SEIZIÈME LEÇON

TRAITEMENT DES TACHES DE LA CORNÉE (smVe). STAPHYL0ME8. KÉRATOCÔNE.

Les premières tentatives, dans le but de colorer les taches Tatouage, de la cornée, ont été- faites à cette clinique en 1869. Je me suis tout d'abord servi d'une simple aiguille à cataracte trempée dans de l'encre de Chine délayée dans très-peu d'eaUj et j'ai ainsi pratiqué, dans les parties cicatricielles, de nombreuses piqûres très-serrées les unes contre les autres. Après avoir fait usage pendant quelque temps d'une aiguille à tatouage creuse, j'ai adopté la manière de procéder de M. Tailor^ consistant à recouvrir avec une épaisse couche d'encre de Chine le leucome, pour y pratiquer ensuite, à l'aide d'un faisceau d'aiguilles réunies sur un manche (Fig. 7), une grande quantité de piqûres. Au moyen d'une

Fig. 7

petite spatule (Fig. 8), avec laquelle on exerce des frotte^

Fig. 8

merlts, on oblige la matière colorante à s'iiisimier dans les piqûres, et pour que celles-ci ne se trouvent pas immédiatement balayées par les paupières qui pourraient en chasser l'encre de Chine, on a soin de laisser encore dans l'œil l'écarteur pendant cinq ou dix minutes.

Vous aurez souvent occasion, Messieurs, de vous convaincre que, grâce à cette modification apportée au tatouage, on peut en une ou deux séances transformer un leucome d'un blanc éclatant en une tache du noir le plus foncé simulant à s'y méprendre la pupille, à ce point que des malades ainsi tatoués, placés devant vous, ne vous laisseront même pas soupçonner qu'un tatouage a été pratiqué.

Cette opération déjà en usage chez les anciens Grecs, comme M. Anagnostakis l'a démontré, est rentrée, à partir de 1869, dans la pratique courante, et vous ne trouverez guère actuellement d'oculistes qui n'y aient pas recours. Ce qui a surtout contribué à généraliser la reprise du tatouage, c'est qu'à part les services qu'il rend, il est fort peu douloureux et n'expose à aucun danger, si l'on a soin de ne pas opérer sur des yeux disposés à des attaques glaucomateuses, c'est-à-dire dans des cas où l'iris a été compris dans une cicatrice récemment formée et oii il existe une tendance à la distension ectatique de la plaie. Une extrême prudence doit aussi être recommandée pour le tatouage de taches de sclérose, résultant d'anciens pannus granuleux. Dans ces circonstances, un pannus généralisé (surtout lorsqu'il a été imprudemment traiîé par des instillations d'atropine) peut déjà spontanément donner lieu à des accès glaucomateux avec ectasie de la cornée ; lorsque sur une pareille cornée on fait plus tard des tatouages, il faudra s'attendre à voir réapparaître la tendance aux mêmes accidents. Si l'on excepte encore les opacités avec épaisses incrustations calcaires qui ne se prêtent pas au tatouage, toutes les autres formes de taches, soumises à un tatouage bien exécuté, ne réclameront même pas une surveillance attentive. Vouloir accuser le tatouage de pouvoir provoquer, longtemps après son application, des accidents qui éclatent sur des yeux parlois fortement désorganisés (Voy. la séance de la Société de Chirurgie, 30 janv. 1878), c'est interpréter les faits d'une façon tout à fait erronée.

On sait que les plus grands inconvénients des taches demitransparentes de la cornée consistent dans la diffusion de k lumière à laquelle elles donnent lieu et les éblouissements qu'elles occasionnent très-souvent, lorsque la lumière est très-intense. Ces éblouissements et le trouble visuel qui les accompagne ont été combattus par l'usage des lunettes à fente sténopéique de Donders. La vision se trouve ainsi sensiblement améliorée; mais lorsqu'on doit porter de pareilles lunettes pour marcher dehors, il en résulte ce trèssérieux inconvénient, que le champ visuel est réduit au point de renrlre l'oricatation extrêmement difficile. Grâc3 au tatouage, il est possible de placer en quelque sorte la lunette sténopéique dans l'œil même, et d'obvier à l'état fâcheux que nous venons de signaler.

