CIRCULATION ARTÉRIELLE DE L'ENCÉPHALE

Les arlères de l'encéphale sont Iburnies par qualfe gi'os li^oucs : une paii'e anlérieuie, formée pdr les deux carotides inlernes, constitue le système antérieur ou carotidien; une paire postérieure, formée par les deux artères vertébrales, constitue le smlème vertébral ou postérieur.

Ces artères abordent rcncéphale au niveau de sa base, où elles se divisent et s-anastomosent. La carotide interne, immédiatement après sa sortie du sinus caverneux, après avoir donné, au niveau de l'apophyse clinoïde antérieure, 1 artère ophlhalmique, monle très obliquement d'avant en arrière et de bas en haut vers l'espace perforé antérieur ; là, elle se divise, le plus souvent, en quatre branches divergentes : les cérébrales antérieure et moyennne, la choroïdienne anieriem'e, et la communicante postérieure. - Les deux artères vertébrales, après avo.r pénètre dans le crâne par le trou occipital, contournent les faces latérales du bulbe rachidien, et se portent sur la face antérieure de ce dernier pour se réunir sur la ligne médiane, au niveau du sillon bulbo-protubéranl.el, en un tronc unique volumineux : le tronc basilaire. Celui-ci monle entre l apophyse bas.laire et a face a.itérieure de la protubérat.ce, et, arrivé au niveau du bord supérieur de cette

ir,'2 ANATOMIE MÉDlCO-ClllIUIRGICALr..

dernière, se divise en deux branches : les deux cérél)rales postérieures, que là comnuinicanle postérieure anastomose avec les carotides.

L'anastomose des deux carotides entre elles et avec les cérébrales postérieures, constitue dans l'infundibulum do la base de l'encéphale un r-éseau arléi'iel : cercle, hexagone, heptagone, ou mieux polygone de Willis. Ce polygone esl formé : — en avant, par les deux cérébrales antérieures, qui convergent l'une vers l'autre, et parfois se fusionnent, mais le plus souvent sont réunies par une artère transversale : la communicante antérieure; — eu arrière, parle V que foi-menl les cérébrales postérieures; — et latéralement par la communicante postérieure, artère très grêle, qui naît tantôt de la carotide, tantôt de la cérébrale moyenne, pour aller se jeter dans la cérébrale postérieure.

Pour compléter le réseau des artères de la base, il faut ajouter les gi'osses artères sous-bulbo-protubérantielles, formant dans leur ensemble un Y renversé, dont la branche unique (tronc basilaire) aboixle le polygone de Willis, et dont les deux branches divergentes sont formées par les deux artères vertébrales. Du polygone de Willis et de l'Y sous-bulbo-protubérantiel naissent les artères destinées à l'irrigation de l'encéphale. Nous étudierons successivement les artères des diverses parties encéphaliques, cerveau, isthme, bulbe et cervelet.

Artères du Cerveau. — Les artères du cerveau naissent du polygone de Willis. Leur mode de distribution, assez complèlemenl décrit par Haller (1761), est bien connu depuis les recherches simultanées de Duret en France et de Iluebner en Allemagne (1872). On doit distinguer dans la circulation cérébrale quatre systèmes: — le nijdème cortical, formé des ai'tèi'es se rendant aux circonvolutions; — le système central, destiné aux ganglions centraux ; — le sijstème venlriculaire, formé parles artères destinées à irriguer les cavités cérébrales; — et un dei-nier système qu'on peut appeler le système basai, formé de petili's branches artérielles, se rendant aux divers éléments nerveux de la base du cerveau.

Le système cortical est constitué par trois artères recouvi'anl. de leurs l'amilications toute la surface de l'hémisphère cérébral : chacune de ces artères irrigue un territoire limité deTécorce; chacun de ces teri'itoires primaires est divisé à son tour en territoires secondaires et tertiaires, répondant aux divisions de deuxième et de troisième ordre des trois artères principales.

