Obs. rapportée daus la thèse de Deschamps, p
os de la voûte et delà base n'étaient pas dissociés. Celte constatation rendait le broiement de la tête nécessaire, car l'orifice n'aurait pu permettre, malgré sa dilatabilité, la sortie de la tête intacte. Comme certaines parties du fœtus tendaient à s'engager cà travers l'orifice, M. Pinard les saisit d'abord et il amena ainsi successivement au dehors un bras, des côtes et le placenta, qui n'était pas adhérent. •
« Ensuite, la tête restant seule ou à peu près dans le kyste, M. Pinard fit presser légèrement par un aide au niveau de la fosse iliaque gauche afin d'abaisser de celte façon le kyste et de rendre la tête plus accessible et plus fixe. Cela fait, les pinces furent réintroduites, toujours guidées par les doigts, et après quelques tentatives la tête fut saisie, broyée et amenée par des tractions légères dans l'intestin et enfin au dehors. »
11 est évident que toutes ces manœuvres devront être accomplies avec lenteur et précaution, qu'on s'efforcera de protéger avec les doigts les parois du rectum qui pourraient être lésées par des débris osseux.
Nous croyons qu'on ne devra avoir recours que le plus rarement possible à la dilatation forcée de l'anus et à l'introduction de la main dans le rectum, comme l'ont fait Clark, en 1806, et plus récemment M. Duncan et Janvrin, cités par Parry (/oc. cit., p. 263 et 264).
Si quelque portion du squelette parait très adhérente à la paroi du kyste, on renoncera à l'enlever, car son extraction pourrait produire une rupture de la poche; on en abandonnera l'expulsion à la nature ou on remettra son ablation à une séance ultérieure.
Une fois l'extraction terminée, on devra faire dans la poche un grand lavage antiseptique; on continuera ces injections les jours suivants jusqu'à ce que les parois du sac soient suffisamment revenues sur elles-mêmes, et on se bornera plus tard à empêcher, par l'adminislralion de grands lavements, le contact des matières fécales et du kyste.
2° Quand le kyste communique avec FinlesLin en un point inaccessible au doigt, on no devra pas hésiter à pratiquer la laparotomie. Il est important que cette opération soit faite sans retard et alors que la femme n'est pas épuisée par la longue durée de l'élimination.
Au cours de la gastrotomie, faite dans ces conditions, il peut se produire des indications spéciales fournies par l'état de la paroi intestinale au niveau do l'orifice de communication. Martin trouva dans un cas où il y avait relation intime entre le kyste et le colon, toute une partie de cet intestin gangrené; il dut en faire l'excision et pratiquer l'entérorraphie : la femme mourut. Macdonald, dans un cas oii l'intestin grêle faisait partie intégrante de la paroi kystique au point de communication, dut opérer la résection d'une portion de l'intestin : la femme guérit.
Il est difficile de donner un chiffre indiquant la proportion dans laquelle les femmes guérissent après une laparotomie faite pour l'ouverture du kyste dans l'intestin.
En effet, ces opérations sont englobées sans distinction par les auteurs, dans leurs statistiques, avec celles qui sont pratiquées en général après la mort du fœtus.
Parmi les quelques faits que nous avons pu recueillir, la guérison est survenue à peu près dans les deux tiers des cas (4 morts sur 11 cas).
D'ailleurs, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut, il est une circonstance importante au point de vue du pronostic : celle de l'époque à laquelle remontaient les accidents lorsque l'opération a été pratiquée.