L'augmentation de l'acuité visuelle que l'on obtient par le tatouage des taches semi-transparentes centrales, est souvent très-considérable, aussi a-t-on été engagé à user de ce moyen pour obvier à l'éblouissement qu'occasionne, chez certains malades, l'établissement d'une pupille artificielle antiphlogistique, en recouvrant d'un tatouage serré la portion de cornée située au devant de la pupille artificielle et des parties du cristallin impropres à une vision exacte (à caufe de la présence d'opacités ou d'un changement partiel d'indice de réfraction).

11 a été à plusieurs reprises question, dans le cours de l'exposé des diverses kératites, d'une tendance à l'exulcération d'anciennes cicatrices. Cette forme d'affection cornéenne offre parfois un caractère si tranché, qu'on a été porté à lui donner le nom kéy^atite cicatricielle. Depuis que la pratique du tatouage s'est généralisée, on a pu faire cette importante constatation que l'incorporation du charbon dans les cicatrices leur donne un plus grand pouvoir de résistance et les garantit de la kératite cicatricielle. Ce fait pratique remarquable (signalé par M. Vœlkers dans la thèse de son élève M. Holme), a permis d'atteindre cet heureux

résultat, de débarrasser un grand nombre de malades de rechutes inflammatoires qui les forçaient à chaque instant à interrompre leurs occupations, et a en outre puissamment contribué à répandre encore davantage le tatouage.

L'action antiphlogistique de cette opératioa s'explique par l'oblitération des vaisseaux de la tache cicatricielle, soit qu'il y ait lésion directe des vaisseaux et introduction dans leur lumière des particules de charbon, soit que celles-ci, entraînées dans le courant circulatoire, aient pénétré dans les parois vasculaires (Bowicz). Cette fermeture d'un nombre considérable de vaisseaux rend non-seulement les cicatrices plus résistantes, mais permet aussi de les colorer d'une façon très-intense.

Je m'abstenais au début de tatouer des leucomes fortement vasculaires, supposant à tort que l'hémorrhagie relativement abondante qui suivait les piqûres multipliées de ces cicatrices très-vasculaires, entraînait constamment le charbon et s'opposait à la coloration de pareilles taches. Actuellement je n'hésite même pas à tatouer (et avec succès) des parties conjonctivales recouvrant les larges ouvertures que l'on pratique pour l'ablation des staphylômes cornéens. Ici les premières séances de tatouage sont uniquement destinées à faire disparaître la vascularisation ; et, ce résultat obtenu, on arrive à une coloration aussi accusée que s'il s'agissait de la cicatrice la plus favorable au tatouage.

Nous pouvons donc dire que, dans les cas oii il existe une disposition aux kératites cicatricielles, la coloration artificielle des leucomes, même lorsqu'eUe n'est nullement exécutée dans un but cosmétique ou optique, doit être regardée comme le meilleur préservatif des rechutes si communes chez ces malades.

2^ La thérapeutique des taches glaucomateuses se réduit à l'emploi de l'iridectomie et de la sclérotomie. Ces opérations n'ont cependant guère d'influence pour faire disparaître les opacités dont le développement s'est fait très-lentement.

mais l'excision de Tiris, à part qu'elle est susceptible de provoquer une amélioration marquée de la >'ision, doit encore être toujours exécutée dans les cas où la formation de pareilles taches constitue en quelque sorte le prélude du glaucome, afin que cette affection ne puisse pas éclater et amener des désordres plus graves pour l'organe malade.

La sclérose cornéenne, surtout celle qui repose sur des troubles circulatoires du côté des voies lymphatiques de la cornée, doit surtout trouver un puissant remède dans des opérations qui, comme l'iridectomie et la sclérotomie, déterminent une détente de la tension cornéenne. Nous pensons que la sclérotomie, qui ne laisse aucune trace et n'entraîne par elle-même aucune cause d'ébloui ssement (par agrandissement du champ pupillaire), doit tout spécialement trouver ici son application. Le débridement du tissu trabéculaire péricornéen, FétabUssement d'une cicatrice à fîltration que nous fournit la sclérotomie, contribueront puissamment à ramener à des conditions normales la circulation du suc nutritif dans la cornée. Aussi m'a-t-il été permis déjà de vous présenter plusieurs malades chez lesquels cette action a pu être vérifiée et contrôlée par des chiffres qui nous ont démontré l'incontestable puissance de ce nouveau genre d'opération.