a. — L'artère cérébrale antérieure, branche de bifurcation de la carotide interne, se dirige en avant cl eu dedans vei's la scissure interhémisphérique, se porte audevant du bec du corps calleux, contourne le genou de ce dernier, s'applique sur la circonvolution crétée, et va se terminer dans le lobule quadrilatère. Far ses diverses branches collatérales (trois, quatre ou môme cinq), cette artère irrigue : la partie la plus interne du lobule orbitaire, les circonvolutions de la face interne de l'hémisphère jusqu'à la scissure calcarine, et, sur la face exterae de l'héniisphère : la première frontale, la partie antérieure de la deuxième frontale, la partie supérieure delà frontale ascendante et une petite étendue de la partie supérieure de la pariétale ascendante. Dans ses territoires secondaires et tei'liaires, celte artère conijirend celui du lobule paracentral, et la région cii'convoisine, siège des centres moteurs du membre inférieur.

b. — La cérébrale moyenne ou sylvienne comprend dans son territoire, ainsi que son nom l'indique, la vallée de Sylvius et ses aftluenls. Née de la carotide interne qu'elle sendjle continuer, elle se dirige eu dehors, traverse l'espace perforé antérieur, et pénètre dans la scissure de Sylvius. Elle se divise d'une manière très irré-

l,\ TKTK. l'j^'

giiluMV, poiif se (lislcil)iini' aux circonvoliilioiis (]ui la lionlt'iil, do cliaciiK! côté ; laulôl elle i'oniie un véi'ilal)k! Ixxkhk'I vasoiilairc, laiiUM. nlk; (îoiiliiiue sou Irujc'l, éiiuïllaiit do chaque l)oi'(l, on liaul ol. on bas; des braniîlics collaloralos. On poul grouper SOS brandies en iiniporioui'os, inférieurtis ol lorniinalos (lliscons). \a'^ mpénenrex ou

3u lb alfci-ct.

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^.Art.vcrL

anlévmivcA se disLribuonl aux oirconvululions : liHuilalo ol pariétale ascendanlos (deux tiers inforioui's), Iruisiônio ol, douxioino IVonlalos externes. Les inférieures ou imlérieures irriguent la [iretnièro t.nnporalo, là où les terminales vont dans la pariétale inforiouro ot le; lobule du pli courbe. - Comme on le voil, le territoire de la svlvienne comprend les régions corticales les plus imporlantes, celles qui paraissent être le siège des localisations ronctioinielles, motrices et sensorielles. Son domaine comprend tout Vapparcil ,lrs mpie^, (|ni siège du côlo gauche (perception visuelle et auditive dos mots, expression par la parole et l'ocriture, mimique). Parmi les territoires secondaires de la sylvienne, nous signaloi'ons b! [)ied de la troisième frontale, irrigué par une artère^ assez volumineuse :

154 ANATOMIE MÉDICU-ClIlHUUCilCALE.

arLèir de raphasie. — Jo ferai roinarquer que certaines bi'auclies dt; la sylvienue sont, siiperliciellcs, au lieu d'être cachées au fond des sillons, comme le veut l'opinion classique; parmi celles-ci, il en est deux que j'ai constamment retrouvées : la première nait de la sylvienue en un point répondant à l'extrémité prolongée de la scissure de Rolando; elle pusse sur le pli fronto-pai'iétal inférieur, ou sur le pied de la troisième frontale, pour gagner un sillon du lobe frontal; son calibre est d'environ un millimètre; on peut être siir de la rencontrer lorsqu'on met à découvert le centre de la face. L'autre émerge de la profondeur par la queue de la scissure de Sylvius et passe sur le lobe du pli courbe et quelquefois sur ce pli. Son calibre est aussi de un millimèti-e. On comprend que la section de ces artères superficielles donnera lieu à des hémorrhagies qui ne céderont qu'à la ligature.

Fig. 67. Fib'. 08.

Schéma des territoires artériels de la surface du cerveau : cérébrale antérieure, jaune; — cérébrale moyenne (sylvienne), rouge; — cérébrale postérieure, bleu.

c, — L'artère cérébrale postérieure passe en avant de l'origine apparente des nerfs moteurs oculaires communs, se dirige en dehors, eu contournant la face inférieure du pédoncule cérébral, et se porte en arrière sur la face interne du lobe occipital. Sa branche principale s'enfonce d;ms la scissure calcarine. Par cette dernière et.ses nombreuses collatérales, celte artère irrigue uu teri-iloirc formé par tout le lobe occipital et les circonvolutions temporo-occipitales, moins la première irriguée par la sylvienne.

