DIX-HUITIÈME LEÇON
ANATOMIE. HYPÉRÉMIE DE L'IRIS. IRITIS.
L'iris est la portion antérieure et libre du tractus uvéaL On y distingue deux parties : une large d'un millimètre environ a voisine le bord pupillaire, et est parcourue par de nombreux petits plis qui se dirigent en rayonnant vers la papille. Une lisière dentelée sépare la zone pupillaire de l'autre portion de l'iris, la zone ciliaire. Celle-ci montre, à part une coloration différente, une série de plis concentriques qui, au nombre de 5 à 7, contournent la périphérie de l'iris. Cette partie ciliaire mesure, dans l'état de contraction moyenne de la pupille, de 3 à 4 millimètres.
On sait que l'endothèle de la chambre antérieure, autrement dit l'épithèle de la membrane de Descemet, se continue sur la surface antérieure de l'iris, sans montrer toutefois une aussi parfaite régularité dans l'arrangement des cellules hexagonales. Sur la surface postérieure, à partir du bord pupillaire ^
le protoplasma de ces cellules est eiifeutré de pigment. Ces cellules sont entassées les unes contre les autres, ne laissant qu'une quantité presque imperceptible de ciment entre elles. La grande quantité de pigment que contiennent les cellules de cette couche, qui a reçu le nom d'uvée, rend l'étude de leur conformation et de leurs parois très-difficile.
La zone pupillaire de l'iris est occupée par le muscle sphincter dont les éléments lisses se répandent en cercles concentriques à la pupille, suivant une étendue à peu près égale à celle de cette portion pupillaire. A mesure qu'on se rapproche du bord de la pupille, la couche musculaire est plus mince, tandis que vers la jonction de la portion pupillaire avec celle désignée sous le nom de ciliaire, cette couche musculaire atteint une épaisseur d'un quart de millimètre et n'est séparée de l'uvée que par très-peu de tissu cellulaire.
La portion ciliaire de l'iris renferme le muscle dilatateur. Celui-ci naît soit dans le muscle sphincter, soit entre celui-ci et l'uvée, et forme une série de fibres rayonnantes contiguës dirigées vers l'insertion ciliaire de l'iris. La couche de fibres musculaires radiées est juxtaposée à la surface postérieure de l'iris. Arrivées vers l'insertion de l'iris, ces fibres rayonnantes se recourbent et forment un véritable plexus musculaire qui contourne comme un anneau l'insertion de l'iris {Iwanoff),
Le tissu cellulaire, qui entoure principalement les vaisseaux, accompagne les nerfs et recouvre les couches nmsculaires, est composé de cellules étoilées et anastomosées, renfermant plus ou moins de pigment suivant la coloration des yeux. Tandis que les éléments musculaires occupent de préférence la profondeur du tissu iridien, le tissu cellulaire et les vaisseaux se répandent davantage à sa surface.
On sait que lés artères ciliaires longues, conjointement avec quelques branches des artères ciliaires antérieures, forment dans la partie la plus antérieure du muscle ciliaire le cercle artériel iridien majeur. Du bord antérieur de ce cercle naissent de nojnbreuses artérioles qui se rendent dans l'iris,
IG
en pénétrant par chaque attaclie d'un procès ciliaire [Leher), et, prenant une direction radiée, arrivent vers le bord pupillaire. Près de la surface externe et voisine du bord pupillaire, un certain nombre de ces branches constitue un second cercle indien, c'est le petit cercle iridien antérieur, qui lui seul court en réalité dans Tiris même. Le réseau capillaire se trou^ e surtout sus jacent au sphincter iridien (Z^èé?r). Les veines, qui proviennent essentiellement de ce réseau capillaire ainsi que des anses terminales des artères du bord pupillaire, prennent aussi une direction radiée, se réunissent aux veines des procès ciliaires pour se jeter dans les vasa vorticosa; elles ne se déversent pas directement au dehors.
Les nerfs de l'iris, qui sont des branches des nerfs ciliaires de la choroïde, forment un triple réseau. L'un, à fibres trèspâles (appartenant probablement au sympathique), se répand vers la surface postérieure du diaphragme iridien dans le dilatateur. L'autre, présentant des fibres très-fines, s'étale dans le muscle sphincter (fibres motrices). Enfin un troisième, à fibres à myéline, constitue un étroit réseau à la surface de l'iris et renferme probablement les nerfs sensitifs {Iwmioff).
Hyperemie de liris. ^^ point dc vuc pratique, nous devons distinguer des véritables inflammations iridiennes, im état morbide qu'il . convient de désigner simplement sous la dénomination d'%pêrémie de Viris^ bien que dans nombre de -cas une véritable inflammation lui succède, et qu'elle se révèle par de nombreux symptômes appartenant à celle-ci, sans jamais fournir toutefois un véritable produit inflammatoire*
Un signe capital de toute hypérémie iridienne est le chaiigenient de couleur qu'elle fait subir à la portion antérieure du tractus uvéal. Ce caractère se dessine d'autant plus nettement ici qu'aucun trouble dans l'humeur aqueuse ne vient apporter un obstacle à la constatation de ce phénomène. Une teinte rouge, ou rouge jaunâtre, s'ajoute à la coloration normale de l'iris pour en modifier le ton : ainsi la couleur bleue
dovieiii verdatro; le brun, roux; gris bleiiâtrc, jaunu verdâtre.
Ces changements si caractéristiques dans la coloration de riris ne s'observent qu'exceptionnellement, ainsi à la suite d'épanchements sanguins considérables qui se s(mt opérés au Yoisinage de l'iris, dans le corps vitré, par exemple, ou dans le tissu sous-conjonctival péricornéen, on voit apparaître ces modifications de couleur. Celles-ci sont alors dues à une imbibition par l'iiématine du tissu iridien môme, ou aussi h l'influence résultant de la dissolution du même produit colorant dans l'humeur aqueuse.
Des états d'hypérémie très-prolongés ont pour elfet singulier d'atténuer la coloration de l'iris en la mélangeant d'un ton grisâtre, résultant d'une atrophie des cellules du stroma iridien. Par suite des progrès de l'âge, nous subissons aussi tous plus ou moins une altération analogue qui, jointe au développement de l'arc sénile, nous fait perdre le brillant et la vivacité du regard.
