QUINZIÈME LEÇON

ULCÈRE INFECTANT OU RONGEANT {sidfe). LEUCOME DE LA CORNÉE. OPACITÉS GLAUCOMATEUSES. SCLEROSE CORNÉENNE.

La marche si malheureusement progressive de l" ulcère rongeant s'effectue constamment du côté du bord blanchâtre, soulevé, qui finit par encadrer en totalité la i)artie ulcérée dès qu'elle a acquis une certaine étendue. De cette manière la cornée se trouve détruite au point qu'il n'en subsiste qu'une mince bandelette, contournant son attache scléroticale. S'opère-t-il à ce moment une très-vaste perforation qui permette l'évacuation de tout \v dépôt eni'eutré occupant la membrane de Desccmiet? Alors l'ulcère peut entrer franch(^ment dans la période de restauration ; mais ordinairement il arrive que plusieurs petites ouvertures se produisent dans hîs parties amincîtes de l'ulcènî et se bouclieul de façon à empêcher un nettoyage complet des masses putrides et infectantes, aussi la guérison ne s'effeclue-t-elle (jiie lenlenient, par la formation d'un staphylome étendu.

Les débuts de l'ulcère rongeant sont en général extrême-

ment douloureux; vous voyez souvent ici, Messieurs, des malades qui déclarent n'avoir })ns fermé I'omI pendant six et liuit jours, et qui, dés que la perforation est artificicllenient produite, dorment toute la nuit, sans infon'n[)(i()n. Oi'dinairement aussi, la perforation spontanée est le siij;nal d'un arrêt relatif dans les souffrances qu'éprouvent les malades.

L'ulcère rongeant, produit par infection, s'observe donc d'autant plus frcqueunnent, qu'un plus grand défaut de soins facilite le séjour de matières putrides dans le sac conjonctival. Aussi la classe pauvre, celle que la dure nécessité oblige à gagner par un travail incessant le pain de chaque jour, malgré les chaleurs de l'été, est-elle plus particulièrement exposée, en raison du manque de propreté, à cette dangereuse affection. Les excoriations de la cornée^ produites aisément par certains travaux, en particulier ceux de la moisson, ouvrent une porte d'entrée à la pénétration de masses putrides, qu'une légère blépharite peut facilement accumuler sur le bord des paupières.

Si nous rencontrons ce genre d'ulcération dans la classe aisée, c'est que les matières infectantes ont été en général fournies par un sac lacrymal enflammé, dans lequel la sécrétion a été retenue et s'est décomposée. On sait que le produit de la dacryocystite renferme souvent des champignons, entre autres du leptothrix, permettant de produire artiliciellement, chez les animaux, ce genre d'ulcère {Leber).

L'ulcère rongeant se développe presque toujours sur des personnes ayant dépassé la quarantaine; je ne me souviens pas avoir donné des soins à un malade, atteint de C(.' genre d'ulcère, âgé de moins de trente ans. Phénomène digne encore de remarque, tandis que les ulcères précédemment décrits ava'ent une certaine tendance à récidiver sous forme de kératite cicatricielle, la forme infectante, lorsqu'elle se reproduit sur un œil antérieurement atteint de cette maladie et guéri, respecte la cicatrice et ne ronge que les parties transparentcb.

La thérapeutique oculaire compte encore dans le traitement de cette maladie, si pernicieuse et qui faisait tant de victimes, un de ses plus incontestables succès. Autrefois on se bornait à l'usage de l'atropine et aux fomentations chaudes; en dépit de ce traitement joint aux moyens antiphlogistiques, on voyait la maladie progresser et le pus remplir de plus en plus la chambre antérieure. En désespoir de cause, on eut recours à l'iridectomie, qui parfois réussit à enrayer le mal. tandis que dans nombre de cas le reste de la cornée n'échappait pas à la destruction ; il arrivait même que cette opération devenait le point de départ d'une panophthalmie. Les paracentèses avaient bien aussi été essayées , mais la densité des dépôts occupant la chambre antérieure, empêchait leur évacuation et l'écoulement de l'humeur aqueuse, en sorte qu'on n'obtenait pas de détente de l'œil.