En résumé, les trois artères cérébrales se partagent inégalement l'irrigation de l'écorce cérébrale. Les trois se distribuent sur les faces externe et inférieure de l'hémisphère : le territoire de la sylvienne l'emporte sur la face externe, et celui de la cérébrale postérieure sur la face inférieure. Deux seulement, l'antérieure et la postérieure, irriguent la face interne; le territoire de la première étant de beaucoup plus étendu (jue celui de la cérébrale postérieure.

Chacun de ces territoires principaux se subdivise, comme nous l'avons dit, en territoires secondaires et tertiaires, répondant aux branches des artères principales et à leurs ramifications.

Ces territoires suut-ils indépendants uu comuuiniqueul-ils eaitre eux? — D'après

LA Tr,ÏE. 155

Diiret, loutos ces arlorcs, aussi bien que leurs branches, seraient des artères terminales, c'est-à-dire qu'elles ne s'anastomoseraient pas entre elles, et les territoires qu'elles circonscrivent seraient absolument indépendants les uns des autres. Cette indépendance serait d'autant plus marquée que les territoires sont l'orniés par des branches artérielles moins volumineuses. L'occlusion d'une de ces artèi'es amènerait la nécrobiose du leri'itoire au(iuel elle se rend, la suppléance ne pouvant se l'aire.

Mais les recherches de Iluebncr (1872), Gadiat (187G), Lucas (1879), Cliarpy et Biscons (thèse de Bordeaux 1890) ont démontré l'existence de nombreuses anastomoses entre les divers territoires des artères de l'écorce. D'après Biscons, la communication se ferait, tantôt par des arlérioles d'un demi-millimètre de calibre, t;mt()t par un fin réseau, tantôt enfin par les deux à la fois. — Le ramollissement cérébral n'est donc pas la conséquence nécessaire de l'oblitération d'une des artères cérébrales, ou de leurs branches.

lloyer (1879) a signalé des anastomoses directes dans l'épaisseur de la pie-mère, entre les artérioles et les veinules cérébrales.

Les artères cérébrales (troncs, branches, rameaux, ramuscules, et les arborisations qui en naissent) constituent dans l'épaisseur de la méninge molle, où elles baignent dans le liquide céphalo-rachidien, un vaste réseau, formant une couche vasculaire continue à la surface des circonvolutions. En soulevant la pie-mère, on voit partir de la face profonde de cette nappe vasculaire une véritable pluie de pelites 'arlérioles qui plongent perpendiculairement dans l'épaisseur de l'écorce. Ces artérioles sont de deux ordres : 1° les longues, ou médullaires, traversent directement la substance grise pour se distribuer dans la substance blanche du cenU'ê ovale, jusqu'au voisinage des noyaux centraux. Elles ne s'anastomosent nulle part avec les vaisseaux de ces derniers, dont elles sont séparées par une zone intermédiaire mal nourrie, où se produisent fréquemment, chez les vieillards, des foyers de ramollissement, dit foyers lacunaires; — 2" les artères corticales, ou courtes, se résolvent en capillaires dans les différentes couches de l'écorce.

Système central. — La circulation centrale est alimentée par les branches qui se détachent des trois gros troncs de la base, au voisinage du polygone de Willis. On les divise en deux groupes.

Le groupe antérieur comprend : a) — les artères striées antérieures, bi'anches de la cérébrale antérieure et de la communicante antérieure, allant à la tête du noyau caudé; b) — les artères striées internes et externes, branches de la cérébrale moyenne, ([ui criblent l'espace perforé antérieur. Les internes iri'iguent les deux tiers internes du noyau lenticulaire. Les externes contournent le noyau lenticulaire, dont elles traversent le tiers externe, pour gagner la capsule interne et se terminer: les unes, dans le novau caudé, artères lenticulo-caudées; les autres, dans la couche optique, artères lenticulo- optiques. Parmi les artères lenticulo-caudées, une, plus volumineuse, serait plus souvent en cause dans l'hémorrhagie cérébrale : c'est l'artère de l'hémorrhagie cérébrale de Charcot.

