QUATORZIÈME LEÇON

KÉRATITE BULLEUSE. ABCÈS BLENXORIIAGIQUE. ABCES PUS- TULEUX. ABCÈS YARIOLIQUE. ABCES NEURO-BAR ALYTIQUE. ULCÈRE ASTIIÉNIQUE. ULCERE STHjL\B,)UE. ULCÈRE INFEC- TANT OU RONGEANT.

Kératite buiicusc. Une Variété de rinûltration profonde de la cornée est caractérisée par le soulèvement, dans une large étendue, do la couche épithéliale et du ciment [)ar un liquide transparent, et a reçu le nom de kératite hidleiise. Ordinairement, il n'existe qu'une vaste vésicule sacciforrae au-devant de la portion inlîltrée de la cornée, ce qui dUrérencie cette maladie de l'herpès cornéen, avec lequel elle otfre cette ressemblance, que, comme pour l'efflorescence de l'herpès, chaque apparition de bulle est})récédée d'un très-vi'dent accès de névralgie périorbitaire. La bulle disparue, la })artie infiltrée de la cornée reste pendant quelque temps à nu, avant de se recouvrir d'une nouvelle couche épithéliale; celle-ci c:rt susceptible à

ton tour d'être encore soul(;v(''e p.n' une acciimiilalion de lic{uide, que Max ScJihIIzc regarde coiniiir^ une i-iMeiilion de lymphe dont l'écoulement eniravé serait la cau^e des pliénomènes glaucomatiuix concomitants.

En réalité, noii-^oiilciiieiil raiiparilion de celle étrange maladie dénote une tendance marquée aux accès de glaucome, mais elle termme s-ouvent une série de iihénomiSics glaucomateux qu'une irido-clioroïdite d'ancienne; date a engendrés. L'accès douloureux est expliqué par le soulèvement brusque d'un nombre considérable de lilets nerveux, (|ui rani[)cnt dans la couche la plus superficielle du ciment. Les douleurs cessent dès qu'après la disparition de la vésicule, la couche épithéliale s'est régénérée, ce qui s'opère ordinairement dans l'espace de quelques jours.

Le traitement doit tout d'aljord être dirigé contre l'accès douloureux, et consiste à enlever la poche flasque de la vésicule. On procède à cette petite opération de la même façon que nous l'avons indiqué ponr l'herpès cornéen (pag. 170). Immédiatement après, on instille une goutte d'é.-érine pour diminuer l'excès de tension que montre habituellement l'œil, et l'on applique le bandeau compressif. Les instillations d esérine (o ou 10 centigr. pour 10 gr ) seront répétées matin et soir pendant plusieurs semaines, en y joignant l'usage de la quinine (40 ou SO centigr. deux l'ois par jour), dans le but de combattre la tendance manifeste au glaucome.

Si, après plusieurs semaines, on demeure convaincu que cette médication est insuffisante, on n'hésitera pas à pratiquer une sclérutomie ou une iridectomie. On ne devra d'ailleurs pas s'attarder à un traitement médical dans les cas où la kératite huileuse sera en quelque sorte grcCfée sur une iridochoroïdite. Ici une large iridectomie sera le moyen le plus propre pour couper la maladie, quoiqu'on ait vu des cas se montrer rebelles même à ce traitement anti-glaucoma'eux par excellence, et où l'on a été forcé, pour faire cesser les douleurs insupportables qui tourmentaient les malades, (1(3 pratiquer

l'énucléation d'un œil du reste depuis longtemps impropre à la vision. Toutefois, avant de prendre ce parti extrême, on peut ou répéter l'iridectomie, ou avoir recours à plusieurs sclérotomies, ou enfin placer temporairement un drain de fil d'or, soit à la jonction de la cornée avec la sclérotique, soit à travers une portion sclérale près de l'équateur du globe oculaire.