C'est alors que M. Sœmisch recommanda de fendre hardiment, d'arrière en avant le fond de l'ulcère, de manière à établir ainsi une large ouverture donnant issue au pus de la chambre antérieure et produisant un nettoyage fréquent des bords de l'ulcère par l'évacuation répétée de l'humeur aqueuse ; en même temps une véritable détente de l'œil suivait ce débridement étendu.

La kératomie doit toujours être exécutée de telle façon que le bord boursouflé et blanchâtre de l'ulcère soit fendu en deux parties d'égale hauteur. Après avoir placé l'écarteur, on fait avec un étroit couteau de de Gra^fe la ponction près du bord externe de l'ulcère, puis on fait glisser le couteau dans la chambre antérieure sous le fond aminci de l'ulcération et, après la contre-ponction, on coupe le bord interne. On conçoit que le kératome, pour pénétrer dans la chambre antérieure, son dos étant dirigé vers la capsule du cristallin^ est oblige de parcourir un certain champ d'excursion. Si donc l'étendue de l'ulcère est peu considérable et se trouve moindre que le chemin que doit suivre le kératome pour arriver jusqu'à la chambre antérieure, il faut de toute nécessité placer la ponc-

lion et la contre-ponction on dehors dc> hoi ds do l'ulcération, autrement dit tailler dans les tissus sains. C'est en effet ce à quoi il faut souvent se résigner, car la kératomie offre précisément son maximum d'effet lorsqu'elle s'adresse à des ulcères rongeants ayant encore une minime étendue, tandis que, nous le tenons de la bouche même de M. SœiniscJi. la kératomie perd toute sûreté dans son action si elle doit atteindre et, à plus forte raison, dépasser en longueur le rayon de la cornée.

Suivant le conseil de l'éminent professeur de Bonn, il faut maintenir ouverte la section pendant plusieurs jours en y passant un stylet. En appuyant légèrement sur l'angle externe de la plaie, celle-ci est aisément ouverte et on permet à l'humeur aqueuse de s'écouler. On ne doit cesser ces réouvertures qu'après que toute tendance à la progression de la maladie est définitivement écartée ; ce n'est parfois qu'au bout de cinq ou six jours que le bord boursouflé s'affaisse et se nettoie. Ces attouchements répétés de l'ulcère, surtout lorsque la section a été pratiquée à travers des tissus trèsamincis, ne sont pas sans difficultés, si Ton veut éviter de lacérer le fond de l'ulcération et ne pas donner lieu à une accentuation plus considérable de la cicatrice. Aussi dès que nous avons pu reconnaître l'action si favorable de l'ésérine contre la suppuration cornéenne, ce que le professeur Siini avait déjà à notre insu signalé en 1873, nous n'avons pas hésité à renoncer à ces attouchements de l'ulcère après la kératomie, et nous les avons remplacés par de très-fréquentes instillations d'ésérine. Cette pratique nous a fourni cet avantage de ne pas être obligé de retoucher à diverses reprises à un œil opéré, ce qui est fort apprécié des malades pusillanimes ; en outre nous avons la certitude d'obtenir ainsi des cicatrices moins apparentes.

Je sais parfaitement que ce qui reste de l'opération, que la section traverse l'ulcération ou qu'elle soit tangentielle au bord soulevé {Alf. de Graefe)^ n'apparaît que sous forme d'une

faible traînée blanchâtre, mais comme ordinairement l'ulcère rongeant siège au-devant de la pupille, cette cicatrice n'en est pas moins fâcheuse pour la vision. Un autre inconvénient de la kératomie beaucoup plus grave, c'est que, dans les cas oii il faut inciser dans une étendue qui se rapproche de celle du rayon de la cornée, Firis vient s'engager dans les lèvres de la plaie, lorsqu'il n'arrive pas à faire prolapsus, et la cicatrice retient au moins l'iris attaché et attiré vers elle ; de là résultent des conditions favorables pour une distension glaucomateuse de la cicatrice, surtout si l'on tient compte de l'usage que l'on faisait de l'atropine.