Les artères du groupe postérieur naissent de la cérébrale postérieure, pénètrent les unes en dedans, les autres en dehors du pédoncule cérébral, pour aller irriguer la couche optique; artères optiques postérieures internes et externes, ei artères optiques inférieures —la rupture de ces branches donne lieu à des hémorrhagies qui peuvent s'ouvrir dans les cavités venlriculaires, et s*acconipagncr de contracture précoce.

ir,(i ANATOMIE JIKDICOCllIUUIlGlCALi;.

Nous avons déjà dit que la circulation centrale est absolumenlindêpendante de la corticale : les dernières raniificalions de leurs artères se touchent presque, mais ne s'anastomosent èn aucun endroit.

SyxU'ine venir iculaire. — Les ventricules cérébraux, [latéraux et moyen) sont irrigués par les artères suivantes :

a. — \j artère chor oui ienne antérieure, branche de la carotide inlenie, .se porte

Fig. (il'. — Coupe transversale des liéraisplières cérébraux.

La coupe faite à un ceiiLiniélre eu arrière du chiasnia des nerfs optiques montre : à gauclic, les artères du corps strié, d'après une ligure de Duret; à droite, le mode de formation cl d'extension des hémorrhagies' dans la capsule externe d'après une ligure de Charcot.

Noy: /e)!i., noyau lenticulaire du corps strié. — Noy. eau., noyau caudé ou intra-ventriculaire du corps strié. — Caps, inl., la capsule interne. — Cajis. cri., la capsule externe. — Av. mur., l'avaiitmur. — Ban. opt., la bandelette optique. — Mol. ocul. com., moteur oculaire commun. — Art. sylv., l'artère sylvienne. - Arl.lenl. slri., les artères externes du corps strié ou lenliculo-striècs. — .4)7. lent., les artères internes du corps strié, artères lenticulaires.

en arrière, longe la ban'ielette opticiue, contourne le corps genouillé externe, et pénètre dans les plexus choroïdes par la l'ente de Bichat; — b. Les artères choroidiennes postérieure-, latérale et moyenne naissent de la (îérébralc postérieures là où celte artère contourne le pédoncule cérébral, pénètrent dans la toile choroïdienne' et avec celle-cr dans le ventricule moyen. — Dans la toile choroïdienne, les artères donnent latéralement des artérioles transversales, qui vont se ramilier sur les faces du troisième ventricule. Dans les plexus choroïdes, les dernières rami-

DE I-A TftTF,.

ficalions arloriolles foi-mcnl. des réseaux j-i (•,ai)illain's nex.ieiix, (lUi se recoiirl)ent eu ause au souuuet. d.^ cliacune dos liouppos du plexus, pour se couliiuKir avec des petites veiiudes. Les inlèics clu.roïdieuues d(Miueut de noudjreux rameaux aux parois veutriculaires.

Sijfilèine fcr/.s7//. — La rirculalion de la hase (lu cerveau est formée par un certain nombre de petites artérioles destinées aux organes faisant saillie à ce niveau : chiasma et bandelettes optiques, tubercules mamillaij-es, etc. Ces artères naissent du polygone de Willis, ou drs branches qui s'en détachent.

L'isthme de l'encéphale [pédoncules cérébraux et tubercules quadrijumeaux) revoit ses artères des cérébrales postérieures.

Toutes les autres parties encéphaliques, cervelet, protubérance et bulbe racliidien, sont irriguées par les branches des artères vertébrales et du tronc bas.laire.

Le cervelet reçoit G artères, 5 de chaque côté. Sa face inférieure est irriguée par les deux artères cérébelleuses inférieures : la postérieure, branche de la veiiebrale. et l'antérieure, qui naît de la partie moyenne du tronc basilaire. Sa face supérieure est irriguée par V artère. -cérébelleuse supérieure qui, , née près de a bifurcation du tronc basilaire, contourne le pédoncule cérébral pour atteuidre la face supérieure du cervelet et s'y distribuer. - Toutes les artères cérébelleuses restent à la surface de l'organe sans pénétrer dans les sillons qui séparent les lobes, les lames et les lamelles. Elles s'anastomosent largement entre elles.