Un autre symptôme précieux île Fliypérémie est la paresse que montre l'iris dans sa contractilité ; les mydriatiques et les myotiques n'exercent plus qu'une action incomplète sur le diaphragme iridien. Très-souvent, vous m'entendez faire cette remarque, que l'iris ne doit guère montrer d'irritation, si dans un cas de kératite suppurative le myosis obtenu par l'ésérine est complet, ou bien, si pour d'autres affections, nous obtenons par l'atropine une dilatation maximum. L'absence d'irritation de l'iris nous sera encore confirmée par ce fait que la durée physiologique d'action de ces agents n'aura subi aucune réduction, autrement dit qu'ils n'auront pas agi seulement d'une façon passagère.
Nous n'entrerons maintenant ni dans l'étude de l'étiologie ni dans celle des données thérapeutiques de l'hypérémie iridienne, ne voulant pas actuellement empiéter sur ce que nous aurons à dire des divers états inflammatoires de l'iris ;
L'hypérémie devient inflammation lorsque la présence de
nrtam.nation produits inflammatoires peut être constatée, qu'ils se montrent de riris. d'ailleurs sous forme d'cxsudat, d'immigration ou de prolifération cellulaire. Si maintenant nous nous basons sur la diversité de ces produits, nous pourrons distinguer trois grandes variétés d'iritis, qui sont : 1" la forme simple ou plastique, 2°riritis séreuse et 3° la forme purulente ou parenchymateuse. Quant à l'élément étiologique, il ne saurait nous permettre d'établir des distinctions nettes entre les divers genres d'iritis.
i simple ou pias- Uïritïs Simple OU plctstique jnontre, suivant l'intensilé de l'inflammation, une injection périkératique plus ou moins accusée, ainsi qu'une quantité variable de produits exsudatifs. Tandis que nous rencontrons des cas où l'injection périkératique est poussée à l'extrême et où l'iris montre un aspect tomenteux des plus marqués, nous voyons chez d'autres malades que l'œil est à peine rouge, et l'iritis serait passée inaperçue si une ou deux synéchies n'étaient là pour attester d'une façon indéniable l'existence de l'affection.
L'iris a perdu de son brillant, moins par Teffet d'une élimination de la couche épithéliale, qu'aucun examen histologique n'a encore confirmée, que par suite d'une exsudation à la surface de l'iris et le mélange d'une partie de cette exsudation à l'humeur aqueuse qui devient louche, ce qui pourrait faire croire à une altération de la couche épithéliale de la cornée, si le miroitement de cette membrane n'était là pour nous permettre d'éviter cette méprise. Cet aspect terne joint à l'injection périkératique nous suffit déjà pour poser immédiatement notre diagnostic. Celui-ci sera définitivem(^nt confirmé lorsque nous aurons constaté le mauque de motilité de l'iris, en cachant l'œil sain et couvrant et découvrant alternativement l'œil malade.
Un des plus précieux moyens de diagnostic, nouspermeir tant de ne pas confondre l'immobilité de l'iris suite d'inflammation avec un simple cas de myosis, consiste dans l'emploi de quelques instillations d'atropiniî qui nous permettront
(l'uiio façon certaine de nous rendre compte tlu degré de motilité et d'irritabilité d(3 l'iris. Ces instillations offriront encore l'avantage de nous révéler les moindres produits inflammatoires qui se seraient déposés sous forme d'adhérences du bord pupillaire avec la capsule du cristallin, (ui provoquant une dilatation irrégulière de la pupille dont le bord se trouverait retenu sur les points correspondant à ces adhérences.
La quantité de produits inflammatoires peut sensiblement varier suivant l'intensité de l'iritis. Tout à fait transitoires dans certains cas, ces produits sont susceptibles, d'autres fois, de donner lieu à des adhérences larges et très-solides, quoique composées seulement d'une masse amorphe entremêlée de grumeaux pigmentaires. Ordinairement les produits d'inflammation sont déposés dans l'iritis simple, à la surface de l'iris, et surtout près de son bord pupillaire, mais il peut exceptionnellement arriver qu'une couche exsudative entière se trouve soulevée par l'humeur aqueuse et forme alors dans la chambre antérieure un corps vésiculeux simulant un cristallin luxé {H. ScJimidt). Ces vésicules d'aspect gélatineux disparaissent ordinairement dans l'espace de six à huit jours, en se rapetissant progressivement .
Quoique l'iritis plastique fournisse, en général, des produits aisément aptes à être absorbés, la durée, l'intensité de l'affection, et surtout ses fréquentes rechutes peuvent amener dans le champ pupillaire des changements permanents et fort préjudiciables pour la vision. D'une part, le bord de la pupille est susceptible de se souder progressivement à la capsule dans sa totalité et amener une synéchie postérieure totale; d'autre part, conjointement avec cet état, une occlusion complète de la pupille peut se développer à mesure que la rétraction des synéchies rapproche de plus en plus les points opposés de la pupille.
2° U iritis séreuse siège non-seulement dans la membrane iridienne, mais se localise aussi essentiellement dans les es-
paces lymphatiques que renferme le tissu traijéculaire péricornéen, autrement dit dans les espaces de Fontana et de Schlemm. Au point de vue du diagnostic différentiel à établir entre cette variété et la précédente, nous devons dire que les produits inflammatoires sont ici absolument séreux, et que s'ils laissent précipiter des éléments coagulables, ceux-ci se déposent, non comme dans l'iritis exsudative, à la partie postérieure de la chambre occupée par l'humeur aqueuse, mais à sa surface antérieure. Les dépôts de l'iritis séreuse, qui sont disposés en triangle et ont été autrefois désignés sous le nom de kératite ponctuée^ ont à peine besoin d'être rappelés à vos souvenirs. A la suite de ces dépôts, l'endothèle de la (îhambre et le tissu cornéen peuvent participer à l'inflammation, et à la longue il est possible de voir survenir des variétés de sclérose cornéenne avec infiltration de cellules pigmentées provenant de l'uvée iridienne. Des plaques sclérosantes siégeant dans la partie inférieure de la cornée et entremêlées de points pigmentés peuvent nous révéler à une époque éloignée la nature de la maladie.
