SINUS DE LA DUKE-MERE

Tout l'axe nerveux central offre cette particularité de posséder des afférents artériels relativement grêles, et des efférents veineux de capacité énorme. Cette disposition est en rapport avec le fonctionnement des éléments nerveux, et parait destinée à favoriser le départ du sang, qui a servi à leur nutrition; elle permet aussi les déplacements rapides qui doivent s'opérer dans le système sanguin.

Les sinus de la dure-mère, logés dans l'épaisseur de celte membrane, présentent des parois rigides; leur coupe prismatique ou circulaire reste beanle; ils répondent, pour la plupart, par l'une de leurs parois, à des gouttières creusées sur Tendocrâne, tandis que les parois opposées entrent en rapport avec les diverses parties de l'encéphale, dont ils reçoivent les veines. Leur paroi contigué à l'os osl

72 ANAT0M113 MÉDICO-CHIUURGICALR.

criblée de trous, par lesquels les sinus reçoivent des veines de l'extérieur et du diploé. — La paroi des sinus est formée par la dure-mère, que tapisse la membrane interne des veines. Les sinus ne présentent pas de valvules, mais leur cavité est traversée par des brides fibreuses que revêt la couche endothéliale. Les sinus peuvent être divisés en : sinus de la voûte et sinus de la base ; — ou

Fig. 2i. — Sinus de la base du crâne.

encore en sinus jmirs et sinus impairs. — Ils sont au nombre de 17, pour ne compter que les principaux : 5 sont impairs, 6 sont pairs.

Sinus longitudinal supérieur. — Creusé dans l'épaisseur du bord convexe de la faux du cerveau, il naît par une extrémité effilée dans le trou borgne, et se porte en arrière, suivant la gouttière longitudinale supérieure, en s'élargissant progressivement, jusqu'à la protubérance occipitale interne, où il contribue à former le confluent des sinus ou pressoir d'Ilérophile.

Sinus longitudinal inférieur. — Notablement plus petit que le précédent, il occupe le bord libre de la faux du cerveau, commence vers le tiers antérieur de ce bord.

Cl le suit en augmentant de volume, jus.iu'à la tente du cervelet, où il se jette dans ^e !inus droit, lon remarque toujours sur la faux du cerveau une ou deux grosses vpines unissant les deux sinus longitudinaux.

sZrZt iverlical serait mieux). Il suit l'insertion de la taux du cerveau suf" tente du cervelet. A peu près vertical, il est cependant très égerement oblique d'avant en arrière et de haut en bas, pour conlluer au presso.r d llerophile. Il reçoit le svstème des veines de Galien. . . , • -

sLs latéraux. - Étendus de la protubérance occipitale interne au trou déchue nostérieur, ils présentent une première portion horizontale, logée dans la goululre occi itale! et une deuxième portion, curviligne, obliquement descendante en bas, en avant et en dedans, logée dans la gouttière pétro-mastoïdienne Les smus latéraux occupent d'abord l'épaisseur du bord postérieur de la tente du ceivelet. Leur extrémité postérieure s'abouche avec les sinus droit, longitudinal supe-

CcLV. ini.

M o.c ratA,.

O- 1' .Afcuc.siip

Maxili-nf.

Fig. 22. - Coupe frontale du sinus caverneux avec la coupe des nerfs inclus ° dans la paroi externe.

A -aucliela coupe a ouvert le trou grand rond dans lequel s'engage le nerf maxillaire inférieur A de ses SLions la carolide interne a été coupée deux fois. - La coupe est laUe suivant la ligne A'A' de la ligure 25.

rieur et occipitaux postérieurs, pour former le confluent des sinus (pressoir d'Hérophile), qui répond à la protubérance occipitale interne ou un peu au-dessus ; leur extrémité antérieure se continue, à plein canal, avec la jugulaire interne. - J'insisterai plus loin (voir Région mastoïdienne) sur la portion mastoïdienne de ce sinus.