Abcès profonds. 2" Le second groupe de maladies profondes de la cornée comprend les ahcès ; ceux-ci doivent être divisés, suivant les causes qui leur ont donné naissance, en trois séries, qui sont : a) les abcès profonds qui se développent dans le cours d'affections graves de \\ conjonctive, comme l'ophthalmie purulente par exemple; V) les abcès qui résultent d'une inflammation directe du feuillet conjonctival de la cornée, consécutive à une éruption phlycténulaire et aux pustules cornéennes; c) enfin les abcès qui prennent naissance à la suite d'un trouble d'innervation de la cornée, dépendant d'une maladie ayant atteint l'organisme en général, ou plus particulièrement l'épanouissement des branches de la cinquième paire qui se rendent à l'œil.

Abcès U abcès blennorrhagiqiie peut être marginal ou central..

biennorrhagique. Apparaît- il sur le bord de la cornée? alors il débute par un halo grisâtre et l'épithélium situé au-dessus se montre sou- ' levé et comme piqueté ; la partie ainsi affectée prend rapidement une teinte jaunâtre, se dépouille de son épithélium et se transforme en ulcère ayant une grande tendance à ronger une large étendue de la circonférence cornéenne. Le début d'un abcès central, au cours d'une ophthalmie purulente, s'annonce aussi par une teinte opaline qui envahit la presque totalité de la cornée et par ce soulèvement et ce piqueté particuliers de la couche épithéliale sus-jacente. Ici l'élimination des parties les plus externes de la cornée s'opère peut-être avec un peu moins d'instantanéité, mais dès qu'elle se déclare, elle ne tarde pas à ouvrir largement l'œil par une vaste perioration.

Nous n'avons pas à revenir sur ces complications de l'ophthalmie purulente, rappelons seulement qu'elles sont d'autant plus désastreuses qu'elles apparaissent à une période plus proche du début de l'ophthalmie, c'est-à-dire à une époque où il est moins en notre pouvoir de garantir les ulcères, résultant de ces abcès, de l'immigration du pus de la conjonctive enflammée.

Toute notre attention doit donc être dirigée vers ce but, de préserver autant que possible ces plaies du contact du pus. Aussi les soins de propreté seront-ils en quelque sorte incessants. On s'opposera à toute stagnation du pus, retenu dans les replis du cul-de-sac par les paupières gonflées et trop étroitement appliquées contre le globe de l'œil, en débridant la commissure externe. Enfin on neutralisera par les désinfectants, autant que faire se pourra, l'action infectante et le pouvoir migrateur des éléments purulents.

Pour ce qui concerne l'intervention chirurgicale, elle doit être bannie tant que l'épithélium cornéen est encore intact. Mais si une ulcération s'est produite, nous devons avoir recours au plus puissant moyen de réparation que nous possédons, c'est-à-dire à la sclérotomie, que nous préférons de beaucoup à la kératomie qui entraîne aussitôt l'engagement de l'iris dans les lèvres de la plaie.

N'oublions pas que, dès que l'on découvre la moindre tendance à la formation d'un abcès blermorrhagique, il faut faire usage des instillations d'ésérine (3 fois par jour). Cet agent a non-seulement pour résultat, par la contraction des parois des vaisseaux (en incitant les fibres musculaires lisses), de s'opposer à la diapédèse et, de ce chef, d'empêcher l'immigration des- éléments du pus dans la trame cornéenne, mais aussi de réduire la sécrétion purulente du côté de la conjonctive et de combattre ainsi le danger d'immigration, lorsqu'il s'est produit une perte de l'épithélium et l'étabUssement d'un ulcère.

Quelques-uns de vous, Messieurs, ont pu se convaincre de

cet effet si saluta]r(i de l'ésérine, chez une sage-femme qu'un de nos confrères, spécialiste lui-même, nous avait adressée à la clinique, comme un cas absolument désespéré. Cette T)auvre malade, qui s'était inoculée une double ophtlialmie purulente en donnant ses soins à une de ses clientes atteinte de blennorrhagie, présentait sur les deux cornées de vastes abcès qui s'étaient déjà ulcérés et avaient amené une perforation dans les parties les plu - déclives. Nous changeâmes les instillations d'atropine employées jusqu'ici contre un abondant usage d'un collyre d'ésérine; c'est de la bouche même de sa fille (sage-femme aussi) que nous apprîmes quel revirement subit s'opéra alors dans la sécrétion conjonctivale. jMais un point sur lequel nous aurons encore à revenir, et qui est de beaucoup le plus important, c'est qu'en dépit de vastes perforations, la guérison eut lieu par formation de cicatrices plates, qui permirent de recourir ultérieurement à l'établissement de pupilles artificielles, avec restitution d'une vision trèssatisfaisante.