L'iritis séreuse montre, avec une augmentation de profondeur de la chambre antérieure, une variation dans la tension de l'œil qui nous révèle l'existence d'un trouble d'équilibre entre l'excrétion et la sécrétion des liquides intra-oculaires. Actuellement, il est encore difficile de dire si le rôle capital dans cette fluctuation de tension revient à une entrave apportée à l'excrétion ou à une exagération de sécrétion. Nous n'insisterons ici que sur ce point, que la maladie siège essentiellement dans le cercle excrétoire de l'œil et que le parenchyme iridien lui-même se montre beaucoup moins affecté que dans les autres variétés d'iritis. Les anciennes idées d'après lesquelles on avait eu recours à la désignation d'aquacapsulite, en identifiant cette inflammation à celle des séreuses, semblent donc ainsi regagner du terrain, iiitis suppur-ative 3° Les iritis suppurative et pjarenckyinateiise se diffère parenchymatfuse. poucieut dcs deux autres variétés par ]e fait que les ])ro(luits
inflammatoires sont do préférence déversés dans la trame iridienne même, en déterminant un gonflement avec épaississement de l'iris. Le changement de coloration est ici poussé à son plus haut degré, et la teinte jaune prédomine tout particulièrement. En outre, les formes parenchymateuses d'iritis s'accompagnent presque toujours d'un développement de vaisseaux.
Les produits inflammatoires déposés dans la trame iridienne môme consistent en de simples leucocytes, ou en des amas considérables de noyaux, ou enfin en un développement de masses cellulaires de nouvelle formation. S'agit-il de l'infiltration purulente? Ordinairement alors la diapédèse qui a donné lieu à cette infiltration a déversé aussi une certaine quantité de globules blancs dans la chambre antérieure ; autrement dit un hypopion accompagne l'iritis purulente.
L'accumulation de grandes masses de noyaux amène la formation de véritables toutons que nous désignons sous le nom de gommes de l'iris. Enfin la prolifération cellulaire entraîne l'établissement de fausses membranes qui, traversées par des vaisseaux de nouvelle formation, obstruent le champ pupillaire. De ces trois variétés d'iritis, celle qui ne fournit que des produits purulents est encore la forme la plus susceptible de disparaître sans laisser de traces, par contre les iritis gommeuse et parenchymateuse ne déterminent que trop souvent des changements indélébiles, avec atrophie iridienne et soudure très-intime à la capsule du cristallin.
Avant d'aborder le traitement de ces diverses formes d'iritis, il nous faudra encore envisager l'inflammation de Tiris au point de vue étiologique, et sous ce rapport nous aurons maintenant à étudier a) l'iritis syphilitique, b) l'iritis rhumatismale et c) l'iritis blennorrhagique.
a) L'iritis syphiliticfue ne révèle pas son caractère de spé- i^tis syphilitique, cificité lorsqu'elle apparaît conjointement avec des symptômes secondaires, mais quand elle éclate à la période de transition qui mèn(î aux symptomos tertiaires, elle s'accompagne des
boutons propres à l'iritis gommeuse. Ces boutons siègent de préférence vers les bords pupillaire ou ciliaire dans le quart inféro-interne de l'iris. Il n'arrive presque jamais qu'une gomme apparaisse dans l'étendue même du plan iridien, et bien rarement le nombre de ces boutons est tel que tout l'espace de la chambre antérieure en soit rempli et que la cornée * subisse une destruction ulcérative.
Ces gommes offrent une teinte jaunâtre très-accusée, et sont contournées par un tissu brun-rougeâtre ; à cause de leur ressemblance avec une collection de pus, on a pu leur donner la fausse dénomination de pustules de l'iris. Gomme toutes les gommes, elles sont composées essentiellement de noyaux et ne présentent que très-peu de tissu cellulaire et des rares vaisseaux. Les gommes peuvent subir la transformation caséeuse et se résorber, en laissant constamment une cicatrice qui se révèle, pour l'iris, par une atrophie partielle, ou totale si cette membrane a été le siège de nombreux boutons. De même que pour les gommes de toutes les autres régions du corps, celles de l'iris nous fournissent la preuve indéniable de l'infection spécifique du malade, et cela en dépit de l'absence d'autres symptômes, qui ordinairement, il est vrai, ne font pas défaut.
ïritis rhumatismale. ^) Uïr/tis rhimiatismale tire son caractère essentiel de ce que, conjointement avec l'inflammation plastique de l'iris, se présente un état inflammatoire très-accusé du tissu épiscléral. Parfois même les symptômes du côté de ce tissu, joints à une légère sclérose du bord cornéen, prédominent, tandis que l'iritis proprement dite ne s'accuse que par une parésie très-marquée dans la motilité de l'iris et par de légères exsudations à sa surface qui lui font perdre son brillant. La marche traînante de l'affection, le peu de tendance que montrent les symptômes inflammatoires péricornéens à s'apaiser, la fréquence des rechutes qui donnent lieu à la formation de synéchies postérieures complètes, au développement d'irido ou sclèro-choroïdites avec sclérose cornéenne, nous permet-
tent de reconnaître assez facilement la nature diathésique propre à cette forme d'iritis.
c) h'ïritis Mennorrhagiqiie présente cette particularité d'être constituée par un mélange d'iritis plastique et d'iritis séreuse. Elle est incontestablement en corrélation avec la forme d'iritis rhumatismale, car nous ne voyons jamais qu'une inflammation de l'urèthre soit suivie d'une iritis, sans que préalablement une articulation ait été le siège de rhumatisme. Si nous la différencions de l'iritis rhumatismale, c'est qu'elle n'en offre pas le véritable caractère anatomique, qu'il s'agit d'une forme mixte qui guérit aisément par un traitement convenable sans laisser de traces, mais qui réapparaît aussi avec une extrême facilité dès que le sujet présente la moindre tendance à l'uréthrite.
