Jacquemier. Manuel des Accouchements, t. I, p

OBSERVATIONS d'ÉLYTROTOMIE PRATIQUÉE PENDANT LA PREMIÈRE MOITIÉ DE LA GROSSESSE

Obs. 1. — [résumée). Grossesse liibaire. Élylrolomie. Guérison (G. Tliomas, Amer. Journ. of Obstelrlcs, 1875).

Une femme, au troisième mois de sa grossesse, présente dans la région hypogastrique gauche une tumeur adliérentc à la paroi latérale de l'utérus, de même volume que cet organe, et présentant d'une manière très nette le phénomène du ballottement. G. Thomas diagnostiqua une grossesse extra-utérine tubaire et se décida à pratiquer l'élytrotomie. L'utérus attiré à droite, la paroi vaginale gauche en avant, il fît avec le galvano-cautère une incision de 6 centimètres environ, allant du col de l'u térus sur la tubérosité ischiatique gauche et ponctionna le l<yste, donnant ainsi issue aux eaux de l'amnios. Le fœtus placé transversalement fut extrait par l'incision agrandie; en tirant sur le cordon qui avait été déchiré pendant les manœuvres, on arracha une moitié du placenta, ce qui fut suivi d'une hémorrhagie abondante. Celle-ci ne fut arrêtée que par des injections de perchlorure de fer et le tamponnement. La moitié restante du placenta ne fut expulsée qu'au bout de quinze jours. Malgré des accidents septicémiques intercurrents, la malade guérit.

Obs. II. — Grossesse extra-utérine. Élytrotomie. Mort en trois jours, par le D"" O'Hara [Amer. Journ. of Obstetrics, 1878, p. 825).

P...., âgée de vingt-neuf ans, cinquième grossesse; dernière menstruation, 29 septembre 1877. Grossesse pénible dès les premiers mois; examen fait en janvier; tumeur rétro-utérine, douloureuse au toucher, ressemblant à un utérus gravide en rétroflexion. On soupçonna une grossesse extra-utérine et on résolut d'attendre. Le20 janvier,expulsion d'une caduque; la sonde pénètre dans l'utérus à quatre pouces et demi ; 21 janvier, la rupture du kyste semblant imminente, on résolut de délivrer la femme, et, après discussion, de recourir à l'incision du kyste par le vagin.

Section de la paroi vaginale par le thermo-çautère de Paquelin, puis ponction et incision du kyste. Hémorrhagie profuse; l'incision avait été faite à travers le placenta; on fut obligé de le détacher et de l'extraire, ce qui fut fait sans difficulté, etThéniorrliagie s'arrêta. On introduisit la main dans le péritoine, le fœtus fut extrait; mort au bout de trois jours, par péritonite.

Obs. III. — Grossesjj^! abdominale. Élylrolomie à quatre mois. Guérison, par Ilarrison [Amer. Journ. of Obstetrics, 1878, p. 810).

Femme de vingt-huit an.i, trois grossesses antérieures; dernière menstruation en janvier; elle était alors en retard de deux mois quand elle eut une perte assez abondante. Un médecin appelé constata une tumeur rétro-utérine. Le diagnostic hésitant entre une grossesse extra-utérine et une hématocèle, on fit une ponction le 3 mars; issue d'un liquide sanguinolent^ fétide. Incision de la tumeur par le vagin ; on trouva une cavité pleine d'un liquide dans lequel flottait un fœtus de quatre mois. Il fut extrait et le placenta laissé in situ. Injections phéniquées continues.

Le lendemain de l'opération, le thermomètre marquait 101° Farenheit et tous les symptômes étaient favorables.

Selon Harrison, le fœtus était mort depuis peu et la décomposition putride ne faisait que commencer quand l'opération fut faite.

Obs. IV. — Grossesse abdominale. Élylrotomie à trois ou quatre mois. Guérison, par Goelet [New York med. Record, 1878, n° 16, p. 305).

Femme de vingt-six ans; trois grossesses antérieures, la dernière remontant à quatorze ans; se portant bien depuis cette époque. Vers le mois de janvier 1878, elle fut atteinte de métrorrhagie et se plaignit de poids dans le ventre; en février, elle ressentit des douleurs intestinales intolérables après un effort qu'elle fit pour lever un seau d'eau.

On diagnostiqua une hématocèle, mais un écoulement fétide ne tarda pas à se déclarer; une tumeur volumineuse remplissait le culde-sac recto- vaginal, l'utérus était repoussé en haut et en avant. Le ventre restait très douloureux. Le 3 février, l'état général de la malade étant très mauvais, une incision du vagin, au fond d'un spéculum de Sims fut pi-atiquée et donna lieu à l'issue d'un liquide fétide. Le fœtus fut extrait facilement avec un doigt introduit dans l'incision; il ne semblait pas avoir plus de trois mois. On laissa le déhvre en place et on pratiqua des injections phéniquées. Après des alternatives nombreuses dans l'état de sa santé, la malade guérit complet oraenl.

OBSERVATIONS DE[.YT»OïO.\IIE PRATIQUÉE PENDANT LA SECONDE MOITIÉ DE LA GROSSESSE, LE FŒTUS ÉTANT VIVANT

Nous no mentionnons que sous toutes réserves l'obsei-vation de John King-, dont on trouve dans tous les auteurs une simple mention, et que nous n'avons pu lire dans l'orig-inal. Voici les quelques lignes que lui consacre Parry :

L'opération du D'' John King est une des plus remarquables qui aient été rapportées. Cet Américain pratiquait h Edisto, dans la Caroline du Sud. Il incisa le vagin à terme et réussit à sauver la mère et l'enfant.

