DIX-SEPTIÈME LEÇON

SCLÉRITE. CORPS ÉTRANGERS ET BLESSURES DE LA CON- JONCTIVE, DE LA CORNÉE ET Dil LA SCLEROTIQUE.

Anatomie. Ni au point dc vuc microscopicfue, ni histologiquement on

ne peut établir une séparation précise entre la cornée et In sclérotique. En ayant recours à un faible grossissement, Ton reconnaît seulement, en réalité, que les fibrilles prennent, pour devenir tissu cornéen, une direction plus régulière et que les espaces lymphatiques affectent un entassement plus symétrique. Le ciment antérieur se termine à la naissance de la sclérotique par un bord effilé et aminci, et les fibrilles suivant lesquelles il se décompose pénètrent dans le tissu propre de la conjonctive, qui, elle-même, envoie sa couche épithéliale au devant de la cornée.

L'étude du passage de la partie interne de la cornée dans le tissu sclérotical offre bien plus de difficultés, et la région 011 a lieu cette transformation, représente le véritable champ de bataille sur lequel doivent se vider les plus importantes questions de physiologie et de pathologie oculaires. Ceci explique, Messieurs, pourquoi nous devons nous arrêter un

instant sur ce sujet, attendu qu'une bonne thérapeutique doit avant tout s'appuyer sur des notions exactes d'anatomie et de physiologie.

M. Waldeyer a donné le nom (ïangle iridien au point d'intersection de la trame iridienne, du stroma cellulaire du corps ciliaire, du muscle accommodateur, des parties postérieures et externes de la cornée et de la sclérotique, qui concourent à former à l'encoignure de la chambre antérieure un tissu caverneux particulier. Ce tissu est, comme l'a montré M. Schwalbe^ composé de trabécules élastiques, arrondies et aplaties, qui, en continuant la membrane de Descemet, constituent vers le canal de Schlemm de véritables lamelles fenêtrées.

Dans la composition de ce tissu trabéculaire élastique, entrent du côté de l'iris, pour une bonne part, les tendons élastiques du. muscle ciliaire et le tissu cellulaire de ce même muscle. Du côté de la cornée, le ciment postérieur, ou la membrane de Descemet, se dissocie en entier dans les lamelles fenêtrées. Vers la chambre antérieure, ce tissu trabéculaire donne lieu à un arrangement en palissades, laissant aù devant du reste du tissu trabéculaire et à mailles plus serrées de l'angle iridien, d'assez vastes espaces, qu'on a représentés à tort comme un canal, dit de Fontana. 11 ne s'agit ici que de larges mailles du tissu trabéculaire, cloisonnées par des trabécules qui se perdent dans la membrane de Descemet, et qu'on désignait autrefois sous le nom de ligament pectiné. Ces mailles ou espaces de Fontana communiquent directement avec la chambre antérieure.

Vers la surface externe de l'œil, dans la sclérotique même, le tissu caverneux que nous venons de décrire circonscrit une série d'espaces assez continus pour former ordinairement un véritable canal ou une rainure, c'est le canal de Schlemm ou la rainure de Schwalbe. Les espaces de Fontana et le canal de Schlemm ne sont autre chose qu'une série de lacunes du tissu trabéculaire contigues, les unes placées plus en de^

dans vers la chambre antérieure, les autres dirigées davantage vers la surface de la sclérotique, mais toutes communiquant plus ou moins directement ensemble.

L'endothèle (ou épithèle de la membrane de Descemet) se continue sous forme de plaques dans les plus petits espaces du tissu trabéculaire de l'angle iridien, il garnit par conséquent les espaces qui constituent ce qu'on a appelé à tort canal de Fontana et canal de Sclilemm. A mesure que les espaces du tissu trabéculaire se rétrécissent pour devenir canalicules et lacunes de la cornée ou espaces lymphatiques de la sclérotique, les plaques épithéliales prennent le caractère des cellules cornéennes ou scléroticales. On peut donc dire que la chambre antérieure, tapissée elle-même d'endothèle, se continue non-seulement d'une manière directe avec les espaces de Fontana et le canal de Schlemm, mais encore qu'elle se perd insensiblement dans les voies lymphatiques de la cornée et de la sclérotique.

On n'observe jamais normalement dans le canal de Schlemm la circulation de globules rouges du sang, et il faut regarder ce canal ainsi que les espaces de Fontana comme appartenant au système circulatoire lymphatique. Or, le canal de Schlemm communique avec les veines scléroticales qu'on peut même injecter du côté de la chambre antérieure; il est donc dém ontré que ce canal met en communication la chambre antérieure avec la circulation veineuse.