Si nous passons rapidement en revue les symptômes qui sont propres à toute variété d'iritis, nous avons à signaler avant tout la douleur. Celle-ci résulte de la compression des filets nerveux par les produits inflammatoires ; elle est d'autant plus accusée que ces produits se sont accumulés en plus grande quantité sur l'iris et dans sa trame, sans avoir déterminé par compression l'atrophie des fibres nerveuses. Ainsi les iritis plastiques sont les plus douloureuses; les formes séreuses, elles, ne déterminent de douleurs que si la tension de l'œil augmente sensiblement; enfin les variétés purulentes et parenchymateuses peuvent aussi montrer un assez haut degré d'indolence de l'œil, en sorte que l'intensité des douleurs n'est nullement en rapport direct avec la gravité de l'inflammation. Ces douleurs affectent souvent une périodicité très-marquée ; elles apparaissent facilement dans la soirée et sont augmentées sous l'influence de la chaleur du lit.
Un autre symptôme qui appartient à toute iritis, c'est le trouble de la vision. Il est d'autant plus marqué que l'humeur aqueuse a davantage perdu de sa transparence. Des iritis gommeuses et parenchymateuses circonscrites peuvent parfois n'entraîner que peu de trouble visuel, tandis que
Iritis blennorrhagitjue.
dans les tonnes séreuses la diminution de la vision est conntarament portée à nn haut degré.
D'autres symptômes j comme la photophobie, le larmoiement, l'éblouissement font ordinairement défaut et, même l'absence de phénomènes résultant de troubles du côté des; annexes de l'œil et des paupières doit engager le praticien h diriger son attention sur l'iris.
Au point de vue< étiologique, il est intéressant de noter que l'iritis n'apparaît idiopathiquement que chez l'adulte. L'observe-t-on chez un jeune sujet âgé de moins de dix ans, l'iritis n'est alors qu'un état consécutif à un traumatisme, à une inflammation de la cornée, ou bien elle est la manifestation d'une diathèse syphilitique ou arthritique héréditaire. Chez les jeunes filles, elle peut déjà apparaître dès l'âge de la puberté et se joindre à des troubles menstruels. Des formes pures d'iritis, sans symptômes glaucomateux. deviennent rares après soixante-dix ans. Les hommes sont plus sujets à l'iritis que les femmes, et l'œil gauche y est davantage exposé que le droit. Par un fait inexplicable, co même œW reste souvent seul affecté, malgré l'existence incontestable d'une cause diathésique.
La syphilis est dans 60 à 700/0 des cas la cause de l'iritis, quoique la forme gommeuse n'entre que pour une faible part dans ce chiffre. Dans les 30 à 40 0/0 de cas restants, la diathèse rhumatismale et arthritique occupe bien la moitié de ce nombre. Rappelons encore ici les iritis post-varioliques, traumatiques et consécutiA'es a des maladies cornéennes.
DTX-NEUVIÈME LEÇON
TRAITEMENT DE l/lRITIS. — IRIDO-CHORQIDITE
Pour ce qui concerne le traitement des diverses formes Traitement de riritis, d'iritis, un point capital est de mettre tout d'abord l'organe malade au repos, en le soustrayant par l'emploi de l'atropine à l'excitation contractante qu'exerce la lumière sur la pupille. Le mydriatiqae poursuit encore un autre but, c'est de tenir autant que possible la pupille dilatée et d'empêcher que des synéchies postérieures, se développant en abondance, n'arrivent à déterminer l'occlusion pupillaire ou la formation d'une synéchie postérieure totale . Enfin , un troisième résultat obtenu par l'usage de l'atropine dans l'iritis, nous est fourni par son action incontestablement calmante.
L'emploi du mydriatique ne doit pourtant pas être poussé à l'extrême, de façon, par exemple, à faire pratiquer pendant longtemps de 24 à 36 instillations chaque jour. Un pareil abus offre le très-grave inconvénient de priver le malade <lu repos dont il a absolument besoin, et de déterminer rapidement une saturation du tissu conjonctival, se traduisant par un simple catarrhe, ou même par une conjonctivite folliculaire souvent fort tenace et accompagnée d'un eczéma palpébral des plus caractéristiques. Une telle pratique ne peut être instituée que tout à fait passagèrement, dans le but d'obtenir la rupture de synéchies résistantes.
S'il existe d'autres contre-indications pour l'emploi de l'atropine, dont 4 à 6 instillations par jour suffisent ordinairement, elles résultent de l'âge de l'individu et d'une prédisposition à des attaques glaucomateuses. Du reste, chez les sujets dont la tension de l'œil se montre exagérée, l'action du mydriatique rencontre déjà un obstacle sensible par ce fait que son absorption par endosmose se trouve entravée. On sait, suivant les recherches de Gosselin, Donders et de Grœfe, que l'atropine, pour exercer son action, pénètre dans la chambre antérieure, et qu'il est possible d'obtenir les effets de l'atropine en se servant de l'humeur aqueuse provenant d'un œil sur lequel quelques gouttes du mydriatique ont été préalablement instillées.
Une véritable contre-indication de l'atropine ne se présente que chez les personnes atteintes depuis longtemps d'iritis, et qui ont été soumises à l'emploi du mydriatique à ce point qu'il en est résulté une irritation conjonctivale intense; dans ces cas, j'ai vu parfois que chaque instillation était suivie d'un surcroît de douleurs et d'irritation, de telle sorte que le malade lui-même s'opposait à continuer un remède qui lui semblait préjudiciable, bien que la préparation ait pu être, chose importante à vérifier, absolument neutre. Pour terminer ce*qui a trait aux contre-indications, citons, comme mal fondé, le reproche d'après lequel une dilatation trop longtemps prolongée pourrait faire perdre à l'iris sa contractilité. Il n'en est pas ainsi même après un usage de plusieurs mois du mydriatique, et les synéchies formées sur le bord d'une pupille fortement dilatée sont aisément déchirées par la contraction pupillaire qui suit, quoiqu'un peu tardivement, la suspension de l'atropine. Si parfois on a vu persister un certain degré de dilatation, on devait l'attribuer à ce que l'iris avait, par suite d'une inflammation grave, subi un haut degré d'atrophie.