Les artères du bulbe et de la protubérance présentent la même disposition, très bien décrite par Duret (Arch. de Plujsiol. 1875). Nous les séparerons en trois o-roupes d'artères : médianes, radiculaires et périphériques. " a) Les artères médianes sont de deux ordres : antérieures et postérieures. ,Lqs antérieures naissent : 1" de l'artère vertébrale ou d'une de ses branches, la spinale antérieure : artèrés bulbaires propremenl dités; 2" de l'origine du tronc basilaire artères sous-prolubérantielles; 5» du tronc basilaire dans toute son étendue : artères médio-protubérantielles; 4° au niveau de la bifurcation du tronc basilaire : artères ,us-protubéranlielles -Tontes ces artères, immédiatement après leur origine, pénètrent dans le sillon médian antérieur du bulbe et de la protubérance, traversenl toute leur épaisseur, et se portent vers le plancher du quatrième ventricule, ou elles forment des arborisations sous épendymaires. Par leur terminaison elles irriguent les noyaux bulbo-prolubérantiels : artères des noyait.r (Duret) - Les artères médianes postérieures n'existent qu'au niveau de la face postérieure du bulbe; elles naissent des artères spinales postérieures. ^ b ) Les artères radiculaires naissent directement d'un gros tronc arteiiel (tioiic basilaire, vertébral, cérébelleux) ; et, au niveau' de la J;'^-.- ^'^/'f ^'^ sent en deux branches : une, ascendante, allant vers l'origine de la racine, l autu,,

Je.sce?i(Za;i/e, vers la périphérie. ^ in,,..c

, . , , . „„ intp'rnlp'i ■ nées des gros troncs et de leui'b c) Les artères périphériques ou tato aies . m e» ul g

■ ■ 1, 1 f .In in,„.« nnmhi'euses ram ( ('allons les dilferentes parties

branches, elles enveloppent de leuis nomnieuscs lamn

constituantes du bulbe et de la protubérance. ,„ „„„,.iAmfi

Signalons aussi les artères choroidiennes dés plexus choroïdes du quatneme

ventricule, fournies par les cérébelleuses. lu.., Duret insiste sur les différences qui existent .mire 1 irrigation du bulbe et de la

l;,8 ANATOMIE JIÉDICO-CIIIRURGICAIJ].

proliil)(''rancc, au point do. vue de Foi'iginc de leurs artères respectives. Tandis que le bulbe (bulbe inférieur), région des origines de l'hypoglosse, reçoit ses artères des spinales antérieures, la protubérance (bulbe supérieur), constituée par la région des noyaux des nerfs facial, moteur oculaii'e externe et ti'ijurneau, reçoit ses vaisseaux du tronc basilaire.

11 existe aussi une véritable indépendance pathologique entre ces deux régions : les lésions du tronc basilaii'e iulenoinpent la circulation dans la région protubéranlielle et des deux côtés; les lésions de la vertébrale, au contraire, relenlissenl sur la région bulbaire et d'un St-ul côté, sauf dans les cas où il n'y a qu'une seule spinale antérieure, provenant de la vertébrale gauche.

Si nous jetons un coup d'oeil d'ensemble sur la circulation artérielle de l'encéphale, nous voyons que le polygone de Willis et les branches qui en naissent irriguent toutes les parties de l'encéphale formées aux dépens des vésicules cérébrales antérieure et moyenne, c'est-à dire les hémisphères cérébraux avec leurs noyaux centraux, les ventricules cérébraux, et la portion pédonculaire de l isthme. — L'Y sous-bulbo-protubérantiel donne les artères des parties encéphaliques qui dépendent de la vésicule cérébrale postérieure : cervelet et protubérance, d'une part (cerveau postérieur), bulbe d'autre part (arrière-cerveau).

Physiologie pathologique de la circulation artérielle de l'encéphale. — Les conditions dans lesquelles se fait la circulalion artérielle de l'encéphale présentent une grande importance pour le chirurgien et pour le médecin.

La carotide droite, naissant du tronc brachio-céphalinue, se trouve plus directement dans l'axe de la portion ascendante de la crosse aortique, l'impulsion cardiaque se fait sentir avec plus d'énergie du côté droit, d'où la plus grande fréquence des hémorrhagies cérébrales de ce côté.

