DURE-MÈRE

La dure.mère crânienne est une membrane fibreuse très épaisse, représentant à la fois la plus externe des membranes qui enveloppent l'encéphale et le périoste des os qui constituent la boîte crânienne. — Par cette façon d'envisager la dure-mère crânienne, je m'éloigne de deux opinions extrêmes : celle qui fait de la dure-mère une enveloppe encéphalique, et celle qui, lui refusant tout rôle comme membrane d'enveloppe, la réduit à celui de périoste. Réduire la dure-mère au seul rôle de périoste, comme le font avec grande ardeur de conviction quelques auteurs, c'est ne tenir aucun compte de la structure de cette membrane et des prolongements qu'elle envoie entre les divers segments de l'encéphale ; d'autre part, lui refuser un rôle dans le développement et la nutrition des os du crâne, c'est aller contre l'évidence, déclarer que les os du crâne n'ont point de périoste à leur face interne, et méconnaître les connexions vasculaires, si importantes, entre la dure-mère et le crâne.

La dure-mère, ainsi comprise, tapisse tout l'intérieur de la boite osseuse, se moulant sur les saillies et les dépressions de celle-ci ; au niveau des trous, elle se continue d'une part avec le périoste externe, et, d'autre part, elle enveloppe les gros troncs nerveux d'un cylindre protecteur. Cette particularité doit être étudiée au niveau du trou occipital : il semble, en ce point, qu'une dissociation se fasse entre le périoste etl'enveloppe nerveuse qui,plus mince et moins vasculaire,va former seule la dure-mère rachidienne. Je reviendrai sur ce point en traitant des méninges spinales.

L'adhérence de la dure-mère à la face interne des os du crâne n'est pas égale sur tous les points : d'ime façon générale, elleestmoindreàla voûte qu'à la base; mais, si l'on étudie de près les causes de cette différence, on voit vite qu'elle tient au grand nombre de trous dont la base est percée; au niveau de ces trous, la dure-mère se continue, comme nous l'avons dit, avec le périoste. En dehors de ces points, la dure-mère, qui tapisse la voûte, est plus adhérente que celle de la base, parce que la dure-mère basale a moins de connexions vasculaires avec les os plus minces qui constituent la base. Comparez, à cet égard,la dure-mère qui tapisse les bosses orbitaires et les bosses cérébelleuses, vous verrez qu'elle se laisse détacher bien plus aisément qu'à la voûte.

Cependant, indépendamment des trous, il est des points de la base où la duremère est intimement adhérente : ce sont les points où les prolongements de la dure-mère viennent prendre attache ; il faut citer les apophyses clinoïdes et l'apophyse, crista galli, points d'attache de la tente du cervelet et de la grande faux. Cette constatation tire pour nous son intérêt de ce fait que, dans les traumatismes qui déforment la boîte crânienne, ces points d'attache peuvent être arrachés; je l'ai dit en parlant des fractures du crâne. — L'adhérence de la dure-mère est aussi plus intime au niveau des points où elle loge des sinus, parce que ceux-ci sont en partie contenus dans des gouttières osseuses, et aussi parce qu'à leur niveau les connexions vasculaires se font par des vaisseaux plus gros. Il n'y a pas d'autre motif à l'adhérence plus forte de la dure-mère au niveau du bord postérieur des petites ailes du sphénoïde (sinus sphéno-pariélal) et du bord supérieur du rocher (sinus pétreux supérieur). En dehors de ces points, je n'en connais qu'un autre, généralement oublie, où la dure-mère présente une grande adhérence, c'est dans la gouttière basilaire; et je m'explique cette adhérence par le grand nombre de veines que la dure-mère contient à ce niveau et les rameaux veineux qui leur viennent de l'os sous-jacent.

Dli LA TÊTE. ^"^ On répète que la dure-mère est beaucoup moins adhérente chez l'enfant que chez l'adulte et surtout que chez le vieillard. On dit encore que l'adhérence n est pas plus for'te au niveau des sutures que dans le reste de la voûte. Je ne puis souscrire a de pareilles assertions, parce qu'elles ne sont pas conformes aux faits. Chez 1 entant, la dure-mère adhère aux os dans toute leur étendue: ces adhérences, constituées surtout par d'innombrables vaisseaux allant de la membrane à l'os, sont, à la vérité, faciles à détacher; mais, au niveau des sutures, l'adhérence est intime et la duremère fait corps avec le (issu intermédiaire aux os. Plus tard, quand la suture a disparu, l'adhérence diminue. Vous essayerez en vain d'enlever une calotte crânienne chez l'enfant sans enlever la dure-mère; tandis que chez l'adulte la chose est faisable et se fait d'ordinaire ainsi. Si l'on éprouve un peu plus de difficulté à enlever la calotte crânienne chez le vieillard,cela tient à ce que les granulations de Pacchioni ont augmenté de volume,et se sont creusé de véritables cavités dans les os du crâne.