Dans les cas oii l'atropine ne remplit pas son double but de dilater la pupille et de calmer les douleurs, lorsque surtout
le palper a démontré un certain degré d'exagération de tension de l'œil, le moyen le plus efficace pom^ obtenir l'etTet salutaire du mydriatique, c'est de pratiquer au bord cornéen une paracentèse avec une aiguille à arrêt ad hoc. Vous m'avez vu souvent pratiquer ces évacuations de la chambre anté- I rieure chez des malades qui, en dépit de l'emploi de l'atro- ! pine, étaient privés de sommeil; grâce à la paracentèse, je pouvais leur prédire, sans crainte d'être démenti, qu'ils passeraient une excellente nuit. Je ne connais pas en effet de calmant plus puissant dans l'iritis que cette petite opération, qui s'exécute aisément en se plaçant derrière le malade assis et lui laissant croire qu'il s'agit simplement de faire un pansement.
Le patient se refuse-t-il à tout attouchement de l'organe malade, alors nous pouvons avoir recours à des injections de morphine pour calmer les douleurs, et qui, tout en ayant une action myotique, facilitent néanmoins l'effet de l'atro- I pine. Dans ces cas d'excessive sensibilité de l'œil, avec lar- 1 moiement très-accusé, on fait mieux d'employer l'atropine j en compresses chaudes. On prescrit une solution de 0,30 centigrammes pour 60 grammes d'eau, dont on verse une cuillerée à café dans un bol d'eau chaude.
Une autre condition qu'il est nécessaire de remplir pour guérir rapidement l'iritis, c'est de procurer au malade de longues nuits de sommeil, on lui prescrit 3 à4 grammes de cliloral, soit sous forme de sirop, soit dans une potion que nous formulons habituellement à la clinique de la manière suivante :
! Hydrate de chloral 3 gr.
Sirop d'écorces d'oranges amères et sirop de
gomme âti 15 gr.
Eau distillée 30 gr.
A prendre le soir en deux fois à une demi-heure d'intervalle. En règle générale, le mala'de doit passer le plus de
temps possible au lit et la température de la cliambre sera maintenue relativement élevée. Ce que les personnes affectées d'iritis ont le plus à craindre, c'est le froid.
Aussi un excellent moyen à recommander dans lïritis, c'est l'emploi des compresses chaudes faites avec une infusion de belladone (voy. pag. 167) ou de jusquiame. De même des cataplasmes de fécule ou de graine de lin placés chauds pendant longtemps sur les yeux sont d'un excellent effet. La nuit on les remplace par un bandeau contentif appliqué sur Line épaisse couche de ouate, que l'on conseille aromatisée chez les sujets impressionnables.
Il y a des personnes chez lesquelles l'emploi de Fatropine provoque rapidement des symptômes de dysphagie el de sécheresse très-pénible de la gorge, dans ce cas il faut recommander de comprimer avec le doigt le sac lacrymal chaque fois que l'on pratique une instillation d'atropine, et d'empêcher ainsi que cet alcaloïde ne descende dans la gorge. En outre on conseille à ces malades de se gargariser avec du café noir, qui est encore ordonné à tous ceux qui montrent du ténesme vésical.
C'est particulièrement chez les enfants qu'il faudra soigneusement éviter l'abu* de l'atropine, qui peut déterminer des symptômes nerveux graves et surtout entraver singulièrement la nutrition. L'action de l'atropine n'est certes pas indifférente sur la santé générale, eUe est d'autant plus à surveiller que l'excrétion urinaire se trouve entravée par une affection des reins, pouvant déterminer en quelque sorte un état de saturation. Gela ressort encore de ce fait que, pendant que nous faisions un emploi de ce mydriatique avant et après les opérations de cataracte; nous avions, sur un chiffre de 250 à 300 opérés chaque année, plusieurs cas de délire sénile éclàtant chez nos malades. Ces accidents ont disparu à la clinique depuis que l'emploi de l'atropine a été presque complètement abandonné pour l'opération de la cataracte. Rappelons ici que dans les cas rares de véritable intoxica-
tion, avec lièvre et délire, l'emploi des injections de morphine est d'un secours prompt et assuré.
11 se rencontre des sujets chez lesquels existe une véritable idiosyncrasie, de façon que l'emploi d'une solution la plus neutre d'atropine provoque à chaque instillation un œdème considérable des paupières avec catarrhe conjonctival. Rappelons ici que, dans les cas où les malades ont été anciennement atteints, par suite d'abus d'atropine, de conjonctivite folliculaire, cette idiosyncrasie reste acquise, et que même après des années une seule instillation provoque des symptômes très-accusés d'irritation du côté de l'œil. On a essayé de remplacer ici l'atropine par la daturine, mais cette préparation, que l'on n'obtient pure que très-diflîcilement, montre, même à cet état, une action beaucoup moins paissante et pourtant souvent irritante. L'hyoscyamine cristallisée n'a, paraît-il, aucune action mydriatique (Dor), l'extrait seul présente cette propriété; aussi le prescrit-on, lorsqu'on peut l'avoir de bonne qualité, dans la proportion de 50 centigrammes, pour 10 grammes, en recommandant de liltrer avec soin. En l'absence d'unebonne préparation d'hyoscyamine, il est préférable de faire préparer un collyre avec 1 gramme d'extrait de belladone pour 10 grammes d'eau ; la solution est filtrée très-soigneusement.
Fort heureusement nous possédons maintenant un nouveaa mydriatique provenant d'une solanée australienne, le dubiosia myoporoides. d'une activité surprenante^ et dont l'alcaloïde vient d'être isolé par M. Petit, à Paris, et M. Gerrard, à Londres. Les solutions à égale proportion de f/z^/5om/?e l'emportent de beaucoup sur l'atropine. La dilatation ad maximum et la paralysie de l'accommodation s'effectuent avec une très-grande rapidité. C'est aux études physiologiques à nous renseigner maintenant auquel de ces deux puissants mydriatiques on devra donner la préférence. Ce que nous pouvons affirmer dès aujourd'hui, c'est que des yeux fortement irrités par la moindre instillation d'atropine suppor-
tent parfaitement les solutions de sulfate neutre de diihoisine, qui peuvent y être substituées en pareil cas à dose égale.