(Med. Reposilory, New-York, 1813, p. 338, and ad analysis ofthc subject of exlra-ulerine fœtalion, etc. London, 1818. Indication donnée par Parry, loc. cit., p. 258.)

Obs. I. — Fœtus développé dans le pavillon de la trompe gauche. Opération particulière (élytrotomie), par le D"" Caignou. Fœtus de 6 mois 1/2 extrait vivant [Lanceile française, 1829, p. 155).

Femme de trente-deux ans, enceinte pour la troisième fois. Dés le premier mois, douleurs aiguës dans la région hypogastrique, marche difficile; au troisième mois, vomissements, douleurs plus intenses, défaillances fréquentes, constipation opiniâtre.

Le mardi 14 juillet 1829, à une heure du matin, la malade, croyant accoucher, fait appeler une sage-femme. Le col n'est nullement dilaté ; il est refoulé en avant et à droite, une tumeur est tout près de la vulve. L'état général est grave.

Le D"" Caignou est appelé le même jour; il trouve^ à travers les parois d'une tumeur, la téte d'un fœtus serrée de toutes paris dans l'excavation du bassin. Les docteurs Arnaud et Tâcheron se prononcent contre l'intervention; Désormeaux, Cottereau, Devergie, Gillet de Grandmont, Rousseau, Gerdy et Velpeau, conseillent l'opération.

Le 17 juillet, incisiim de trois pouces sur le vagin de haut en bas et " de gauche à droite. Ouverture de la tumeur dans la même étendue, ivxtraction manuelle d'un enfant vivant (pii survécut quelques heures.

Le placenta est laissé en place. La malade mourut le lendemain. Autopsie : péritonite, kyste fœtal adhérent à la matrice.

Obs. IL — Grossesse extra-utérine développée dans la trompe gauche. Foetus de 7 mois environ. Élytrotomie pratiquée par Baudelocque neveu. Mort de l'enfant quelques instants après l'extraction. Mort de la mère une heure après l'opération (Thèse de Grandval, 1832).

Femme enceinte de sept mois, soignée par le D"" Reis.LeD'" Baudelocque neveu est appelé en consultation et se décide à pratiquer l'élytrotomie en raison de l'état grave de la mère. Incision du vagin. Extraction d'un enfant qui ne fit qu'une seule inspiration. Arrachement du placenta. Mort de la mère une heure après, par suite d'hémorrhagie.

Ohs. III. — Grossesse extra-utérine. Extraction de l'enfant vivant et du placenta par le vagin. Guérison, par Malhieson (fait communiqué à la Société obstétricale de Londres par Mac Gallum, Ohs. transac, 1883, vol. XXVI, p. 132).

Femme de trente ans; cinq enfants, tous vivants.

4. mars 1881. — Elle vient consulter pour une tumeur abdominale siégeant du côté gauche à propos de laquelle, après un examen très minutieux, on fait le diagnostic de grossesse extra-utérine.

12 avril. — La malade est très souffrante : pouls rapide, dyspnée, vomissements, syncopes fréquentes, ventre ballonne et douloureux.

Des injections de morphine et d"atropine amènent peu à peu un amendement général.

23 avril. — Nouvel accès. — Le 2 mai, troisième accès ; on se décide alors à intervenir à brève échéance.

28 juin. — Quatrième accès; il n'y a plus de temps à perdre, on opère. La malade refuse le chloroforme. Un assistant fixe la tumeur dans la cavité pelvienne.

« Je conduis sur mon doigt un bistouri jusqu'au point le plus « saillant du cul-de-sac vaginal et fais avec précaution une incision « très courte, moitié avec le bistouri, moitié avec l'ongle. J'y « introduis imm.édiatenient la pulpe du doigt.

« Avec un bistouri boutonné j'agrandis l'incision suivant l'axe du « vagin, j'introduis trois doigts et bientôt un flot de liquide amnio- « tique s'écoule.

« Le fœliis pi-ésenlailla face; avec de grandes difficultés, j'appli- « quai le forceps (forceps de Simpson) ; une traction modérée suffît « ù extraire l'enfant qui était en état de mort apparente mais qui « revint facilement à la vie.

« Pas d'hémorrhagie. J'attendis quelque temps, la main introduite « dans la cavité sur le placenta, l'autre main comprimant l'abdo- « men, puis je détachai le placenta remplaçant chaque portion « décollée par une éponge imbibée d'une solution de perchlorure de « fer : l'éponge avançait à mesure que le placenta se détachait. c( Hémoi-rhagie insignifiante. »

Dans la suite, lavage de la cavité avec eau phéniquée. Il survint des accidents de péritonite qui s'amendèrent en trois mois; la plaie fut cicatrisée. Pendant deux ans, persistance de douleurs abdominales, mais finalement guérison complète.

OBSERVATIONS d'ÉLYTROTOMIE PRATIQUÉE DANS LE COURS DE LA RÉTENTION DU FOETUS MORT

Obs. I. — Grossesse extra-utérine. Extraction du fœtus mort par une ouverture pratiquée à la partie postérieure du vagin entre l'utérus et le rectum. Mort, par Norman [Médico-chirurgical transacLion of London, 1827, vol. XIII, p. 348).

M™» 0..., âgée de quarante et un ans. Mariée depuis douze ans. Une fausse couche antérieure au troisième mois. Elle se croit enceinte de cinq mois et souffre beaucoup d'attaques d'asystolie assez fréquentes.

