VINGTIÈME LEÇON

JRIDO-CHOROIDITE SYMPATHIQUE. BLESSURES DE L'IRIS. TUMEURS. MYDRIASE. MYOSIS. HYPOPION. HYPHÉMA.

Uirido-choroïdite sympathique , déterminée par im traii- irido-choroïdite matisme ayant atteint l'autre œil ou consécutive à une in- sympathique, flammation semblable du congénère, est ordinairement une inflammation plastique qui affecte quelques particularités qu'il convient de signaler. C'est tout d'abord la grande tendance que montre l'iris à s'accoller sur toute l'étendue de sa surface, ou au moins sur une large portion, à la capsule du cristallin, de façon à déterminer très-rapidement la formation d'une synéchie postérieure totale. Passagèrement la chambre antérieure est susceptible de présenter alors la forme en entonnoir ; mais à la suite d'un semblable accollement du corps ciliaire à la sclérotique et d'un mouvement de rétraction des parties accollées ayant pour effet de déprimer le bord cristallinien, la chambre antérieure acquiert un surcroît d'étendue vers la périphérie, tandis que le champ pupillaire se rapproche sensiblement de la membrane de Descemet.

Si nous joignons à cet aspect caractéristique la rigidité de la trame indienne vascularisée formant un plan distendu par l'occlusion de la pupille, on aura une image tellement frappante, que, même enl'absence de renseignements étiologiques, on pourra faire le diagnostic. A cette période de la maladie, la tension de l'œil, qui primitivement avait pu être

augmentée, tombe de plus en plus par suite de l'oblitération d'un nombre considérable de vaisseaux de la région la plus vasculaire de la ciioroïde ; des troubles nutritifs considérables éclatent dans le corps vitré qui perd sa transparence, le cristalbn s'opacifie et une phthisie partielle ou totale se développe.

Chez certains malades jeunes pour la plupart, cette phthisie essentielle, probablement par le dégagement de la région excrétoire de l'œil et la distension du tissu trabéculaire péri-' cornéen qui suit la rétraction du corps ciliaire, n'est que passagère ; la cornée, quoique aplatie comme tout le segment antérieur de l'œil, reprend peu à peu une courbure plus régulière, et les masses néoplastiques subissent un tel degré d'atrophie, en même temps que le tissu iridien peut offrir- un amincissement considérable qu'un dégagement très-prononcé du champ pupillaire s'effectue. Le corps vitré s'éclaircissant, il est possible alors de se rendre compte que la partie postérieure de l'œil et même le nerf optique peuvent aussi avoir pris part à l'inflammation, sous forme de chorio ou de névro-rétinite, ce qui nous explique pourquoi l'affaiblissement visuel persiste en dépit de cette amélioration assez prononcée.

Dans un certain nombre de cas, l'irritation sympathique débute évidemment sous forme d'irido-choroïdite séreuse, qui, lorsqu'elle ne change pas de caractère offre bien moins de gravité ; mais malheureusement, le plus souvent, et même en dépit d'un traitement rationnel, la forme séreuse prend peu à peu les allures si funestes de l'irido-choroïdite adhésive et rétractile.

Les nombreuses recherches qui ont été faites sur cette triste maladie ont démontré à l'évidence que c'est l'appareil nerveux de l'œil qui se charge de la transmission de l'inflammation, mais, quoique sans contredit les nerfs ciliaires jouent ici un rôle prépondérant, il est actuellement prouvé que le nerf optique aussi peut ne pas rester étranger à cette

j transmission, fait dont la thérapeutique doit tenir le plus grand compte.

