CONVENTION INTERNATIONALE POUR LA SAUVEGARDE DE LA VIE HUMAINE EN MER

Signée à Londres, le janvier 1914.

Nom du Navire.

Code international de Signaux.

Port d'attache.

Tonnage brut.

Nom(8).

Le (s) soussigné(s) certifie(nt) :

I. que le navire susmentionné a été dûment visité conformément aux dispositions de la Convention internationale susvisée ;

II. que la visite a permis de constater que les obligations imposées par ladite Convention étaient remplies en ce qui concerne :

(1.) la coque, le cloisonnement, les chaudières et les machines principales et auxiliaires :

Convention, Article 17, et Règlement y annexé. Article X.

(A remplir seulement à la demande de l'armateur.)

Longueurs comparées.

En mètres.

Équivalant en pieds anglais à