Le 13 octobre, au neuvième mois de sa grossesse environ, survient un nouvel accès d'asystolie : on se décide à provoquer le travail, mais le doigt introduit dans le vagin ne peut trouver l'orifice du coL Cependant on sent nettement la léte de l'enfant à travers une paroi semblable au segment intérieur de l'utérus.

L'intervention étant absolument nécessaire, on fit sur la paroi qui se présentait devant la tête une incision de deux pouces environ. On ne put pas encore trouver le c<d, mais le liquide amniotique s'écoula abondamment. Amélioration dans l'état général.

Le 14 octobre, les accidents se reproduisent. On se prépara à pratiquer la craniotomie. L'ouverture faite au bistouri fut agrandie, le

crâne fut ouvert et le fœtus fut ensuite facilement extrait. Le cordon fut rompu malheureusement pendant l'opération.

On ne put pas trouver le placenta ni le bout supérieur du cordon. On résolut d'attendre et pour la première fois on pensa à une grossesse extra-utérine.

Le lo octobre, la malade ressentit tout d'abord un véritable bien-être. Le soir cependant survinrent les signes delà péritonite et elle mourut le 16 octobre.

A l'autopsie on trouva une péritonite généralisée et le placenta inséré sur le ligament large. L'incision faite portait sur le vagin et le péritoine et s'étendait de deux pouces environ.

Obs. II. — Grossesse extra-utérine. Extraction du fœtus par une ouverture pratiquée dans la tumeur. Guérison [Gaz. des Hôpitaux, mardi 2 fév. 1840, page 58), fait rapporté par P. Dubois.

Une sage-femme m'amena une jeune personne qui, disait-elle, était enceinte depuis quinze mois. En pratiquant le toucher vaginal, je trouvai une tumeur formée par la tète du fœtus engagée dans le détroit supérieur, occupant le cul-de-sac rétro-utérin, refoulant la paroi postérieure du vagin et le col en avant. Je pratiquai une incision aulieule plus proéminent delà tumeur. J'avais pensé appliquer le forceps sur la tête, mais je m'aperçus bientôt que j'aurais de grandes difficultés et j'attendis ; puis j'agrandis l'ouverture et je finis par extraire la plus grande partie des os de la tête.

M. Menière continua l'opération ; tout le squelette fut extrait hormis deux os que la femme expulsa par le vagin, spontanément, trois mois plus tard.

Obs. III. — Grossesse gémellaire intra et extra-utérine ; fœtus extrautérin retiré par le vagin. Guérison, par Gordon [Western Journ. rned. andsurg., octob. 1848), cité par Browne (A?zn. de Gyn., janv. 1883, t. XIX, p. 54).

Le 20 juillet 1847, une négresse, enceinte de six mois, fut prise des douleurs du travail; un fœtus extra-utérin fut senti dans le culde-sac postérieur, où il obstruait l'excavation. On le retira par le vagin et, deux jours après, les douleurs du travail reparaissaient et aboutissaient, au bout de deux heures, à l'expulsion d'un enfant intrautérin. La femme se rétablit complètement.

Dans ce cas, on abandonna le placenta et on Ht le drainage vaginal.

Obs. IV. — Grossesse extra-utérine. Extraction d'un fœtus de six mois mort, par E. Rupin [Gaz. desHôpil., 1860, n" 16, p. 63).

Une femme P. . ., âge'e de trente ans, vit ses règles s'arrêter en octobre 1858; le 13 mai 1839, après des accidents de péritonite constate's en mars de la même année, elle ressent des douleurs très vives semblables à cellesdel'accouchement.Latumeurétaitd'un volume tel que la miction était tout à fait impossible; on s'aperçut qu'elle comblait complètement le petit bassin et on y découvrit au toucher une partie dure qu'on reconnut être la tête du fœtus. Le 14, l'opération étant décidée, une incision de huit centimètres fut pratiquée sur le vagin, à la partie inférieure de la tumeur. Il s'écoula du liquide amniotique sanguinolent et la tête se présenta sous le doigt. L'extraction du fœtus fut assez facile, mais une hémorrhagie empêcha de retirer le placenta qu'on sentait au fond du kyste. Le 17, après plusieurs Iiémorrhagies successives, la malade épuisée mourut.

Autopsie : la tumeur se présente sous l'aspect d'un kyste mou de 20 cent, de diamètre. On trouve le placenta adhérent au fond de ce kyste. En le détachant, on reconnaît au milieu de la masse placentaire les débris d'un second fœtus de quatre mois environ.

Obs. V. - Grossesse extra-utérine. Extraction du fœtus et du placenta. Guérison, fait communiqué par Simpson à la Société obstétricale d'Édimbourg (22c session, 6^ séance) [Edinb. med. Journ., 1863, t. II, p. 270).

Femme de 45 ans^ dernier accouchement remontant à 12 ans, violentes douleurs dans le ventre. Entre l'utérus et le rectum, sortant du bassin, tumeur sensible, molle en certains points, dure en d'autres et présentant plutôt les caractères d'une hématocèle que ceux d'un abcès pelvien. Augmentation brusque de volume et symptômes inquiétants. Incision de la tumeur par le vagin, issue de gros caillots anciens et récents et d'un pied de fœtus. Extraction du fœtus entier avec le placenta.

Après des accidents graves, la malade guérit.

Obs. VI. — Grossesse extra-utérine. Extraction du fœtus et du pla-

centa, mort, par Lawson TaiL {Med. Times and Gaz., 1873, t. II, p. 129).

