DU MÉCANISME DES FRACTURES DU CRANE. - LOIS DE ARAN

L'ovoïde crânien est composé de huit os assemblés par des sutures; ces sutures,' formées pour la plupart de dentelures osseuses qui s'engrènent, établissent entre les divers os une solidarité telle, que les chocs les plus violents ne parviennent pas à l6S désunir.

A la suite de Saucerotte et de Sabouraut, on appliqua longtemps au crâne les lois qui régissent la résistance des sphéroïdes. C'était l'époque où triomphaient les théories assimilant la boîte crânienne à un solide géométrique, sphère ou ovoide, dans lequel les chocs se propageaient par vibrations, suivant les lois ordinaires, et allaient ainsi produire des solutions de continuité plus ou moins loin du point frappe, par contre-coup.

Le mode de résistance des parois du crâne fut très judicieusement exposé, dés

1750 par Hunauld. Dans un mémoire adressé à l'Académie des sciences Hunauld , r ^ T. Tn^r uivint lequel les os sont assemblés par leurs bords, et montra étudia le mode ,,„t,,t est disposée, de façon à rendre

=\ta~^ s;::^^^^^^ des^os. Un choc sur la voC.te

c te^^^^ cette voûte; mais, d'une part, les dentelures de la suture

Z s'oppo e à ce que le bord supérieur des pariétaux s'enfonce ; d'autre par , S inférieur de ces os ne peut se porter en dehors, car l'ecail e du tempo a , illé e biseau aux dépens de sa face interne, s'applique sur le biseau pariétal, p 1 su la face externe de l'os. L'effondrement de la voûte par l'ecartement de nuié ux s ainsi empêché : les temporaux, qui empêchent cet écar ement, faisant " la 1 01^^^^ véritables murs-boutants de la voûte crânienne. Le bord supérieur d s g ndes ailes du sphénoïde agit de même. Les biseaux des sutures coronale et U^mbdoïde sont également disposés de façon à empêcher le déplacement du mriétal fraooé à sa partie inférieure.

' Telle est,' dans se! lignes principales, la théorie développée par Hunauld : en quelque point que l'on heurte ou que l'on comprime le crône, les biseaux des su ure sont tellement taillés quils s'opposent à l'enfoncement direct ou a 1 ecartement. En effet, la disjonction des sutures paraît impossible sans fracture, et il ne semble pas

Qu'elle ait été observée.

Malgaigne a complété cette théorie de la résistance de la boite cramenne, en montrant comment les temporaux résistent à l'effort que font les pariétaux pour les rejeter en dehors : l'arcade zygomatique, qui se détache de la face externe du temporal va. par l'intermédiaire de l'os malaire, se continuer avec le massif rnaxillairc supérieur; cette arcade osseuse joue, par rapport au temporal, le rôle dun arcboutant, qui transmet aux os de la face une partie du choc porte sur la voûte. Voyons maintenant comment le crâne ainsi constitué pour ou par la résistance aux

pressions, peut être brisé.

En 1844, Aran, médecin des hôpitaux, entreprit avec le professeur Sappey, alors prosecteur, une série d'expériences sur les fractures du crâne. Son travail, publie dans les Archives de médecine, marque une date importante dans 1 histoire de ces fractures. Revenant aux faits anatomiques, si judicieusement constates et interprétés par Hunauld, Aran montra à l'évidence combien était erronée l'assimilation du crâne à un solide géométrique, et combien faux les calculs des physico-mathematiciens. Aran ne fit guère de théories, mais il reconnut, démontra et formula ce qu'il convient d'appeler les lois des fractures du crâne. H ne borna pas son étude aux fractures de la base; chemin faisant, il donna aussi le mécanisme vrai de ces fractures qu'on qualifiait d'indirectes, parce qu'on ne pouvait les expliquer.

Les travaux ultérieurs et les faits observés ont confa-mé, en tous points et toujours, les résultats que l'expérimentation donna à Aran et les conclusions qu'il

en tira. . . .