Je pense que ces considérations ne sont pas sans intérêt au point de vue des épanchements sus-dure-mériens : chez l'enfant les épancliements seront arrêtés au niveau des sutures par lu fusion de la dure-mère avec le tissu interosseux; il n'en sera pas de même cliez 1 adulte

G. Marchant {Revue de Chirurgie et Thèse 1880) a étudié les conditions et 1 étendue des décollements de la dure-mère par le fait d'un épanchement sanguin. Les p us fréquents e les plus gros de ces épanchements siègent dans la fosse pariélo-temporale ; ils reconnaissent pour cause ordinaire, une blessure de la méningée moyenne. Ils décollent la dure-mere dans une étendue (zone décollable) répondant à toute la région pariélo-temporale : partois même le décollement .s'étend dans l'étage moyen de la base.

Contrairement à la face externe, sèche, rugueuse et velue (étudiez-la sous l'eau), la face interne de la dure-mère est lisse, unie et humide, étant revêtue par une couche endothéUale qui constitue le feuillet pariétal de l'arachnoïde.

Les prolongements qui se détachent de la face interne de la dure-mère sont aussi bien différents des tractus fibreux et vasculaires par lesquels sa face externe s'unit aux os. En dehors du repli pituitaire ou diaphragme de Vliypophyse, qui emprisonne le corps pituitaire dans la selle turcique, ces prolongements, destinés à séparer les principales parties de l'encéphale, affectent la forme de cloisons. Ce sont : 1« La faux du cerveau; — 2° la tente du cervelet; — 5" la faux du cervelet. Cette dernière, très petite, médiane et verticale, renferme dans son bord adhérent le sinus occipital postérieur.

hâfaux du cerveau, grande cloison interposée aux hémisphères, se rétrécit graduellement d'arrière en avant; en contact en arrière avec le bourrelet du corps calleux, elle s'éloigne peu à peu de la face supérieure de cette commissure, de façon à permettre l'adosseraent des circonvolutions de la face interne des hémisphères, et parfois même leur accolement, comme on le voit dans la périencéphalite chronique diffuse.

L'insertion de la faux du cerveau dans le trou borgne se ferait, d'après Trolard (Journ. de rAnntomie, 1890) par un renflement membraneux remplissant la cavité osseuse au fond de laquelle s'attache le cul-de-sac qui la termine. Cette petite cavité dure-mérienne, remplie de sang vtîineux, forme l'origine du sinus longitudinal supérieur ; elle reçoit la veine fronto-ethmoïdale de Sabalier, lorsque celle-ci existe.

La tente du cervelet offre à étudier son mode d'insertion antérieure et l'orientation de ses faces. Voici comment elle s'attache aux apophyses clinoïdes : sa grande circonférence suit le bord supérieur du rocher; arrivée près du sommet, elle abandonne ce bord pour aller se fixer aux apophyses clinoïdes postérieures et aux parties latérales de la lame quadrilatère, en formant une sorte de pont qui constitue, avec la dèpressiou du sommet du rocher, un trou ovalaire donnant passage au

04 ANATOMIE MÉDICO-CIIIRURGICALE.

nerf trijumeau. — La petite circonférence, qui limite avec la gouttière basilaire

Fig. 20. — Coupe médiane anléro-postérieure du crâne. — Dure-mère. — Pénétration

des nerfs dans la base du crâne.