Sinus occipilaux postérieurs {dn. vmrginaux). — Us vont du confluent des sinus à l'extrémité jugulaire des sinus latéraux. Le plus souvent (53 fois sur 44, d'après Knott), ces sinus commencent au niveau du pressoir par un tronc commun, qui descend le long de la crête occipitale interne, dans l'épaisseur de la faux du cervelet, et qui se bifurque pour contourner la moitié postérieure du trou occipital. Ces sinus, très petits en général, peuvent naître isolément des sinus latéraux; parfois ils manquent d'un ou des deux côtés; eniin, ils peuvent se terminer par un réseau qui communique avec les plexus rachidiens.

Smws caverneux. — Situés dans les gouttières caverneuses, sur les parties latérales de la fosse pituitaire, ils s'étendent de l'extrémité la plus large de la fente sphénoïdale au sommet du rocher, où ils se continuent avec les sinus pétreux, basilaire et carotidien. Leur extrémité antérieure s'abouche largement avec la veine ophlhalmiquc (quelques auteurs les désignent sous le nom de ùnm de la

7i ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE.

veine ophthalmiqué). Par leur extrémité postérieure, ils se continuent avec les sinus pétreux, transverse et basilaire; ce point de rencontre des sinus porte le nom de confluent antérieur.

La forme du sinus caverneux est celle d'un cuboïde allongé de haut en bas et d'avant en arrière. La paroi interne, qui répond au corps pituitaire, et plus bas aux gouttières caverneuses, reçoit l'embouchure du sinus coronaire. — Dans l'épaisseur de la paroi externe, plus étendue, cheminent les nerfs moteur oculaire commun, pathétique et ophthalmiqué de Willis. — La paroi supérieure est formée par les insertions de la tente du cervelet aux apophyses clinoïdes; à sa partie antérieure, elle livre passage à l'artère carotide interne. — La paroi inférieure répond à la gouttière caverneuse, qui la sépare du sinus sphénoïdal; elle reçoit des veinules qui traversent la fente sphéno-maxillaire et le trou ovale.

Fig. 25.

La coupe ci-jointe montre la disposition générale du sinus, et les différents organes qu'il contient, tant dans sa cavité que dans sa paroi externe. La coupe a passé transversalement par le milieu de la selle turciquc, aussi comprend-elle le corps pituitaire et sa tige : elle n'est point schématique, mais donne la reproduction exacte de ce que j'ai observé sur un très grand nombre de coupes. Le nerf moteur oculaire commun est placé dans l'angle supérieur et externe ; immédiatement au-dessous de lui, on trouve le pathétique ; toujours en descendant la paroi externe, on rencontre le nerf ophthalmiqué de Willis, et au-dessous de ce dernier le tronc aplati du nerf maxillaire supérieur. Dans la cavité du sinus, on aperçoit le petit noif moteur oculaire externe, tantôt accolé à la paroi externe, tantôt plus rapproché de l'artère. A l'intérieur du sinus, on voit la coupe de la carotide interne. — La carotide décrit dans le sinus, un S véritable : chez les jeunes sujets, les courbures de l'S sont de grand rayon ; sur les sujets avancés en âge, les courbures sont plus accentuées et se touchent, line coupe verticale, un peu obliquement dirigée do haut en bas et d'avant en arriére, peut couper l'artère trois fois. Notre coupe montre encore

quelques ramuscules artériels, destinés aux parois du sinus et au sphénoïde De nombreux trabécules parcourent ou tous sens la cavité du sinus, qui mente bien

son nom de caverneux.

La disposition que nous représentons est celle que nous avons observée le plus fréquemment; mais il n'est pas rare de rcnconirer d'autres dispositions : souvent la carotide est appliquée à la paroi externe ; quelquefois le moteur oculaire externe est lo-é dans l'épaisseur de la paroi. - Les organes contenus dans 1 intérieur du sinus ^ont recouverts, comme les lamelles qui le cloisonnent, d'une couche d cndothélium.