Enl85o, Trélat, [Bull. Soc. anfl<.), montre les raisons anatomiques de la voie suivie ordinairement par les fractures. Après avoir fait ressortir le contraste frappant entre la voûte et la base du crâne, celte dernière anfraclueuse, à coudures brusques, et composée de parties de consistance très différente, Trélat, insiste sur l'irrégularité de l'édifice constitué par la base du crâne et la face, soutènement de la voûte crânienne. 11 montre comment la voûte prend appui sur la base par des portions osseuses plus solides, sortes de piles que déjà llathke avait appelées les poutres du crâne : en avant, la crête frontale interne ; en arrière, la crête et la protubérance occipitales; sur

les côtés, l'apophyse orbitaire externe de l'os raalaire d'une part, l'apophyse raastoïde, les érainences jugulaires et les condylcs occipitaux d'autre part. Ce sont ces piliers ou poutres qui s'opposent à la propagation du choc et qui dirigent la fracture en la limitant souvent à l'intérieur des fosses qu'ils contribuent à former.

Je ne pense pas que l'on puisse mieux décrire l'édifice crânien, pour lequel aucune comparaison n'est bonne, car il ne peut être comparé qu'à lui-même. Toutes les fois que l'on s'éloignera de la constatation anatomique pour tomber dans le calcul géométrique, on fera fausse route.

Félizet, dans un important travail (Th. Paris, 1873), a précisé certains points de

Fig. 18. — Piliers ou conlre-forts de la voûte crânienne.

l'étude anatomique des fractures crâniennes; notre collègue a démontré par de nombreuses expériences et l'étude d'un grand nombre de pièces d'autopsie le rôle de l'élasticité crânienne et l'intégrité presque constante de certaines parties ou pièces de résistance. — Pour Félizel, le crâne est un édifice complexe constitué par six voûtes, symétriques deux à deux, qui ont pour pièces d'appui quatre pièces de résistance principales, les rochers et les murs-boulants orbilo-sphénoïdaux, et deux pièces accessoires : la tubérosité occipitale et la région naso-frontale. Ces pièces forment sur la base une voûte symétrique dont la clef est une région qui répond à l'apophyse basilaire et à la partie antérieure et latérale du trou occipital. Les traumatismes respectent ordinairement cette région, qui mérite bien le nom de centre de résistance. (Voy. fig. 19.)

Je ne puis partager l'opinion de Félizet sur le rôle du rocher : le rocher, comme je l'ai démontré ailleurs, n'a point la sohdité qu'on lui a prêtée sur son apparence; il est, en réalité, très faible dans sa partie moyenne que minent les cavités de l'oreille et la fosse jugulaire; ce tiers moyen est un lieu d'élection véritable pour

Ips fractures La poutre ou pièce de résistance postérieure est formée, comme je l'ai représenté dans le schéma ci-joint, par le tiers externe du rocher, l'apophyse jugulaire de l'occipital et la masse condylienne. ^

Pour remplacer, dans la mesure possible, les [tôles osseuses que Ion napas toujours sous la main, j'ai figuré dans deux schémas, les piUers ou poutres du crâne, et les pièces de résistance de la base, sur lesquelles ils viennent prendre appui.

Fractures de la voûte. - Nulle difficulté pour expliquer les fractures directes de la voûte la lésion étant produite au point touché, et comprenant, suivant la violence et le lieu, ou la table externe seule, ou toute l'épaisseur de l'os. „ , . ,

Il n'en est pas de même de ces fractures dites indirectes dans lesquelles la table interne ou vitrée est seule fracturée, l'externe, qui a reçu le coup, restant intacte. Pendant des siècles on a attribué ces fractures à une grande fragilité et à un défaut absolu d'élasticité de la lame interne (vitrée), qui se brisait, alors que externe plus élastique, pouvait plier et n'être pas rompue. Mais nous savons que la lame interne possède les mêmes propriétés que l'externe : la théorie disparaît.