La carotide gauche serait d'un calibre supérieur à la droite (Oglé, de Fleury), ce qui expliquerait : le volume plus considérable de l'hémisphère gauche (?) et sa prédominance fonctionnelle; le développement plus précoce du lobe aulérieur gauche (Graliolel); la température de la tète un peu plus élevée à gauche qu'à droite (Broca, Maragliano, Seppiili et l\ Bert). La carotide primitive, dont l'interne n'est que la continuation directe, présente un rapport intime avec le corps thyroïde, organe éminemment vasculaire, dont la turgescence dans les efforts soutenus amène la compression du tronc artériel et diminue l'afflux sanguin dans le cerveau (Guyon). La carotide interne elle-même baigne, pendant son trajet à travers le rocher et même dans la cavité crânienne, dans le sang veineux des sinus carotidiens et caverneux. 11 en est de même pour les artères vertébrales qui sont entourées d'un véritable sinus veineux pendant leur trajet dans le canal vertébral (Riidinger, Trolard). Ces rapports nous montrent l'influence de toute amplialion de l'artère sur la marche du sang veineux crânien en l'activant, et réciproquement, la compression que l'artère doit subir du fait de l'ampliation des veines pendant l'effort. La partie spongieuse, vasculaire, du corps pituilaire jouerait vis-à-vis de la carotide interne le même rôle que le corps thyroïde vis-à-vis de la carotide primitive; turgescent et augmenté de volume pendant l'effort, il comprimerait la carotide (Trolard, 1890). Ces influences heureuses des organes veineux sur les artères afférentes de l'encéphale exphquent la rareté des accidents dans les efforts soutenus.

Enfin, la carotide présente des coudes dans son trajet intra-pélreux et intra-crànien, et les vertébrales dans leur trajet extra-crânien (entre l'axis et l'atlas, et entre l'atlas et l'occipital); ces coudes diminuent l'impulsion, la vitesse et la pression du courant sanguin artériel qui va aborder le cerveau.

Le système des artères de la hase (le polygone de Willis, etl'Y sons-bulbo-protubéranliel), établit une large anastomose entre les paires carotidieime et vertébrale. Le rôle de ce réseau anastomolique est grand, car il assurerait la nutrition de l'encéphale, alors que l'nne des artères afférentes serait obstruée. Mais jusqu'à quel point cette suppléance a-t-elle lieu? La compression lente des carotides n'amène pas en général des troubles cérébraux graves.

IW LA Tl'TH. '•^0

lVMiuilil)rc do la circulation ayant le temps de rétal)lir. l/oi.litéralion lii'ns(|iio, par lif(alure, d'une des carotides est en gchiéral liien snpiuirtée : snr '241 cas de ligature unilatérale de la cai'otide, dans 75 cas seulement, ou a remarqué des accidents cérébraux

Quoi (pi'il eu soit, on [leut conclure à une iunocuiti- relative de la ligature d'une des artères ;(ITérentcs de l'encéphale, ce qui a conduit les chirurgiens à y avoir recours dans le traitement de certaines atïeclions de cet organe ; contre l'épilepsie on a préconisé la ligature des carotides (l'reston), et surtout celle des vertébrales (Alexandcr, Gray).

On a proposé la ligatiu-ede la carotide primitive contre l'hémorrhagie cérébrale ordinaire, lenticîdo-candée. L'interruption du conduit carolidien serait ellicace même dans les cas, rares il est vrai, où l'hémorrliagie provient de la sylvienne. Ces laits ont été démontrés expérimentalement sur le singe par Spencer et Ilorsley {Bril. med. Journ., 1889, 11, p. 457,

c[ Congrès de Bedin, Wil)). „ , , ,. , • .-ex , a

Le bulbe est l'ultimum morlens, dans le cas d obstruction des vaisseaux aiférents de l'encéphale, grâce aux sources diverses qui alimentent sa circulation, car les artères du cervelet, delà protubérance et du bulbe s'anastomosent largement entre elles.