Faux cerv., faux du cerveau. — Tent. c, tente du cervelet. — V. Gai., veines de Galien. — Sin. long., sinus longitudinal supérieur. — Situ dr., sinus droit. — Sin. lut., sinus latéral. — Ap. bas., apophyse basilaire. — AU., atlas. — Ax., axis. — ccrv., S- vertèbre cervicale. — II, nerf optique — ///, moteur oculaire commun. — IV, pathétique. — Y, trijumeau avec ses deux racmes. — VI, moteur oculaire externe. — VU, Vlll, nerfs facial et acoustique; entre les deux, le petit nerf de Wrisberg. — IX, plosso-pharyngien. — X, pneumogastrique. — XI, spinal. — XIl, XII, grand hypoglosse ; les deux faisceaux qui le forment se réunissent seulement dans le canal condylien antérieur. — iV. c, nerfs cervicaux. — Art. vert., artère vertébrale. — C. pit., corps pituitaire, avec ses deux lobes, dont l'antérieur seul donne insertion à la tige pituilaire. — n. étal criblé do la grande faux. — m, paroi du sinus longitudinal.

le trou ovale de Pacchioni, passe au-dessus de la précédente pour aller s'attacher solidement à l'apophyse clinoïde antérieure. — U importe de noter que la tente

DE I,A TftTK. on du cervelet n'est point horizontale , mais représente une voMle dont le somniel, ou mieux l'arête, s'élève entre les deux lobes occipitaux. Elle est immuablement fixée dans cette situation par l'insertion de la grande faux, et empêche ainsi la compression du cervelet.

TrolarcKloc cit 1890) (iécril sous le nom de Toile des lobes olfaclifs un repli diu-eméricn ainsi disposé : un feuillet dure-mérien transversal s'étend de Tapophyse crisla çialh au rebord frontal qui liinile eu dehors la fosse olfactive. Ce feuillet dure-mérien lorme la voûte d'une cavité dont le plancher est formé par la lame criblée et la paroi interne par rapophvse crista galli. Profonde de o à 4 uiillim., celle cavilé loge la partie la plus anteri'eiire du lobe olfactif. Cette tente, terminée en arrière par un repli falciforme a concavité antérieure, manquerait quand l'apophyse crisla galli est déjetée d'un côté, ou quand elle présente un renllement osseux. ., , „ , • .

Sur le rocher, au niveau de l'orifice de l'aqueduc du vestibule, Boticher, puis Key et Retzius décrivent une petite cavité isolée, enclavée dans l'épaisseur de la dure-mère, tapissée par une couche endothéliale (Saccus endolymphalicus dcr dura-mater). communiquant avec le vestibule membraneux de l'oreille interne par un fin canahcule tapissé d'endollielium Ce sac endoUjmphaliquc est constant (Voir Oreille interne).

Indépendamment du rôle de contention et de protection que l'on accorde justement a la dure-mère, celle membrane me paraît jouer encore un rôle fort intéressant au point de vue pratique. Par ses prolongements internes, elle cloisonne la cavilé cérébrale : or, ce cloisonnement, tout incomplet qu'il paraisse, est très réel; la grande faux est tellement tendue, qu'un épanchenient abondant peut exister dans l'un des compartiments cérébraux qu'elle 'isole, sans retentir de l'autre côté. J'ai trépané à l'hôpital de la Pitié un enfant qui présentait des symptômes diffus de compression cérébrale, à la suite d'une fracture du crâne ; l'ouverlure, pratiquée du côté fracluré, me permit d'évacuer un petit épanchement sanguin, qui avait décollé la dure-mère dans la région temporale gauche. Après avoir évacué l'épanchement, j'incisai la dure-mère pour m'assurer de l'état des parties sousjacentes : je ne trouvai rien, et je constatai que le cerveau n'avait aucune tendance à faire saillie par l'orifice de trépanation. Cependant les symptômes de compression persistèrent, et, le surlendemain, l'enfant mourut. A l'autopsie, on trouva un épanchement sanguin considérable dans la fosse temporale droUe, et un lobe temporo-sphénoïdal droit presque réduit en bouillie : l'épanchement avait deux travers de doigt d'épaisseur : nianifestemenî, c'est cet épanchement qui avait donné lieu aux symptômes de compression, qui nous avaient engagé à opérer. Il existait donc au moment de l'opération, et cependant je n'avais remarqué aucune tendance du cerveau à hernier par l'orifice osseux. La faux du cerveau avait empêché le retentissement. — J'ai vu une tumeur de la base se modeler sur la tente cérébelleuse qu'elle n'avait pu repousser. — J'ai encore opéré, avec mon collègue et ami Schwartz, une femme soupçonnée de tumeur cérébrale ; une trépanation faite dans la région Rolandique mit largement à nu la substance cérébrale : nous ne notâmes aucune tendance à la hernie cérébrale. Pourtant, à deux semaines de là, quand la femme eut succombé par les progrès de l'état cachectique, on trouva une tumeur de la base, grosse comme une orange.