Le danger le plus sérieux pour une transmission sympathique est fourni par l'existence d'un corps étranger ou I d'une plaie qui se rétracte et qui occupe la région la plus riche en nerfs ciliaires, c'est-à-dire le corps ciliaire près de la jonction scléro-cornéenne. Gomme particulièrement dangereux^ il faut signaler les enclavements de l'iris, de procès ciliaires, ou d'un lambeau de la cristalloïde dans une plaie du bord de la cornée. Aussi tous nos efforts doivent-ils tendre à éviter les opérations qui peuvent entraîner de pareilles conditions et à obvier par des excisions, des capsulotomies et des iritomies au tiraillement des parties enclavées. Les plaies disposées à la rétraction, les corps étrangers I irritants seront bien moins à redouter, lorsqu'ils occuperont des points situés en dehors de la région de filtration et du corps ciliaire; pourtant, que l'on n'oublie pas que des plaies qui se sont compliquées d'issue du corps vitré, de luxation du cristallin, exercent une action souvent sur des parties assez éloignées de l'endroit ou a agi le traumatisme. ; Il est actuellement surabondamment démontré qu'en dehors de toute action traumatique, la rétraction que subit le tissu nouvellement formé qui doit son origine à une inflammation intra-oculaire spontanée, peut exercer une influence aussi funeste que si un traumatisme l'avait engendré. Rappelons ici que cette rétraction est souvent assez puissante pour détacher la partie la plus antérieure du corps ciliaire. I C'est à regret que nous devons dire que l'intervention chi- 1 rurgicale pratiquée sur ces yeux dans le but d'établir des I pupilles artificielles, peut, jusqu'à un certain point, favoriser le début de l'irritation sympathique sur Pœil resté sain jusqu'alors.

I Les dangers d'une transmission d'inflammation après un traumatisme sont surtout à redouter pendant les cinq sèthaines qui suivent les premiers huit jours de l'accident;

pendant la première semaine une inflammation sympathique n'est pas à craindre. Malheureusement il n'existe aucun terme pour un pareil danger, et après vingt-six ans nous avons encore vu un œil devenir menaçant pour l'autre. Rappelons ici que le déplacement de corps étrangers, la production d'épanchements sanguins, la rétraction progressive du tissu cicatriciel, le dérangement d'incrustations calcaires et osseuses peuvent ouvrir ici de nouvelles voies de transmission à l'irritation; que l'on n'oublie pas non plus que l'irritation extérieure de pareils yeux, comme il arrive par exemple chez les personnes qui portent un œil artificiel, peut réveiller cette tendance à la transmission sympathique.

Sous ce rapport, les yeux qui, à la suite de processus glaucomateux, ont éprouvé une quasi- section intra-oculaire de leurs nerfs sensitifs et sensoriels, sont beaucoup moins dangereux. Aussi un œil atteint de larges ectasies n'est pas à beaucoup près aussi redoutable que celui affecté de phthisie partielle. La destruction suppurative des nerfs intra-oculaires offrirait une garantie parfaite, si on avait la certitude que tous les nerfs, ainsi que le bout terminal du nerf optique, ont disparu. Quoique les moignons des yeux qui ont suppuré soient bien moins dangereux, ils ne doivent cependant pas être considérés comme exempts de tout soupçon de transmission, et en tous cas la thérapeutique, d'après laquelle on voudrait au moyen d'une suppuration artificielle obtenir une sécurité contre la sympathie, serait à rejeter comme tout à fait mauvaise. (Arn. Alt.)

Il serait beaucoup à désirer que le médecin puisse, par un certain nombre de symptômes, être averti du danger qui menace son malade, mais souvent l'inflammation sympathique éclate d'emblée, sans que la fatigue, la réduction du pouvoir accommodateur, la tendance à Tapparition d'une irritation périkératique après l'occlusion palpébrale, une légère photophobie soient venues fournir le moindre avertissement. Une inspection très-minutieuse de la cornée et de la portion

antérieure du corps vitré, au moyen du miroir plan, doit toujours être faite avec le plus grand soin, afin de rechercher les troubles passagers de l'humeur aqueuse, ou la formation de fins précipités sur la membrane de Descemet qui viendraient nous signaler l'existence d'un danger.