Femme de 32 ans, dernier enfant il y a 5 ans, on fait le diagnostic grossesse extra-utérine. État général grave; dans le cul-de-sac postérieur, tumeur immobile et molle; utérus vide.

Le 17 juillet, le lendemain de l'examen, eut lieu l'opération : chloroforme. Ponction aspiratrice dans la tumeur, quelques onces de liquide amniotique sur l'aiguille ; on conduit un bistouri et par l'incision on extrait facilement un fœtus d'environ 8 mois, mort depuis quelque temps déjà. Le placenta est extrait par la même voie. En même temps, la main constate une rupture sur la paroi postérieure du kyste et l'issue de quelques anses d'intestin par cette ouverture.

Mort de la femme quelques heures après; autopsie.

Lawson ïait fait, à propos de cette observation, trois remarques :

l" Il ne faut pas attendre pour intervenir que l'enfant soit à terme ;

2° L'ouverture parle vagin doit céder le pas, dans tous les cas, à la laparotomie, plus scientifique et moins dangereuse ; 3° Le placenta ne doit pas être extrait, mais laissé en place.

Obs. VIT. — Grossesse extra-utérine. Incision du cul-de-sac postérieur du vagin. Guérison. par Hancocke Wathen [Med. Times and Gazette, 1877, t. II, p. 641).

Femme de 25 ans, enceinte de 6 mois environ; se disait en travail depuis 19 jours quand l'auteur est appelé auprès d'elle. Diagnostic : grossesse extra-utérine, fœtus situé à gauche de l'utérus, tête faisant saillie dans le vagin (opium, lavements).

Un mois plus tard, l'état général est tel que l'intervention est nécessaire.

Opération : incision de la paroi vaginale avec un bistouri convexe, agrandissement de l'incision en avant et en arrière avec le bistouri conduit sur l'index dans la plaie. On déchire une membrane qui recouvre encore la tête,, un pus noirâtre s'écoule aussitôt. La main introduite dans le kyste sent la tête libre, on applique le

forceps et on facilite l'extraction du foetus en introduisant un crochet mousse dans l'aisselle. On abandonne le placenta qui fut expulsé spontanément le lendemain. Fœlus macéré pendant 3 semaines; injections phéniquées. Un mois après, retour des règles.

Ilancocko croit être le premier à avoir extrait par le vagin un fœtus développé hors de la cavité utérine.

Il préfère laisser le placenta en place, contrairement à l'avis général, car si une hémorrhagie survenait, il n'y aurait pas de contraction utérine pour l'aiTêter.

Obs. VIII {résumée dans le mémoire du L.-H. Petit : Ann. de Gijn., février 1883,/). 10i\ — Grossesse extra-utérine. Enkystement du fœtus. Tolérance du kyste pendant deux ans. Nouvelle grossesse utérine. Avortement provoqué. Inflammation du kyste. Extraction du fœlus par la paroi postérieure du vagin. Fistule iléo kyslo-vaginale Mort par épuisement 23 jours après l'opération (MuUer, Charité Annalen, 2^ année, 1875. Berlin, 1877, p. 393).

Femme de 33 ans. Deux attaques de. fièvre intermittente dans les antécédents. Mariée depuis 13 ans. Trois accouchements normaux à terme; enfants vivants.

En 1872, quatrième grossesse arrivée à terme sans accouchement; on diagnostique une grossesse extra-utérine et on provoque la mort du fœtus par une injection à travers la paroi abdominale. Après quelques accidents, la mère se rétabhtpeu à peu, et peut vaquer aux soins de son ménage.

Dans l'été de 1873, grossesse intra-utérine; crainte d'accidents à cause de l'état du petit bassin ; on provoque l'avortement au quatrième mois. Alors, douleurs vives dans le rectum, et écoulement par cette voie de matières très fétides pendant quatre mois, tantôt plus, tantôt moins abondant; jamais il n'est sorti de parties solides.

Dans les derniers temps, écoulement profus, douleurs dans le ventre, perte de forces. Tumeur dure dans le cul-de-sac postérieur du vagin, dont la paroi supérieure est déprimée en bas et en avant. D'après les phénomènes d'irritation, survenus du côté du bas ventre et de l'intestin, on songe à donner issue, par une opération, au fœtus devenu corps étranger inloléré. Etat cachectique de la malade, crépitation emphysémateuse dans le vagin. Pas de fièvre. Diarrhée.

Le 26 mai. Chloroformisalion. — Schrœder abaisse le cul-de-sac postérieur du vagin avec une pince de Museux et fait avec un bistouri une incision au niveau de la tumeur; hémorrhagie modérée, arrêtée avec le fer rouge. Issue d'une grande quantité de pus fétide'. On enlève les parties fœtales avec une pince à polypes, en faisant de temps en temps des injections dans la poche avec une solution phéniquée.

Les deux premiers jours, la malade va bien, sauf des douleurs cuisantes dans le vagin.

Le troisième jour, à la visite, on apprend quil s'écoule parle vagin une grande quantité de liquide jaune brunâtre, ayant les caractères des matières fécales ; il y avait donc communication de la poche avec une partie de l'intestin. On devait admettre que la fistule siégeait sur l'intestin grêle à. cause de la composition des matières, et parce que les aliments pris par la bouche sortaient sans être peu ou pas altérés. Néanmoins, le canal intestinal était complètement perméable, car jusqu'au dernier moment, il sortit par le rectum des matières soUdes ayant un tout autre aspect et une autre odeur que celles qui sortaient par le vagin.