Aussi m'avez-vous vu recourir dans ces derniers temps, pour les cas d'ulcères rongeants, à la sclèrotomie, ayant pour effet de débrider aussi largement l'œil, sans toutefois faciliter au même degré la sortie du pus et des dépôts enfeutrés de la chambre antérieure. Ce dernier fait ne semble pas d'une très-grande importance, et vous avez pu voir, dans plusieurs cas très-graves, l'affection guérir avec autant de facilité que si l'on avait pratiqué la kératomie, et sans qu'il en résultât la formation d'un leucome adhérent.

La question du choix de l'opération à opposer à l'ulcère rongeant ne pourra être résolue qu'après de nombreux essais ; mais tandis que nous accordons àla kératomie tous ses droits, lorsqu'il faut agir contre des ulcères de petite dimension, nous voudrions la remplacer par la sclèrotomie dès que l'étendue de l'ulcération réclame une section d'une longueur se rapprochant du rayon de la cornée. Une tendance analogue, dans le but de renoncer à la kératomie dans les cas de très-vastes ulcères, a déjà été exprimée par M. Horner^ qui propose de lui substituer l'iridectomie (thèse de M. Bo^ kowd).

Ce qui ne saurait être contesté, c'est que le traitement chirurgical, qu'il se borne à la simple paracentèse, ou que Ton ait recours à la kératomie, à la sclèrotomie ou à l'iridectomie, jouC; dans les moyens destinés à combattre cette grave

affection, le rôle prépondérant; mais si le médecin n'est pas exercé à la pratique de ces opérations et qu'il ne puisse réclamer le concours d'un confrère expérimenté, il devra, autant qu'il le pourra, s'efforcer de combattre l'mfection progressive du tissu cornéen. Gomme très-souvent ces ulcères sont déterminés par des affections des voies lacrymales, il faudra faire son possible (en ouvrant largement le sac lacrymal par le conduit supérieur et débridant le ligament palpébral interne, puis se servant de sondes creuses pour injections astringentes) pour éviter qu'une stagnation des sécrétions avec décomposition ne puisse s'effectuer. A part les injections, le sac sera très-souvent pressé et l'œil nettoyé aussitôt avec de l'eau carbolisée chaude.

L'attouchement direct de l'ulcère infecté avec de l'ea;] chlorée ou la solution d'acide salicylique (voy. pag. 14) et répété plusieurs fois par jour, peut incontestablement avoir un effet salutaire et hâter l'apparition de la période réparatrice, surtout si le peu de sécrétion conjonclivale permet de recourir sans hésitation à un emploi très-énergique des compresses aromatisées chaudes ou d'eau carbolisée (5 pour 1000). Il est bien entendu que les instillations d'ésérine seront faites trois fois par jour ; une action bien accusée du myotique nous annoncera que la maladie va entrer dans la phase de réparation. Ce traitement offre surtout des chances de succès au début de l'affection et devra être tenté avant de mettre le couteau en main pour la kératomie ou la scélérotomie.

Si, afin d'échapper à la nécessité d'une intervention avec les instruments tranchants, on voulait essayer de détruire le principe infectant dans l'ulcère cornéen même, soit par une cautérisation énergique avec le. crayon de nitrate d'argent, soit avec un stylet rendu incandescent {Martinach^ Gayet)^ il faudrait s'attendre par ces moyens, dont je ne conteste pas l'efficacité, à voir certainement subsister des traces plus étendues qu'après la simple kératomie; ajoutons

que, pour le malade, cette dernière n'est pas plus pénible que les cautérisations ainsi pratiquées.

Est-on appelé dans un cas où déjà la perforation s'est effectuée après une vaste destruction de la cornée? On se borne alors à des nettoyages très-fréquents au moyen des désinfectants et à l'emploi méthodique de l'ésérine, se réservant, dès que la cicatrisation paraît suffisamment consolidée, de recourir à l'exécution d'une pupille artificielle, si toutefois il persiste une étendue encore suffisante du bord cornéen pour espérer le rétablissement partiel de la vue.