Il y a ici à signaler un véritable progrès dans la thérapeutique oculaire, et nous n'exagérons pas en disant que, grâce à la substitution de l'ésérine à l'atropine, nous pouvons sauver d'une perte imminente des yeux, que nous n'aurions autrefois guéris qu'avec un staphylôme plus ou moins étendu, ne laissant que des chances presque nulles pour le rétablissement de la vision.

Le puissant auxiliaire que nous fournit l'ésérine doit encore encourager un praticien prudent à ne pas trop se hâter d'intervenir par des moyens chirurgicaux dans le traitement des abcès de la cornée. Que l'on ait surtout présent à l'esprit que, vu la purulence conjonctivale, les plaies que l'on pratique au globe oculaire sont encore de nouvelles voies ouvertes à l'immigration : c'est pour cette raison que nous n'admettons pas l'établissement de plaies qui se coaptent mal, comme en fournissent de larges kératomies.

h) U abcès pitstiileiix.) déjà décrit à l'occasion de la con-

jonctivite phlycténulaire, s'observe surtout lorsque, simulta- ^^^^^^^^ pustuleux, nément avec l'apparition de pustules, la conjonctive se montre affectée d'un certain degré de purulence. Après élimination de la couche épithéliale, c'est-à-dire exulcération de la pustule, il arrive en effet que les conditions favorables à l'immigration du pus se trouvent établies. En pareil cas, il se forme en quelque sorte un abcès profond enté sur une pustule exulcérée; l'abcès en s'exulcérant à son tour détermine rapidement une perforation, d'autant plus dangereuse que l'apparition simultanée de plusieurs pustules menace alors la cornée d'être tiraillée et soulevée par le prolapsus de l'iris s'opérant en divers points perforés. Le détachement de véritables lambeaux cornéens peut ainsi avoir lieu et entraîner une destruction complète de l'œil enflammé.

La purulence conjonctivale, accompagnant dans presque tous les cas les pustules multiples, est un obstacle sérieux pour le traitement rationnel qu'il conviendrait d'opposer à cette maladie. Ainsi l'ablation des parties herniées de l'iris et la compression au moyen du bandeau sont ici rendues presque inapplicables, car, en maintenant les paupières fermées, on retiendrait ainsi le pus sur l'œil. On fait donc bien, dans ces cas, de se tenir à l'emploi méthodique des instillations d'ésérine, et de combattre la purulence conjonctivale par de fréquentes lotions avec de l'eau carbolisée chaude, de manière à obtenir une constante propreté des plaies exulcérées.

Ce n'est que si la sécrétion conjonctivale dégénère en véritable purulence qu'on se décide h une cautérisation journalière avec la solution de nitrate d'argent au j^^, en portant toute son attention sur une neutralisation complète de l'excès de caustique, et en ayant bien soin chez les enfants, qui se montrent si rebelles lors des pansements, de cautériser chaque paupière isolément, afm de garantir avec l'autre paupière la cornée malade du contact du caustique, tout en évitant d'exercer la moindre pression sur le globe de l'œil.

La maladie terminée, il importe encore de soumettre les

enfants à une observation attentive, d'abord pour éviter, par des soins hygiéniques bien dirigés, que le sujet ne reste exposé aux rechutes si fréquentes dans cette affection, en second lieu dans le but de ne pas laisser passer inaperçue l'évolution d'un état glaucomateux, qui peut aisément se développer, en dépit môme de l'emploi de l'ésérine, lorsque, à la suite de perforations symétriquement disposées, l'iris a été fortement attiré vers la cornée et s'applique, dans une large étendue, sur les voies d'excrétion de l'œil, c'est-à-dire vers l'angle iridien.