Dès 1844 Aran donna l'explication très vraisemblable de ces fractures indirectes. Je ne résiste pas au plaisir de transcrire ici les termes mêmes dans lesquels l auteur français expose sa théorie. Je résiste d'autant moins, que ce mécanisme est aujourd'hui universellement admis; seulement, la plupart de ceux qui ont écrit sur ces fractures, tant en France qu'à l'étranger, en font honneur à M. W.-F. Teevan de Londres, qui l'a exposé en 1865. ■ r , •

Parlant de ces fractures limitées à la table interne au niveau du point fracture. Aran s'exprime ainsi : « Nous dirons que les fractures de la table interne ne doivent pas flc^urer parmi les fractures par contre-coup ; les maintenir au nombre de ces fractures, c'est non seulement forcer la signification du mot, mais encore méconnaître ce qui se passe dans le cas de percussion du crâne, ou de chute sur cette cavité. Le propre de toutes les puissances qui agissent sur un corps élastique, particulièrement si ce corps élastique est une courbe, est de déprimer ce corps dans le point percuté, et la fracture n'a lieu qu'au moment où cette résistance élastique est dépassée par la force dont le corps vulnérant est animé. Quelque épaisses que l'on suppose les couches du diploé. il sera toujours impossible que la table externe de l'os se laisse déprimer sans que la table interne subisse une dépression dans une étendue proportionnelle. La fracture aura lieu vers la table interne, si l'élasticité de cette lame est moindre que celle de la table externe; mais il n'y aura pas plus, dans ce cas, de fracture par contre-coup qu'il n'y en a lorsque, prenant un bâton par les deux bouts, et l'appuyant sur un point d'appui, on cherche à le briser en lui donnant une courbure exagérée : on voit alors les fibres ligneuses soumises à Vincurvation la plus grande, c est-à-dire celles qui ne reposent pas sur le point d'appui, se rompre les premières ». Ainsi parlait Aran en 1844.

En 1865, Teevan a formulé la même théorie, disant « un bâton courbé sur le genou commence à se briser au point opposé à celui sur lequel le genou est appuyé, la fracture commençant en vertu de cette loi que, lorsqu'une pression est faite sur un corps, elle fait sentir d'abord ses effets dans la ligne de l'extension. Lorsqu'un bàlon est courbé, les atomes, le long delà courbure où la pression est appliquée, sont tassés les uns contre les autres ou comprimés; et les atomes, le long de la courbure extérieure, sont distendus ou séparés; lorsque le bâton se brise, la rupture commence au lieu delà courbure extérieure où l'extension est la plus grande, et à l'opposite de l'endroit où la pression est exercée. De même, lorsque la violence est appliquée sur la voûte du crâne, et qu'elle ne

56 ANATOMIE MÉDICO-CIITRURCICALE.

suffit pas pour faire une fracture complète, mais qu'elle déprime cependant assez l'os pour le fracturer partiellement, la solution de continuité sera toujours sur la table interne, en regard de Ja partie frappée. »

Atomes à part, c'est la théorie et presque le langage d'Aran. Déjà Saucerotte avait remarqué que lorsqu'on veut redresser un cerceau, c'est la surface concave qui se rompt la première.

On comprend facilement que, si la violence s'arrête à temps, la lame interne soit seule brisée, puisque la cassure commence par le côté le plus distendu.

Réciproquement, et par le même mécanisme, si la violence est appliquée sur la face interne du crâne, la table externe peut être brisée seule; Teevan, Tliiersch, Erichsen, Beck ont montré des exemples de cette lésion.

Il est encore facile de comprendre que la lésion puisse se produire, non pas au point percuté lui-même, mais im peu plus loin, sur les limites de la dépression. Lorsque nous redressons un cerceau, ou lorsque nous cassons un bâton sur notre genou, le bois ne se brise pas toujours au point diamétralement opposé à celui qui louche le genou, mais à côté, là où un accident quelconque de structure a établi un point de moindre résistance; il en va de même pour la boîte crânienne, dont la paroi n'est point homogène.

Fractures de la base. — Ici encore, je copie presque textuellement Aran, et je le fais à dessein, d'abord parce qu'il est impossible de mieux dire en moins de mots, ensuite, parce que certaines des lésions qu'il a rencontrées dans ses expériences ont été perdues de vue, et qu'il me paraît nécessaire de rappeler sur elles l'attention.