Conclusion : on a peul-être trop affirmé que dans les tumeurs ou épanchements le cerveau bombe el tend à faire hernie par l'orifice de trépanation. Je crois que cela ne se produit que si la tumeur ou l'épanchement occupent le compartiment sur lequel a porté la trépanation. Au sujet de ces hernies, il est intéressant de dire qu'elles ne résultent pas toutes de l'inflammation qui vient augmenter le volume des parties, comme on le dit communément, ^on, ces hernies reconnaissent une autre cause, purement mécanique: lorsque nous ouvrons la boîte crânienne, nous modifions la tension inlra-crânienne; l'afflux du sang devient plus facile et le volume du cerveau tend à augmenter. Là où il y a perte de substance, il fait alors hernie. Ayant pratiqué plusieurs fois de larges pertes de substance à la boîte crânienne, pour enlever des tumeurs méningées ou cérébrales, j'ai vu cette hernie mécanique commencer pendant le cours de l'opération.

On a beaucoup discuté un point qui me paraît dépourvu de lout intérêt, à savoir si l'aponévrose orbitaire est un prolongement de la dure-mère. Je dirai d'abord que les auteurs qui se sont occupés du sujet appellent très improprement « aponévrose orbitaire » le périoste de l'orbite. Ce périoste n'est pas l'aponévrose orbitaire. Conservons aux mois leur signification propre et nous aurons plus de chances d'arriver à nous entendre. Ceci

ANATOMIE MÉDICO-ClimUnalCALE. â

(iO ANÂTUMIE MÉDICO-CIIIIUJIKIICALE.

spécifié, je ne vois plus aucun inlérêt à la discussion. Car il va de soi que le périoste de l'orbite se continue avec la couche périosliquc de la dure-mère dans l'intérieur du canal opiiiiuo (trou optique des auteurs). Mais le périoste orbitaire n'est pas plus une dépendance ou un prolongement de la dure-mère, que le périoste du crâne ou des os de la lace qui, au niveau de tous les trous dont est percée la boite crânienne, se contmuc lui, aussi, avec le feuillet périostique de la méninge dure. — Je lis dans un travail tout récent de Irolard : « on peut donc considérer la pituitairc comme étant un prolongement de la dure-iriere » {Journ. de l'Analom., p. 415). Non; la piluitaire est une membrane muqueuse, adhérente au périoste des fosses nasales, et parce que ce périoste est en conluiuite avec le leuUlet périostique de la dure-mère au niveau des trous du crible etlimoïdal, on n est pas autorise à considérer la pituitaire comme étant un prolongement de la dure-mère.

Rapports avec les nerfs crâniens.— Un exposé rapide du trajet parcouru par les nerfs crâniens, depuis leur origine apparente, jusqu'à leur pénétration dans la boîte osseuse, ne me semble pas déplacé ici ; la connaissance de la situation de ces nerfs n'est pas sans intérêt pour l'étude des fractures du crâne et des néoplasmes inlra-crâniens. Je laisse de côté les deux premières paires nerveuses {nerfs olfactif et optique), qui seront étudiées avec les organes auxquels elles se distribuent.

Le moteur oculaire commun apparaît dans l'espace perforé postérieur, sur le bord interne du pédoncule cérébral, passe entre les artères cérébrale postérieure et cérébelleuse supérieure, et se porte en avant et en debors, vers le bord externe de l'apopbyse clinoïde postérieure, au niveau de laquelle il disparaît dans la duremère (Vovez Sinus caverneux).

Le pathétique émerge immédiatement en arrière des tubercules quadrijumeaux, sur les côtés de l'extrémité antérieure de la valvule de Vieussens, puis se dirige en bas, en dehors et en avant, pour apparaître â la face inférieure de l'encéphale, dans l'angle formé par le bord externe du pédoncule cérébral et le bord antérieur de la protubérance. A partir de ce point, il chemine directement en avant, et pénètre, au-dessus de la pointe du rocher, dans l'extrémité antérieure de la tente cérébcll gusg .