Gomme ces sortes d'ulcères serpigineux ou infectés apparaissent aisément chez des personnes affaiblies, nous faisons constamment usage des roborants et en particulier de quinine, mais nous nous abstenons soigneusement de toute médication débilitante, ^ches, leucomes. Après avoir passé en revue les diverses affections cornéennes, comme la clinique nous les présente, il faudra nous occuper encore des anomalies consécutives à ces diverses formes de kératite. Parmi ces anomalies , nous avons surtout à mentionner des taches ou leucomes^ dont le plus grand nombre ne représente autre chose que des cicatrices du tissu cornéen dans des parties détruites par l'inflammation. Toutefois il existe en outre certaines opacités qui sont dues à un trouble apporté dans la nutrition de la cornée par suite d'une exagération de la pression, soit que cette dernière ait agi sur la totalité du tissu cornéen, soit qu'une partie seulement de la cornée ait souffert consécutivement à des altérations circulatoires du suc nutritif. Nous aurons donc à distinguer d) les cicatrices de la cornée, h) les opacités glaucomateuses et c) la sclérose cornéenne.

catricescornéennes, Ci) Nous appliquons les désignatious de taches et leucomes leucomes. coméens à toutes les opacités qui résultent de la cicatrisation de pertes de substance, par suite, d'abcès ou d'ulcères de la cornée, et nous nous abstenons de vouloir apprécier le degré d'opacité de la cicatrice en nous servant des dénominations

de nubecula, macule ou albugo. A l'expression de leucome nous ajoutons la désignation ^ adhérent^ lorsque l'iris a été compris dans le processus de cicatrisation. Il est d'autant plus rationnel de généraliser le terme de leucome que l'épaisseur de la tache et même jusqu'à un certain point son étendue, ne sont pas en corrélation avec le trouble apporté à l'exercice de la vision. Ainsi de très-faibles taches centrales donnent lieu à une diffusion considérable de la lumière, et entraînent un trouble beaucoup plus marqué de la vue, qu'un épais leucome très-large, mais périphérique, ou n'empiétant que peu sur le champ pupillaire, et surtout ne portant pas atteinte à la courbure naturelle de la surface de la cornée.

La cicatrice, ou le leucome cornéen, peut imposer à un observateur inexpérimenté pour un état inflammatoire récent, surtout si, sur un œil atteint de cicatrices cornéennes, il apparaît simultanément des phénomènes inflammatoires indépendants de Tancien processus morbide qui a donné lieu à la formation de cicatrices (développement d'une nouvelle poussée de kératite phlycténulaire). En général, les cicatrices ont, comparativement aux infiltrations avec lesquelles on les confond le plus aisément, une coloration plus uniforme moins diffuse, réfléchissant mieux la lumière. La cicatrice est plus circonscrite, mieux dessinée, et présente surtout une surface épithéliale lisse et miroitante. L'injection périkératique fait défaut pour la cicatrice, tandis que l'occlusion de l'œil pendant quelques instants fait apparaître cette injection, même dans les infiltrations les plus indolentes. Si, sur une cornée affectée de leucome, il se rencontre en outre une poussée de nouvelles phlyctènes, on verra que l'injection se concentre près des foyers d'infiltration, tandis que les parties cicatricielles restent intactes.

Lorsque dans un cas douteux, on a recours à l'éclairage oblique ou à l'exploration avec un miroir plan, on trouvera, au contraire, que la cicatrice est enveloppée d'une aviréolç

demi-opaque, qui se fond insensiblement dans le tissu sain. Un point digne de remarque, c'est qu'à ce faible éclairage par transparence, le bord de Pinfiltration due à une inflammation, tranche beaucoup plus nettement sur les parties saines, que ne l'aurait laissé supposer l'inspection directe à la lumière naturelle.

La vaècularisation de la partie opaque ne plaide nullement en faveur de l'existence d'une cicatrice ou d'un foyer récent d'inflammation, car nous voyons aussi bien des infiltrations se présenter avec une vascularisation que d'épaisses cicatrices anciennes qui, elles, ont conservé leurs vaisseaux. Opacités ^) Les opacités glaucomateuses se montrent ordinairement

acomateuses. ^^^^ forme d'uuc bandelette transversale et centrale, recouvrant la cornée suivant une étendue qui correspond à l'espace que laisse à découvert l'écart des paupières. Ces opacités se développent aisément sur des yeux atteints d'irido-choroïdite et qui sont devenus glaucomateux. Mais, à part ces cas, l'opacité peut être le prélude de toute cette série de symptômes inflammatoires du côté du tractus uvéal qui aboutit finalement au glaucome.