Les fractures de la voûte gagnent ordinairement par irradiation la base du crâne, même à travers les sutures, qui ne s'opposent pas du tout à cette propagation, ainsi que le croyait Galien. — Ces fractures arrivent à la base par le chemin le plus court, c'est-à-dire en suivant la courbe de plus court rayon. — Ainsi, chute ou coup sur le sommet du crâne détermine le plus ordinairement une fracture directe, se propageant des deux côtés dans la fosse moyenne, à travers la lame écailleuse du temporal et la grande aile du sphénoïde, et quelquefois à travers le rocher; — ■ chute ou coup sur la tempe, produisent des fractures du même genre ; ■ — chute ou coup sur le front, produisent des fractures de l'étage supérieur; — chute ou coup sur l'occipital, produisent des fractures de l'étage inférieur, qui tendent à gagner le trou occipital.

Les fractures se circonscrivent ordinairement à certaines régions, et suivant une direction particulière. Elles coïncident quelquefois avec des fractures indépendantes de la base, mais seulement dans le cas où il y a eu un ébranlement très considérable et des fractures très multipliées.

Décrivant ensuite le trajet des fractures qu'il a rencontrées, Aran signale plusieurs cas de fractures indépendantes des apophyses clinoïdes postérieures et de la lame criblée. 11 montre l'extension possible d'un trait de fracture à la fosse homologue du côté opposé, de manière que le crâne se trouve divisé en deux portions ; — il montre le trait de fracture franchissant les sutures, ou les suivant sur une certaine longueur, ne se laissant point arrêter par les trous, mais se portant du bord d'un trou à l'aulre, pour continuer ensuite son trajet suivant sa direction première.

Félizet, par l'expérimentation sur des têtes fraîches, et l'analyse d'un grand nombre de pièces d'autopsie, a précisé et tracé les voies bien définies par lesquelles

DE LA TÈTK.

l'irradiation se l'ail d'un étage à laulre, et d'un côté du crâne à l'autre. Notre collècrue a de plus le mérite d'avoir, le premier, démontré le rôle véritable des courbures et de l'élasticité crânienne, en prouvant que le phénomène fondamental, dans une fracture, était le redressement violent d'une des voûtes crâniennes et Cécarlement des pièces de résistance qui lui servent d'appui.

Cet auteur s'est attaché à démontrer, par un grand nombre d'expériences, que les diverses voûtes, dont l'ensemble constitue le crâne, présentent entre elles une indépendance relativement considérable. Tout choc, toute pression exercée sur l'une des voûtes produit, grâce à l'élasticité du crâne, une surface de dépression; cette surface de dépression n'est point à contour régulier; elle est influencée, déformée

Fig. 19. — Poutres de la base du crâne. — Tracés des fractures communes.

Les parties renforcées de la base du crâne, constituant les -poutres du crâne sont indiquées en rouse dont les nuances sont en rapport direct avec l'épaisseur de la pièce.

A Fracture de l'étage antérieui-e irradiée à la fosse moyenne. — B, lï-racture antérieure delà losse moyenne. — C, Fracture postérieure de la fosse moyenne, dite fracture parallèle du rocher. — D Fracture transversale commune du rocher {arrachement). — E, Dé.;ollement de la base du rocher (Trélat) — F, Fracture de l'étage postérieure irradiée au trou occipital. — Des lignes pomtillees figurent des fractures par arrachement des apophyses clinoïdes et la petite fracture par éclatement de l'extrême pointe du rocher.

par la présence des pièces de résistance : un regard sur les graphiques de dépression figurés par Félizet permet de voir la surface de dépression s'arrêter brusquement au contact d'un pilier ou pièce forte, tandis qu'elle s'allonge librement dans l'espace qui sépare les deux piliers. — Les traits de fraciure font de même.

Donc, lorsque le crâne est percuté, ou lorsque, dans une chute, il vient toucher la terre, sa surface se déprime en un point, et la courbe correspondante se redresse, écartant les pièces de résistance qui lui servent d'appui : si l'élasticité crânienne, qui permet ce redressement des voûtes et l'écarlement consécutif des pièces de résistance, vient à être dépassée, la fracture se produit.