Le trijumeau émerge de la partie supéro-externe de la protubérance par ses deux racines : grosse ou sensitive, petite ou motrice. La première forme un volumineux faisceau aplati, qui se porte en haut, en dehors et en avant, pour disparaître dans une fente dure-mérienne transversale, située entre le sommet du rocher et l'insertion de la tente cérébelleuse. Cette fente, bien plus grande que le nerf qui la traverse, donne accès dans le cavum Meckelii. On désigne sous ce nom une loge fibreuse, formée par un dédoublement de la dure-mère, et occupant la partie la plus interne de la face antérieure du rocher. Le nerf, qui était plat et rubane a son entrée dans le cavum Meckelii, s'élargit aussitôt, ses faisceaux s'écartent, s anastomosent et donnent ainsi naissance au plexus triangulaire du trijumeau. Les faisceaux de ce plexus aboutissent en avant au bord concave du ganglion semi-lunaire de Gasser, qui s'étend depuis le bord postérieur de la dernière inflexion de 1 artère carotide interne, jusqu'au bord antérieur et interne du rocher (Valentm). Du bord convexe du ganglion sortent les trois branches terminales du trijumeau, aplaties, fasciculèes, et ne formant point, pendant leur trajet intra-crânien, des cordons nerveux arrondis. - La petite racine du trijumeau, d'abord située en avant et en dedans de la grosse racine, se place au-dessous du plexus triangulaire et du ganglion de Gasser, et va dans le trou ovale s'unir au nerf maxillaire inférieur.

Le moteur oculaire externe apparaît dans le sillon bulbo-protubèranticl, sur le bord externe de la pyramide antérieure, se porte presque directement en haut et en

DE LA TftTE. ''7

avant, entre le mésocéphale et la gouttière basilairc. et traverse la dura-mère par un orifice circulaire, situé en arrière et en dedans de celui du trijumeau. Dès qu'il a disparu dans la dure-mère, il remonte un peu obliquement, en delioi-s sur la partie la plus interne du rocber, pénètre dans le l'epli libreux qui unit la pointe de l'apophyse pètrèe au dos de la selle turcique, et suit la paroi externe du sinus caverneux. (Voy. Sin. cav.)-

Le facial va de la fossette sus-olivaire du bulbe au trou auditif interne : dans ce trajet, il mesure une longueur moyenne de 25 millimètres. Il se porte horizontalement en avant et en dehors, côtoyé en bas par le nerf intermédiaire de Wrisberg. Le facial et le nerf intermédiaire sont logés dans une gouttière formée par le nerf acoustique. Celui-ci naît par deux racines de la fossette latérale du bulbe et du plancher du A" ventricule. Comme le facial, dont il suit la direction, il est situé entre la paroi ostéo-fibreuse d'une part, le pédoncule cérébelleux moyen et le lobule cérébelleux du pneumogastrique d'autre part. J'ai vu souvent deux et même trois artérioles, venues des branches du tronc basilaire, accompagner ces nerfs et pénétrer avec eux dans le conduit auditif interne.

Les trois nerfs qui suivent (9% 10% 11^) vont sortir par le trou déchiré postérieur. J'ai dit ailleurs (voy. Base du crâne) quelle était la configuration de ce trou. Le compartiment moyen du trou déchiré postérieur est subdivisé par un petit pont fibreux horizontal en deux trous : le supérieur livre passage au glosso-pharyngien; l'inférieur, plus grand, au pneumogastrique et au spinal. Le glosso-pharyngien et le pneumogastrique s'implanlent sur le sillon latéral du bulbe et se portent, suivant un trajet presque horizontal, vers le trou déchiré postérieur; recouverts par le cervelet, ils sont en rapport en avant avec la gouttière que j'ai signalée sur le versant postérieur du tubercule occipital. — Le nerf spinal naît par deux racines : la racine supérieure ou bulbaire s'implante au-dessous du nerf vague; la racine inférieure ou cervicale naît sur le sillon collatéral postérieur de la moelle épinière, par de nombreuses radicules qui descendent souvent jusqu'à la 6« ou 7^ vertèbre du cou. Ces deux racines forment, en se réunissant, un filet long et grêle, qui remonte entre les racines antérieures et postérieures des nerfs cervicaux, et pénétre dans le crâne par le trou occipital, entre l'artère vertébrale et les radicules du grand hypoglosse en avant, la face inférieure du cervelet en arriére.

Le nerf grand hypoglosse (12") émerge sur le sillon intermédiaire à l'olive et à la pyramide antérieure, par trois ordres de racines : les supérieures se groupent à l'entrée du trou condydien antérieur et constituent un petit faisceau qui traverse isolément la dure-mère; les inférieures convergent également en un faisceau distinct qui s'engage aussi dans le trou condydien par un orifice particulier; les moyennes cheminent entre les précédentes et se réunissent à elles ; quelquefois elles s'isolent et lorment un troisième faisceau indépendant.