30 Gomme opération destinée à éclaircir des cornées sclérosées, figure principalement l'abrasion conjonctivale, qui donne aussi d'incontestables succès. Elle peut être employée tout d'abord lor;qu'on recule devant une opération qui, quoique inoffensive, est cependant d'une exécution beaucoup plus délicate, comme la sclérotomie. Nous avons déjà eu occasion de faire connaître comment, à notre sens, agit la syndectomie considérée comme moyen éclaircissant de la cornée (voy. p. 166). Quoique ce mécanisme ne soit encore nullement élucidé, il est possible que la formation d'un cercle cicatriciel établi au devant du tissu trabéculaire qui renferme les principales voies lymphatiques de l'œil, puisse

exercer une puissante action modificatrice sur ce courant lymphatique.

Je me souviens avoir entendu Fuymari affirmer que, dans les cas de pannus granuleux avec complications glaucomateuses, son abrasion avec raclage péricornéen avait une action anti-giau comateuse aussi puissante que la plus large excision de l'iris. Cette assertion, sortie de la bouche d un praticien des plus honnêtes, me paraît actuellement moins étofinante, en songeant que l'on penche de plus en plus à regarder l'évolution des phénomènes glaucomateux comme le résultat d'un défaut d'écoulement de la lymphe, et que la guéri son du glaucome paraît reposer sur le rétablissement de l'équilibre entre la sécrétion et Texcrétion lymphatique, au moyen de plaies facilitant la filtration. staphylômes Uue autre altération que peuvent laisser les processus

exulcératifs de la cornée , consiste dans la cicaùnsation ectatique et la formation des staphylômes. Tandis que beaucoup de pertes de substance produites par des kératites ulcéreuses qui n'ont pas abouti à la perforation, se guérissent en laissant un changement de niveau formant un creux ou une facette, la guérison avec modification inverse dans la courbure de la cornée est à craindre, lorsque la perforation s'est accompagnée d'un enclavement de l'iris et d une attraction de cette membrane sur une grande étendue vers la surface postérieure de la partie exulcérée de la cornée.

Le rôle que joue l'iris dans la formation du staphylôme est des plus importants. Notons d'abord que des pertes de substance centrales, sans enclavement de Tiris, n'entraînent pas le développement d'une cicatrice ectatique, et qu'on peut à peu près en dire autant de petites ouvertures représentant un point ou une fente, constituées par la destruction de part en part de la cornée (comme peut aussi en produire un traumatisme). Ici Fi ris ne s'engageant que fort peu dans la plaie, et le reste de cette membrane s'en détachant par l'accumulation de l'humeur aqueuse, il se forme simplement

une cicatrice avec synéchic antérieure de peu d'étendue.

Parmi les conditions favorables au développement du staphylôme, il faut citer une large perforation qui attire sur une grande étendue l'iris vers la partie exulcérée, ou des perforations peu considérables, mais multiples et symétriquement disposées, qui, en exerçant une traction sur le diaphragme iridien, le tendent et l'appliquent contre la surface de la cornée. Les vastes perforations qui ont si aisément pour conséquence le développement d'un staphylôme total^ s'observent dans le cours des ophthalmies purulentes et diphthériques, ainsi qu'à la suite de l'ulcère infectant, tandis que les étroites perforations symétriques conduisent, chez les enfants atteints de kératite pustuleuse, facilement à la production d'un staphylôme qui, ici, n'est ordinairement que partiel.

Le manque de résistance de la cornée ne peut certainement pas seul expliquer la formation de cicatrices ectatiques, car nous voyons de très-vastes ulcérations qui, n'ayant abouti qu'à une perforation centrale non suivie d'enclavement iridien, se guérissent sans que la cicatrice subisse la moindre distension. Évidemment c'est l'iris qui joue ici le principal rôle, et l'on est unanime à admettre que la distension de la cicatrice n'a lieu que par suite du développement de symptômes glaucomateux, l'exagération de la pression pendant la période de cicatrisation étant ainsi la cause de l'ectasie. On est d'autant plus autorisé à accepter ce fait, qu'en examinant des yeux atteints de staphylôme partiel, laissant libre une portion du champ pupillaire, l'exploration du fond de l'œil permet de constater la présence d'une excavation glaucomateuse de la papille, et qu'en général le trouble visuel est disproportionné avec l'ob^^tacle que la présence du staphylôme devrait apporter à l'exercice de la vision .