Si nous envisageons les diverses variétés d'iritis au point de vue des avantages qu'elles retirent de l'emploi de l'atropine, ce sont évidemment les formes plastiques qui en obtiennent le plus grand bénéfice. L'action du mydriatique est d'une importance bien moindre dans ies cas d'iritis parenchymateuse, surtout gommeuse et suppurative. Enfin, lorsqu'il ] s'agit d'une iritis séreuse, dans laquelle la pupille se trouve déjà naturellement dilatée et où il existe une certaine tendance à l'exagération de la tension, l'emploi de l'atropine peut j rencontrer une véritable contre-indication, aussi son usage ne doit-il jamais excéder une ou deux instillations par jour. \
Le traitement général variera suivant les différentes variétés d'iritis. S'agit-il d'une iritis plastique? Nous n'hésitons pas à prescrire les mercuriaux qui, mieux encore que tout autre médicament, s'opposent à l'organisation de nouveaux tissus et à la consolidation de produits inflammatoires. La formule habituelle des pilules usitée ici vous est connue; la dose varie suivant les forces du malade et l'état du tube di- \ gestif. Nous prescrivons de 1 à 2 centigrammes de sublimé par jour. * '
Une pilule est prise au commencement des repas; en outre on prescrit ayant le dîner une cuillerée à bouche d'une solution faible d'iodure de potassium (4 gr. pour 200).
Chez les personnes très-sensibles, se plaignant de vives souffrances, et dont la santé est assez robuste, on recommande l'emploi de 5 à 8 sangsues à la tempe, dont l'application doit être faite de préférence dans la soirée. On a aussi conseillé de mettre les sangsues sur la muqueuse de la narine correspondante, mais elles peuvent ainsi déterminer des
Sublimé corrosif. . . .
Extrait thébaïque. . . , Poudre de réglisse. .
Pour 30 ou 60 pilules.
0,30 centig.
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hémorrhagies désagréables et même difficiles à arrêter. Je suis loin de vouloir nier que les sangsues ne puissent donner du calme et faciliter ainsi l'effet des mydriatiques, toutefois vous ne voyez guère prescrire ici cette médication susceptible d'entraîner des désagréments, sinon d'être préjudiciable au malade.
Je pense que l'on arrive encore aussi sûrement à obtenir une rémission dans les symptômes par une paracentèse, une injection de morphine, pratiquée le soir, avec 12 à lo gouttes d'une solution de 20 centigrammes d'acétate de morphine pour 20 grammes d'eau distillée, enfin par l'emploi de quelques grammes de chloral.
Une attaque d'iritis plastique s'est-elle terminée, en laissant des synéchies plus ou moins nombreuses? Une question se pose, c'est de savoir s'il faut recourir à un procédé opératoire. Règle générale, l'atropine doit être avant tout continuée pendant trois à quatre semaines après la disparition complète des symptômes inflammatoires. On voit parfois alors des synéchies se rompre encore bien tardivement. Une fois la période d'irritation passée, on peut, par un emploi alternatif de l'atropine et de l'ésérine, tenter d'obtenir la rupture des synéchies persistantes, quoiqu'il ne faille pas ici se faire illusion sur l'action du myotique qui, sur un œil atropinisé, reste toujours lente et incomplète. L'indication de rompre artificiellement des synéchies postérieures ne serait posée que s'il était établi qu'eUes produisent des iridalgies pénibles et persistantes, ou qu'elles prédisposent manifestement, par leur seule présence, aux rechutes. Car il est évident qu'une rechute peut tout aussi bien être attribuée à ce fait, que l'individu serait resté sous les mêmes influences diathésiques qui ont provoqué l'attaque antérieure.
Parmi les divers procédés de détachement artificiel des synéchies, autrement dit de corelyse, celui proposé par M> Passavent est incontestablement le meilleur. Il consiste à pratiquer une petite ouverture cornéenne périphérique et
à attirer, avec uae pince, un pli de l'iris correspondant à la synéchie; dès que le bord pupillaire se trouve dégagé, on abandonne ce pli. Ce procédé a l'extrême avantage, sur les opérations d'après lesquelles on pousse un instrument mousse entre l'attache iridienne et la capsule du cristallin, qu'on n'a pas besoin de s'approcher de cette dernière membrane si délicate et si facile à léser. Je crois que personne ne nous accusera de parti pris, si nous disons que tous ces procédés {Streatfeild, Weber) ont pris plus de place dans les traités que dans la pratique courante.
Mieux vaut, lorsque plusieurs rechutes ont laissé de nombreuses synéchies, que le traitement rationnellement indiqué et exactement suivi n'a pu garantir l'œil de nouvelles attaques, dégager le bord pupillaire sur une grande étendue, en pratiquant (de préférence en haut) une large pupille artificielle. Que Ton n'hésite pas surtout à prendre cette résolution, si, après la formation d'une synéchie postérieure cotnplète, l'iris commence à bomber en avant vers sa partie ciliaire, de façon à obstruer l'angle iridien et à donner alors rapidement lieu à l'apparition de symptômes glaucomateux. L'éclairage oblique nous permet facilement, dans ces cas, de nous rendre compte de la disposition en entonnoir que prend la chambre antérieure.
Même après avoir pratic[ué l'iridectomie, on ne doit néanmoins pas suspendre le traitement; il importe surtout de faire encore un usage prolongé de l'iodure de potassium et des mercuriaux chez les rhumatisants et les syphilitiques. Ne croyez pas que vous puissiez compter sur une action absolument certaine de l'iridectomie comme moyen préventif. Je vous engagerai aussi à ne pas procéder à l'excision de l'iris pendant la période inflammatoire, surtout si la syphilis a été la cause prédisposante de l'affection. Ici il y a tout avantage à faire passer d'abord l'accès inflammatoire et, pendant ce temps, à préparer son malade, par un énergique traitement mercuriel,à bien supporter l'intervention chirur-
gicale. Une véritable attaque glaucomateuse pourrait seule nous obliger à nous départir de cette règle de conduite, et encore je préférerais, dans ce cas, apaiser d'abord les symptômes alarmants par une sclérotomie, suivie, sur Toeil débarrassé de douleurs, d'une large excision de l'iris.
