Obsletr. Transact., 4872, vol. XllI, p

3. U,sk. Science et Art des AccouchemeiUs, tnuluct. Ouk u.. ■ I •

(loule : dans l'incertiLude du diagnoslic, le risque de tomber sur un kyste invariablement soudé aux organes contigus, la répugnance d'opérer sur une femme mourante et le fait d'un nombre considérable de guérisons spontanées survenant soit par momification du fœtus, soit par la limitation de l'hémorrliagie et la production d'une bématocèle circonscrite. »

Toutefois, malgré l'autorité de tous les noms qui précèdent, bien des doutes ont été formulés à l'égard de l'efficacité de l'intervention au moment de la rupture du sac; et, sans parler ici des craintes émises par les anciens accoucheurs qui considéraient l'ouverture de l'abdomen comme extrêmement grave, nous ne faisons allusion qu'aux objections formulées par des médecins de notre époque. C'est ainsi que Barnes s'exprime, sur ce sujet, de la façon suivante :

« On a souvent agité la question de savoir s'il n'est pas utile de faire la gastrotomie pour extraire l'embryon et le sang épancbé et pour arrêter l'écoulement en liant la trompe et enlever le sac. Je ne puis guère croire que cette méthode puisse donner de bons résultats, dans les cas de rupture prématurée du kyste. D'abord, le choc et l'hémorrhagie emportent en peu d'heures la plupart des malades. La gastrotomie ajoute un second choc au premier, et elle ne peut rendre à la femme le sang qu'elle a perdu. Puis il n'est pas facile de découvrir la source de Fhémorrhagie, ni d'enlever le sang épanché. J'ai trouvé souvent fort malaisé de reconnaître les parties, même avec toutes les facilités qu'on rencontre dans une autopsie. Troisièmement, si l'on pouvait lier la trompe et amputer le sac, la douleur causée parla ligature serait probablement assez vive pour épuiser la force vitale. Je crois que la science actuelle n'a pas d'autre ressource que l'ancienne méthode, de remonter la malade en lui administrant avec précaution des stimulants, de lui procurer du repos au moyen de l'opium, et d'écarter

1. Dames. Triiilr «k'ï mal. ilcs feumics, Irad. Cordes, 187G, p. 3Ca.

l inllammalion si la malade survit jusqu^ù l'élablissomontd'ui.o réaction salutaire. Si nous avons le bonheur de réussir le cas peut se résoudre en une hématocèle pelvienne enkystée,'et doit être traité comme tel. »

Werth et Veit qui sont, comme nous l'avons vu, partisans de 1 ablation du sac avant la rupture, croient que lorsque cet accident est survenu, il est préférable de s'abstenir.

Veit conseille, outre les moyens généraux qu'on emploie iiabituellement contre les g^randes hémorrhagies (décubitus dorsal, g-lace sur le ventre, opium, alcool, etc.,), la compression de 1 aorte. Ce sont là des moyens palliatifs qui nous semblent bien illusoires en présence d'un danger aussi grand. Aussi, Spencer Wells', rapportant l'opinion de Veit, s'exprime-t-il ainsi : « En cas de rupture et d'hémorrhagie interne, il (Veit) conseille la compression de l'aorte et réserve la laparotomie comme une dernière ressource. Je veux bien admettre que la compression de l'aorte puisse être utile et arrêter temporairement l'hémorrhagie, mais je crois que son but principal devrait être de donner au chirurgien le temps de tout préparer pour la laparotomie et de la faire avant qu'il soit trop tard. »

Pour notre part, nous avouons qu'il nous semble étrange qu'un opérateur aussi hardi que Veit, qui a proposé et pratiqué avec succès une opération telle que l'ablation du sac pendant les premiers mois de la grossesse extra-utérine, pour en prévenir la rupture, s'arrête et hésite alors que cette rupture est survenue, que la femme est menacée d'une mort prochaine et qu'en pareil cas on est autorisé à tout tenter pour la sauver.