Un choc sur la région frontale redresse la courbe frontale, et par suite écarte ses deux murs boutants (apophyses orbilaires interne et externe); l'écartemcnt déler-

ANATOMIE MÉDICO-CHIRUUGICALE.

mine un trait de fracture traversant la voûte orbitaire d'avant en arrière, c'està-dire perpendiculairement à la courbe redressée; si l'écartement a été plus considérable, ce trait de fracture gagne l'étage moyen de la base. Cet écartement est tel qu'il peut s'étendre au maxillaire supérieur, qui se fend verticalement : et il s'agit bien d'une fracture par écartement, car si l'on vient à scier l'apophyse orbitonialaire, la fracture du maxillaire supérieur ne se reproduit plus.

Par le môme mécanisme, les chocs ou pressions sur la région latérale redressent a courbure, et écaitent les pièces de résistance de cette région; la courbe se redresse et le tiait de fracture, courant perpendiculairement à la courbe redressée, traverse l'étage moyen.

Pour la région occipitale, si les fractures irradient plutôt vers la base que vers la voûte du crâne, c'est que les courbures de la base, paroi plus mince, se redressent plus facilement. Et toujours le trait de fracture est perpendiculaire à la courbe redressée.

A l'appui de ses assertions, Fèlizet nous montre une base du crâne sur laquelle 1 a l'éuni les tracés d'une cinquantaine de fractures, observées à l'hôpital, ou prises sur les pièces de nos musées ; une région apparaît presque intacte, répondant à l'apophyse basilaire et à la demi-circonférence antérieure du trou occipital. L'auteur donne à cette région le nom de centre de résistance; c'est la clef de l'édifice crânien. — Il faut dire cependant que, dans les grands traumatismes, l'édifice peut être détruit jusque dans ses parties les plus résistantes : Richet, Bergmann, Gross, etc. ont observé des fractures, longitudinales ou transversales, de l'apophyse basilaire.

La théorie de l'irradiation par des voies anatomiques définies, conçue et démonti'ée par Aran, expliquée par Trélat et Félizet, vérifiée par l'observation clinique et l'expérimentation, a été généralement adoptée : elle me paraît applicable à la très grande majorité des fractures de la base du crâne.

Cependant une lliéorie nouvelle est apparue, la théorie de V éclatement. Je crois qu'elle a été exposée d'abord par Sarrazinet Forgues. Le crâne, ont dit ces auteurs, est un sphéroïde élastique, qui subit un raccourcissement dans le diamètre répondant au point frappé, et un allongement dans les autres. Lorsque le choc ou la pression sont trop violents, si les limites de l'élasticité viennent à être dépassées, il se produit un éclatement dans les parties es plus distendues, ou les moins résistantes.

Le succès de celte théorie a été grand, surtout en Allemagne; elle a été défendue par Wahl (Volicmann Klin. Vortrage, p. 228).

J'ai déjà dit (Voy. Élasticité) comment Bruns, Baum et plus tard Messerer et Hermann, serrant entre les deux branches d'un étau des crânes recouverts de leurs parties molles, obtenaient constamment des fractures parallèles à la direction de la pression : antéro-postérieures, quand les pressions s'exerçaient sur le front et l'occiput; transversales, quand le diamètre transversal du crâne était comprimé.

Walil, tout en reconnaissant que ces faits concordent avec les résultats obtenus par Aran, et conlirment les lois que le médecin français a dictées, se refuse à admettre l'irradiation commandée par des voies anatomiques bien définies. « Les voies anatomiques ne sont rien, dit-il; l'élasticité du crâne et la direction de la pression sont tout. » La sphère crânienne, comprimée et raccourcie dans l'un de ses diamètres, s'ahonge et éclate dans l'autre. Cet éclatement se produit toujours dans une ligne méridienne parallèle à l'axe de pression; le l rait de fracture commence sur le sommet de l'arc comprimé, et de là il irradie vers les deux pôles de compression. — Et nous voyons reparaître, pour la démonstration de ces affirmations, les tigures géométriques, invoquées autrefois par Saucerotte.