Bien qu'il n'y eût pas de fièvre, sauf une élévation de la température pendant quelques heures à 40°, les forces diminuèrent peu à peu par suite de l'écoulement qui empêchait la nutrition.

Lavage continuel de la poche avec une sonde de Nélaton en communication a^ec le tube d'un irrigaleur; topiques divers sur les cuisses et le périnée pour remédier h l'irritation produite parle contact des matières liquides sorties du vagin.

Diminution graduelle des forces; muguet buccal. Mort d'épuisement vingt-trois jours après l'opération.

Autopsie : adhérences de l'épiploon et de plusieurs anses intestinales dans la cavité de Douglas, remplie de tissu pseudo-membraneux. Utérus en antéflexion.

Près de l'orifice externe du col se trouve, dans le cul-de-sac postérieur du vagin, une ouverture assez grande pour laisser passer deux doigts et qui conduit dans la cavité de Douglas. Cette cavité est fermée en haut par une anse de l'iléon, des lobes graisseux et par des fausses membranes; cette paroi supérieure est très facile à déchirer et, en quelques points, aussi mince que du papier. Sur la paroi postérieure de l'utérus et sur la paroi antérieure du rectum^ qui font partie de la poche^ est un tissu induré, de sorte qu'il y a dans la cavité de Douglas une poche à paroi indépendante formée de tissu cellulaire

compacte, et qui communique pcar en bas avec le vagin. Cette poche contient une substance jaune brunâtre et un peu de matières fécales.

L'anse intestinale qui limite la poclie en haut présente sur sa paroi une perforation de la grandeur d'une pièce de 1 franc.

La cavité de l'intestin et celle de la poche se continuent insensiblement l'une avec l'autre sans séparation marquée, de sorte qu'(jn ne peut pas dire à l'œil nu où commence l'une et où finit l'autre.

La trompe droite est flexueuse et communique avec le sac par son extrémité abdominale; elle est comme perdue dans la paroi et changée en tissu fibreux. Dilatation des uretères, comprimés par les fausses membranes, surtout à droite, et des bassinets.

Obs. IX. — Grossesse extra-utérine. Élytrotomie. Perforation du crâne. Mort delà mère, par embolie, le huitième jour, par Kaltenbach [Archiv. fur Gynœkologie, 1881, B"" XVllI, p. 473).

Femme de trente-six ans ; dernière grossesse date de sept ans; dernières règles en janvier 1881. On reconnaît une grossesse extrautérine. La rupture du kyste est imminente.

On décide d'intervenir par l'élytrotomie. ^ 30 juillet. Opération. Incision sur la ligne médiane de la paroi vaginale postérieure. Les lèvres de la plaie, saisies avec une pince à coulisse, sont entourées de sutures de soie ; avec un bistouri boutonné on élargit la plaie jusqu'à 3 et 6 centimètres.

Après la perforation du kyste, on saisit un pied et on amène lentement le fœtus hors de la vulve. Le crâne avait été perforé préalablement.

Hémorrhagie après sortie de la tête. Eau chlorée, glacée, puis chaude; le placenta est laissé en place. Lavages antiseptiques fréquents.

3" jour, accidents de septicémie. .

¥ jour, extraction du placenta.

5°, 6°, T, Séjours, amélioration de l'é=tat général, puis collapsus soudain pendant une injection.

Séjour, mort avec symptôme d'embohe de l'artère pulmonaire. Autopsie : embolie fie l'artère pulmonaire. Rupture récente du i<yste, épanchement sanguinolent dans le ventre.

Kaltcnbach fait suivre son opération des réflexions suivantes :

Cette observation prouve qu'un fœtus d'un volume médiocre peut être extrait par le vagin sans déchirer les lèvres de l'incision et sans blesser les gros vaisseaux.

Il est probable qu'on pourrait extraire le fœtus complètement développé, mais après l'avoir diminué de volume. Mais pourrait-on extraire un fœtus vivant ?

Il s' agissait ici d'un kyste extra-péritonéalintra-ligamentaire, car en ouvrant le vagin on ne rencontra pas le péritoine. La laparotomie eût ouvert la cavité abdominale et eût conduit sur le placenta. Donc l'élytrotomie est préférable dans ces cas. Il faut préférer l'irrigation permanente ou la réplétion du kyste avec un liquide antiseptique aux lavages intermittents. Il faut tenter l'extraction du placenta plus tôt qu'on ne le fait.

Le Pinard ayant eu l'obligeance de nous communiquer in-extenso l'observation d'élytrotomie qu'il a lue à l'Académie de Médecine, nous la publions avec tous ses détaHs, à cause du grand intérêt qu'elle présente au point de vue du diagnostic et du manuel opératoire.

Obs X - Grossesse extra-utérine, variété abdominale. Elytrotomie p'ratiquée deux mois après la mort du fœtus s'étant développe jusqu'à terme. Guérison, par le D'Pmard.

(Observation lue à l'Académie de Médecine, le 19 février 1884, communiquée in extenso par le Pmard.)

Madame B. . . , âgée de trente et un ans, ne présentant dans ses antécédents héréditaires physiologiques ou pathologiques nen de particulier à noter, a déjà eu deux grossesses suivies ^ ac-uche-W spontané et à terme. A la suite du dernier accouchement elle a eu une affection utérine pour laquelle elle fut soignée quelques mois

en Angleterre. . - .i--

Puis la santé redevint bonne et la menstruation regiUiere. Le 21 août i882, madame B... eut ses règles pour la dernière fois.