D'-iprès Trolard (Journal de l'Anatomie, u» 5, seplcmbre-octohre, 1890), l'anse carotidienîiî solidement adhérente à la tente durale dans sa partie supérieure, est fixée en haut e en deho s, " la paroi externe du sinus. En bas, l'artère est fixée par un ligament étendu del"pa tl nioyenne de sa concavité à la rigole osseuse. Ce hgamen carohcLen s insère a extr mité postérieure de la gouttière, se confondant avec le périoste qui tapisse le canal ca^o idien, et sur le bord tranchant du feuillet interne de la cavité dura e du ganglion de Gasseï dé là il se dirige en avant pour s'attacher en se bifurquant a la face in eneure et .urTes'côté. de l'artère. - La face interne de la carotide est en rapport avec la portion i-asculaire du corps pituitaire, qui présente une gouttière pour l'artère. Je traitera, ailleurs ^oTr Physiologie pathologique de la circulation artérielle de l'encéphale) de l'importance physiologique de ce rapport.

Smus circulaire ou coronaire. - Il a la forme d'une ellipse entourant le corps pituitaire et s'ouvrant à chaque extrémité dans le sinus caverneux. La partie postérieure, interposée entre le corps pituitaire et la lame carrée du sphénoïde, est d'ordinaire plus large que l'antérieure, qui parfois fait défaut.

Quelquefois ce sinus est remplacé par une veine inter-caverneuse (Knott). Une portion du sinus, située sous le corps pituitaire, a été décrite comme un sinus particulier (sinus circulaire inférieur de la selle sphénoïdale de Winslow). D'après Trolard (loc. cit. 1890, p. 501) il existerait entre les deux sinus caverneux, un système veineux lacunaire, dont la portion principale, située sous l'hypophyse sinus {sous-pituitaire) peut remonter soit au-devant, soit en arrière du corps pituitaire, pour constituer deux canaux superficiels, seuls décrits comme sinus circulaire, et qui manquent souvent. — Pour cet auteur, on ne doit comprendre sous le nom de sinus caverneux que ce qui est au-dessous et en dehors de la carotide interne, ce qui est en dedans d'elle appartiendrait au sinus intercaverneux (sinus circulaire).

Sinus pélreux supérieurs. — Longs et étroits, ils suivent le bord supérieur du rocher, s'ouvrant en avant dans les sinus caverneux, en arrière dans les sinus latéraux. Je les ai souvent vus se bifurquer à leur extrémité interne pour embrasser le trijumeau.

Sinus pétreux inférieurs. — Moins longs, mais plus larges que les précédents, ils occupent la gouttière pétro-basilaire et vont du sinus caverneux au golfe de la veine jugulaire dans le trou déchiré postérieur.

Ce sinus se termine d'ordinaire par une veine qui passe au-devant des nerfs dans le trou déchiré postérieur pour aboutir dans la veine jugulaire immédiatement au-dessous dn golfe de cette veine. — Entre les deux sinus pétreux, ïheile signale un sinus inlcrmédiaire.

Sinus occipital transverse on hasilaire. — Placé transversalement sur la gouttière basilaire en arriére et au-dessous de la lame quadrilatère, il est large et cloisonné par de nombreuses trabécules; il s'étend des sinus pélreux et caverneux d'un côté aux sinus homologues de l'autre côté. — Au-dessous de ce sinus on trouve un plexus veineux (plexus basilaire de Yirchow) plus ou moins abondant, qui va s'anastomoser au niveau du trou occipital avec les plexus intra-racliidiens; quelques auteurs décrivent la partie inférieure de ce plexus sous le nom de sinus circulaire du Iran occipital. D'ailleurs toute la face postérieure de la gouttière basilaire est tapissée

76 ANATOMIE MÉDICU-CIIIRURGICALE.

de grosses veines. — Ceux qui aiment à prêter aux veines le rôle mécanique de coussinet auraient là une belle occasion de décrire l'édredon veineux du bulbe; malheureusement le bulbe ne repose guère sur la gouttière basilaire.