Je ne veux point insister ici, plus qu'il ne convient, sur la réfutation de cette théorie de l'éclatement, qui no peut répondre qu'à des cas exceptionnels. Les conditions dans lesquelles se sont placés les expérimentateurs (pression d'une tête entre les deux branches d'un étau), ne sont point celles des traumatismes ordinaires : car les fractures de la base

... en ,.a..de .ajo.té, ^^o^^^^^X^ ZrJZL::^^ ^^^^^^ Dans la théorie de ^'^^^'^''"''^^^^^^^^^^^^ de compression. Or, que montrent les

l'«rc c.ompri.né, et de la "-'-«f f • '^f,'e,rcontinuilé directe avec un trait de fracture parautopsies? Des fractures de '» !>»^'j^\*;7 ^'.^i^ une fracture indépendante. Cette Iracture tant du point frappe, et parlo.s, « ' théorie de l'éclatement était juste,

indépendante, qui est » e>^^«P^'°^^, ' , ' Vb% réglées de Messerer et d'IIermann, et auK Combien je préfère aux e^Pé.''»^"'f °î,i,e"de Aran, agissant sur le crâne par coup ou spéculations de Wahl, les expériences s pi^^^^^^^^^ , ^enu

par précipitation, et l«^ "Pll^^^l^bS I la^^ anatomique du crâne.

Compte, à la fois du système des cou ^^^1 ^^^^f^ ' a éclatement peut se rencontrer dans ces Il faut toutefois reconnaître que la ^ Juand la compression vient a

cas exceptionnels où la tôtea ete f^'-tem nt compru^^^^^^ ^.^^^^ f^^^^^,,^

cesser, les parties distendues ^«^•^""^'^/^. ^^"^^^c^rt ainsi ^ue peut s'expliquer l'enclamomentanément écartées V^^'^'^KfJZ^'^T du tronc basilaire, observés par

vementde cbeveux, d'un l'^^^'^^^^'^.^^^f^^l^fi'.'jl Trlnienne.

quelques auteurs, entre les deux ^ "^f j.^^^^ff Vfaut penser avec Aran, Trélat, Féhzet, Mais, je le répète, ces cas sont f^^ept onnels ^ . des fractures

que les fractures de la base du ««"^l ^^f ^ mais, encore influencé par

Jar irradiation. Aran nous a montre le lo^ de^^^^^^ ^e't exprimé dans un langage géoméles hypothèses géométriques ^7^/^^™ ^e^ifle ^ court, c'est-à-dire en suiiriqueen disant : « elles gagnent ^J^^^P^/^^^ ^To.a^ieux formulé, en disant que la

siîe^^î^ittœ:^^^^^^^

I'JSs^;^^ s ;:^qu'. présent . théone vraie

des fractures de la base du crâne. Mp<;^Prpr etc que l'on peut, dans une cer-

U résulte des expériences de Aran, ^f;^^^^' f^^^^if du trlit de fracture, de la région taine mesure, se rendre compte par un ^^^'""^rZ^^ „,édecine légale.

circulaire, des fissures rayonnant dans meulsche U^i.. f. dur.,

Kôrber, qui vient de pubUer une étude expenmentale s u ce point ^L/ /^^^^

1889. p. 544), prétend avec Wahl que 1'°" P^;;^^^^^^ ^J/^t'^W tu e cl choc

éclatement, qui succède à une compression b latérale de i

unilatéral; d'où la possibiUlé, Pour le médecin légiste de se renur^^^^ h ^

ment exact de la position des adversaires et de l'^^^^^^^^^^^^^^^P^'^^'',"^^^ ne pense

avis, il faut se garder de conclure absolument, car le prob eme ^^j^^rante par

même pas que fon puisse toujours apprécier ^ '"^'^'^^^ Jl^^^^^^^ variables des

l'élendïe des fractures, étant données 1 épaisseur et J^J^J^ '"^j^f J'^^^; ^ùr. par la

crânes. Seul le lieu d'application de la violence peu et.e f ' ^"^J,^'^" plan

direction du trait de fracture ; mais encore, cette direction "«^ ' le front, l'oc-

horizontal. vertical ou diagonal, dans lequel l'instrument vulnera.it fiappa

ciput ou la région temporale. rie

Fractures indcpendarites de la base, fractures par '^"f^'^^"^^^^^^^^^ étaient regardées comme très fréquentes ; une observation P'ub a U-^^^^ s poh^t