c) Parmi les abcès qui se développent à la suite de maladies générales, d'affections plus ou moins locales de la cinquième paire, nous avons à nous arrêter quelques instants sur Vabcê.t variolique^ qui, avant la grande découverte de Jenner^ a tant contribué à peupler les asiles destinés aux aveugles. Sous l'influence des causes débilitantes de l'infection variolique, il se produit une infiltration profonde de la cornée qui se transforme rapidement en abcès. Comme ce n'est que vers la période de dessiccation que l'abcès cornéen se développe ordinairement chez ces sujets affaiblis, les anciens ne manquèrent pas de voir là l'effet d'une métastase. Pourtant il se rencontre encore fréquemment que, simultanément avec l'éruption cutanée, apparaît l'abcès cornéen, et par conséquent, dans bien des cas, la désignation de postvariolique qu'on a voulu donner à ce genre d'abcès [Hirschberg) n'est pas justifiée.

Faisons observer que les cliniciens les plus expérimentés, et même ceux qui ont été à même d'assister à plusieurs épidémies de variole, n'ont eu occasion d'observer qu'un nombre encore assez restreint d'abcès variolique. Pour ma part, les cas que j'ai rencontrés m'ont tous fait une impression comme s'il s'agissait, non d'une véritable éruption variolique, mais d'une kératite neuro-paralytique, avec tendance marquée à la kératomalacie. Du reste, cet abcès n'apparaît que dans les cas graves de variole, et principalement dans ceux oii la ten-

dance aux métastases, avec vastes loyers de suppuration, est accusée [Adlei^).

Le traitement de l'aljcès varioleux offre d'autant plus de chances de succès, que la maladie aura éclaté davantage vers la période de dessiccation et qu'un nettoyage très-attentif au moyen des désinfectants pourra être plus rigoureusement employé. En outre, on fera tout de suite usage de fréquentes instillations d'ésérine, et lorsqu'on constatera une progression rapide du mal, on pratiquera de larges paracentèses ou mieux encore la sclérotomie avec un étroit sel éro tome de 2"^"^. Eston appelé à la période d'exulcération de l'abcès? Alors on conseillera les fomentations chaudes, et on usera du bandeau compressif, autant toutefois que le permettront les soins indispensables de propreté. De hautes doses de quinine (40 à 50 centigr. deux ou trois fois par jour) seront réclamées par l'état général du malade et dans le but d'arrêter les progrès de la suppuration cornéenne. Surtout que l'on ne veuille pas tenter d'atteindre ce dernier résultat par des cautérisations soi-disant abortives au moyen du crayon de nitrate d'argent ; elles n'ont d'autre effet que de hâter l'exulcération et la destruction de la cornée.

Les abcès indolents qui se développent à la suite de la -^^^^^^ paralysie de la cinquième paire ont reçu le nom de neuro-paralytiques. Ce genre d'abcès se développe ordinairement avec une grande rapidité et amène très-vite une véritable exfoliation du tissu cornéen, nécrose sèche, sans que pour cela on observe aucun des symptômes inflammatoires qui accompagnent les autres formes suppuratives de la cornée. Il paraît actuellement certain que le défaut d'innervation, amenant une insensibilité de la cornée, ne suffit pas à lui seul pour provoquer la kératite neuro-paralytique, mais qu'elle se développe surtout sous l'influence de causes traumatiques auxquelles le malade se trouve inconsciemment exposé, et que l'apparition de l'abcès peut être retardé dans beaucoup de cas, en garantissant soigneusement la cor-

neuro-paralytiques.

noe de tout traumatisme. Pourtant, il résulte aussi d'observations d'une exactitud(3 incontcstaljle qu'une abolition trùsincomplète de la sensibilité de la cornée peut, lorsqu'il ne s'agit que d'une paralysie partielle d(3 la cinquième paire, être le point de départ d'un abcès, et qu'il existe des cas oii une protection aussi attentive que possible de la cornée n'a pu empêcher le développement de la kératite neuro-paralytique.