Nous publions ici deux observations de M. le professeur Tarnier, qui nous montrent bien la différence des résultats, suivant qu'on opère plus ou moins près du début des accidents. Dans la première opération, où les accidents étaient récents, la femme revint à la santé après avoir subi la gastrotomie. Dans la seconde, au contraire, la malade était épuisée par des
accidents de longue durée et elle succomba malgré l'opération
Obsp.rvalion. — Grossesse extra-utérine abdominale. — Mort âu fœtus vers le septième mois. — Accidents de péritonite. — Gastrotomie. — Guérison. (Maternité de Paris : service de M. Tarnier. Observation recueillie par M. Ribemont, interne du service,)
Bed... Henriette, 21 ans, piqueuse de bottineS;, admise à la Maternité, le 12 avril 1877, entre le 1-4 à la salle Sainte-Marguerite. Elle nous fournit sur ses antécédents les renseignements qui suivent : réglée à 11 ans, elle est devenue enceinte en 1872 et est accouchée en 1873 d'un enfant qui a vécu deux mois. Elle n'a pas allaité. Huit jours après son accouchement, elle perdit une notable quantité de sang au moment même où elle commençait à reprendre ses occupations. Les règles revinrent un mois après et continuèrent à se montrerrégulièrement, jusqu'en août 1876, où elles apparurent pour la dernière fois du 4 au 8. A la fin du mois d'août surviennent des nausées, des envies de vomir qui font penser à la malade qu'une nouvelle grossesse commence. L'absence d'écoulement menstruel en sejttembre confirme ses soupçons. Au milieu du mois de septembre, éclatent des douleurs très vives qui occupent tout l'abdomen. Ces douleurs, si intenses que le plus léger contact, le poids d'une simple couverture, étaient insupportables, ne s'accompagnèrent ni de vomissements, ni de nausées. La malade garda le repos au lit pendant quinze jours, et après ce temps dut attendre encore une dizaine de jours avant que la marche lui fût possible. Elle ne reprit son travail que dans le courant d'octobre.
Les signes de grossesse deviennent, en octobre et en novembre, de plus en plus probables. Développement de la région hypogaslrique, augmentation de volume des seins, etc.
En décembre, nouvelle explosion de douleurs plus vives encore que la première fois, étendues à tout l'abdomen, mais plus marquées au niveau des régions hj^pogaslrique et iliaque gauche. Ces accidents, qui durent quatre jours seulement, ne s'accompagnent pas de méléorisme. Pas de vomissements.
A la fin du mois de janvier, ou dans les premiers jours de février, Bed... perçoit nettement les mouvements actifs du fœtus. Les seins contiennent du lait.
1. Ces deux observatious ont été publiées dans les Annales de Gynécologie, juillet 1879, p. 38 et suiv.
Vers le 7 mars, survient un mouvement fébrile qui dure deux jours pendant lesquels ces mouvements, d'abord désordonnés, cessent d'être perçus. A partir de ce moment, l'œuf dont la partie supérieure dépassait notablement le niveau de l'ombilic, diminue graduellement.
Bientôt la malade voit ses seins se flétrir, sans que cependant la sécrétion lactée se tarisse, elle éprouve en outre la sensation « d'une boule » mobile dans l'abdomen, et qui se porte tantôt à droite, tantôt à gauche, suivant le côté sur lequel se couche celte jeune femme.
Le 4 avril, Henriette Bed... éprouve quelques douleurs lombaires, accompagnées de tiraillements dans les cuisses. Ces phénomènes qui, habituellement précèdent cbez elle l'écoulement menslruel, durent jusqu'au 11. Ce jour-là une certaine quantité de sang s'échappe par la vulve et quelques heures plus tard une masse charnue d'un blanc grisâtre est expulsée au miUeu de douleurs assez vives. L'écoulement persistant le lendemain, Henriette Bed... entre à la Maternité. Conduite immédiatement à la salle d'accouchement par les élèves-sagesfemmes qui la croient en travail, elle y reste deux jours pendant lesquels elle expulse une autre masse de tissu que l'élève qui l'assistait prit pour un fragment de placenta et qu'elle n'eut pas soin de conserver.
La malade n'accouchant pas, et les douleurs provoquées par l'expulsion de ces masses charnues ayant cessé. M""" la sage-femme en chef fit passer la malade dans le service de M. le D'' ïarnier : c'est là que nous la voyons pour la première fois.
L'examen que nous pratiquons nous fait constater que l'abdomen est le siège d'une tumeur encore aussi volumineuse que l'est l'utérus distendu par une grossesse de cinq mois et demi à six mois. Cette tumeur située sur la ligne médiane remonte jusqu'à l'ombilic, elle est résistante, ses parois ne se laissent pas déprimer facilement, on sent cependant derrière elle un certain nombre de parties inégalement résistantes et non mobiles.