Elle habitait alors lUieil.

Le 7 septembre, apparition, pour la première fois, de douleurs dans la région hypogastrique. Ces douleurs se reproduisantes jours suivants, le D' Launay est appelé et voici les renseignements que je dois à l'obligeance de notre confrère :

« Madame B... éprouve des douleurs violentes dans tout le petit bassin. Il y a un besoin constant d'aller à la garde-robe et la défécation est difficile et douloureuse. Le ventre n'est pas ballonné. Le palper ne donne aucun renseignement.

Le '13 octobre, les douleurs deviennent intolérables, on pratique des injections de morphine. État satisfaisant jusqu'au 24. A ce moment, crise atroce. Exacerbation des symptômes. iMême traitement suivi d'une période relativement calme. Dans le courant du mois de novembre, le toucher fait constater la présence d'une tumeur rétroutérine.

Nouvelles crises pendant le mois de décembre.

Le mois de janvier fut relativement bon. Quelques douleurs pendant les mois de février et de mars.

A ce moment, madame B... quitte Rueil pour aller habiter Colombes. »

Au mois de mai, le D'' Tachard, de Colombes, fut appelé près d'elle pour la première fois.-

Voici le résumé de l'observation -quele D'' Tachard a bien voulu me transmettre :

« Appelé au commencement du mois de mai près de madame B... je fus frappé de la forme irrégulière du ventre ; assez aplati au niveau du flanc gauche, il présentait, au contraire, une tuméfaction considérable à droite. Le palper me fit reconnaître nettement la présence de la tête en haut et à droite. L'examen était douloureux, je n'insistai pas. Le toucher, très douloui^eux également, ne fut pratiqué qu'imparfaitement et ne me permit d'atteindre ni le col ni aucune partie fœtale. L'auscultation ne donne que des résultats négatifs. Pendant la durée de mon examen, je ne pus sentir aucun mouvement actif du fœtus, bien que madame B... affirmât sentir les mouvements de son enfant, aussi bien, sinon mieux, que dans ses grossesses antérieures. Depuis le mois d'octobre, madame B... était obligée de rester couchée soit dans son lit, soit sur une chaise longue, tout mouvement lui était pénible.

Le 20 mai, je fus de nouveau appelé près de madame B... que je trouvai en proie h des douleurs absolument semblables à celles du début d'un accouchement normal. Les douleurs revenaient environ

loiiles les dix minutes. La forme du ventre n'avait pas changé. En pratiquant le toucher, je trouvai le col tout à fait en avant et en haut en rapport avec le bord supérieur de la symphyse. Il avait la Ibrnie et la consistance d'un col utérin non gravide.

Je soupçonnai alors l'existence d'une grossesse extra-utérine.

Les douleurs persistèrent toute la nuit. Le lendemain, tout rentra dans l'ordre. La cessation des douleurs et le soupçon d'une grossesse extra-utérine n'ayant fait que traverser mon esprit, je crus que madame B... n'était pas encore à terme. Trois jours après, les seins deviennent durs et une sécrétion laiteuse spontanée s'établit pendant quelques jours.

A partir de ce moment, l'état général devint meilleur. Madame B... se leva et put, sans souffrance, faire quelques promenades dans son jardin.

Le 20 juin, apparition de quelques tranchées utérines avec perte de sang peu abondante. Je l'examinai alors avec grand soin et de mon examen il résulta que madame B... avait une grossesse extrautérine.

C'est alors que je voulus prendre l'avis du D'' Pinard. » Je vis madame B... à Colombes pour la première fois le 4 juillet. Cette dame, à mon arrivée, se promenait dans son jardin. Voici quel fut le résultat de mon examen :

Etat général assez bon. — Cependant, me dit-elle, j'ai considérablementmaigri. Les fonctions sont régulières. Le ventre est volumineux

on voit se dessiner à travers la paroi abdominale assez mince une grosse tumeur qui remplit la fosse iliaque gauche et l'hypogastre, arrive sur la ligne médiane au niveau de l'ombilic et s'élève jusqu'à l'hypochondre. L'on voit également au niveau de l'hypogastre et de la fosse iliaque droite une petite tumeur paraissant avoir 8 à 10 centimètres de hauteur et semblant repoussée en avant par la grosse tumeur qui remplit la cavité abdominale ou implantée sur sa paroi antérieure.

La percussion fait percevoir une matité absolue dans toutes les régions occupées par les tumeurs.

La palpation fait éprouver deux sensations importantes :

1° Dans l'hypochondre droit, une crépitation osseuse bien nette, absolument semblable à celle produite par le chevauchement des os d'une tête de fœtus mort depuis un certain temps ;

2" Au niveau de la petite tumeur, une sensation de durcissement.

La consistance devient ligneuse à un moment donne'. Manifestement elle est le siège d'une contraction énergique.

Pendant toute la durée de l'examen, la grosse tumeur ne présenta aucune variation dans sa consistance.

L'auscultation ne donna absolument rien.

Le toucher me fit percevoir la présence d'une liimeur résistante remplissant toute l'excavation. En déprimant les parois de cette tumeur, l'on sent des parties résistantes etirréguliéres. Le cul-de-sac postérieur du vagin n'existe plus. Le cul-de-sac antérieur, au contraire, est très profond, tellement profond que le doigt porté aussi haut que possible ne peut en atteindre le fond.