Structure. — La dure-mère est composée essentiellement par des faisceaux fibreux de tissu conjonclif; on y rencontre aussi quelques fibres élastiques, d'autant plus nombreuses qu'on se rapproche davantage de la face encéphalique. En raison de sa structure, celte membrane présente une solidité telle que, après de larges pertes de substance, elle suffit à contenir la masse cérébrale. — Elle est parfois déchirée dans les fractures du crâne, mais il faut pour cela qu'une grande violence ait été employée. Une pression lente la distend et l'éraille : c'est par ce mécanisme que l'ecchondrose sphéno-occipitale pénètre dans la cavité crânienne. La duremère s'enllamme avec les os dont elle revêt la face profonde, devient friable et

ANATOMIE MÉDICO-ClllRURGIGALE.

se perfore : c'est ainsi que les abcès mastoïdiens vont parfois s'ouvrir clans la cavilé

araclinoïdienne. , ,, i

La structure intime de la dure-mère serait analogue à celle des aponévroses (Renaut Dicl. encyclop., art. Système nerveux). Elle est formée de faisceaux conjonctifs disposés en couches stratifiées. La face interne ou viscérale de la dure-mère est doublée (comme la face péritonèale du centre phréniquc du diaphragme), d une membrane fenétrée, analogue à Tépiploon, dont la surface libre est recouverte par l'endothélium arachnoïdien (lAenaut). D'après .1. Micbel [Arh. aus der physiol. Iml. -u Leipzig p 81) la face externe ou crânienne de la dure-mère serait aussi tapissée par un revêtement endothélial. Le même auteur a décrit, entre les couches stratifiées de la dure-mère, des fentes qui seraient des voies lymphatiques en communication avecle grand sac arachnoïdien.

I es fibres de la dure-mère s'entre-croisent dans des directions diverses, d ou il suit que son tissu supporte assez bien la suture : cependant, celle-ci devra être faite avec de fines aiguilles pour éviter les éraiUures. Car, si la dure-mère est douée d une grande résistance, elle est fort peu élastique, et son tissu ne prête point. C'est à ce manque d'élasticité qu'il faut rapporter les ruptures de cette membrane dans certaines fractures du crâne; c'est ce même défaut d'élasticité qui permet de comprendre le décollement de la dure-mère dans les traumalismes du crâne sans fracture, et les arrachements de certaines apophyses avec ou sans fracture. Ooir Mécanisme des fractures du crâne, page 61.)

Duret dans ses expériences, a très bien vu les réactions différentes de la dure-mère peu élasUc uê eî c es os très élastic,ues : « Au momenl du choc [Tlièse Dard page 2o9), souvent

c u?e-mère est décollée et les vaisseaux sont déchirés. Lorsque le cône de dépression so fome la dure-mère suit la partie osseuse dans son déplacement ; mais parfois elle 1 abandonne au moment du relèvement, car la lame osseuse est plus elaslicpie. »

J'ajouterai enfin que les fibres, entre-croisées de façon à former un feutrage irréaulier très visible même à l'œil nu, ne sont pas également nombreuses sur tous les points de la dure-mère; elles s'accumulent au niveau des points d'insertion de la faux du cerveau et de la tente cérébelleuse. Sur les côtés du sinus longitudinal supérieur et du sinus latéral, elles forment de petites colonnettes très saillantes, qui donnent à la membrane un aspect pectiné (Voir fig. 20). D'autre part, l'épaisseur de la dure-mère diminue au voisinage du bord libre de la tente du cervelet et de la grande faux; sur cette dernière on voit fréquemment (Yoy. fig. 20) les fibres s'entre-croiser en un réseau percé à jour, ou même limiter des perforations

assez étendues. , , , . » .„„

Faut-il décrire, avec nombre d'auteurs, deux feuillets a la dure-mere et ajouter que ces deux feuillets se séparent au niveau des sinus pour loger ces canaux veineux Évidemment, avec une grande habileté de scalpel, la séparation en 2 lames est possible, surtout chez les jeunes sujets. Trolard a rapporté [Journal de l Anatomie, juillet 1890) un cas de dédoublement de la dure-mère.