étaient en réalité fort rares. Cependant «"es ex.s en ^^^^^ ^'é de 1 thmoWe. Mes-

plus fragiles de la base : sur les bosses «rbit re sur ^ f ^„„,idère comme un serer. qui a pu réunir 17 cas de ces f^^^ J^,^^^ dit pourquoi une

début d'éclatement, se produisant au sommet de ^ ^ incu vc^^ îcproduire expérimenta-

ANATOMIE MÉDICO-OHIRURGICALR.

lemeut le transport, par la paroi crânienne, d'une violence appliquée en un point quelconque et la fracture par contre-coup d'an point que sa Iragilité a mal défendu.

Pour ma part, je n'ai point de répugnance à admettre ces fractures par contre-coup, étant donné le peu d'homogénéité de la boite crânienne, si résistante en certains points, si fragile en d'autres. Mais je pense que l'on n"a pas tenu assez compte, dans ces propagations des chocs, des connexions du crâne avec le squelette facial et la colonne vertébrale. L'expression par conlre-coup peut être conservée, mais les facteurs anatomiques, qui localisent ce contre-coup, n'ont pas encore été précisés.

On a dit (Busch, Kocher, Moty) que les fractures par contre-coup, observées à la suite des coups de feu, résultaient d'un véritable éclatement du crâne par augmentation subite de la pression intra-crânienne. L'explication ne me paraît point satisfaisante.

Fractures médiates de la base, par enfoncement. — On a vu, dans une chute sur le menton, le condyle de la mâchoire enfoncer la cavité glénoïde du temporal, et même pénétrer dans l'intérieur du crâne. On a aussi vu, par le même mécanisme, la colonne vertébrale, à la suite d'une chute sur les pieds, les genoux ou les ischions, transmettre le choc à la base du crâne, et l'enfoncer au pourtour du trou occipital. Dans une chute sur le vertex, la colonne peut encore presser et fracturer la base du crâne. Dans ces deux cas le mécanisme est identique : il y a enfoncement, invagination d'une partie dans l'autre : Félizet le compare très justement à l'emmanchement d'un marteau, qui s'obtient soit en frappant le fer directement, soit en cognant l'extrémité libre du manche sur le sol.

Les fractures par irradiation de l'étage moyen sont les plus fréquentes. Consécutives à des coups portés sur les parties latérales du crâne, elles gagnent par le plus court chemin la fosse moyenne, à travers la lame écailleuse du temporal. Elles offrent deux variétés : dans la première, le trait de fracture passe en arrière de la racine transverse de l'apophyse zygomatique, et suit le bord antéro-inférieur du rocher, jusqu'au trou déchiré antérieur; cette fracture, dite parallèle m bord antérieur du rocher, paraît être la plus fréquente. Souvent elle s'accompagne d'une fracture transversale, qui coupe la pyramide du temporal en son point fragile, vers la partie moyenne, là où elle est creusée par les cavités de l'oreille; cette irradiation est facile à comprendre : lorsque la courbe pariéto-temporale s'aplatit, ses murs-boutants s'écartent, et le rocher, ainsi entraîné en arriére, et fixé par son sommet à l'apophyse basilaire, se brise en son point faible. 11 ne faut pas oublier, en effet, que le tiers interne du rocher est solidement fixé à l'apophyse basilaire par un fort ligament (Voy. p. 47). — Dans quelques cas, l'extrême pointe du rocher qui entre en contact et s'engrène avec une crête basilaire, se brise par un mécanisme facile à comprendre. Richet et Félizet expliquent la fracture transversale du rocher, qui accompagne si souvent les fractures par irradiation de l'étage moyen, par un mécanisme de porte-à-faux que je ne puis comprendre.