Telle est l'opinion de Lawson Tait", de Birmingham, qui est d'avis qu'il faut agir résolument lorsqu'on est appelé auprès d'une femme qui présente tous les symptômes d'une rupture du

1. Spencer Wells. Diagnostic et traitement chir. dos tumeurs abdominales. ioD, p. 313.

2. L. Tait. Brit. med. .Joura., 28 juin 1884, p. 1230. —Td., 16 août 1884, p. 317 — Id., 18 avril 1883, p. 778. — ]d., 19 décembre 1883.

kyste. Sans cloute, ici encore, on peut soulever la question du diagnostic cl faire remarquer qu'une liémorrliagie interne peut reconnaître bien d'autres causes que )a rupture d'un kyste extrautérin, A cela, L. Tait répond trois choses : « 1" que le diagnostic est infiniment probable lorsqu'une femme a vu disparaître ses règles depuis huit, dix semaines au plus, qu'elle a présenté les premiers signes habituels de la grossesse, qu'il existe chez elle une tumeur pelvienne accolée à Futérus qu^elle immobilise, etc., et qu'enfin des symptômes d'hémorrhagie interne éclatent brusquement; 2" que la laparotomie donne d'excellents résultats et demeurera, en cas d'erreur, une simple laparotomie exploratrice; 3° que si l'on n'intervient pas, l'issue sera presque toujours fatale.

Voici d'ailleurs comment s'exprime lui-même L. Tait, sur cet important sujet : « Le diagnostic de la grossesse extrautérine à son début est entouré de difficultés et nous sommes rarement appelé à le faire avant que presque tout espoir d'intervention heureuse soit perdu.

« Je fais allusion, naturellement à la classe de cas que nous voyons au moment de la rupture de la trompe et qui sorit généralement compris sous le titre d'hématocële intra-péritonéale.

« Je suis presque sûr, cependant, qu'on sauverait un grand nombre de ces femmes si on agissait rapidement. Toute la difficulté réside, naturellement, dans le diagnostic et il faut qu'il ait acquis un certain degré de certitude avant de pouvoir pratiquer la section abdominale. Deux fois, j'ai été sur le point de pratiquer la section abdominale soupçonnant une rupture de la trompe et j'en ai été empêché par des scrupules sur l'exactitude du diagnostic. Dans les doux cas, l'autopsie m'a fait voir que les soupçons étaient exacts et je crois que ces deux femmes auraient pu être sauvées. Il était assez naturel que nous hésitions à ouvrir l'abdomen lorsque nous étions imbus de la superstition que c'était une chose très sérieuse • mais aujourd'hui que nous savons qu'on peut le faire en toute

sûreté, je n'hésiterai pas à explorer dans un cas où je soupçonnerai une rupture de la trompe. Si mon soupçon se vérifiait, j'appliquerais une ligature sur la rupture, après avoir complètement vidé le sac, ou bien j'enlèverais entièrement le ligament large, oti je le fixerais peut-être à la plaie abdominale, et je drainerais, comme pour le.s abcès pelviens, l'hydropisie de la vésicule biliaire, les kystes hydatiques du foie et du rein, etc Je crois que, de cette façon, je pourrai sauver quelquesuns de ces cas terribles. »

D'ailleurs, une réponse meilleure que tous les arguments est fournie par L. Tait, celle des faits; et il faut bien dire ici que ces faits sont vraiment extraordinaires.

Ce chirurgien, dans sa pratique très étendue, a eu l'occasion de mettre 21 fois ses vues à exécution en moins de trois années. Appelé auprès de femmes qui présentaient toutes les signes de la rupture d'une grossesse extra-utérine récente , il fit, séance tenante, l'ouverture de l'abdomen, la toilette du péri- ? toine, enleva le placenta et l'embryon lorsqu'il put tfouvcr ce dernier; puis, jetant une ligature sur la trompf!, au voisinage de l'utérus, il en fit l'ablation et referma l'abdomen. Or, sur ces 21 femmes, la première opérée seule succomba. Toutes les autres guérirent rapidement. L. Tait attribue la perte de sa première malade à ce que, effrayé par l'abondance du sang, il n'a pas agi assez énergiquement. Il faut, on effet, enlever rapidement les caillots et détacher soigneusement et vite les adhérences qui unissent parfois la trompe aux parties voisines; ce temps de l'opération, où on agit un peu à l'aveugle et rien qu'avec les doigts, demande une habitude spéciale du toucher pour reconnaître la trompe, le placenta, l'utérus, etc.

L. Tait, dans les cas qu'il a opérés, a toujours trouvé la trompe rompue, ce qui le confirme absolument dans son opinion que la grossesse extra-utérine est constamment tubaire à son origine.

Nous publions ici le tableau des 21 cas de L. Tait. Cet au-

leur formule à l'égartl de la ruplurc (lu sac la conclusion suivante : « Le chirurgien est aujourd'hui le maître de ce terrible accident, mais à la condition d'opér(>r vite et sans retard. »