Un système de valvules doit s'opposer à ce que le sang des veines ne se déverse, si les conditions de pression sont normales, dans le canal de Schlemm et par suite dans la chambre antérieure; toutefois l'existence de cet appareil valvulaire n'a pu encore être démontrée. Au point de vue thérapeutique, cette disposition est d'une haute importance, car par des sections telles que la sclérotomie nous les fournit, peut-être pourrons-nous établir des communications plus directes entre les courants lymphatique et veineux et dégager ainsi directement la chambre antérieure.

Nous n'cWODS pas à décrire ici le tissu propre de la sclérotique, composé de faisceaux de tissu cellulaire étroitement eufeutrés, qui s'entrecroisent ordinairement à an^li; droit, et dont les plus proches de la surface interne du globe oculaire sont entremêlés d'un nombre variable de cellules pigmentées.

L'inflammation isolée de la sclérotique est désignée sous le nom de sclérite ou épisclêrite. Mais une inflammation peut sciérite. Épiscierito. frapper simultanément la sclérotique et la choroïde, pour donner lieu à l'affection appelée scléro-choroïdite et aboutissant généralement à des distensions connues sous la dénomination de staphylomes scléroticaux, maladies que nous étudierons en parlant des choroïdites.

La sclérite ou épisclêrite se présente sous forme de foyers circonscrits, siégeant à l'entour de la cornée, et formant des bosselures dont l'injection intense et profonde fournit tout de suite un caractère différentiel important, permettant de distinguer l'affection qui nous occupe des inflammations circonscrites de la conjonctive, comme les phlyctènes ou les pustules conjonctivales.

Les bosselures, formées par l'épisclérite, offrent une teinte sombre, d'un bleu rougeâtre, et ont ordinairement leur maximum d'élévation à 2 ou 3 millimètres de distance du bord cornéen. Si on examine le sommet de cette bosselure, on le voit recouvert, contrairement à ce qui arrive pour la phlyctène ou la pustule, d'un lacis de vaisseaux conjonctivaux mobile sous la pression du doigt. Quoiqu'il arrive rarement que le I bouton d'épiscléritis atteigne le bord cornéen, le fait d'être I recouvert en totalité de vaisseaux superficiels permet d'éta- I bhr immédiatement le diagnostic, et de distinguer l'inflami mation de la sclérotique des affections dans lesquelles la I partie la plus élevée de l'éruption est constituée par une sim- I pie couche épithéliale, placée au-devant d'une collection liquide j plus ou moins mélangée de leucocytes, ou présente un fond I exulcéré et pultacé, après élimination de répithélium. Notons

que les boutons d'épisclérite ne s'exulcèrent jamais, et que les ulcérations scléroticales sont, ou de nature traumatique, ou le résultat d'une affection ayant pris son point de départ dans la conjonctive ou la choroïde (épithéliome, gommes).

La sclérite peut encore être aisément reconnue par la forme particulière de sclérose qu'elle produit dans la cornée, déterminant au voisinage du bouton sclérotical une zone analogue à un arc sénile très-développé qui aurait occupé cette région (Mackenzie). Cette sclérose n'a pas une tendance très-marquée à s'irradier vers les parties centrales de la cornée, mais reste assez circonscrite près du bord avoisinant le bouton scléral. Elle se différencie ainsi sensiblement de la véritable kératite parenchymateuse, avec iritis, qui accompagne la scléro-choroïdite antérieure, maladie apparaissant aussi trèssouvent par foyers et pouvant être confondue avec la simple épisclérite.

La forme pure de sclérite offre encore ceci de particulier, qu'elle ne laisse d'autres traces qu'une pigmentation ardoisée de la sclérotique. La sclérose cornéenne rétrograde, et aucune synéchie postérieure persistante ne démontre que l'iris ait pris quelque part active à une maladie localisée de préférence dans le tissu épiscléral. Il n'en est plus ainsi pour les variétés de scléro-choroïdite qui laissent ordinairement des scléroses très-accusées et persistantes de la cornée, des adhérences étendues de l'iris et des ectasies sclérales.

Du reste, la véritable sclérite frappe tout d'abord par son indolence ; à peine existe-t-il une légère pesanteur dans le front et un peu de gêne dans les mouvements des paupières. Quoiqu'on puisse rencontrer une forme aiguë de sclérite^ même si elle ne produit qu'un seul bouton, l'affection persiste encore des mois, tandis que la conjonctivite phlycténulaire, à part les récidives, guérit rapidement. La forme chronique de sclérite, dans laquelle à un bouton à peine affaissé, succède îin nouveau bouton qui se développe autour de la cornée, pourrait être confondue avec la scléro-choroïdite dont la mar-

che est aussi très-lente, si on ne prenait pas garde au mode de guérison des précédents boutons qui ne laissent d'autres vestiges que des taches ardoisées, caractère qui permettra aisément de fixer le diagnostic.