Autrefois, lorsque l'on expliquait par un surcroît de sécrétion, d'après la théorie de Dondei^s^ l'évolution du glaucome et que cette idée était généralement admise, on disait que

l'attraction de l'iris dans la plaie provoquait un tiraillement des nerfs de cette membrane qui, se propageant au corps ciliaire, déterminait une névrose sécrétoire. On négligeait ainsi de tenir compte de ce fait, qu'après de très-vastes perforations l'iris s'engageant sur une grande étendue dans la plaie, subissait rapidement une destruction qui ne laissait persister dans la cicatrice que les vestiges de son pigment. Suivant la théorie que j'ai le premier défendue, il faut regarder comme raison essentielle du glaucome, non une névrose sécrétoire, mais un défaut excrétoire, et les guérisons d'ulcères cornéens suivies de staphylômes et de symptômes manifestement glaucomateux, viennent singulièrement à l'appui de notre manière de voir.

Toutes les fois que les perforations ont pour conséquence d'attirer fortement l'iris dans l'angle iridien, de fixer dans une certaine étendue cette membrane contre les arcades du canal de Fontana, et de déterminer un accollement définitif de l'iris avec la portion la plus périphérique de la chambre antérieure, les conditions favorables pour le développement de la cicatrisation glaucomateuse sont établies, attendu que les voies d'élimination de la lymphe se trouvent ainsi interceptées sur une grande étendue. Au contraire, dans les cas oii les conditions de traction maximum de l'iris sont réalisées, c'est-à-dire lorsqu'il s'agit d'une perforation centrale, si celle-ci est étroite, de façon à ne pas entraîner l'accollement de l'iris sur la face postérieure de la cornée, alors on \ constate la formation d'une cicatrisation plate. Pourtant, il sera possible plus tard de se convaincre que le tiraillement exercé sur l'iris a été poussé ici au point d'atrophier la portion de membrane enclavée et la synéchie antérieure, en même temps que l'aitache périphérique de l'iris a subi une traction très-accusée, pouvant même quelquefois donner lieu à la formation d'une pupille artificielle spontanée.

Il est de la plus grande importance de bien noter ce mécanisme du développement des cicatrices ectatiques de la cor-

née, parce que le traitement à instituer devra être dirigé de façon à éviter autant que possible la coaptation prolongée de l'iris avec la périphérie de la chambre antérieure, et l'agglutination de cette membrane dans la région excrétoire la plus importante de Fœil. De ce côté, la thérapeutique oculaire a encore fait un grand pas en transformant le traitement que, par routine, on continuait à prescrire, quoique son inefficacité reconnue aurait dû depuis longtemps nous avertir que nous faisions fausse route.

Je ne crois pas, Messieurs, tomber dans l'exagération, en vous disant que nous pouvons actuellement sauver d'une perte certaine (et il faut regarder comme perdu tout œil atteint d'un staphylôme même partiel) nombre d'yeux pour lesquels autrefois une guérison n'était pas possible. Tout d'abord il faudra abandonner le pernicieux emploi que l'on faisait constamment de l'atropine dans tous les cas de perforation. Cet agent, en refoulant l'iris contre la périphérie de la chambre antérieure, avait pour effet de faciliter nécessairement l'évolution du glaucome, outre l'action que ce mydriatique exerce encore sur la pression intra-oculaire. Les conditions favorables au développement d'un staphylôme étant reconnues , si l'on est convaincu de ne pouvoir atteindre pacifiquement un heureux résultat, il faudra en venir tout de suite à une opération anti-glaucomateuse.