Il faut donc croire que c'est principalement lorsqu'une portion particulière du nerf (la troisième racine du trijumeau émanant de la substance grise de l'aqueduc, suivant Merhel) est mise hors d'état de fonctionner, que cette kératite éclate, tandis que si le reste du nerf est seul attaqué, les troubles nutritifs n'apparaissent que dans le cas oii la cornée est exposée à un traumatisme direct et réitéré. Il ressort de là qn(3 l'anesthésie cornéenne facilite le développement de la kératite, sans toutefois la déterminer forcément, et que dans les cas de paralysie totale du nerf, la protection même la plus rigoureuse n'arrive pas à écarter la destruction suppurative de la cornée, que détermine la paralysie de la portion trophique du nerf.

Le traitement doit toujours avoir pour but de garantir autant que possible l'œil de toute influence extérieure fâcheuse. L'emploi du bandeau compressif est rigoureusement indiqué dans ce genre de kératite ; afin de relever la nutrition, lorsque la partie trophique du nerf est atteinte (ce qui est toujours à présumer dans les paralysies s'étendant à toutes les branches du ti'ijumeau), on aura tout de suite recours aux courants continus (6 à 8 éléments), en plaçant le pôle positif sui' la région cervicale, vers le point correspondant au ganglion supérieur du grand sympathique, et le pôle négatif sur les paupières ou le proche voisinage de l'œil malade. Les instillations d'ésérine seront ordonnées dans le but de réduire la diapédèse, et on se garantira le mieux possible de Tinfection du tissu cornéen par des nettoyages répétés avec de faibles solutions chaudes d'acide carbolique ou salicylique (au millième).

Pour nettoyer ainsi 1 œil, il faut ci(î toute nécessité enlever très-fréqueminent le bandeau, aussi pout-on-remplacercelui-ci

avec avantage, en protégeant l'œil par une simple coque de lunette sténopéique (Snellen), ou une coquille de lunette de chemin de fer enduite d'un vernis sur les côtés. Chez de petits enfants, je me suis souvent vu forcé de fermer temporairement les yeux, en comprenant dans une ou deux sutures d'argent des plis des paupières. Du reste, cette kératite encéphalique infantile est une kératite mucoiiqiie due à l'infiltration de bactéries dans une cornée anesthésiée, qu'on ne peut guère aspirer à guérir et qui ne précède ordinairement que de peu de temps l'issue fatale.

Nous ne disons rien relativement au traitement général s'adressant à l'affection qui a déterminé la paralysie de la cinquième paire, et qui réclame, comme dans les cas d'infection typhoïde, de méningite, d'encéphalite, etc., des soins appropriés à chaque cas. Le traitement déjà indiqué est mis bien entendu en pratique, lorsque la maladie apparaît en quelque sorte d'une manière idiopathique.

3'' Le troisième type de kératite profonde est Vulcère^ ^l ulcères profonds, là nous pourrons encore distinguer trois variétés, ce sont : a) \ ulcère asthénique ou non inflammatoire, h) V ulcère sthénique ou inflammatoire, et c) V ulcère infectant ou rongeant.

a) L'ulcère asthénique se développe d'emblée, de préfé- ^'^^^^i*^ asthénique. rence dans les parties centrales de la cornée, et avec une soudaineté qui rappelle la forme d'ulcère superficiel avasculaire, dite ulcère par absorption. A peine si un halo entoure les bords de cet ulcère, qui se montrent déchiquetés et tranchent sur des parties saines de la cornée. Le contour, quoique présentant un dessin irrégulier, est en général arrondi. La profondeur de ces ulcères est facilement masquée par la projection en avant du fond amiuci; celui-ci en se bombant donne lieu au kératocèle. Dans cet état, l'ulcère reste souvent des semaines et même des mois absolument stationnaire ; puis une vascularisation apparaît du côté de la

limite cornoenne, les bords de l'ulcère s'arrondissent et la perte de substance résultant de l'exulcération se comble ; mais, comme pour l'ulcère par absorption, la restitution est en général incomplète et une facette persiste qui montre l'emplacement qu'a occupé l'ulcère.

