ANNEXES PNEUMATIQUES DE L'OREILLE MOYENNE

La caisse lympaniqiic entre en communication avec un certain nombre de cavités osseuses creusées clans les os qui forment ses parois. C'est en arriére, dans la base du rocher et dans l'épaisseur de l'apophyse masloïde, que se rencontrent les principales de ces cavités osseuses, dites minezes pneumaliqites de l'oreille moyenne, Les unes, normales, se présentent sur tous les sujets; les autres offrent un développement très variable suivant l'âge et le sujet.

Comme les cavités principales répondent à la région de l'apophyse masloïde, et comme c'est par la voie mastoïdienne que le chirurgien peut le plus aisément y accéder, je décrirai les annexes pneumatiques avec la région masloïdienne, bien qu'elles n'appartiennent pas exclusivement à l'apophyse, comme on l'enseigne d'ordinaire. . p. •

Ces annexes pneumaliciues, prolongements de la cavité lympanique dans 1 épaisseur

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dos OS voisins, sont assez fréquemment envahies par les processus morbides de la caisse : dans l'otite moyenne suppurée, leur inflammation constitue une complication redoutable, en raison des connexions vasculaires et des rapports de voisinage avec les organes voisins, sinus veineux, uiéninges, encéphale.... L'ouverture par trépanation de ces foyers osseux peut seule mettre fin à des accidents qui, abandonnés à eux-mêmes, deviennent rapidement mortels.

Or, les descriptions classiques, fort succinctes en général, n'ont pas l'exactitude nécessaire pour guider infailliblement le chirurgien. C'est pourquoi je m'attacherai à décrire avec précision les annexes pneumatiques et leur situation topographique afin de pouvoir fixer d'une manière non moins précise les règles de leur trépanation. La trépanation de l'apophyse raastoïde m'apparaît comme une des opéralions les plus délicates de la chirurgie : suivant que l'opérateur connaît ou ne connaît pas en ses moindres détails l'anatoraie de la région, cette trépanation est une opération efficace et peu dangereuse, ou reste, au contraire, une intervention incomplète mettant inutilement la vie en danger.

Des travaux récents, nombreux et excellents pour la plupart nous ont appris à mieux connaître l'anatomie de cette région. J'aurai, chemin faisant, l'occasion de les citer.

RÉGION mastoïdienne

La région mastoïdienne a pour limites les limites mêmes de l'apophyse mastoïde. 11 importe de noter que ce que nous voyons de cette région ne répond pas à sa totahté : en effet, la région paraît limitée en avant par le sillon auriculaire postérieur, répondant à l'insertion du pavillon de l'oreille : or, elle s'avance comme l'apophyse mastoïde, jusqu'à la paroi postérieure du conduit auditif. Je dois même dire, dès maintenant, que la partie de la mastoïde recouverte par l'insertion du pavillon, est la partie importante, la partie chirurgicale. — En haut, la région mastoïdienne est limitée par une crête osseuse qui continue la racine postérieure de l'apophyse zygomatique, et se relève en arrière pour limiter la fosse temporale : cette saillie osseuse, toujours facilement appréciable par le toucher porte le nom de crête sus-mastoïdienne (Voy. fig. 104) ; elle constitue un point de repère important dans les opérations qui se pratiquent sur l'apophyse mastoïde. Les bords postérieur et antérieur de l'apophyse mastoïde, toujours sensibles, souvent visibles, limitent la région en avant et en arrière.

Dans la profondeur, les limites de la région sont plus difficiles à déterminer. Dans le tiers antérieur, elle répond au rocher, dans lequel les cellules osseuses s'avancent plus ou moins loin — puis à la gouttière qui loge le sinus latéral, et tout à fait en arrière à la fosse cérébelleuse.

Le sommet de l'apophyse, lisse, coiffé par l'insertion du sterno-cléido-mastoïdien, répond par sa face interne à la rainure digastrique. En dedans, il répond aux tubercules de l'apophyse transverse de l'atlas faciles à reconnaître par la palpation.

Conformation extérieure. — La conformation extérieure est connue : la saillie que fait l'apophyse, immédiatement en arrière de l'oreille, varie beaucoup suivant les âges et les individus : elle varie encore suivant l'état d'embonpoint et de maigreur : chez les sujets gras, l'apophyse ne fait aucune saillie et la palpation seule peut révéler sa forme et son étendue ; sur un sujet émacié, elle proémine forte-

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monl. Indopoiulaniiuoul do ces circoiislances extérieures, le volume même de l'apophyse masloïde présente des variations individuelles et sexuelles très notables ; en général, elle est plus petite chez la femme que chez l'homme.