Les opacités commencent à se montrer sur les côtés de la cornée, dans la partie que ne recouvrent pas les paupières ; une opacité centrale venant plus tard rejoindre celles des bords cornéens, la bandelette se trouve complétée. Les opacités, en descendant vers les parties déclives de la cornée, finissent par embrasser toute la moitié inférieure de cette membrane. Ces taches n'offrent jamais une coloration intense, mais représentent seulement un dépoli très-accusé avec faible teinte grisâtre ou gris brunâtre. L'épithélium est irrégulier et piqueté, mais sur de petites portions circulaires, l'irrégularité peut manquer. Il en résulte pour l'explorateur ce phénomène étrange, qu'il semble qu'un corps étranger, une paillette de fer, se soit implanté sur la cornée.

Cette maladie rare ne se développe que chez des personnes d'un certain âge, et reste souvent pendant de longues

années localisée sur un œil, avant d'apparaître sur l'autre et de s'accompagner des symptômes traînants de l'irido-choroïdite, manifestant ses liens avec les altérations glaucomateuses, et préparant peu à peu leur apparition par la réunion et la soudure de la périphérie de l'iris au voisinage des arcades du canal de Fontana.

c) La sclérose cornéenne constitue la troisième variété d'opacité de la cornée dont nous avons à nous occuper, et dont il a déjà été question en parlant des suites de l'infiltration cornéenne. Ce sont surtout ces taches produites par la sclérose qu'il est souvent bien difficile de différencier de l'infiltration, car, comme celle-ci, elles peuvent présenter une teinte bleuâtre tirant sur le blanc, s'accompagner d'une délimitation très-diffuse et offrir un dessin de stries, ou un lacis de points et de nœuds, qui rappelle l'injection des espaces lymphathiques. Aussi a^'ouons-nous qu'en pareille occasion, il est impossible de reconnaître quel'e part, dans une guérison incomplète d'une infiltration cornéenne, doit être attribuée, pour la production de l'opacité, à la persistance de l'infiltration et aux altérations plus ou moins indélébiles que nous désignons sous le nom de sclérose.

Cette sclérose se produit surtout dans les cas oii les voies lymphatiques de la cornée ont été obstruées pendant un certain temps. Cette obstruction peut, comme dans les kératites, résulter d'une accumulation de cellules immigrées, ou être déterminée parce que les voies éliminatrices de la lymphe près de l'angle iridien ont été fermées, ainsi qu'on l'observe dans certains cas, à la suite de processus inflammatoires localisés dans cette région, comme l'épiscléritis, l'irido-cho roïdite, qu'il faut tout particulièrement signaler. On ne doit pas oublier ici que le simple déplacement des éléments anatomiques de la cornée peut amener un défaut de transparence . Ainsi une dilatation considérable des canahcules et lacunes lymphatiques doit, dès qu'elle devient persistante, avoir pour conséquence d'exercer une certaine pression sur le ciment

cornéen qui peut faire perdre à la cornée sa transparence, au point de la rendre semblable à la sclérotique. Il n'est donc nullement nécessaire que les voies lymphatiques restent gorgées de cellules infiltrées pour occasionner des scléroses, comme on les observe après certaines formes de kératite diffuse, autrement dit d'infiltration parenchymateuse profonde.

Si la dilatation des voies lymphatiques a été produite par une cause transitoire, si la compression des canalicules cornéens n'a pas été poussée à un très-haut degré, tout peut rentrer dans l'ordre, et nous assisterons ainsi à une sclérose Sclérose fugace, fiigacc^ comme nous l'observons parfois dans les cas d'exophthalmos développé rapidement et d'une façon passagère. Évidemment plus l'obstacle à la circulation lymphatique persiste, ainsi que la dilatation des espaces qui charrient la lymphe de la cornée, plus aussi la sclérose tendra à s'établir d'une manière définitive. Ce sont surtout les cas d'épiscléritis et de scléro-choroïdite antérieure, entraînant l'oblitération définitive des espaces que circonscrit le tissu trabéculaire dans lequel se perd la cornée pour se fondre avec la sclérotique, qui amènent ces scléroses dans lesquelles il n'est plus possible de distinguer une Hmite entre le tissu sclérotical et le parenchyme sclérosé de la cornée.