Ce qui différencie cet ulcère profond de Tulcère dit par absorption, c'est qu'il aboutit bien plus fréquemment que le second à la perforation. En outre, il n'apparaît pas de préférence chez les enfants, mais dans des cas oii il s'agit d'adultes portant des cicatrices d'ancienne kératite phlycténulaire. Il est encore à noter qu'on trouve souvent cet ulcère profond siégeant symétriquement sur les deux yeux, au point qu'on est en droit de se demander si un défaut d'innervation n'a pas joué un rôle important dans Tétiologie de ce genre d'ulcère.

Le traitement doit ici poursuivre un double but : hâter autant que possible la réparation, et, pendant la période stationnaire, garantir l'œil d'une perforation brusque. A part les fomentations chaudes et l'usage nocturne du bandeau compressif, on tâchera d'activer la nutrition, en réduisant passagèrement la tension à la laquelle est soumise normalement la cornée, mais qui se montre exagérée eu égard à . l'amincissement qui occupe le fond de l'ulcère. A cet effei nous instillons matin et soir une goutte d'ésérine et nous pratiquons des paracentèses et au besoin la sclérotomie. A-t-on par ces moyens réussi à amener la période de la réparation? Alors on peut tenter de l'activer par des irritants, les insufflations de calomel, l'usage de la pommade jaune ou du coUyre au laudanum, tout en veillant bien à ne pas se laisser ! surprendre par un retour à l'état progressif.

b). La forme sthénique d'un ulcère se révèle non par

Ulcère sthénique,

des symptômes d'irritation, tels que douleurs, photophoJ3ie, larmoiement, mais bien par l'aspect de l'ulcère qui dénote une inliltration inflammatoire [de leucocytes et du fond de l'ulcère et aussi de ses bords. Cette poussée inflammatoire

ne se limite pas senlemont à l'ulccrc, mais gagne encore aisément l'entourage, en déterminant des phénomènes d'irritation du côté de l'iris, avec formation de synéchies, et une invasion de pus dans la chambre antérieure. Cette différence sensible dans l'aspect et les caractères anatomiques n'empêche pas que l'ulcère sthénique puisse présenter, au point de vue des souffrances occasionnées au malade, la môme indolence que la variété précédemment décrite. Cette similitude peut se montrer d'autant plus frappante, que l'ulcère inflammatoire n'est plus à son début, mais a déjà envahi profondément la cornée et marche vers la perforation, à laquelle aboutit ordinairement ce genre d'ulcération.

Ce sont les traumatismes qui engendrent le plus souvent cette variété d'ulcères. Mais ce genre d'ulcération éclate aussi aisément sur des cornées déjà occupées par d'anciens ulcères cicatrisés, pour donner lieu à la forme de kératite désignée sous le nom de cicatricielle. Très-souvent c'est cette dernière espèce de kératite qui aboutit à la perforation d'yeux atteints d'un pannus granuleux partiel, l'ulcère envahissant les parties vascularisées de la cornée. Heureusement ces perforations ne se font pas ordinairement sur une grande étendue, parce que les parties vasculaires contiguës garantissent le tissu cornéen d'une trop grande destruction ; un leucome adhérent généralement peu étendu termine l'affection.

La base du traitement de ces sortes d'ulcères réside dans le repos, et l'on obtient celui-ci, si la sécrétion conjonctivale n'est pas trop abondante, au mo^'^en du bandeau compressif, des instillations d'ésérine et de la détente que fournissent les paracentèses. Les fomentations chaudes ne pourront être employées qu'autant qu'elles n'activeront pas la sécrétion conjonctivale. Toute purulence de la conjonctive facilite en effet l'immigration cellulaire, et l'observation^ tout empirique que M. CctUorani fit, il y a une quinzaine d'années, à savoir que les pertes de substance de la cornée ont d'autant

plus de tendanco à guérir par formation de tissu transparent que la conjonctive sécrète moins pendant la période de cicatrisation, a été amplement confirmée par les expériences scientifiques ultérieures.