Portant le doigt entre la face postérieure de la symphyse et la tumeur, on arrive à droite très difficilement sur le col. En abaissant avec la main la petite tumeur qui tout à l'heure s'était contractée, on abaisse un peu le col mais pas assez pour le contourner et explorer l'état des orifices. Faisant mettre madame B. sur les genoux et sur les coudes, et pratiquant le toucher, nous n'obtenons pas d'autre renseignement.

En présence de ces constatations, m'appuyant sur les renseignements fournis par madame B... elle Tachard et bien que je n'eusse pu pratiquer le cathétérisme utérin, je diagnostiquai une grossesse extra-utérine, variété abdominale, avec un fœtus s'étant développé jusqu'à terme et étant mort au moment où le faux travail s'était déclaré, c'est-à-dire depuis cinq à six semaines environ.

Après avoir prévenu l'entourage et en l'absence de toute menace d'accident, nous fûmes d'avis, le Tachard et moi, de nous en tenir à l'expectation. Quelques jours plus tard, la situation changea. Des douleurs abdominales forcèrent madame B .. à reprendre le ht. L'appétit disparut. L'amaigrissement fit des progrès rapides. La défécation et la miction devinrent difficiles, pénibles. Je priai alors mon excellent maître M. Tarnier de vouloir bien s'adjoindre à nous et venir voin madame B .., ce qu'il fit le d 5 juillet. Après avoir pratiqué le palper, l'auscultation, le toucher vaginal et rectal, M. Tarnier confirma de tous points le diagnostic en nous engageant cependant à faire tout notre possibe pour pratiquer le cathétérisme utérin. Quant au. traitement, il fut convenu que si les accidents persistaient et s'aggravaient encore, il faudrait procéder à une opération.

Je dois signaler ici un fait important que je n'ai vu mentionner dans aucune des nombreuses observations de grossesse extra-utérine que j'ai pu lire. Entre ma première visite et ma seconde, c'est-à-

dire du 4 ou 15 juillet, le kyste fœtal avait considérablement aug-" menté de volume. Les parois étaient plus tendues. 11 y avait manifestement une accumulation progressive de liquide.

Le 18 juillet, je tentai de pratiquer le cathélérisme utérin. En raison de l'attitude du col et de la difficulté que j'éprouvai à passer un doigt entre le kyste fœtal et la face postérieure de la symphyse, je ne pus y réussir. Le cathétérisme vésical, quoique difficile, put être pratiqué et démontra que la vessie avait subi le même déplacement que l'utérus et était inclinée à droite. Depuis deux jours, l'urine s'écoulait continuellement et goutte à goutte. L'état général était de plus en plus mauvais. La face était grippée. 11 y avait des sueurs profuses. Le pouls était à 120°. La tension du kyste devenait de plus en plus considérable. Nous crûmes trouver dans tous ces symptômes et dans la crainte d'une rupture intra-abdominale du kyste fœtal l'indication d'une intervention. L'opération fut résolue.

M. Tarnier voulut m'en laisser les bénéfices tout en me produiguant ses conseils et en me faisant l'honneur de m'assister.

Le 21 juillet, à quatre heures, en présence et avec l'aide de MM. Tarnier, Tachard, Guérin, Champetier de Ribes, Boissard, madame B ayant été chloroformée, je pratiquai, d'après les conseils de M. Tarnier, l'élytrotomie. Une première incision vaginale étant faite en un point où je n'avais pas perçu de pulsation, il s'écoula une assez grande quantité de liquide séro-sanguinolent n'ayant aucune odeur. J'introduisis alors le doigt dans cette ouverture et j'appréciai, avant d'arriver dans le kyste, l'épaisseur peu considérable de la paroi vaginale et l'épaisseur bien plus marquée de la paroi kystique, puis j'arrivai sur les pieds du fœtus. J'agrandis alors l'orifice que je venais d'ouvrir, en pratiquant de petites incisions dirigées dans tous les sens à l'aide d'un bistouri courbe et boutonné. Puis j'opérai la dilatation à l'aide des doigts introduits en cône. Ce fut le temps le plus long de l'opération, mais j'ajoute que cette lenteur fut voulue .

Bientôt ma main entière put pénétrer. Je saisis un pied et l'avançai à la vulve et à l'aide de tractions lentes et soutenues, j'engageai le siège et le tronc, je dégageai successivement les deux bras, puis enfin la tête. Je n'eus pas plus de difficulté que dans un accouchement par le siège chez un primipare.

L'enfant macéré était volumineux. Malheureusement, il ne fut pas pesé. Il s'était certainement développé jusqu'à terme.

Le cordon étant coupé, je réintroduisis ma main dans le kyste et

trouvai le pLacenta adhérent sur la face postéro-supérieure du kyste ; je priai M. Tarnier de faire la même conslatalion. Il trouva, comme moi, le placenta trop adhérent pour essayer de l'enlever. Le l<yste fut complètement irrigué avec une solution de sublimé à 2 p. 1,0UU. Le cordon fut coupé au niveau de la vulve. Des tampons de ouate ■ phéniquée furent appliqués sur la vulve, un bandage compressif lut posé sur le ventre et des injections furent faites dans le kyste toutes les deux heures, nuit et jour, avec de la solution au sublimé. Il n y eut pas trace d'hémorrhagie. . .

Je n'entrerai pas dans tous les détails de l'observation qui suivit l'opération. Je me bornerai à dire que le placenta se détacha le 8 août; il fut expulsé en deux parties, l'une le 8 et l'autre le 9 août. Une étude histologique en a été faite par mon collègue M. Bar et sera publiée. La température oscilla entre 37» 8 et 38» 5 et atteigmt un seul jour 39°, la veille du décollement placentaire.