Sinus sphéno-pariétal de Breschel. — Passé sous silence par les classiques, le sinus sphéno-pariétal lire son importance de l'anastomose qu'il établit entre les sinus de la voûte et ceux de la base. II suit le trajet de la branche antérieure (grosse branche) de l'artère méningée moyenne. Dans un grand nombre de cas, la moitié environ, il n'est pas autre chose que la veine méningée moyenne antérieure, fort dilatée. Dans l'autre moitié, il a une existence autonome, et va, par un trajet indépendant de celui de l'artère méningée moyenne, du sinus longitudinal supérieur au sinus caverneux. — Trolard et Knott ont certainement exagéré, en considérant ce sinus comme étant toujours la veine méningée moyenne antérieure. En effet, si, dans sa partie moyenne, le sinus de Breschet chemine côte à côte avec l'artère méningée moyenne, toujours il se sépare de cette artère à ses deux extrémités : en haut, il gagne par un trajet isolé, et souvent bifurqué, un ou deux des lacs sanguins placés sur les côtés du sinus longitudinal supérieur; en bas, il se loge sous la petite aile du sphénoïde dans une gouitière osseuse parallèle à la fente sphénoïdale, et va s'aboucher avec la veine ophtlialmique, dans le sinus caverneux (voy. fig. 21).

L'étude de la face interne des os du crâne renseigne sur le trajet du sinus sphéno-pariétal, pour peu qu'elle soit faite avec attention et sur un grand nombre de crânes.

On ne décrit guère sur la l'ace interne des os du crâne que les sillons répondant aux ramificalions de l'artère méningée moyenne. Cependant, les veines qui accompagnent cette artère y impriment aussi leur trajet. En regardant avec atlenLion l'endocràne, on voit qu'il est creusé de nombreuses gouttièi-es : les unes, répondent aux ramilications des artères niéningiennes, les autres, placées ordinairement à côté des premières, correspondent aux veines qui accompagnent ces artères. — Les gouttières ou sillons artériels sont lisses, réguliers, et n'offrent pas d'ouvertures; les gouttières veineuses sont moins régulières, plus larges, et leur fond est criblé d'ouvertures par lesquelles la veine reçoit des rameaux diploïques. — Parmi ces gouttières veineuses, celle qui loge le sinus sphéno-pariélal est surtout remarquable : d'ordinaire elle est parallèle à la gouttière artérielle, mais en haut elle s'en éloigne toujours pour se rendre, par un trajet bifurqué, à des excavations qui logent les granulations pacchiomennes; en bas, elle se sépare aussi de la gouttière artérielle, pour s'engager sous la petite aile du sphénoïde. Dans un certain nombre de cas, le sinus est logé, sur une étendue plus ou moins grande, dans l'épaisseur du diploé, et l'on peut alors le considérer comme une veine diploïque temporale.

Quoi qu'il en soit de ces variétés, il n'en est pas moins intéressant de savoir qu'il y a en ce point, sous la voûte crânienne ou dans son épaisseur, un énorme canal veineux. Ce sinus, parallèle à l'artère méningée moyenne, est situé un peu en avant de la région que l'on trépane pour arriver sur la zone Rolandique; mais il se peut que le chirurgien soit obligé d'agrandir l'ouverture en avant, et alors il ouvrira infailliblement le sinus : je l'ai souvent ouvert.

Sinus péiro-squameux. — Krauseet Luschka le décrivent : il occupe l'angle rentrant formé par les portions pierreuse et squameuse de l'os temporal; il connnunique avec le sinus latéral, soit en contournant la partie externe du bord supérieur du rocher, soit par un petit canal osseux qui traverse ce bord; en avant, il perfore l'écaillé du temporal au niveau de l'articulation temporo-niaxillaire, et communique avec les veines temporales profondes. Sur A'i cas, Knott l'a trouvé sept fois des deux côtés et dix-huit fois d'un côté seulement. Je l'ai vu bien souvent. — D'après Luschka, ce sinus représente la portion du système de la veine jugulaire primitive qui pénétrait dans le crâne par le trou temporal ou foi amcn jugtilarc spttrium (situé au-dessus de l'articulation temporo-maxillaire) pour atteindre la portion horizontale du sinus latéral. Ordinairement, le trou et ce sinus disparaissent une fois que le sys-

s'aboucher clans la partie ho"^"';^'»;. « ^ ,„,„î,, le sinus et rorif.ce

d'écoulement du sangvcuioux "r*; ''"'^^ i'j,ai d'anomalie,

temporal se ferment, sau dans '1'"^'^^^^^^^^^ 'IXd' i est situé à l'extérieur du crâne

Sinus pélro.occipdal ''V*^' .fl^. ie es inus de la dure-n.èro.

dans la ' '"J / (Burdach 1812, Rektorzik 1 858,

TrSSs^rSo î^olard 1800, L L. ...^^e ^ la .ertébra.