Le traitement des taches de la cornée doit de toute nécessité varier suivant leur nature. Ce que nous poursuivons ici doit avoir pour but essentiel, suivant l'exposé que nous avons fait des différents genres de taches, le rétablissement de l'arrangement primitif des éléments anatomiques, dont l'harmonie garantit la parfaite translucidité de la cornée. Pour ce qui concerne les taches cicatricielles un semblable résultat ne sera jamais tout à fait réalisable, mais nous pouvons néanmoins arriver à éclaircir ces taches, d'abord en favorisant l'élimination d'un certain nombre de cellules dont l'entassement produit la sclérose des parties avoisinantes, d'autre part en faisant nos efforts pour que les cellules reconstituantes des anciennes pertes de substance de la cornée,

acquièrent un développement qui les rapproche de celles qui tapissent normalement les espaces lymphatiques corneens.

Les opacités glaucomateuses, par un traitement propre à combattre les effets du glaucome, peuvent être efficacement modifiées, à la condition toutefois que l'opacité n'existe pas depuis longue date, comme il arrive pour les taches en bandelette. Enfin il nous sera possible d'agir très -heureusement sur les défauts de transparence occasionnés par la sclérose, soit que nous favorisions l'évacuation dans les espaces lymphatiques des cellules qui y sont entassées, soit que nous agissions sur la dilatation de ces mêmes espaces en facilitant la circulation régulière du suc nutritif de la cornée.

Nous avons donc à recommander : 1» pour les taches cicatricielles les divers moyens éciaircissants; 2° pour les opacités glaucomateuses les opérations anti-giaucomateuses ; et 3° pour la sclérose, ces mêmes opérations et particulièrement encore l'abrasion conjonctivale. Rappelons ici que l'on ne saurait, même par l'exploration la plus attentive, prétendre faire exactement la part qui, dans un cas de défaut de transparence de la cornée, revient à chacune des différentes origines que nous venons d'indiquer. Donc, rien de surprenant qu'un moyen qui est appelé à agir de préférence sur les taches par sclérose, produise Téclaircissement d'une cicatrice, qu'une pupille pratiquée dans un but optique diminue sensiblement ce que nous pensions n'être qu'une tache cicatricielle. Les parties de la cornée qui se sont ainsi éclair cies étaient alors occupées par une opacité glaucomateuse greffée sur la cicatrice.

i° Les moyens destinés à éclaircir les taches cicatricieUes ne doivent être mis en œuvre qu'autant que le processus inflammatoire, qui a fait naître la tache, est absolument arrivé à terme ; autrement on s'exposerait à voir se développer de nouveau un abcès ou un ulcère, que provoqueraient les topiques, ordinairement fort irritants, qui sont introduits entre les paupières dans le but de déterminer sur l'œil une congestion

passagère, mais assez vive. Que l'on veuille bien ne pas s'exagérer la puissance de ces agents, qui s'émousse, surtout lorsqu'il s'agit d'anciennes cicatrices denses et généralement indélébiles.

Parmi les moyens éclairciss.ants, il faut citer d'abord les instillations journalières d'une goutte de laudanum pur ou coupé d'eau par moitié, les insufflations de calomel à la vapeur pratiquées chaque jour, l'usage de la pommade au précipité jaune (pag. 107), l'emploi de diverses essences, en particulier celle de térébenthine pure ou mélangée à une égale quantité d'huile d'olive. On a, dans ces derniers temps, essayé d'introduire sous la conjonctive des médicaments destinés à activer la résolution des taches cicatricielles de la cornée. A cet effet, on a injecté avec la seringue de Pravaz des solutions de chlorure de sodium, de faibles dissolutions d'acide chlorhydrique, de chloroforme, etc. {Rothmund). Cette médication ne peut aussi avoir d'efficacité, que si la tache cicatricielle présente en outre des parties infiltrées ou sclérosées susceptibles de guérison. Nous sommes d'avis qu'il ne faut pas pousser trop loin ces essais, ni prolonger l'emploi de moyens irritants et douloureux, dès que Pou s'est assuré qu'ils ne sont susceptibles de produire aucun changement ultérieur.