La conception d'une dure-mère formée par l'accotement de deux membranes est vérifie^ par l'élude des faits pathologiques. La couche externe et la couche P^-^;-^"^,^^ affinités et des réactions pathologiques différentes. On a pu d'^l'^S»^"^' le n flam m tions de la dure-mère, les pachyméningites interne et ^''"«vrZvrdiÏ. d oh eg prédomine dans la couche interne ou dans la couche externe. Ces deux oï d, es de phle^^ masies reconnaissent des causes difTérenles. La première se voit P'-'"'='P«'«"^"^ . " des maladies générales. Analogue à la vaginalite chronique, elle se ^«'^PÎ'^"^' ^"f^/^"'!'' très fréquemment crépancliements sanguins, dits hématomes de la dure-mere, et plus rare-

DE LA TftTK.

. ■ «..Lv.l.'.s déi-rils par q.u^lques aulciu-s sous le non. a hy^^i'oinas humU dY'panchemeuls séreux e ki^^^^ eondil.ons spéciales

dure-mériens. Elle n'est ''^^' ''^^^^^^^^^ d'une endocrâuile purulente).

(Ihronibosc des sinus. P':°P»^^f ?" e'terue de la dure-mére revêt à peu près tou-

h:t''t;:p;:ïrrët tr;:^:- suppurations du ... «sseu. .uenes que

pa.;o...;;e ^^sr^f :L;;^.^r - ^

,nèro, notanunent dans les '^f ^ { Vest de eelte eouchc, et de prérérence dans externe ou périoslique rpu f^;^^"^' ^^me toujours fuso-cellulaires, quelquefois ,a région pariétale, que par ent e , j ,,,orpliou des parois osseuses et

encéplialoïdes -.-^«^^.^^Y^lX ^^vahissan.e, contre lesquels nous employons

.o^s d^ o. . n,é.ne de ^^^^^^^^ „,,,„es de la C'est aussi dans la couche ^''^"^"^^^ ^^^^ orme dilluse, en plaques, qui occudure-mère. Les premières "'^'^^^^^^^l 'îande faux cérébrale; elles arrivent

peut de préférence la \enlecerebellev^e a^u 0^^^^ ^^^^^^^^ parfois à un tel ^l^g^;^^ ^'extension u d^s co ^l^t^^^^^^^ ^^^^ blant la boite crânienne. Dans ^ ^'^^ ^ 0„ , ,Ut que ceux-ci, en se pédiculilimités, donnant lieu aux °^^^7^!^^t dtn subiund) et constituaient, en se détachant, sant, se portaient dans l f 'l^f.^rne ,aut pas oublier que les dépôts osseuxpeu-

les corps libres ^'^^''^-^.'-^'^"'^^^^^^^^ de l'arachnoïde (Lallemand). Les

crâne. , .. ..„„,,.„<. inmeurs Les kvstes dermoïdes el les kystes

La <i«,-e-mére peu, éu-e « -f- S "du nbromê, qui scdéveloppe d'ordinau-c

".:''Lr,:"p«;vé: :^r:„.c-...c se.,iu, des p..oducao„s

homologues, toujours bénignes.

i r î es artères de la dure-mère portent le nom de méningées : ces artères

irieres.— Les arlei es Qc II uu f , . Dostériem'es. Les antérieures

doivent être divisées eu an erieures, laie aie. P« ^^^^ Les moyennes

r' itleltsa 1 ic heVgles e/„an,breuses. s'anastomosent entre

Zs et aussi aven m^^^^^^^^ P»'**"™' ^'"^ commuu.quent

aussi avec '«^ '"'^^ ' S |,é„„r,.hagie. 1\ faut signaler, parmi les méningées

u~ule r^e^^ venant aussi de la maxillaire inte™

° oTné"r par le trou ovaîe. - Les artères mémngées ,mlene,,res viennent de la veiSraî" l soreolrée dans le crâne et do la pliar,„gienne par le trou déchire

''°f rÎtï'de ces artères, les pins importantes, nous devons signaler un groupe d'aric oies de la du e-mi, e. La mastoïdienne, biaucbe de lauriculaire postcrienre, ,é 1 P lëtrou mastoïdien; une brancbe de l'artère occipitale passant par e , u pa, é a les arlèrioles que fournissent à la dure-mère voismc la carotide nternë d 1 sinus caverneux et l'artère sjlvienne près de son ons.nc; e „r quelques ramuscules donnés par la cérébelleuse supérieure a 1, tente du

cervelet.

Les artères, venues de ces différentes sources, forment un riche réseau dans la couche externe ou périostique de in mernhrane : la plupart de leurs ramifications se rendent dans les os du crâne : de là leur volume.