Autrefois, on pratiquait une semblable opération lorsqu'on voyait déjà le staphylôme en pleine évolution, qu'on avait à lutter contre les dangers sérieux d'un état glaucomateux, poussé souvent à un très-haut degré, et rendant l'iridectomie fort dangereuse, par suite d'une luxation du cristallin, de la liquéfaction du corps vitré, etc. Actuellement, nous devons opérer pour ne pas permettre qu'une perte de substance de la cornée se guérisse pendant que l'excrétion oculaire se trouve entravée et que le tissu réparateur est soumis à une pression exagérée et à une extension désastreuse pour l'œil.

Les moyens de prévenir la formation d'un staphylôme à a suite d'une perforation consistent dans les préceptes suivants : r Enlever toute partie de l'iris faisant hernie, quelque étendue qu'elle soit, même au risque de provoquer par une très-large ouverture l'issue du cristallin, s'il se présente dans la plaie. A cet effet, on peut, soit diviser le prolapsus avec un couteau étroit en faisant la section d'arrière en avant, comme si Ton procédait à la kératomie, soit faire sur le prolapsus un petit lambeau inférieur. Après l'affaissement de la saillie iridienne, on saisit le lambeau (les lambeaux dans le cas d'une section transversale) , et on en effectue l'abrasion avec les pinces-ciseaux qui se prêtent merveilleusement à cet usage.

2° Faire, pendant toute la durée de la cicatrisation, un emploi méthodique du sulfate d'ésérine en instillant une goutte d'une solution au centième trois fois par jour, et, surtout après de vastes perforations, appliquer soigneusement le bandeau compressif. Le pansement devrait être renouvelé très-souvent si la conjonctive montrait un certain degré de purulence.

3« Dans le cas d'une perforation peu étendue, lorsqu'en dépit de l'ablation du prolapsus et de l'usage énergique de l'ésérine, on s'aperçoit que l'agglutination de l'iris s'opère vers l'angle iridien sur une certaine étendue, procéder alors à la sclérotomie, ou mieux encore, dans ces circonstances oii il importe aussi d'ouvrir une nouvelle pupille, à l'iridectomie. L'emploi du couteau étroit de de Graefe, que j'ai, avec Monoyer^ tant recommandé pour l'iridectomie, rend ici possible l'exécution de l'opération, en l'absence même de toute chambre antérieure entre le bord cornéen et l'iris attiré vers la perforation. Des instillations réitérées d'ésérine doivent encore être faites après l'iridectomie, afin de prévenir le moindre enclavement de l'iris dans la plaie.

L'alcaloïde de la fève de Galabar, appliqué au traitement des perforations, possède un pouvoir tout particulier, c'est

de s'opposer à la production de cicatrices ectatiques. Cette remarquable action résulte probablement d'effets purement mécaniques et qui sont, d'abord, le resserrement si accusé du sphincter de l'iris ayant pour conséquence de dégager l'angie iridien, autrement dit l'encoignure de la chambre antérieure, du contact de l'iris ; et, en second lieu, la contraction des parois de tous les vaisseaux intra-oculaires, entraînant la diminution de la sécrétion et de la tension intérieure de l'œil.

Est-on appelé à soigner un staphylôme déjà établi? on agira différemment suivant que l'on aura affaire à un staphylôme partiel ou total. Le staphylôme, lorsqu'il ne date pas de très-longtemps, peut encore trouver un remède dans l'emploi de Tiridectomie, surtout si l'on pratique une double excision de l'iris (à intervalle de quelques semaines), en faisant converger les sections de façon qu'elles se réunissent au bord cornéen, en un point placé en face du milieu de la portion staphylomateuse de la cornée. En pratiquant ainsi deux larges iridectomies à deux ou trois semaines de distance, on s'efforcera de bien complètement dégager l'iris de la cicatrice et de l'encoignure de la chambre antérieure voisine, et d'enlever exactement toute la portion de membrane iridienne qui, comprise dans la cicatrice, se trouvait attirée vers la face postérieure de la cornée et souvent agglutinée avec elle.

Mais que l'on veuille bien ne pas oublier que le staphylôme partiel, alors même qu'il est très-circonscrit, est une maladie qui ne laisse que fort peu de chances pour le rétablissement d'une vision quelque peu utile pour le malade. Aussi, si l'on a échoué avec une seule ou même une double iridectomie, on procédera à l'ablation du staphylôme, soit en ayant recours à la trépanation, soit en excisant un lambeau semi-lunaire pour réunir ensuite la plaie cornéenne avec un point de suture très-fin.