Sinus conchjhen - •'"•'^P ,^ ^^^^ avec la gouttière basilaire. Oblique-

interne '>\^7^dyle de locc.p tal a l umon^ . ^^ . ^ ^^^^^

meut dirigé de haut en bas e d avant en j-j,^, canal condy-

aJltS:^ (Z^r :ni;- : SI^Zd ; en am^re par des veinules, avec

'7!Xe i!:;S::ie'rh hase, Trolard iArck. Gén. de MM., 1870) décrit sous le nom de A la tace ' ^ . ,,eineuse, située en dedans du trou déchire postérieur,

T^o^^U. logée dans la cavité osseuse (cavité con-

lienue antérieure) au fond de laquelle s'ouvre Knotf

Les anomalies des sinus de la dure-mère ont ete étudiées p i Theile, llallett, et hnott, rh I-ihbé en a donné un excellent tableau {Arch. de Phy. 18»o).

On a tlé a bifurcation, des changements de direction, la petitesse extrême, et même l'nb ence corn, ète de tous lès sinus. - Rùdinger a étudié les anomalies du pressoir d Heroo'hirn^^ - La circulation veineuse de l'encéphale n'est en nen genee par

L anomali t nt sont fréquentes et développées les communications entre les vaisseaux

Le si^ é[ai des espaces largement ouverts, et n'ayant aucune tendance a se fermer, il était tô t naturel d'admettre que leur ouverture devait donuer heu au phénomène de l e t e de -air dans les veines. Pourtant l'expérimentation et la chnique ont donne des résultats

0 trad cïres. Schelmann (1864) montra que chez le chien, la p aie ^^^^^^^^^'^^^^^^ l'air n'y pénétrait pas. Cl. Bernard(1875), Yolkmann.Bergmann. Genymer 1877 , Senn (1885)

Lttlnt au contraire la possibilité d^ l'entrée de l'air dans les riences de Ferrari (de Gênes) lui ont démontré au contraire que 1 entrée de 1 an n a pas lieu,

'tS?ïunen'o«;^S^^''e™^ pense que dans certains cas les

plSès et les thrombo es des sinus de la dure-mère peuvent être traitées avec succès par n L'^^^^^^^ en particulier celles du sinus latéral et du sinus caverneux. Pour

1 pr m'" , il conseille de f^ire au préalable la ligature de la jugulaire interne afin d empêcher m caillot de se porter vers le cœur et les poumons, et de porter ensuite 1 "^^erven .oii di tement sur le sinus par la voie mastoïdienne. M. Lancial a eu l'occasion de faire une opération semblable ; mais l'embolie pulmonaire s'était produite avant la ligature de la jugulau e, et le malade mourut. Quand il s'agit de phlébites et thromboses du sinus caverneux le malade est voué à une mort certaine. Aussi M. Lancial pense-t-il que le chirurgien est autorisé à faire le curage de l'orbite, pour se créer une ^oi^;,;ers le sinus. Il a verilie sur le cadavre la possibilité d'une pareille intervention {Revue de Chiruvçiic, nMO, octobre 1890). Sal/.er {Cenir. f. Chiv., 1891) a ouvert et gralté le sinus latéral enflamme.

Lacs sanguins de la dure-mère. - En 1868 Trolard a décrit (Thèse, Paris, octobre 1868) dos cavités qui se trouvent dans l'épaisseur de la dure-mère, notamment sur les côtés du siuus longiludmal ; il leur a donne le nom de lacs sanguins delà dure-mère. — Ces cavités avaient été déjà signalées par Bartholin (1847), Brcschet et Faivre (Thèse 1855) : elles ont élé de nouveau étudiées par Axel Key et Relzius dans leur intéressant travail (Nordiskh medicinskl. ArU. f. 1870).