Dans l'épaisseur de la dure-mère, les artères forment, d'après Axel Key et Retzius (1877), deux réseaux : un externe, près de la surface périostique de la membrane; l'autre interne, à mailles allongées présentant des dilatations ampullaires. Çà et là de fines artérioles parlent du système externe pour se rendre dans l'interne (artères unissantes).

J'ai traité ailleurs de la chirurgie de la méningée moyenne (Voy. Région temporale). J'ajoute ici que cette artère peut être atteinte d'anévrysme, le plus souvent de cause traumatique. Mais ces anévrysmes sont très rares ; on n'en connaît qu'une dizaine de cas. Ils tendent à perforer la paroi osseuse, et à faire saillie sous forme de tumeurs pulsatiles dont le diagnostic n'est pas toujours facile. Le meilleur traitement consiste à élargir la perle de substance osseuse, à faire la double ligature avec exlirpation du sac. On a cependant obtenu de bons résultais par la compression digitale de la carotide primitive. La ligature de ce vaisseau doit être réservée, suivant Heineke, aux anévrysmes difficilement abordables, occupant le segment inférieur de l'artère méningée moyenne.

Veines. — Les veines de la dure-mère naissent d'ampoules volumineuses qui reçoivent une série de capillaires et donnent naissance à une veine : véritables racines veineuses. Elles forment un double réseau occupant : l'un la face externe, l'autre la face interne de la membrane. Les deux réseaux s'anastomosent largement entre eux (Michel) avec les veines des os du crâne et avec celles du péricrâne. Recklinghausen, et après lui Boehm, avaient considéré le réseau interne comme lymphatique et le faisaient communiquer, d'une part, avec la cavité arachnoïdienne, et, de l'autre, avec les capillaires sanguins de la dure-mère. Axel Key et Retzius d'abord, Michel ensuite, en ont déterminé la nature veineuse. Les expériences de ce dernier ont prouvé aussi que la communication du réseau dit de Boehm (réseau veineux interne) avec la cavité arachnoïdienne ne se ferait que par effraction.

Sorties de la dure-mère, les veines suivent deux voies : les unes vont se rendre isolément dans les sinus ; les autres accompagnent les branches artérielles (veines méningées moyennes) pour se rendre dans le sinus longitudinal supérieur, et dans le plexus ptérygoïdien.

Lymphatiques. — Mascagni a signalé et dessiné deux vaisseaux lymphatiques, suivant le trajet de l'artère méningée moyenne, en dehors des veines, etsortanl par le Irou sphéno-épineux pour se rendre aux ganglions jugulaires. Sappey a recherché ces vaisseaux, et, ne les ayant pas trouvés, il a conclu que la dure-mère était entièrement privée de lymphatiques. — J'ai bien souvent tenté l'injection des lymphatiques de la dure-mère; je n'ai réussi qu'une fois à les injecter dans une étendue assez grande pour qu'il n'y eût plus de doute sur la nature des vaisseaux injectés. Un de mes élèves, M. Jacob, a également réussi une fois devant moi. Les difficultés de l'injection proviennent de l'adhérence de la dure-mère au crâne; et, si l'on détache la dure-mère de l'os, l'injection devient impossible parce que le mercure s'échappe par tous les orifices des lymphatiques osseux. Je crois donc, avec Mascagni, à l'existence de ces vaisseaux ; ils accompagnent les vaisseaux sanguins de la membrane.

Nerfs. — La dure-mère reçoit des nerfs qui accompagnent les branches artérielles, et se trouvent aussi dans la couche externe ou périostique de la membrane.

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Tous ces Mets nerveux se ramif.ent dans la couche externe de la dure-mère et se rendent jtsqu aux sinus et aux os. On les rencontre surtout sur la vente e, dans les fosses cérébrales moyennes.

rionLs (F Lrre ra Brown-Séquard, Couty, F. Franck, etc.), devient parfois très

nnaTma'tion de cett; membrane peut donner lieu à des t;o"bles ce..^ra^^^^ nature réflexe, bien étudiés dans ces temps derniers par Boc hefontame et f f

ont vu aorès Marshall-Uall et Brown-Séquard, que l'irritation expérimentale de la duremtrdé erminait des convulsions ou des contractures, limitées nu côt du co^ps correspon- Tnl au S irrité; c'est là un détail intéressant, capable de nous expliquer les hémiplégies directes qu'on note parfois au cours des tumeurs des méninges cérébrales.