Cette maladie éclate essentiellement chez des sujets ayant souffert de rhumatisme, surtout articulaire, et principalement encore de douleurs articulaires dans les genoux. Je crois cette coïncidence tellement fréquente que, si la sclérite se présente chez des personnes encore assez jeunes, ce qui est d'ailleurs rare, on peut leur annoncer qu'il existe chez elles une disposition au rhumatisme articulaire chronique, alors qu'elles n'ont pas encore souffert jusqu'ici de douleurs rhumatismales. Dans le cas de rechutes survenant parfois après plusieurs années, j'ai pu entendre des malades confirmer la prédiction que j'avais autrefois faite et qu'ils avaient souvent mal accueillie .

Le traitement de cette afPection exige que l'on évite soigneusement l'emploi de tout agent irritant, c'est pour cette raison qu'il importe tant d'en bien établir le diagnostic. D'ailleurs une infraction à cette règle permettrait bientôt de constater que les moyens irritants sont très-mal supportés, et qu'ils provoquent une sensibilité persistante alors que jusqu'ici l'œil avait été exempt de toute sensation douloureuse.

Afin d'accélérer la marche traînante de l'affection, on prescrit avec avantage les compresses aromatisées pendant deux ou trois heures chaque jour, et on fait porter la nuit un bandeau compressif qui entretient sur l'œil un certain degré de chaleur. L'atropine ne sera employée en instillations de quelques gouttes par jour, qiie dans les cas oii la maladie n'offre pas le caractère absolument pur de l'épisclérite et que des symptômes d'iritis avec douleurs sont venus s'y adjoindre. PoUr la Véritable forme d'épisclérite, les lotions et les collyres irritants doivent être rigoureusement écartés.

Le traitement qui nous donne actuellement les plus heureux résultats consiste en des injections sous-cutanées de pilocar-

pine (5 gouttes par jour de la solution à 20 centigrammes pour 2 grammes). Ces injections sont pratiquées préférablement dans la matinée, pendant que le malade est au lit, afin d'obtenir, en même temps qu'une copieuse salivation, une transpiration très-abondante. Je préfère faire usage du chlorhydrate de pilocarpine, et je porte la dose de l'injection à 6 ou 7 gouttes lorsque la transpiration ne se produit qu'incomplètement. Ce traitement abrège sensiblement le cours si lent de l'affection, et je puis vous présenter des malades chez lesquels, après huit ou dix injections, le bouton d'épiscléritis s'est affaissé et a disparu.

Simultanément avec ces injections, nous prescrivons constamment 2 à 3 grammes d'iodure de potassium (2 cuillerées à bouche d'une solution de 8 à 1 0 grammes pour 200) . S'agit-il de personnes débiles, de femmes anémiques? alors nous donnons des préparations ferrugineuses en même temps que nous faisons prendre Fiodure en lavement (2 grammes pour 30 d'eau). Afin de prévenir les rechutes si fréquentes chez les rhumatisants, on conseille l'h^'^drothérapie^ en insistant surtout sur les transpirations prolongées avec emmaillottement sec et ablutions très-rapides en respectant le cuir chevelu.

Un traitement débilitant est absolument contre-indiqué, aussi faut-il bien s'abstenir de recourir aux déplétions sanguines, auxquelles on pourrait être engagé à cause de la rougeur très-prononcée de l'œil. En général, les injections de pilocarpine sont fort bien supportées ; elles n'affaiblissent pas les malades, si l'on a soin de bien soutenir la nutrition et au besoin de stimuler l'appétit par des préparations amères et en particulier le quinquina.

Vous serez peut-être étonnés, Messieurs, qu'avec la description de la sclérite, nous ayons déjà terminé le chapitre relatif aux affections scléroticales, mais, en réalité, la sclérotique ne se montre guère affectée que secondairement, et, par conséquent, c'est en traitant des maladies choroïdiennes que nous aurons h revenir sur les altérations de cette mem-

brane, pour nous occuper alors aussi des déformations dont elle peut devenir le siège. La sclérotique n'est guère susceptible elle-même d'être affectée de maladies exulcératives et de dégénérescences. Sous ce rapport, le rôle passif qu'elle joue est encore plus marqué que pour la cornée, et son tissu onfeutré oppose une bien plus grande résistance à la propagation des processus inflammatoires et des dégénérescences qui l'avoisinent, au point de former souvent pour les tumeurs une véritable barrière qui résiste fort longtemps. Aussi ne vous parlerai-je pas de tumeurs de la sclérotique, car il ne peut être question de pareilles tumeurs, sinon que s'étant développées aux dépens du tissu épiscléral de la région péricornéenne, elles viennent s'insinuer et se développer dans la sclérotique à l'instar de ce qu'elles font pour la cornée, mais en rencontrant encore de bien plus grandes difficultés pour pénétrer dans le tissu sclérotical .