Les tentatives d'abrasion cornéenne pratiquées dans le but de faire cicatriser la cornée à nouveau et dans des conditions plus favorables, de façon à ce que le tissu qui repousse après l'ablation acquiert une transparence plus marquée, sont actuellement tout à fait abandonnées. Elles n'ont de raison d'être que si dans la cicatrice il s'est effectué un véritable dépôt affectant la forme d'une croûte métahique ou calcaire. Vous m'avez quelquefois vu enlever chez certains malades traités longtemps par des collyres métalliques, de véritables coques, sous lesquelles le tissu cornéen se montrait beaucoup plus transparent que ne le faisait d'abord supposer l'aspect de l'œil. Ces coquilles calcaires ou métalliques s'en-

lèvent avec la plus grande fêicilité si on les soulève avec un étroit couteau à cataracte. Est-il nécessaire pour détacher les parties opaques de pénétrer avec le couteau dans la cornée même? Les conditions sont tout autres et l'on ne rend généralement alors aucun service à son malade.

Lorsque la cornée est occupée dans sa totalité par une cicatrice, qu'il existe un leucome adhérent non staphylomateux, cas dans lesquels, après une exulcération complète de la cornée, le cristalhn s'est généralement échappé de l'œil, qu'aucune complication glaucomateuse n'a affaibli les fonctions de l'appareil sensoriel de l'œil, alors il est certes bien indiqué de faire tous ses efforts, si pareille désorganisation a frappé les deux yeux (comme on l'observe encore fréquemment à la suite de l'ophthalmie purulente), pour tenter de rendre à ces malheureux qui jouissent d'une parfaite perception lumineuse, une partie, quelque minime qu'elle soit, de la vision perdue.

Je me suis efforcé, chez ces malades, ainsi que l'a fait M. GradenigOj d'amincir par des trépanations successives le tissu cicatriciel, au point d'obtenir une partie tellement transparente qu'on a pu croire à l'établissement d'un trajet fistuleux. J'ai pu rendre ainsi à quelques malades une vision leur permettant de compter les doigts jusqu'à 1 et 2 mètres. On a modifié dans ces derniers temps ces simples trépanations, en plaçant dans la perte de substance des rondelles de cornée animale ou humaine {Power, de Hippel^ Di'cn^). Ces greffes prennent parfaitement, et il est actuellement prouvé que la transparence de ces cornées transplantées, qui se perd au commencement, revient après quelque temps au point de rendre possible un certain degré de vision.

Les meilleures conditions pour la réussite de ces greffes sont les suivantes : 1° se servir d'un trépan à ressort, tel que je l'ai fait construire (fig. 6), permettant d'enlever instantanément une rondelle de cicatrice; 2» bien nettoyer les bords du trou pratiqué par le trépan, de façon qu'aucun élé-

ment de l'iris ne s'y interpose, ce que l'on ne peut faire exactement que sur un malade absolument tranquille (anesthésié), le corps yitré devant venir directement bomber dans l'ouverture (et le cristallin étant toujours enlevé en totalité, s'il ne s'est pas déjà entièrement échappé); 3*^ greffer un lambeau cornéen enlevé séance tenante sur un œil qu'on vient immédiatement d'énucléer (ainsi que les blessures qui font redouter une oplithalmie sympathique nous en fournissent l'occasion). 11 n'est pas permis, dans le cas qui nous occupe, de refuser tout secours à de malheureux malades qui n'ont qu'une seule chance de recouvrer quelque vision, et l'on ne devra pas s'arrêter devant le reproche d'excentricité qui sera certainement lancé à quiconque tentera la greffe de la cornée.

Leleucome généralisé n'occupe-t-il qu'un seul œil, ou s'agit-il d'un leucome partiel et indélébile? nous pourrons alors avec avantage recourir au tatouage qui, à un résultat 'cosmétique, joint encore un effet à la fois optique et antiphlogistique.

Fiar. 6