Si nous voyons sous l'influence de l'ésérine se combler de vastes ulcérations par un tissu peu opaque, c'est que ce myotique jouit d'une action qui combat la diapédèse et , diminue les chances d'immigration de cellules du côté des parties dénudées par l'ulcère, en réduisant la sécrétion conjonctivale. Un nettoyage très-attentif de l'œil au moyen d'eau carboHsée chaude est aussi mise en pratique, dans h' but d'empêcher autant que possible le contact de la sécrétion conjonctivale avec la surface de l'ulcère. Tout ce qui peut activer le développement de la sécrétion conjonctivale (et la chaleur surtout présente cette propriété) doit être soigneusement évité. Au besoin, il faudra, par des cautérisations avec la solution de nitrate d'argent au réprimer une conjonctivite qui prendrait un développement excessif. Fiiituie coineeime. Si l'ulcèrc sthéuique a amené une perforation et que, par suite du recoquillement des lambeaux de la membrane de Descemet, il se soit établi une fistule coriiéenne^ avec aplatissement de la cornée, il ne faut pas perdre son temps à essayer des moyens médicamenteux dans le but d'activer la période de restitution, que l'étaWissement de la fistule empêche d'apparaître. Ici il faut directement s'attaquer à la fistule, en arrachant avec ujie pince line les lambeaux de membrane de Descemet interposés, ou bien en les incisant en divers sens avec les pinces-ciseaux, dont une des branches, lînes et mousses, est introduite à travers l'ouverture m fistuleuse. Les incisions cruciales avec les pinces-ciseaux, ■ quoique d'une exécution délicate à cause de la présence de V la capsule cristallinienne qui se trouve juxtaposée à la fistule, r nous paraissent encore le moyen le plus rationnel à opposer à un état fort n^belhi au traitenumt.

c) La troisièra(î variété, Vulccre infectant ou rongeant^ se

caractérise par la persistance et la ténacité de l'afFection qui ulcère amène inévitablement la perforation et la destruction d'une grande partie de la cornée. Dans les deux. variétés précédemment décrites, la terminaison par perforation pouvait bien se présenter aisément, mais elle n'était nullement fatale, et la restitution ainsi que la cicatrisation apparaissaient encore assez souvent spontanément. La marche progressive de l'ulcère appelé à juste titre rongeant, est due h l'infection; celle-ci part du bord de l'ulcère et, en fusant dans la cornée, entraîne une progression dans un sens déterminé. Le nom d'infectant est justiOé, parce que ce genre d'ulcère est indubitablement provoqué par l'infection résultant du contact de matières putrides ou en fermentation, et que l'on peut le faire naître expérimentalement sur les animaux, en introduisant dans des plaies de la cornée de pareils produits.

Il est indispensable, Messieurs, que vous reconnaissiez tout de suite le caractère malin de cette affection, qui, au début, ne présente que des symptômes peu alarmants en apparence. Cet ulcère se développe fréquemm^ent vers les parties centrales de la cornée, constitue une petite perte de substance allongée, ovalaire, dont le fond est légèrement grisâtre et les bords, principalement d'un côté (en dedans ou en dehors), se montrent soulevés et sont le siège d'un piqueté ou de stries blanchâtres. C'est du côté de ce bord soulevé, dirigé le plus souvent vers le centre de la cornée, que l'on voit progresser l'ulcère, à mesure que les points blancs, formant le piqueté, s'avancent de plus en plus dans le tissu sain de la cornée.

Y a-t-il à cette époque un moyen de reconnaître la nature infectante de l'ulcère? Oui, c'est en examinant attentivement â l'éclairage oblique, comment se comporte l'humeur aqueuse. Constamment il existe un dépôt sur la memljrane de Descemet, recouvrant d'une sorte de buée cette membrane dans une assez grande étendue; et souvent aussi, on peut voir déjà une petite quantité de pus amassée dans la

partie d(V'li\(' de la chambre antérieure. A mesure que l'ulcère s'étal(i et se creuse davantage, l'iiypopiou s'accuse de plus en plus, et le dépôt forme une plaqu(i sur la surface postérieure de la cornée, de façon à domirr riinpression comme si le fond même de l'ulcère prenait une teinte jaunâtre et était constitué par du tissu cornéen en suppuration. La rapidité avec laquelle s'opère l'extension est telle, qiu) dans l'intervalle d'une visite à l'autre, c'est-à-dire dans l'espace de deux ou trois jours, la presque totalité de la cornée peut être rongée par un pareil ulcère.