Avant d'abandonner la description des enveloppes extérieures de l'œil, il sera indispensable que nous nous occupions de la conduite à tenir dans les cas de traumatismes ou de corps étrangers dont la conjonctive, la cornée et la sclérotique peuvent devenir le siège.

Le cul-de-sac conjonctival peut très-fréquemment être corps étrangers de la occupé par des corps étrangers, et les personnes qui voyagent conjonctive, beaucoup en chemin de fer sont particulièrement exposées à ce genre d'accidents. Des parcelles de charbon, de cendres se fixent tout spécialement dans la rainure conjonctivale supérieure de la conjonctive tarsienne qui avoisine le bord tranchant de la paupière supérieure. Aussi le moyen populaire pour se débarrasser de pareils corps étrangers est-il tout à fait rationnel et très-efficace : il consiste à attirer fortement la paupière supérieure, que l'on saisit par les cils, sur la paupière inférieure, et à essuyer sa surface interne sur la rangée des cils inférieurs faisant l'office d'une sorte de brosse.

Gardez-vous bien. Messieurs, de ne jamais prescrire un collyre pour un catarrhe qui se serait instantanément déve-

loppé sur un seul œil, sans prendre tout d'abord la précaution de retourner la paupière supérieure et d'explorer soigneusement le cul-de-sac conjonctival en entier. Rien ne porte une plus grave atteinte au prestige médical qu'une erreur consistant à prendre pour une affection catarrhale l'irritation que l'enlèvement d'un corps étranger guérit instantanément. Entre mille exemples, je n'en citerai qu'un. Je fus un jour appelé dans un des grands hôtels de Paris pour donner des soins à un monsieur qui avait été pris d'une inflammation de l'œil gauche, après s'être lavé abondamment la figure avec de l'eau de savon. Il s'était d'abord adressé à un spéciaHste en renom qui lui avait prescrit un collyre au sulfate de zinc, pour combattre l'irritation qu'il croyait provoquée par la pénétration du savon dans l'œil. Le malade n'ayant éprouvé aucun soulagement par l'emploi du collyre et même ses souffrances s'étant accrues, c'est alors qu'il me ht demander. Après avoir retourné la paupière supérieure, je pus aisément enlever un morceau de cendre de cigare.

Toutefois, que l'on ne s'imagine pas que, prévenu de la possibilité d'une semblable méprise, on soit toujours assuré d'y échapper. Il ne suffît pas seulement en effet de retourner la paupière supérieure en faisant diriger fortement le regard en bas, il est encore indispensable de passer, sous le tarse supérieur renversé, une curette le long de son bord adhérent et d'explorer attentivement tout le repli du cul-de-sac supérieur. Des corps étrangers très-volumineux peuvent se loger dans ce point et échapper à l'examen ; lorsqu'après avoir renversé le tarse, le malade serre fortement les paupières, il arrive que le repli du cul-de-sac supérieur se trouve ainsi fermé.

Il y a une douzaine d'années, un malade se présente dans mon cabinet, me disant qu'au moment de traverser le boulevard, une très-grosse mouche lui était entrée dans l'œil droit et qu'il avait ressenti sur le globe oculaire un véritable qhoc, Je trouvai l'œil assez irrité, larmoyant, et fis l'examen

à plusieurs reprises en renversant la paupière supérieure, mais je négligeai de faire avec la curette ou le stylet un balayage du cul-de-sac supérieur. Je ne découvris rien et attribuai l'irritation de l'œil au choc de l'insecte qui avait été assez violent; enfin je renvoyai le malade. Il revint le lendemain, et en renversant de nouveau la paupière, je vis apparaître, près de l'extrémité interne du tarse, un myocéphale du plus grand volume. Je retirai alors une énorme mouche emprisonnée dans le cul-de-sac supérieur où elle avait échappé aux examens faits la veille ; le malade, sous l'influence de l'irritation de l'œil, ayant serré très-violemment les paupières. Il me fallut entendre cette réflexion, d'ailleurs fort juste, que l'enlèvement de cette mouche fait vingt-quatre heures plus tôt, aurait encore été accueilli avec plus de satisfaction de la part du malade.