Lorsque le staphylôme est complet, c'est-à-dire qu'il

occupe toute l'étendue de la cornée, il importe de constater si les parties avoisinantes de la sclérotique ont participé sensiblement à la distension, et si la limite entre le tissu cicatriciel et la sclérotique se trouve plus ou moins complètement effacée (staphylôme intercalaire). Dans ce cas, il faut conclure que la pression intra-oculaire a été poussée déjà à un assez haut degré pour engager à renoncer à une ablation de la cornée ou du segment antérieur de l'œil, si l'on ne veut pas s'exposer aux dangers de très-fortes hémorrhagies, qui sont alors constamment suivies d'inflammation, avec réduction très-notable du moignon. Dans ces conditions, un praticien prudent aura recours à l'énucléation.

Par contre, pour toutes les ectasies bien limitées à la cornée et complètes, on procédera à l'ablation avec sutures conjonctivales destinées à fermer la plaie résultant de l'excision du staphylôme. Quatre sutures sont d'abord placées dans la conjonctive, qu'on a bien exactement détachée du bord cornéen et dégagée presque vers l'équateur de l'œil. Afin de ne pas éprouver d'embarras lors de la fermeture des sutures, dont on renverse deux sur la tempe et deux sur le dos du nez, on a soin de faire choix de fils différemment colorés. On pratique ensuite l'ablation du staphylôme, en agissant comme si l'on voulait faire une très-large kératomie par le milieu de la cornée, et en enlevant très-exactement avec les ciseaux les deux moitiés du staphylôme. Lorsqu'on s'est assuré que le cristallin s'est échappé de l'œil, on ferme les sutures conjonctivales, qu'on laisse spontanément s'éliminer chez les enfants. J'obtiens par ce procédé une conservation si parfaite de la forme de l'œil, qu'en tatouant la conjonctive qui occupe la place de la cornée, on peut, au grand avantage des malades, éviter de leur faire porter un œil artificiel.

Le procédé d'ablation avec sutures passées à travers la sclérotique (Critchelt) doit être abandonné. Non-seulement ce mode de sutures donne lieu à des moignons anguleux et

peu convenables pour le port d'yeux artificiels, mais encore il doit faire redouter ujie irritation sympathique de l'autre œil.

Quoique ne se développant pas, au moins d'une manière Kératocône. saisissable, sous l'influence d'une inflammation de la cornée, nous avons encore à traiter d'une forme de distension de cette membrane, connue sous le nom de cornée conique ou staphylôme pellucide. On peut voir, en effet, et cela généralement chez des personnes encore jeunes, la portion centrale de la cornée se bomber en avant, de façon à former un cône obtus qui se perd souvent assez brusquement dans les parties périphériques de la cornée, restées elles-mêmes sensiblement dans leur niveau normal. La localisation de l'ectasie pellucide vers les parties centrales, en sorte que le sommet du cône coïncide assez souvent avec le centre cornéen, différencie cet état des ectasies généralisées, assez translucides, auxquelles un pannus granuleux étendu à toute la cornée, mais guéri, peut avoir donné lieu. En outre, le véritable kératocône ne montre que vers son sommet une légère opacité, qui peut aussi faire complètement défaut, tandis que dans les ectasies généralisées, consécutives au pannus, le tissu ne regagne jamais une entière transparence, ainsi que nous le révèle l'éclairage oblique.

S'agit-il d'un staphylôme pellucide bien développé? alors l'inspection directe permet de reconnaître la maladie dès que l'on examine l'œil de profil. Si l'affection ne fait que débuter et n'a encore acquis que peu de développement, il sera indispensable de bien étudier les reflets cornéens et d'observer les tiraillements de ces reflets ; ou mieux, on fera usage d'un miroir plan, afin d'explorer la cornée par transparence et de constater l'ombre particulièrement mobile, à la moindre inclinaison du miroir, que le cône produit dans le champ pupillaire éclairé. L'exploration du fond de l'œil permet aussi aisément de reconnaître un astigmatisme irrégulier, que révèle le tiraiUement excessif de l'image de la papille optique,