Les lacs se présentent sous l'aspect d'ampoules sanguines, quelquefois arrondies, mais plus ordinairement allongées suivant l'axe du sinus sur les côtés duquel ils sont placés. Ils apparaissent très neltement le long du sinus longitudinal supérieur, après l'ablation de la voûte crânienne; le feuillet dure-mérien

qui les recouvre laisse apercevoir la teinte bleuâtre du sang veineux qui les remplit. On les aperçoit moins facilement chez l'enfant, parce que le feuillet dure-mérien est plus épais. 11 y en a aussi dans la tente du cervelet, sur les côtés du sinus latéral.

Les lacs, creusés dans un dédoublement de la dure-mère, offrent une paroi supérieure dense et unie, tandis que leur paroi inférieure présente des trabécules et des cordons fibreux qui s'entre-croisent en tous sens, et circonscrivent des orifices par lesquels font hernie de petits corps rougeâtres ou jaunâtres, les granulations de Pacchioni. — Leur paroi inférieure est un tapis de granulations pacchiouiennes. — L'endolhélium veineux tapisse leur cavité.

Les lacs sanguins communiquent : — 1° avec les canaux veineux du diploé, par un ou plusieurs orifices situés sur leur paroi supérieure ou plafond ; — 2° avec les veines méningées, dont l'une s'abouche directement dans un lac; — 3" avec les veines cérébrales qui contournent les lacs ou passent au-dessous ; — 4" avec le sinus voisin, soit par des conduits plus ou moins fins, soit par un canal très large, ou simplement un orifice, quand sinus et lac sont au contact.

A côté de ces lacs, on rencontre souvent des saillies veineuses formées par des veinules dilatées (Sappey).

On s'accorde à faire jouer aux lacs sanguins le rôle de canaux de sûreté, ou mieux de réservoirs dérivatifs, destinés à recevoir le trop-plein du sang à un moment donné. Cela peut être vrai; mais ils me paraissent plutôt devoir être rattachés au fonctionnement des granulations de Pacchioni. En effet, on n'observe pas de lacs sanguins sans corpuscules de Pacchioni ; Trolard, qui a bien rais ce fait en évidence, les appelait cavités pacchiouiennes.

J'ai vu un lac et des granulations pacchiouiennes, symétriquement placés dans la fosse temporo-sphénoïdale, sur le trajet des veines méningées moyennes ; la table osseuse était très amincie, et même perforée d'un côté, à ce niveau.

Communication des sinus avec les veines extérieures du crâne. — Les veines qui font communiquer les sinus avec les veines extérieures du crùne ont reçu le nom de veines émissaires. Avec Ch. Labbé (Th. Paris, 1882) nous les diviserons en : veines émissaires de la voiile, et veines émissaires de la base du crâne.

I. — A la voûte, la communication est directe ou indirecte. Direcle, elle s'établit par : a) V émissaire pariétale ou de Santorini, passant par le trou pariétal pour unir le sinus longiludinal supérieur aux veines du cuir chevebi. Je me suis expliqué sur ce point en traitant du cuir chevelu; — h) {'émissaire occipitale. Sperino (Turin, 1884) décrit sous ce nom une veine qui traverse la protubérance occipitale interne pour réunir le pressoir d'Hérophile aux veines occipitales. — Indirecte, la communication se fiiit par l'inlermédiaire des lacs sanguins qui s'ouvrent, d'une part, dans le sinus longitudinal supérieur, et, d'autre part, dans les veines diploïques et, par ces dernières, dans les veines du cuir chevelu.

IL — A la base, la communication est beaucoup plus large, elle est assurée par un grand nombre de veines. Au niveau de chaque étage nous en trouvons quelques-unes.