Il ne se passe pas d'été que nous n'ayons occasion de retirer chez des gens de la campagne des fragments d'épis de blé, d'une longueur atteignant parfois 1 à 2 centimètres et demi, qui se sont logés dans le cul-de-sac supérieur, au-dessus du bord adhérent du tarse, et dont les extrémités, lorsqu'on renverse pour l'examen la paupière supérieure, sont souvent masquées par des mucosités. Quand nous renvoyons ces malades, en quelque sorte instantanément guéris après l'enlèvement du corps étranger, pensez-vous qu'ils puissent conserver une bien grande confiance dans leur médecin, qui souvent a modifié à diverses reprises le collyre qu'il avait prescrit et qui devait nécessairement se montrer inefficace.

C'est à dessein que je vous ai cité un cas oii, lors du premier examen, un corps étranger très-volumineux s'est dérobé à l'observation, afin que vous soyez convaincus de la nécessité d'apporter, surtout chez des malades irritables, et en particulier les enfants, toute l'attention possible dans l'exploration du cul-de-sac conjonctival supérieur. En pareil cas, ne faites jamais une prescription avant d'être absolument convaincus qu'il ne s'agit pas de la présence d'un corps étranger. L'en-

lèvement de semblables corps est, chez les personnes dont le système nerveux est trcs-excitable, d'autant plus urgent que leur séjour prolongé peut avoir les suites les plus graves, en engendrant des névroses réflexes qui se manifestent par l'apparition du tic convulsif de la face ou même de véritables convulsions épileptiformes. D'autres fois on est étonné de rencontrer des corps étrangers implantés sur le globe oculaire près du cul-de-sac, et autour desquels se sont développés des bourgeons charnus, de façon à les masquer entièrement. Quelques-uns de vous, Messieurs, m'ont vu enlever un morceau decoquillede 1 centimètre de diamètre, qui avait séjourné ainsi pendant plusieurs mois sur la conjonctive bulbaire sans amener la moindre gêne, mais seulement une légère sécrétion conjonctivale.

Déchirures A cliaquo instaut, vous voyez se présenter ici des cas de

la conjonctive, déchirures delà conjonctive. S'agit-il d'une déchirure de peu d'étendue? Nous nous assurons qu'aucun corps étranger ne s'est insinué sous la conjonctive, et nous faisons simplement apphquer pendant la nuit un bandeau compressif pour hâter la guéri son. Dans les cas de vastes déchirures, ainsi que les produit encore assez fréquemment un coup porté par l'extrémité d'un parapluie, on peut diminuer sensiblement l'irritation prolongée de l'œil en fermant la plaie, même si elle est déchiquetée, avec quelques sutures de soie anglaise très-fine.

Cette réunion est réclamée d'urgence si, avec la dénudation d'une certaine étendue du globe oculaire, la conjonctive des paupières a été arrachée, car, dans ces conditions, la guérison, lorsqu'on la laisse s'opérer spontanément, peut entraîner la formation d'un symblépharon postérieur partiel. Que l'on ne se laisse pas décourager parce que plusieurs jours se seraient écoulés depuis l'accident, et que les plaies se montreraient déjà recouvertes d'un enduit grisâtre, comme diphthéritique. Cet enduit s'enlève facilement par le raclage et fournit ainsi l'avivement nécessaire pour la greffe des lambeaux conjonctivaux attirés.

Les brûlures que vous avez si fréquemment occasiou d'ob- Brûlures

conjonciivales.

server ici sout le plus souvent causées par de la chaux vive, du plomb fondu, des acides minéraux, etc. Parmi ces brûlures, les plus fâcheuses sont celles qui sont produites par de la chaux vive. Il y a peu de semaines, vous avez vu à la clinique un jeune garçon de seize ans, auquel ses camarades avaient lancé, par une cruelle plaisanterie, de la chaux dans les yeux. L'accident semblait en apparence être de peu d'importance : on observait seulement un léger trouble diffus des deux cornées, avec pâleur et aspect gélatineux des conjonctives bulbaires. La muqueuse palpébrale ne paraissait guère avoir été atteinte. L'accident ayant eu lieu plus de vingt-quatre heures auparavant, il n'y avait plus à songer à neutraliser la chaux par une transformation chimique {M. Gosse lin recommande de faire usage d'eau sucrée pour obtenir un saccharate de chaux). Nous avons dûnous borner à bien nettoyer les replis du cul-de-sac supérieur, à combattre la tendance a la purulence coiijonctivale, par l'emploi de l'eau carbolisée (au millième) en compresses et de l'ésérine en instillations. Les choses paraissaient marcher à souhait, mais bientôt la conjonctive bulbaire commença à bourgeonner au point que les bourgeons menaçaient de recouvrir les cornées, qui présentaient toujours un certain degré de trouble généralisé. Nous fûmes forcé de réprimer ce bourgeonnement par l'excision des masses les plus proéminentes, et par la cautérisation avec une solution (au vingtième) d'acide chromique. En dépit de tous nos efforts, le jeune homme quitta la clinique avec un symblépharon partiel des deux yeux ayant gagné la moitié interne des paupières inférieures.