Peau : La peau, protégée contre les contacts immédiats par le pavillon, est line, lisse et dépourvue de cheveux dans la plus grande étendue de la région ; assez mobile dans la moitié inférieure de la région, elle devient un peu plus adhérente dans la moitié supérieure.

Fig. — 139.

La couche sous-dermique reproduit en partie la disposition qu'elle affecte au cuir chevelu. Vaponévrose épicrânienne devenue très mince, est réunie à la peau par des tractus celluleux, limitant les aréoles dans lesquelles sont logés des lobules graisseux très aplatis.

Sur l'aponévrose on trouve les deux petits corps charnus du muscle auriculaire postérieur. L'aponévrose épicrânienne est unie au périoste par un tissu celluleux assez lâche, parfois dense et très adhérent au niveau de la suture squamo-mastoïdienne quand cette suture a persisté. C'est sous l'aponévrose épicrânienne qu'on rencontre, comme l'a bien montré Sappey, 4 ou 5 petits ganglions lymphatiques, recevant les vaisseaux venus du cuir chevelu ; ces ganglions répondent à la moitié inférieure de la région et sont placés sur la face externe de l'insertion du muscle sternocléido-mastoïdien. — J'ai injecté les lymphatiques du cuir chevelu sur un certain nombre de sujets et j'ai remarqué que ces ganglions mastoïdiens ne sont pas constants: dans la moitié des cas environ, les vaisseaux lymphatiques passent au nombre

ANATOMIE MliDICO-CIIlRURGICALE.

de 8 OU 10 sur la région mastoïdienne et vont se rendre dans les ganglions cervicaux supérieurs, étagés le long du bord postérieur du muscle sterno-déido-mastoïdien.

Les vaisseaux et nerfs superficiels de la région sont : Varlère auriculaire postérieure qui suit le sillon auriculo-mastoïdien donnant de petits rameaux transversaux ; — la veine masto'idienne, parfois très grosse qui va perforer l'apophyse pour se rendre dans le sinus latéral. (Voy. vaisseaux de la région épicrânienne ; fig. 7) ; — la branche auriculaire du plexus cervical superficiel^ qui donne la sensibilité à la peau de la région.

itpophysc niasiouic. — Considérée en elle-même l'apophyse raasioïdc se présente sous l'aspect d'une éminence osseuse à sommet inférieur, dont le bord antérieur arrondi est vertical, tandis que le bord postérieul- monte très obliquement vers la ligne courbe supérieure de l'occipital.

Il faut distinguer dans l'apophyse mastoïde deux parties, nettement distinctes, une portion antérieure ou écailleuse, une portion postérieure ou pclreusc. J'ai déjà indiqué ce point particuUer au chapitre du développemeni (Voy. fig. 105) : je dois revenir ici sur ce sujet, sous peine de n'èire point compris dans la description que je donnerai des cavités mastoïdiennes.

Si l'on étudie sur un certain nombre de temporaux la face externe de l'apophyse mastoïde, on constatera sur la plupart d'entre eux que cette apophyse est plus ou moins nettement divisée en deux parties par un sillon presque vertical : parfois celte division est à peine visible ; dans d'autres cas, elle est très accentuée et marquée par un sillon plus ou moins profond, prenant l'aspect d'une suture qui réunit les deux parties de l'apophyse mav toïde. L'aspect de ces deux parties est d'ailleurs fort différent, l'antérieure ou écailleuse est lisse, la postérieure ou pétreuse est rendue rugueuse par les insertions du sterno-cléidomastoïdieii.

L'étude d'apophyses masioïdes appartenant à des sujets jeunes montre que primitivement ces deux portions sont séparées par un cartilage, que l'antérieure appartient à la portion écailleuse du temporal, et que la postérieure appartient à la portion pétreuse.

L'étude de ces parlicuiarilés anatomiques sur la conformation extérieure et le développement de l'apophyse mastoïde m'a permis de donner une palhogénie, que je crois exacte, de certains kystes de la région mastoïdienne. (Voy. Develop.)