L'iritis séreuse, surtout lorsqu'elle est absolument pure, que l'œil montre peu d'injection périkératique, que la pupille modérément dilatée ne présente aucune altération, et que le trouble qu'accuse le malade du côté de la vision attire seul notre attention sur les précipités de l'humeur aqueuse, peut réclamer un traitement tout autre, principalement si une tendance à des poussées glaucomateuses semble accusée. Ici on peut tenter un traitement anti-glaucomateux, substituer à l'emploi de l'atropine les instillations d'ésérine, recourir à des paracentèses réitérées ou même à la sclérotomie, mais avec la précaution de toujours observer bien attentivement le malade, afin de s'assurer que le caractère anatomique de l'affection ne change pas, et qu'une forme d'iritis plastique ne vient pas se greffer sur la variété purement séreuse.
Que l'on veuille bien ne pas oublier qu'on a affaire ici à une maladie qui traîne beaucoup plus en longueur que l'iritis simple, aussi doit-on en prévenir le malade dont la patience est ainsi mise à l'épreuve. D'abondantes transpirations sont seules capables d'abréger cette marche essentiellement traînante, et sous ce rapport les injections de pilocarpine (voy. p. 174) nous ont rendu d'excellents services. En même temps on prescrira l'iodure de potassium à la dose de 1 ou 2 grammes par jour, en y joignant, chez les sujets faibles, l'usage des ferrugineux et des préparations de quinquina. Des boissons diurétiques (et parmi celles-ci le lait se recommande tout particulièrement) ne doivent pas être oubliées dans ce régime.
De tout temps on a recommandé, pour cette maladie à marche si lente, les dérivations sur la peau. Tout en étant très-peu partisan d'une médication dont l'efficacité n'est nullement prouvée, on se trouve parfois contraint par l'entourage
du malade d'y avoir recours. En pareil cas, le moyen qui nous semble préférable consiste à entretenir sur la nuque, dans une étendue large comme la main, une éruption eczémateuse, au moyen de badigeonnages avec une solution de cantharidine appliquée tous les jours ou tous les deux jours :
Cantharidine o centigrammes.
Ether sulfurique et alcool rectifié ââ. . 15 grammes.
On n'aura, du reste, recours à cette application très-désagréable, que si la tendance de l'iritis séreuse à se transformer en irido-choroïdite est manifestement accusée par l'apparition de fins flocons dans la partie antérieure du corps vitré.
L'iritis parenchymateuse est évidemment la variété qui réclame le traitement le plus énergique, et l'on aura immédiatement recours aux onctions mercurielles, pouvant aller jusqu'à l'emploi de 12 et 16 grammes par jour, si une forme gommeuse tend à prendre une extension considérable. A ces frictions, nous joignons l'usage de lavements à l'iodure de potassium (2 à 3grammes par jour), et nous nous efforçons de prolonger aussi longtemps que possible les onctions mercurielles (2 à 4 semaines), en maintenant la bouche dans un état d'excessive propreté au moyen de gargarismes au chlorate de potasse. Après ce traitement, l'iodure de potassium sera encore continué pendant 1 ou 2 mois. J'ai, dans ces derniers temps, joint à cette médication, pour des cas graves, les injections de pilocarpine, dans le but de remplacer l'emploi de boissons sudorifîques (décoction de Zittmann).
Si les malades se refusent à une cure aussi énergique, on prescrira, conjointement avec les lavements sus-mentionnés, le sirop de Gibert (une cuillerée à bouche matin et soir), traitement que l'on s'efforcera aussi de continuer le plus long- i temps que l'on pourra. j
La pratique nous enseigne qu'il ne faut pas, dans les formes pures d'iritis parenchymateuse, trop insister sur les instilla-
tions d'atropine, dans l'intention d'obtenir à tout prix une dilatation à laquelle s'oppose souvent la formation d'épaisses membranes ou de larges boutons. Deux ou trois instillations suffisent, et l'on n'irritera pas l'œil par un usage du collyre trop fréquemment répété, d'autant mieux qu'un emploi abondant de l'atropine est ici absolument inutile.
Un autre enseignement fournipar une longue observation, c'est que, dans ces cas d'iritis où la tendance à la prolifération du tissu est très-accusée, il ne faut pas trop se hâter d'opérer, si une pupille artificielle doit être pratiquée. C'est qu'en effet on réveille parfois aisément le mal, lorsqu'on soumet un œil non encore guéri de son attaque à l'opération, et l'on voit alors la nouvelle pupille se boucher complètement. Mieux vaut donc opérer à une période d'acalmie complète, et après que le malade a déjà subi un traitement prolongé dirigé contre son état diathésique. On a essayé, dans les cas où toute la chambre antérieure était remplie par des masses gommeuses, d'en exciser une partie afin de prévenir la perforation, mais on n'a pas obtenu ainsi de résultats bien brillants.
Dans les formes où la tendance à la suppuration est nettement accusée par la production réitérée d'hypopions, l'usage des cataplasmes et des fomentations chaudes est d'une grande utilité. Du reste, les cataplasmes arrosés avec une solution d'atropine, ou immergés dans une infusion de belladone ou de jusquiame, ont souvent un pouvoir souverain pour calmer les douleurs de l'iritis parenchymateuse et abréger, grâce à un emploi méthodique de ces moyens, la durée de la maladie.
Dans tous les cas d'iritis rhumatismale ou spécifique bien avérés, il faut en' ore faire suivre au malade, après le traitement sus-mentionné, une médication destinée à combattre l'état diathésique. Ici l'hydrothérapie consistant en des transpirations par emmaillottement sec et suivies d'une rapide ablution froide au moyen du drap mouillé, nous a paru le moyen jouissant de la plus grande efficacité, mais en ayant bien soin de ne jamais mouiller le cuir chevelu, Toutefois il
ne faut pas attribuer au traitement général une valeur qu'il ne saurait avoir lorsque, dans l'œil même, existent consécutivement à des altérations anatomiques des causes qui prédisposent aux rechutes. Dans Lien des cas, on ne conseillera donc utilement ces traitements qu'après avoir préalablement détaché par l'iridectomie, un large lambeau iridien accollé au cristallin.