L'auscultation est absolument négative. Le col utérin dévié fortement à gauche est ramolli, et l'on peut facilement faire pénétrer la phalange unguéale de l'index dans la cavité cervicale.
L'orifice interne est fermé.
Le corps de l'utérus, dont le fond est à droite, est couché horizontalement, et comme accolé à la partie inférieure de la tumeur qui refoule légèrement les culs-de-sac vaginaux.
L'utérus est immobile dans cette situation. Les seins contiennent un pou de lait. Le diagnostic porté par M. Polaillon, qui suppléait
alors M. Tarnier, diagnostic confirmé quelques jours plus lard par notre maître, fut : grossesse extra-utérine abdominale ; fœtus mort.
L'écoulement sanguin persiste jusqu'au 25 avril.
Du 26 avril au 2 mai, de vives douleurs se manifestent de nouveau. L'abdomen tout entier est devenu d'une grande sensibilité, celle-ci est plus marquée àu niveau de la fosse iliaque gauche. Ces douleurs ne s'accompagnent pas de fièvre. Pas de vomissements. Léger météorisme. Constipation opiniâtre combattue par des lavements purgatifs.
Le 3 mai : la malade a, dans l'après-midi, pour la première fois, un violent frisson qui dure trois quarts d'heure. Pas de nausées. Sensibihté de l'abdomen, surtout au niveau de la fosse iliaque gauche.
Le lendemain apparaissent tous les signes d'une péritonite; fièvre, ballonnement considérable de Tabdomen, douleurs, vomissements verdâtres, faciès grippé.
La marche du pouls et de la température est la suivante :
Le 10 mai, les accidents se calment, l'abdomen diminue et n'est presque plus douloureux.
Le 16 juin, les règles se montrent pour la première fois depuis le mois d'août.
Leur réapparition s'accompagne de symptômes de péritonite subaiguë.
La tumeur abdominale augmente et sa partie supérieure arrive à dépasser de deux travers de doigts le niveau del'ombiUc. Le corps utérin est aussi plus volumineux.
L'écoulement menstruel ne dure que quatre jours. Une semaine après, le fond du kyste était redescendu au niveau de la cicatrice ombilicale. Celui-ci paraît moins large et plus aplati.
L'état de la jeune femme s'améliore assez rapidement pour que le 26 juin elle puisse se lever et marcher un peu.
Mais le 16 juillet, le retour des règles s'accompagne d'une nou-
Le 4 matin, P. 128 T. 39», 2;
Le 5 — 129 39°
Le 6 — 96 38°, 6
Le 7 — 104 39°
Le 8 — 96 38%2
Le 9 — 80 37°,6
Le 10 — 80 37°
soir, P. 140, T. 39°, 3
velle explosion d'accidents de péritonite ; l'état général devient inquiétant. Une double congestion pulmonaire, qui survient le -9, achève de détruire les forces de la malade, que Ton a d'ailleurs
grand'peine k alimenter.
Le 9 août, Henriette Bed... rend par l'anus une portion, sinon la totalité du cordon ombilical. Ce cordon, long de 20 centimètres, est un peu plus gros qu'un crayon. 11 est peu altéré.
Les garde-robes sont examinées avec soin les jours qui suivent, mais on n'y trouve aucun débris fœtal.
Le toucher rectal ne permet pas d'arriver jusque sur le point qui a été le siège de la perforation. A partir de cette époque, l'état général devient de plus en plus mauvais.
Frissons répétés le soir, fièvre, amaigrissement considérable,
anorexie, etc.
Le 10 matin, P. 124, T.
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En présence de la gravité des signes d'hecticité présentés par Henriette Bed..., M. Tarnier ne veut pas tarder davantage à lui proposer la gastrotomie.
L'opération, acceptée sans hésitation, est pratiquée le 22 août, en présence de MM. Polaillon, Pinard, Budin et Ribemont.
La malade, placée sur un lit spécial, est chloroformée. M. Tarnier fait à.- la paroi abdominale une incision située sur la ligne médiane, longue de 10 centimètres environ et commençant à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Cette incision, faite couche par couche° met bientôt à découvert un tissu blanc grisâtre qui n'est autre chose que la paroi néo-membraneuse du kyste fœtal intimement uni à la face postérieure de la paroi abdominale. Une ponction faite à la