Pour moi, les fractures transversales du rocher qui compliquent les fractures par irradiation de l'étage moyen sont des fractures par arrachement. Je m'explique : un choc ou coup sur la région pariéto-temporale aplatit cette région et par conséquent tend à écarter les deux parties qui la soutiennent : le rocher est ainsi entraîné en arriére; son tiers interne, retenu par le puissant ligament pétro-sphénobasilaire, ne peut suivre le mouvement; et la pyramide se brise, sans même qu'une grande violence soit nécessaire, en son tiers moyen, si fragile.

J'ai dit déjà que l'extrême pointe du rocher pouvait être fracturée dans les traumatismes crâniens : on a expliqué cette petite lésion par l'arrachement ; mais il n'y a point là de ligament capable d'opérer cet arrachement; tandis que l'engrènement de cette pointe avec la crête basilaire permet de comprendre que dans un mouvement quelconque de rotation de la pyramide, un minime fragment s'en détache : la crête basilaire faisant éclater sa rainure.

Dans h seconde variété des fractures de la fosse moyenne, variété plus rare, le . r^^re nasse en avant de la racine transverse de l'apophyse zygomatique,

^'pafl r e a " -re do la fosse sphénoïdale, pour gagner le trou grand rond

o'al les f ac u..es de l'étage supérieur, consécutives à des coups portés su rédJ front le le trait de fracture coupe le rebord orbitaire, souvent en passant pa? t ou ou îincisure sus-orbitaire (Bergmann), et gagne par un trajet plus ou ^ôins direct sur la voûte orbitaire, le bord postérieur de la petite aile du sphénoïde r f r ; én ïdale. Sur cet étage les irradiations sont fréquentes, et peuven 1er travers la lame criblée, jusque sur la voûte orbitaire du côte oppose. - Si la iolence a é plus considérable, la fissure, gardant toujours sa direction anteropot u?e gagne l'étage rnoyen pour aller jusqu'au trou grand rond ou jusqu au C ovale, et même jusqu'au rocher, qu'elle traverse d'avant en arrière.

Tes e u es ou coups sur l'occiput déterminent les fractures de 1 étage mferieu . le ti i tr rse d'ardère en avant la fosse cérébelleuse, passant d'ordinaire sur les pa l ies lal^l^^^^ trou occipital. Il est rare que ces fractures restent limitées a fèt ge inférieur; comme l'épaisseur des os en ce point exige pour leur production Lne 'grande vioi;nce. le trait de fracture se prolonge d'ordinaire jusqu au rocher et va se perdre dans un des trous de l'étage moyen, le trou spheno-epineux le plu sou4nt. Assez souvent aussi, ces fractures gagnent le trou occipital en arrière du condyle de cet os.

Aux deux types principaux de fracture du rocher, la fracture parallèle et la fracture transversale, qui nous sont déjà connus, il faut ajouter un troisième type, la fracture oblique,moïns fréquente, quoique encore assez commune. Dans cette ti ou sième variété, sur laquelle Trélat a appelé l'attention, /. rocher est dimse ohhquement vers sa base, au niveau des cellules mastoïdiennes, point faible, dans l angle qu'il forme avec Vécaille. Ce type est moins fixe, moins nettement établi que les précédents. Cette fracture est d'ordinaire produite par l'irradiation d ime fêlure due à un choc sur l'occipital ; il faut pour la produire un choc d'une extrême violence, frappant l'occipital d'arrière en avant, vers le bord postérieur de 1 apophyse mastoïde On l'a appelée fracture par arrachement de la base du rocher. Son mécanisme est exactement celui de la fracture transversale du rocher qui succède a un coup sur la région occipitale : si le trait de fracture porte sur la base du rocher, au lieu de couper la partie moyenne de cet os, cela résulte d'un changement dans la direction du coup porté : cette localisation peut d'ailleurs être favorisée par un grand développement des cellules mastoïdiennes et l'affaiblissement du rocher en ce point.

Les fractures indépendantes des apophyses clinoïdes et de la lame carrée, rencontrées par Aran dans ses expériences et reproduites par Félizet, doivent accompagner souvent e fractures de la base du crâne. C'est par l'action de la dure-mère enfoncée et ^.rai lee qu . faut expliquer ces arrachements h dislance qui compliquent certaines fractures du crâne, et sur lesquels il me parait nécessaire de rappeler l'iillention.