A-t-on affaire à des brûlures avec des acides, et nous en voyons assez fréquemment des exemples à la suite d'explosions dans les usines, les laboratoires, ou comme résultat d'actes de vengeance et de jalousie? Il s'agit, lorsqu'on est appelé aussitôt après l'accident, de neutraliser l'effet du caustique par des compresses avec de l'eau additionnée

d'une substance alcaline (eau de Vichy) et surtout de bien laver à grande eau. Des compresses glacées seront ordonnées afin de calmer les douleurs violentes que l'on observe dans les premières heures qui suivent l'accident. Lorsque la destruction de la muqueuse s'est opérée sur une large surface, et que le développement d'un symblépharon étendu est à craindre, nous n'hésitons pas alors à recourir à la greffe conjonctivale sur les parties bourgeonnantes.

On peut avoir à soigner des brûlures produites par des métaux en fusion, comme il arrive avec le plomb, par exemple, lorsque l'on verse ce métal dans des cavités mal séchées. 11 peut se faire qu'une larme de plomb s'étale sur le globe oculaire sous forme d'une mince plaque, qui adhère peu intimement et qu'on peut détacher aisément en l'attirant avec des pinces. Dans tous les cas de brûlure, un nettoyage très-exact est à recommander, néanmoins il ne faut pas trop tourmenter ses malades pour chercher à extraire . de petites paillettes métalliques qui se seraient insinuées dans le tissu sous-conjonctival; ces corps s'enkystent facilement sans qu'il en résulte la moindre gêne pour le blessé. En pareille circonstance, il peut être nuisible de déployer trop de zèle; ainsi, si l'on voulait, par exemple, extraire tous les grains de poudre qu'un coup de fusil peut projeter dans les yeux, on s'exposerait à amener une irritation fâcheuse, que l'accident lui-même n'aurait pas déterminée. Corps étrangers Il arrive encore beaucoup plus souvent que des corps de la cornée. étrangers se fixent dans la cornée. Il ne se passe pas de jours que l'on n'ait ici à extraire, chez des ouvriers, de la limaille ou de petits copeaux de fer. Ces corps sont aisément enlevés avec une simple aiguille à cataracte ou une aiguille creuse. Ce qui offre généralement de bien plus grandes difficultés, c'est de débarrasser la cornée de la couche concentrique de tissu brûlé, lorsque la parcelle métalliqae en frappant l'œil était incandescente. Au début, cette petite rondelle, formée par la brûlure, adhère très-fortement aux

tissus environnants, tandis qu'au bout de quelques jours elle se détache aisément, mais après que Toeil a été le siège d'une irritation continue et très-vive. Aussi l'enlèvement des corps étrangers de ce genre doit-il être toujours suivi de l'ablation de la partie brûlée du tissu cornéen .

Chez des malades peu dociles, on arrive facilement à enlever ces paillettes de fer, qui s'implantent, lorsqu'elles ont un certain volume, parfois assez profondément, en tenant les paupières écartées à l'aide d'un petit écarteur à ressort, et en fixant l'œil avec la pince à fixation. Il est préférable d'agir ainsi que de chercher à obtenir une immt)bilisation du globe oculaire par la pression des doigts qui écartent les paupières, car on n'arrive guère de cette façon, sur un malade agité, à fixer quelque peu l'œil.

A-t-on affaire à des corps étrangers qui ont pénétré dans la cornée à une telle profondeur que l'on risque, en tentant de les extraire, de les pousser dans la chambre antérieure? On peut alors, après avoir placé l'écarteur, fixer le globe de l'œil en introduisant une aiguille à paracentèse sous le corps étranger, de manière qu'il ne puisse pas être repoussé en arrière, mais c'est là une manœuvre très-délicate lorsque l'implantation du corps étranger s'est faite au devant du champ pupillaire, et que l'on doit soigneusement éviter le contact de l'aiguille avec la capsule du cristallin; il faut, en pareil cas, après pénétration de l'aiguille dans l'œil, renverser constamment sa pointe contre la membrane de Descemet.