A. Au niveau de l'étage antérieur : a) la vehie fronio-ellmoidah de Sabatier et Blandin, veine du trou borgne de Sperino, traverse le trou borgne, faisant communiquer la pointe du sinus longitudinal supérieur avec les veines des fosses nasales. Très contestée, cette veine existerait toujours chez l'adulte, elle serait même anastomotique et plus développée chez l'enfant. Ilédon [loc. cit.) dit l'avoir vue quelquefois chez l'adulte, mais, d'après lui, elle ne serait pas anastomotique. D'après mes recherches, elle existerait très fréquemment chez l'adulte et elle serait anastomotique; je l'ai trouvée trois fois sur cinq crânes, dont l'injection veineuse avait été complètement réussi.

B. Dans l'étage moyen, les veines émissaires sont nombreuses, o) La veine ophthalmique unit le sinus caverneux avec la veine angulaire et les veines du front et de la face. On a beaucoup discuté sur la direction du courant sanguin dans les veines ophlhalmiques. Sesseniann

DE LA TftTE. ''^

uuii , i-i uuii ua fr.„.,.iàrp eu avant vers a veme lacial(3.

testai icit J ai 4, lo t tributaire du sinus caverneux; mais, dans

de circnlat.on ' ' /^jf ^i;; us ou les veines cérébrales, le sang peut se

t^en ^rl^irr U-o X s IcàoZ voie lacile d'écoulemenl. Exceptionnellen.ent

porter en avan et tiouve. ^ ,^ sinus. Ordinairement ce dernier trouve

le „„e large voie de déversement. J'insiste sur ce point

an ^«"t'-=>''-^^'"' "^^'Z, ;;;^^^^^ On considère encore, en effet, les

S'^'cl^-»' -^i s^^^^ '^''''^ supérieure, comme

7onséuu ne ^'iii^ phléb te de la veine faciale, ayant gagné le sinus caverneux p r la conséquence a une p méningées moyennes, qui s abouchent

:ri;a«î^ns y ini^ t;Î3n^ siîérieur, direc.ement ou par l'intermédiaire des lacs • ineux et 0 t F le L'O" spliéno-épineux se jeter dans le plexus pterygoidien. Souven ■ veines foi 1 lent de véritables sinus qui entourent l'artère méningée moyenne. - c) L L;';;^iS./ie„ne ou de Va,uecluc de Fallope : ^^^^^^^^^^ .^^^JZ^

Zir sortir r k trou sty o-mastoïdien. - d) Un ensemble de veinules rehaut le sinus cn ërnenx 1 M ptérjgoïdieus : 1» La veine du Iran ovale, accolée au nerf maxillaire n S 1 • ? la «emc du c««ai .«.-i./éryf/ou/à.n (Trolard), qui traverse un cana osseux situ TàeZ\ et en dedans du trou ovale et aboutissant à la base de l'ai e externe de apophyse îïértdÏe. C oike inconstant (Trolard : '27 fois sur 71 crânes) n'est autre que le trou de V s?le voir Base du crâne); Trolard l'appelle canal sus-ptérygoïdien ; 3° Hedon (loe ctt.) d qudques veinules, naissant du sinus caverneux et traversant la membrane libyens qu enne le trou déchiré antérieur pour se rendre dans le plexus p erygo.dien - c) La S I trou grand rond de Labbé, allant du sinus caverneux dans le plexus ^ veo -re eU accompagne le nerf maxillaire supérieur à travers le trou grand rond - d) Les veinules JuiTcSagnent l'artère carotide interne dans son canal osseux et qu'on a decnl comme un prolongement du sinus caverneux : smus carohdien. C Dans l'étage postérieur, les voies anastomotiques sont très nombreuses et très larges : 1» Vénmsaire masloidienne, qui va delà veine occipitale, branche de la jugulaire externe, au sinus latéral. Toujours d'un calibre important, elle atteint partois la grosseur d une plume de corbeau; Malacarne a vu le sinus latéral se continuer à plein canal avec 1 émissaire mastoïdienne. Cette veine sort le plus souvent par un orifice situe vers le bord postérieur de l'apophyse mastoïde; mais son orifice est parfois reporte plus en avant sur le corps même de l'apophyse; dans ce dernier cas, son canal peut être ouvert par un coup de crouge très superficiel, au cours d'une trépanation de l'apophyse mastoide ; bien des operateurs ont cru avoir ouvert le sinus, alors qu'ils n'avaient ouvert qu'une grosse veine mastoidionne ; au fond, il est vrai, le résultat est à peu près le même, car le tronc de cette veine n'a guère que quelques millimètres. , , \ , '