Les anastomoses existantes entre les artères comprises dans la méninge molle péri-cérébrale lîe sont pas toujours utilisées; il en résulte parfois l'anémie d'abord, le ramollissement ensuite du territoire cortical ii-rigué par la branche artérielle obsti'uée. Le loyer de nécrobiose passe successivement par les phases de ramollissement rouge, jaune et blanc; il affecte, sur l'écorce, la forme d'une pyramide à base superficielle, forme qui répond à celle du domaine de l'artère oblitérée.

Nous venons de mentionner quelques dispositions anaslomotiques des artères, ayant une innuence plus ou moins certaine sur l'afllux du sang dans l'encéphale. Cet afflux est réglé par le cœur et inlluencé par les mouvements respiratoires. A chaque systole cardiaque, le cerveau présente une véritable pulsation. Le pouls cérébral, découvert par Lamure (1752), qui le compara aux battements de tous les organes, vu par Ravina (1811) à travers une fenêtre crânienne, inscrit graphiquement par Leydeii (1866), est dû à trois causes : à l'expansion de la substance nerveuse dilatée par l'afflux sanguin, au soulèvement en masse de tout l'encéphale par les grosses artères de la base, et à la pulsation des artères contenues dans la méninge molle. Pendant les mouvements respiratoires, l'encéphale présente aussi des mouvements d'expansion et de retrait (Salathé, Mosso, F. Franck). Enfin, les mouvements rhythmiques spontanés des artères détermineraient une troisième lorme de mouvements du cerveau, se produisant 4, 5 ou 6 fois par minute (Schiff, Ragosm et Mendelssohn). L'influence cardiaque, de beaucoup la plus importante, peut être diminuée dans certaines lésions du cœur, et devenir la cause de troubles cérébraux graves. La dépression cardiaque dans l'insuffisance aortique, dans la dégénérescence graisseuse du cœur, se tradmt par des phénomènes d'anémie cérébrale et même par des syncopes. D'autres causes peuvent provo- (luer cette anémie : les hémorrhagies graves, l'appel du sang sur un autre point du corps, la déplétion brusque par évacuation du liquide ascitique ou pleurétique. On peut remédier à la difficulté de la circulation encéphalique en plaçant le sujet dans la position horizontale ; c'est le remède ordinaire et logique contre la syncope.

L-insuffisance de l'afflux sanguin par troubles de la circulation générale peut aussi entraîner des troubles graves : l'épilepsie et des psychopathies. Des causes toutes locales peuvent aussi diminuer l'afflux du sang artériel : telle l'augmentation permanente de la pression intra-crânienne (par accumulation du liquide céphalo-rachidien ou stase veineuse) se manifestant par l'état de mal épileptique on la paralysie générale; on a pu les traiter, quelquefois avec succès, par la trépanation (Féré).

La circulation artérielle de l'encéphale est influencée dans une large mesure par le svsfème nerveux. Analomiquement, on a décrit des terminaisons nerveuses dans 1 epaisseui d"e la couche musculaire de ces artères (Ordonez, Gimbert). Physiolog.quemen , on a précisé l'influence du sympathique cervical (Nothnagel, Donders et Callenle s, llurtlee), du I be (Rov et Sherington) et des réflexes périphériques (sciati.pie Roy et bherington) sui la d alatiô.i et le rétrécissement de ces artères. Enfin le cerveau lui-même règle, par I inle mediaire des vaso-moteurs, la quantité .le sang artenel qui afflue dans son 'T'"^^ syncope émotive aurait pour substratum l'anémie cen-brale. L.^ rétrécissement ào\,u^^^o^ encéphaliques, sous l'influence des vaso-moteurs, serait la cause de 1 anémie ceiél aie pendant le sommeil naturel (Salathé, Mosso, Fr. Franck) ou chloroloriniqiie (Fr. Fianck,

lOO ANATOMTE MÉDÎCO-CIIIRURGICALE.

Roy fil Sliorins(on). La dilalalioii aclivi^ des mémos vaisseaux par riiilcriiK'diaire des vasomotciii'S produirait la cougeslioii active du cerveau, p((iidanl le somui(;ii avec rêves, ii l'élat de veille el. surtoul pendant le travail de tèle (Mosso), sous l'influence des excitations périphéri(|ues ou des émotions, et enlin pendant le sounneil provoqué par l'éther (Roy et Slierington). De plus, toute congestion active du cerveau se traduit par une augmentation de la température intra-crânienne, qu'on peut apprécier sur le péricrâne (Lombard, ScliilT, Amidon, Rroca). Disons cndu que toute diminution de l'apport sanguin à la tète provoque le sommeil (sinapisuies périphériques, travail de digestion, ventouses, ligature des membres) ; aussi a-t-on cherché dans ralllux du sang vers les membres, la cause du sommeil naturel (Mosso).