Pour les corps étrangers profondément situés, on peut aussi se frayer un chemin en taillant un petit lambeau, oa mieux en coupant au devant du point où ils siègent, ou dans le proche voisinage, le tissu cornéen d'arrière en avant, comme si l'on voulait faire une kératomie n'intéressant pas les couches les plus internes de la cornée. D'ailleurs, les corps étrangers métalliques ne sont pas ordinairement placés assez profondément pour que ces manœuvres compliquées

deviennent indispensables, et vous ne les voyez guère être mises en usage ici.

Deux variétés de corps étrangers méritent d'être signalées à cause de l'erreur à laquelle elles exposent le médecin au grand détriment de sa réputation. Citons tout d'abord les enveloppes de millet qui, chez les amateurs d'oiseaux, s'implantent assez souvent près du bord cornéen et simulent, à s'y méprendre, une pustule ou un petit abcès. Chaque année, vous pourrez voir se présenter des personnes qui ont été traitées pendant des semaines pour une kératite ulcéreuse, et qui se trouvent guéries dès le moment où on leur a enlevé le corps étranger. Pourtant la soudaineté de Papparition du mal, l'uniformité de coloration de la partie affectée de la cornée, le siège constant près du limbe conjonctival, et surtout la délimitation très-exacte de l'injection près du corps étranger et beaucoup mieux circonscrite que dans les cas oii il s'agit d'une phlyctène ou d'une pustule qui s'est développée à cheval sur le bord de la cornée, devraient mettre le praticien sur ses gardes et lui faire éviter une méprise toujours compromettante pour son prestige de sagacité. Le moindre attouchement avec un stylet sufût pour faire tomber ces coques de millet; il en est de même d'ailettes d'insectes qui ont parfois siégé plusieurs mois à la surface de la cornée.

Une erreur plus facile à commettre, mais aussi bien plus fâcheuse pour le patient, c'est de méconnaître dans la cornée la présence d'un éclat de pierre, de couleur jaunâtre ou grisâtre, et autour duquel s'est déjà formé un halo inflammatoire, le corps étranger pouvant alors aisément être pris pour une partie déjà suppurée de la cornée. L'éclairage oblique et au besoin l'attouchement avec un stylet d'argent, ou mieux avec la spatule de caoutchouc, doivent ici lever tous les doutes. Les mêmes instruments serviront à débarrasser l'œil du corps étranger dont la présence peut rapidement déterminer une vaste destruction du lissu cornéen.

S'agit-il de blessures de la cornée ayant amené un pro- Blessures lapsus de l'iris, sans qu'il existe de corps étranger? Nous de la comee. devons nous efforcer d'enlever la partie herniée, qui ne peut être réduite que dans les cas d'étroites plaies tout à fait récentes. Si le blessé se présente peu de temps après l'accident, alors j'attire assez fortement le prolapsus avec de fines pinces, et je le coupe très-ras, de façon que les parties sectionnées se retirent avec d'autant plus de force qu'on a fait précéder l'ablation de plusieurs instillations d'ésérine. Du reste, toutes les blessures perforantes de la cornée doivent être traitées par des instillations d'ésérine, afin d'obtenir une cicatrisation plate sous une moindre pression oculaire. Cette recommandation doit être suivie surtout rigoureusement, dans les cas de plaies étendues et déchiquetées avec enclavement de l'iris sans prolapsus de cette membrane se prêtant à une excision. L'emploi continu du bandeau compressif est de rigueur pour les pertes de substance et plaies pénétrantes de la cornée.

Pour ce qui concerne les brûlures de la cornée, nous avons Brûlures, peu de chose à ajouter à ce qui a déjà été dit pour la même lésion de la conjonctive avec laquelle elles se rencontrent presque toujours. Gomme toutes ces brûlures, lorsqu'elles ont atteint les couches profondes, sont suivies de suppuration et souvent même de perforation, je crois urgent de substituer à l'emploi routinier de l'atropine, les instillations d'ésérine qui sont aptes à réduire la suppuration et à prévenir les guérisons par cicatrices ectatiques. Dans un procès criminel récent, j'ai eu occasion de relever cette propriété des myotiques.