Un mois après l'opération, B.... se levait, la guérison etai complète. Aujourd'hui, il ne reste plus aucune trace du kyste fœtal dans l'abdomen. L'utérus a repris sa place et ses fonctions ; une cicatrice vaginale d'aspect rougeâtre, siégeant au fond du cul-de-sac postérieur, est le seul vestige de cette grossesse.

Obs. XI. — Grossesse extra-utérine abdominale. Mort du fœtus à six mois. Grossesse normale trois ans et deux mois après. Mort de l'enfant au 8'= mois, application de forceps. Les restes du fœtus extra-utérin sont enlevés en ouvrant la paroi postérieure du vagin. Guérison par Bozenan [New York, med. Journ., 20 décembre 1884, p. 689).

Femme de 38 ans ayant eu six accouchements normaux antérieurs. Le2/i.janvier 1882, dernières règles (début de grossesse extra-uLerme). Le 14 mars 1883, elle ressent des douleurs abdominales très violentes, puis survient une hémorrhagie abondante. Elle se rétablit peu à peu. En septembre, on constate que le volume du ventre est ceku d'une grossesse de cinq à six mois et on porte le diagnostic de grossesse abdominale.

A partir d'octobre, la menstruation réapparaît et revient régulièrement; le volume du ventre reste slationnaire; la santé est parfaite.

En mars et avril 1884, les règles ne se montrent pas et on remarque une nouvelle augmentation du ventre qu'on attribue d'abord à la grossesse abdominale de 1881, puis à une grossesse utérine.

L'accouchement eut lieu vers sept mois et demi et on dut extraire avec le forceps un enfant mort depuis quelques jours.

Immédiatement après, on reconnut dans le cul-de-sac postérieur les débris d'un fœtus enkysté; on fit une incision longitudinale de la paroi du vagin, juste au-dessous du col de l'utérus; on pénétra dans le kyste et on enleva avec des pinces divers fragments du fœtus. .\u bout de trois semaines, l'état de la malade élait excellent.

Obs. XII. — Grossesse extra-utérine. Élytrotomie à six mois, par Edis. {TheBrit. Gyn.Journ., juin 1885, vol. I, n» 2, p. 117).

Femmede quarante et un ans, ayantdéjàeutroisenfants;avaitavorté enl 883. Le 12 octobre 1885, ses règles cessèrent; deux mois plus tard, on pouvait constater chez elle des pertes, des douleurs dans la fosse iliaque gauche, de la dysurie et de la constipation. A l'examen, on reconnut une tumeur abdominale du côté droit, on sentait même la tète du fœtus par le vagin, à droite du col.

L'élytrotomie fut décidée et la section faite à l'aide du thermocautère Paquelin. Un fœtus, mort depuis 2 ou 3 jours, fut extrait; dans la crainte d'une hémorrhagie, le placenta fut laissé en place.

Le résultat de cette opération nous est resté inconnu, l'auteur en ayant fait la communication à la Société de Gynécologie de Londres le jour même où il l'avait pratiquée.

Obs. XIII. — Grossesse extra-utérine. Élytrotomie. Guérison, par Chauvenetet P.Negri (A?^?^. diobslr., 1885, n"' 1 et 2).

Angèle G..., trente-trois ans, pas de grossesse antérieure; dernières règles 20 septembre 1883.

Le 28 juin 1884, le travail semble commencer et reste station-naire pendant 3 jours.

Le D-- Ghauvenet est appelé, mais c'est seulement au mois d'août 1884, après plusieurs examens minutieux faits avec le D' Paolo Negri, que le diagnostic grossesse extra-utérine est porté,

Le28aoijt,deuxmois après la mort du fœtus, on intervient par élytrotomie. Chloroforme; incision au bistouri de 5 à 6 centimètres sur la partie la plus reculée du cul-de-sac vaginal, agrandissement de cette ouverture par déchirure, extraction facile du fœtus à l'aide de crochets et de pinces.

Placenta laissé en place, drainage, injections phéniquées, pas d'hemorrhagio. Fœtus macéré de 3 kilogr.

4" jour. État général excellent, le cordon se détache sans amener le placenta. — 10« jour. Écoulement fétide, apparition de matières rappelant le tissu du placenta. — Puis, disparition brusque do 1 odeur putride et de toute élimination; diminution rapide du kyste, dans lequel a dû certainement rester incluse une portion de placenta.

40° jour. Guérison.

Récapitulant les résultats fournis par i'élytrotomie pratiquée dans ces différentes conditions, nous trouvons :

Élytrolomie pratiquée pendant la première moitié

de la grossesse :

Cas de Gaillard Thomas, — guérison.

— O'Iiara, —mort.

— Harrison, —guérison.

— Goelet, — guérison.

Trois guérisons et une mort, soit 25 p. 100 de mortalité.

Élytrotomie pratiquée pendant la seconde 7noitié de la grossesse, le fœtus étant vivant : Cas de John King-, (?) guérison.

— Caig-nou, — mort.

— Baudelocque neveu, — mort.

— Mathieson, —guérison.

Deux guérisons et deux morts, soit SO p. 100 de mortalité.

Élytrotomie pratiquée dans les cas de rétention du fœtus mort :

Cas (le Norman, — mort.

— P. Dubois, — guérison.

— Gordon, — g-uérison.

— Rupin, —niorl.

Cas de Simpson, — guérison.

— Lawson lait,

— mort.