Le traitement du kératocône serait singulièrement facilité, s'il nous était possible de nous rendre un compte plus exact de l'étiologie de cette maladie, qui éclate souvent simultanément sur les deux yeux, et détermine les degrés les plus élevés de myopie, avec diminution sensible de l'acuité, par suite de l'astigmatisme et de la polyopie, mettant parfois les malades dans l'impossibilité de se conduire. Actuellement, nous ne saurions encore dire si la cornée est primitivement malade et cède à une pression normale, capable ainsi de réduire le sommet du cône à l'épaisseur d'une feuille de papier, ou bien si des symptômes glaucomateux sont la cause déterminante du mal, en ne révélant leur existence au malade que par le trouble progressif de la vision.

C'est cette incertitude qui rend nos tentatives thérapeutiques si peu fructueuses. Ainsi , on a vainement cherché par de larges iridectomies à arrêter les progrès du mal et à réduire l'ectasie ; et les éblouissements et la polyopie dont se plaignent les malades, se sont trouvés encore accrus par cette opération. Le traitement par un simple ou double enclavement de l'iris, pratiqué dans le but d'améliorer la vue en transformant la pupille en une fente plus ou moins étroite, a dû aussi être complètement abandonné, depuis que l'on a reconnu combien ces opérations d'iridésis sont dangereuses pour l'avenir et propres même à accroître la pression intr a-oculaire.

L'idée de de Grocfe d'établir une rétraction cicatricielle dans la partie la plus ectatique de la cornée était beaucoup plus heureuse, ainsi que les faits l'ont démontré. Pour atteindre ce but, on enlève uq peu au-dessus du kératocône (et non comme l'indique de Graefe sur la partie la plus amincie du cône) un petit lambeau cornéen équivalent à la largeur d'un couteau à cataracte de de Graefe^ en ayant soin de ne pas ouvrir la chambre antérieure. Les jours qui suivent cette ablation, on cautérise la plaie avec le crayon de nitrate d'argent mitigé de manière à la transformer en ulcère.

Celui-ci est alors fendu, ainsi que je Fai recommandé, en procédant comme s'il agissait d'un ulcère rongeant. On tient ensuite la plaie ouverte pendant six à huit jours, en même temps que par une dilatation convenable de la pupille, on évite la formation d'un leucome adhérent.

Un autre mode de traitement consiste à réduire directement l'étendue du kératocône, en pratiquant l'ablation d'un petit lambeau ehiptique de la cornée et réunissant la plaie ainsi formée par un ou deux points de suture {Badei"). Enfin on peut enlever sur le kératocône une rondelle avec le trépan de Boioman ou le mien, et joindre au besoin à la trépanation une iritomie que l'on exécute en passant à travers l'ouverture de la cornée les branches fines des pinces-ciseaux {Abadié). Mais il ne faut pas se dissimuler que ces opérations pratiquées au devant de la cristalloïde sont périlleuses, qu'une ouverture cornéenne de quelque étendue, abolissant pour un certain temps la chambre antérieure, expose aisément à des adhérences de l'iris avec la plaie et la face postérieure de la cornée, enfin que ces sortes d'opérations laissent des cicatrices encore plus apparentes que l'établissement d'un ulcère suivi de la kératomie.

L'action que pourront avoir sur la réduction d'un kératocône des sclérotomies répétées, jointes à l'usage longtemps continué de l'ésérine, doit encore être étudiée.

Nous terminons, Messieurs, les maladies de la cornée, en Tumeurs, vous signalant encore les tumeurs que l'on peut rencontrer sur cette membrane, et qui, comme l'épithéliome, le sarcome et le mélano-sarcome, se développent presque toujours dans le feuillet épithélial de la cornée et prennent leur point de départ du limbe conjonctival, pour fuser alors dans la trame cornéenne ; mais le tissu propre de la cornée ne prend pas part à leur développement. Le traitement de ces tumeurs ne peut consister que dans leur ablation et, vu l'extrême difficulté de les circonscrire, il réclame presque constamment l'énucléation du globe oculaire, dès que l'on a reconnu le

caractère malin de l'affection ou qu'une récidive nous a suffisamment renseigné à cet égard. (Voy. Tumeurs conjonctivales, pag. 139.)