Les traumatismes de la sclérotique sont bien moins fré- corps étrangers

, , , , P • 1 r . (le la sclérotique

quents, pourtant on rencontre parfois des corps étrangers qui se trouvent à moitié implantés dans le tissu résistant de cette membrane. Vous m'avez vu, il y a quelques semaines, pratiquer l'énucléation d'un œil dans lequel avait pénétré un grain de plomb deux mois auparavant. Gomme cet œil, quoique peu douloureux, ne dérougissait pas, il fut enlevé parce qu'on

craignait une irritation sympathique de l'autre œil. On s'était décidé d'autant plus facilement à l'opération que l'œil blessé légèrement phthisique était absolument impropre à la vision. Après l'énucléation, vous avez pu constater que le grain de plomb, n'ayant pas eu la force nécessaire pour traverser en entier la sclérotique au voisinage du nerf optique, était resté enclavé et proéminait des deux tiers en dehors. Pareille chose peut se présenter pour des corps étrangers qui atteignent l'œil avec une force de propulsion insuffisante pour traverser la sclérotique, et on peut être appelé à les désenchatonner, en dissociant la sclérotique avec la pointe d'un étroit couteau à cataracte, après avoir coupé la conjonctive qui se trouve ordinairement intacte au-dessus du corps étranger, lequel a déchiré cette membrane à quelques miUimètres de distance.

Ruptures et blessures Les ruptures et blessures de la sclérotique sont surtout de la sclérotique, redoutables à cause des accidents concomitants qui les compliquent ou des suites que la cicatrisation des plaies amène. Nous n'avons ici qu'à envisager comment il faut se comporter en présence d'un traumatisme. Dans les cas de ruptures, qui se font ordinairement par compression du globe oculaire contre les parois de l'orbite, et dans lesquels la sclérotique se rompt près du bord cornéen et dans les intervalles des insertions des muscles droits, la conjonctive ne se déchire ordinairement pas, et le cristallin, s'il a été projeté au dehors, se loge sous la conjonctive. Ici, il faut s'abstenir dans les premiers temps d'une intervention chirurgicale ; on fera , porter le bandeau compressif et on instillera en cas de douleurs un collyre d'atropine. On pourra faire échapper le cris^ tallin par une section de la conjonctive, lorsque l'on considérera la plaie scléroticale comme fermée et que le défaut d'absorption de la lentille fera proéminer la conjonctive et la paupière supérieure. En général, de tels yeux sont tout à fait impropres à un bon fonctionnement, même après correction de l'amétropie, parce que constamment il s'est prodiiit des

ruptures choroïdiennes et des déchirures rétiniennes près du pôle postérieur de l'œil.

Les plaies de la sclérotique ne doivent être réunies que quand elles ont une certaine étendue et qu'elles laissent échapper une si grande quantité d'humeur vitrée que la phthisie de l'œil est à redouter. Pour de petites plaies, je crois que l'application du bandeau compressif suffit. Vous avez vu, Messieurs, il y a deux mois, un malade qui, étant assis dans une voiture, avait reçu un éclat de vitre qui avait été brisée d'un coup de pierre. Une plaie triangulaire, voisine de la caroncule, et large d'un centimètre, occupait la sclérotique. Je vis le malade quarante-huit heures après l'accident, et comme le corps vitré faisait saillie dans la plaie en offrant l'apparence d'une petite vésicule brillante comme du verre, je dus explorer soigneusement la plaie avec la spatule de caoutchouc, en y mettant toute la délicatesse possible, afin de m'assurer qu'un éclat de verre n'était pas resté dans l'œil. Je ne plaçai pas de suture, convaincu que j'étais que la pose du fil n'aurait pas pu être faite sans donner lieu à la rupture de la hernie du corps vitré . Vous avez constaté que la réunion a pris six semaines pour s'opérer; pendant ce temps, le malade a constamment porté le bandeau compressif et fait usage de l'atropine les premiers jours, ainsi que d'injections de morphine dans le but de faire cesser ses vives souffrances, Actuellement la plaie est solidement cicatrisée et je crois, vu l'emplacement de la section, qu'il n'y a pas à redouter d'accidents ultérieurs (décollement de la rétine) .

La façon dont les choses se sont passées chez ce malade peut nous servir d'exemple pour démontrer que l'on ne peut pas poser en règle générale que toutes les plaies de la sclérotique exigent l'emploi de la réunion artificielle, quoique^ sans contredit, une bonne coaptation abrège singulièrement la guérison si lente des plaies scléroticales. D'un autre côté, n'oublions pas non plus que l'emplacement de sutures sur lin œil flasque, qui a laissé échapper une partie de son corps

vitré, exige une main bien exercée, si l'on ne veut pas encore par des mouvements trop ijrusques, hâter l'é\olulion de la phthisie oculaire, ce qui est du reste inévitable si une trèsgrande perte du corps vitré a eu lieu.