Irido-choroidite. Le très-graud danger de toute iritis, c'est qu'à force de persister ou de rechuter, elle n'arrive à se transformer en irido-choroïdite. Cette affection se développe chez nombre de malades à la suite d'une simple iritis, mais elle peut aussi apparaître d'emblée et en imposer à un praticien inexpérimenté, pour une simple iritis. Dans ce dernier cas, nous aurons à distinguer la forme véritablement spontanée ou cycdite, et celle où la maladie a été transmise par l'autre œil, c'est-à-dire est sympathique (traumatique).
indo-choroidite Gommc pour l'iritis, nous retrouvons aussi parmi ces diverpiastique. varlétés d(3S ii ido-choroïdites plastique, séreuse et paren-
chymateuse. La forme plastique se dérobe d'autant plus aisément à l'observation, que les produits de l'iritis déversés dans l'humeur aqueuse ou le champ pupillaire, s'opposent plus ou moins à l'exploration de la partie antérieure du corps vitré et à la constatation de la présence de produits inflammatoires déposés dans ce même point, et provenant de la partie antérieure du tractus uvéal enflammé.
Ce qui du côté de l'iris doit attirer tout de suite notre attention, c'est si, en l'absence d'une forme parenchymateusc, cette membrane s'est vascularisée, ce phénomène dénotant alors un trouble notable dans la circulation et tel qu'il ne saurait être produit par la seule inflammation bornée à l'iris. A ce symptôme se joint une rétraction de la partie antérieure du tractus uvéal, de façon à augmenter parfois sensiblement la profondeur de la chambre antérieure. Notons encore une injection périkératique très-accusée et tout spécialement la très-grande sensibilité de l'œil au toucher, soit que la douleur
■puisse être provoquée sur tout le pourtour de la cornée, ou seulement sur une partie plus ou moins étendue.
L'irido-choroïdite5er6^w.s'(?, avec sa marche particulièrement indolente, est bien plus aisément diagnostiquée, attendu que, le champ pupiliaire restant ordinairement libre, l'existence de fms flacons ou dépoussière dans le corps vitré nous démontre péremptoirement la nature du mal. Dans les cas oii cette constatation est rendue impossible, parla présence de dépôts trop considérables sur la membrane de Descemet se repliant de la rainure de la chambre antérieure au devant de l'iris, et s'accompagnant d'une sclérose de la partie la plus déclive de la cornée, nous devons, précisément à cause de l'abondance de ces produits inflammatoires, les attribuer, non à une simple iritis, mais à une irido-choroïdite séreuse, et cela sans crainte de nous tromper, comme le démontre, dès que la pupiUe devient suffisamment libre, l'exploration du corps vitré, dont la partie antérieure est occupée par de nombreux flocons. Le toucher et la recherche de l'injection périkératique ne nous donnent pas, dans ces cas, de renseignements ayant quelque valeur.
Parmi les ivido-choroïdites par enchi/mateuses, la forme suppurative ne présentera guère de difficultés pour le diagnostic si, sans symptômes inflanamatoires bien accusés, nous voyons soudainement et à intervalles répétés se produire des hypopions, sans que l'humeur aqueuse montre un trouble quelque peu marqué. Ces invasions multipliées de pus, facilement produites par la présence d'un corps étranger siégeant dans la partie antérieure du tractus uvéal, se compliquent peu à peu de symptômes d'iritis suppurative, dont l'intensité ne s'accorde guère ordinairement avec une forme qui se serait primitivement développée dans l'iris même.
L'irido-choroïdite gommeuse, dont je vous ai récemment présenté un exemple, est une maladie que l'on peut appeler à surprise, lorsqu'elle prend son point de départ dans le corps ciliaire. Ici apparaît, dans l'espace de 3 ou 4 jours, un soulè-
Jrido-choroïdire séreuse.
Irido-choroïdile parenchyraateuse.
vement comme staphylomateux de la portion la plus antérieure de la sclérotique, et tel que, dans les cas où le mal siège sous la paupière supérieure, on serait tenté de croire que l'examen précédent n'a pas été fait avec une suffisante attention.
Le malade que je vous ai montré, âgé de quarante ans, avait vu apparaître dans l'espace de quatre à cinq jours, après avoir ressenti depuis quelque temps les symptômes d'une simple iritis, un bouton siégeant au-dessus du bord cornéen supérieur, offrant le volume d'une grosse fève, d'une couleur violacée, soûle vaut fortement la paupière et menaçant d'amener l'ouverture de l'œil. L'iris se trouvait poussé contre la cornée dans toute sa moitié supérieure. Sous l'influence d'un traitementdesplus énergiques, ce staphylome formé par la gomme qui avait distendu les fibres de la sclérotique, s'est peu à peu affaissé, et, comme vous avez pu vous en convaincre, il ne reste actuellement de cette grave affection qu'une cicatrice très-pigmentée et aplatie, ne ressemblant à aucun autre genre de cicatrice, sauf pourtant à celle qu'à la rigueur un traumatisme aurait pu produire. La vision, qui avait été encore en partie conservée sur cet œil, s'est par la suite perdue, mais le malade s'estime encore très-heureux de n'avoir pas perdu la forme de son œil et de n'être pas défiguré.
Le diagnostic sera singulièrement facilité, si des gommes de l'iris ont précédé celles qui se développent dans le corps ciliaire même. Ordinairement un trouble très-considérable du corps vitré et une diminution très-accusée de la vision annoncent le danger auquel est exposé le malade.
Dans la très-grande majorité des cas, l'irido-choroïdite s'est propagée du côté de l'iris vers le fond de l'œil. Les symptômes qui nous guident dans le diagnostic sont, tout d'abord, l'intégrité relative de l'iris eu égard aux troubles visuels, et, en outre, les altérations survenant dans la transparence (par défaut de nutrition) du cristallin^ ce qui, comme on le sait, n'est nullement l'apanage des affections de l'iris même,