2" Le plexus du trou comhjlien antérieur accompagne le nerf hypoglosse (Luschlva) et va se jeter dans la fosse condylienne antérieure, sur la face inférieure de la base; il communique à son origine avec le sinus condylien de Labbé. - 3° La veine émissaire condylienne unit le sinus latéral avec les veines vertébrale et jugulaire postérieure; elle traverse le trou condylien postérieur. — 4" Les veines vertébrales el jugulaires postérieures, tributan-es des jugulaires internes.

Ces veines émissaires jouent-elles le rôle que beaucoup d'auteurs leur attribuent '?

K. Ferrari de Gènes a, dans une série d'expériences, mis en évidence les conditions exceptionnellement favorables créées à la circulation veineuse encéphalique par les innombrables anastomoses qui réunissent ces divers organes. Dans une première expérience, il a obstrué, avec un mélange d'huile et de cire, les sinus de la voûte; aucun trouble n'est survenu; 15 jours après, il a rendu imperméables ceux de la base, sans observer encore d'accident ; l'animal ne succomba que lorsqu'une troisième injection coagulante parla veine ophthalmique eut obstrué les dernières voies d'écoulement du sang.

A mon avis, la voie principale de dégagement du système veineux crânien est

ANATUMIK MÉDICO-CHIRURGICALE.

constituée par le système veineux racliidien. — Autour du trou occipital et des deux premières vertèbres cervicales, d'énormes plexus anastomosent les deux systèmes. Breschet a représenté ces plexus dans des planches maffnifiques. Je dirai donc : la vraie voie de dégagement pour le sang veineux de la cavité crânienne est représentée, non par ces émissaires d'existence inconstante et de calibre minime, mais par les plexus vertébraux.

Tumeurs samjuinest du crâne. — Certaines tumeurs sanguines de la voûte du crâne communiquent directement ou indirectement avec les sinus de la dure-mère, avec le sinus longitudinal supérieur surtout. Leur pathogénie, malgré de minutieuses recherches récentes (Maslin, Lannelongue), n'est pas complètement élucidée. — Ces tumeurs sont de trois ordres : Iraumaliqxies, spontanées et congéniUiles. — Les congénitales peuvent être : ou des angiomes êpicrâniens, réunis à la circulation intra-crâniennc par l'intermédiaire des veines émissaires; ou des hernies du sinus longitudinal supérieur, dues à un vice de développement de la voûte crânienne; la pathogénie de ces dernières se rapproche de celle de l'encéphalocèle; on les rencontre surlout dans la région occipitale. — Les tumeurs traumatiques succèdent à un épanchement sanguin entre le périoste et l'os. Le sang épanché provient de la blessure d'un sinus, ou plus rarement de la déchirure d'une veine émissaire; cette déchirure peut se produire à la suite d'un effort de toux (Ueinecke). Parfois le sinus ou la veine déchirée l'eslent béants : le sang s'épanche alors sous le périoste pour former un véritable anévrysme veineux (Lannelongue). ~ Les tumeurs spontanées sont probablement dues à l'atrophie partielle de la voûte du crâne; on les trouve sur les parties latérales du sinus supérieur, au niveau des fossettes que creusent les lacs sanguins et les granulations Pacchioniennes.

Un point important dans l'analomie de ces tumeurs, c'est la façon dont se fait la communication avec le sinus L'os présente à ce niveau une dépression plus ou moins marquée, percée d'un ou plusieurs orifices. Tantôt la communication de la tumeur avec le sinus est directe, et se fait par une fente béante du sinus longitudinal supérieur ; tantôt elle est indirecte et s'établit par l'intermédiaire des veines méningées, ou par les veines émissaires de Santorini, ou enfin par les veines du diploé. Dans quelques cas, la tumeur présente une double poche : une extra, l'autre intra-crânienne.