain. Dans l'observation I du mémoire il s’agit d'un adulte qui à été amélioré par les ponctions ; même remarque pour l’observation VIT, qui concerne un homme de 39 ans.
Von Ziemssen, Ewald, Sahli et Naunynn rapportent à la suite du mémoire de Quincke chacun un ou plusieurs cas dans lesquels ils ont obtenu des améliorations passagères.
4° Nous devons à l’extrème obligeance de M. Marfan lintéressante observation suivante, rapportée par lui dans une leçon faite le 6 juin 1893. Cette lecon,restée inédite jusqu’à maintenant, sera prochainement publiée. Nous le remercions vivement de sa bienveillance à notre égard.
O8s. XIIL. — Robert M... âgé de 6 ans, entre le 29 mai 4893 à l'hô- ‘pital des Enfants-Malades (salle Bouchut, n° 18). Il est amené par sa mère qui est bien portante, mais qui déclare que son mari est aliéné et enfermé à l'asile Sainte-Anne et qu'elle à quatre enfants vivants. L’ainé est idiot à Bicêtre, les deux autres fils nerveux, et le 4e est notre petit malade. RE
Robert M... est né à terme et a été élevé au biberon. Il n'a commencé à marcher qu’à deux ans; ses tibias présentent des incurvations rachitiques manifestes ; son crâne est déformé ; il offre une acrocéphalie très prononcée. Il à eu la rougeole à trois ans. Jusqu'au 20 mai 1893, l'enfant paraît avoir été dans un état de santé satisfaisant. Vers cette époque la mère remarque qu’il ne mange pas, qu'il est constipé, et qu'il reste assoupi une partie de la journée. Puis, l'enfant se plaint de mal de tête ; sa peau est chaude et son sommeil agité.
Il n’a pas eu de vomissements avant son entrée à l'hôpital. Quand nous voyons l'enfant pour la première fois, le 30 mai, son aspect est tel qu'au premier abord nous pensons à une fièvre typhoïde. Le petit malade est abattu, somnolent; mais il ne se plaint de rien et répond bien aux questions. Pas de taches rosées lenticulaires; pas de ballonnement
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