Les troubles des vaso-moteurs jouent un très grand rôle dans la pathologie encéphalique. Brown-Séquard a considéré l'épilepsie comme le résultat de troubles vaso-moteurs de la région bulbaire. La migraine reconnaîtrait pour cause soit une constriclion des vaisseaux oncéphali([ues (Du Bois-lleymond), soit une dilatation des mêmes vaisseaux (Brunner, Mollcndorfl), soit les deux à la lois, d'où deux phases dans la migraine, une de vaso-constriction, l'autre de vaso-dilatation (Jaccoud). Eulenburg admet deux formes de migraine, une angioparalytique, l'autre angio-tonique. Dans tous les cas, ces moditlcations de calibre des vaisseaux, dans la migraine, sont déterminées par les vaso-moteurs (sympathique cervical ou ganglion cervical inférieur). La migraine ophthalmique, avec ses troubles oculaires variés, serait aussi nn phénomène d'origine cérébrale ; elle serait due à une anémie pouvant cesser par la position déclive de la tèle (Dianoux) et produite par l'excitation du sympathique (Du Bois-Reymond), amenant la contraction spasmodique des vaisseaux cérébraux, el une anémie momentanée, limilée de la substance cérébrale, suivie dans certains cas d'une période de congestion (Latliam).

Les vaso-moteurs interviendraient aussi dans certains faits d'aphasie transitoire amenant un trouble local de la circulation encéphalique, et l'ischémie d'un territoire limité, comparable à l'anémie des extrémités, dite asphyxie locale des extrémités de Maurice Raynaud (B. Bail).

Nous mentionnerons enfin d'autres troubles encéphaliques, expliqués par des troubles de la circulation encéphalique sous l'infiuence des vaso-moteurs : certaines formes de mélancolie (Bail) ; les hallucinations, qu'elles soient dues à des troubles vaso-moteurs de la couche optique (Luys) ou de l'écorce cérébrale (A. Binet et Ch. Féré). Les tics, les idées spasmodiques, les impulsions irrésistibles, pourraient être expliqués par des troubles vasculaires du même genre (Féré),

En terminant ce chapitre nous devons signaler certaines altérations des artères encéphaliques. Les grosses artères péri-encéphaliques peuvent, par leur rupture, produire des hémorrhagies méningées; il en est de même des gros anévrysmes de ces artères qui peuvent, à part les symptômes de compression, délei'miner, après leur rupture, des hémorrhagies méningées (Lebert, etc.). Les mêmes artères peuvent être envahies par l'endartérite syphilitique (Uuebner), quelquefois gommeuse (Gornil).

Les arlérioles intra-encéphaliques sont le siège des anéunjsmes miliaires qui jouent un rôle prédominant dans la palhogénie de l'hémorrhagie cérébrale (Bouchard, Charcol, Lionville). Ces anévrysmes siègent le plus souvent dans les couches optiques, dans les corps striés, dans les circonvolutions cérébrales et même dans la pie-mère. .

Les capillaires cérébraux, atteints de dégénérescence graisseuse, peuvent se rompre dans leur gaine lymphatique, et produire des anévrysmes de cette gaine dits anévrysmes disséquants. Si la gaine se rompt à son tour, il en résulte une petite hérnorrhagie interstitielle : hémorrhagie capillaire. Par leur réunion, ces petits foyers hémorrhagiques peuvent former un grand foyer. Celui-ci, comme celui dû à la rupture d'une grosse artère, peut déchirer la substance cérébrale et faire irruption dans la cavité ventricnlaire, irruption annoncée par le phénomène dit contracture précoce. Après leur guérison, ces foyers hémorrhagiques laissent leur trace sous la forme d'ime cicatrice blanchâtre ou jaune rouge : foyer ocreux.

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