D'un autre côté, qu'on ne veuille pas regarder l'irritabilité, le larmoiement et la photophobie qu'un œil peut présenter lorsque son congénère a été atteint par un grave accident, comme étant déjà la manifestation d'une transmission sympathique. Bien que je sois de cet avis qu'il vaut mieux agir avec trop de prudence, l'enlèvement d'un œil, surtout chez de jeunes sujets, est cependant un sacrifice d'une telle importance qu'il n'est pas permis de s'y décider sans y être obligé par les plus sérieuses raisons. Vouloir considérer tout œil perdu pour la vision comme bon à énucléer (et surtout à examiner au microscope), c'est souvent ne pas suffisamment tenir compte de l'intérêt de son malade. Pour cette raison, la proposition faite par MM. Boucheron et Schœler de pratiquer une sorte d'abrasion de toute la partie postérieure de l'œil, en coupant le nerf optique et les nerfs ciliaires, mérite d'être prise en sérieuse considération.

Le principal but que le traitement doit poursuivre dans Traitement l'ophthalmie sympathique, c'est de faire cesser le plus ''^ l'ophthaimie

■ I 1 1 5 • • • 1 • sympathique.

proraptement possible 1 irritation sympathique, et cela en procédant à l'énucléation de l'œil blessé. Gomme il est avéré que, les premiers symptômes de la maladie une fois déclarés, la cessation de l'irritation sympathique n'exerce guère d'influence sur la marche si désastreuse du mal, il importe de bien surveiller les malades, afin de procéder à l'enlèvement de l'organe dangereux avant que les premiers symptômes de l'affection sympathique n'éclatent. En règle générale, on se décidera à l'énucléation dès que les moindres prodromes d'irritation, tels que fatigue, réduction de l'accommodation, etc., se présenteront.

On n'hésitera pas non plus à proj^oser lopération pour

un œii impropre à k vision et occasionnant des douleurs au malade, même lorsqu'un certain temps s'est écoulé depuis l'accident. Enfin on est autorisé à enlever toul œil qui, renfermant un corps étranger, se montre douloureux au palper, même lorsqu'on peut admettre que l'enkystement d'un pareil corps a eu lieu ; enfin il conviendra de prendre le même parti si une large cicatrice, occupant un œil détruit, présente à l'exploration un certain degré de sensibilité.

La situation du médecin devient réellement cruelle s'il se trouve en présence d'un cas où la blessure d'un œil a déterminé une ophthaimie sympathique telle que la vue soit déjà presque complètement abolie, tandis que l'œil blessé présente encore une meilleure vision. Privera-t-on ici le malade de l'organe le moins atteint dans son fonctionnement, alors que peut-être cet œil conserverait une vue meilleure que son congénère atteint d'une inflammation rebelle au traitement?

Ici on s'adresserait avec empressement à un procédé qui ne réclamerait pas l'ablation d'un organe encore propre à l'accomplissement partiel de la vision, si toutefois son efficacité était égale à celle de l'énucléation. Dans ce but de Grœfe avait proposé la section des nerfs ciliaires, surtout dans la partie de l'œil correspondant à la blessure, et qui facilement avait provoqué une sensibilité symétriquement placée sur l'organe atteint par sympathie. Avouons que les sections assez brusques qu'il faut pratiquer sur des y eu profondément affectés, avec hquéf action du corps vitré e tendance aux épanchements intra-ocuiaires, n'arrivent pas ordinairement à préserver des yeux, encore propres jusqu'à un certain point à la vision, d'une phthisie partielle ou mêm totale, et qu'en outre elles n'offrent nullement dans leu action la sécurité que, donne l'énucléation.

L:i-on aurait encore plus de chances d'atteindre le but de préservation que l'on se propose, en procédant à la section extra-oculaire des nerfs ciliaires, au moyen de ciseaux avec

lesquels on rase la surface voisine du nerf optique. On sectionne le muscle droit correspondant à la portion la plus sensible de la région ciliaire, afin d'atteindr(3 plus aisément le segment postérieur de l'œil; on tâtonne alors ayec les ciseaux fermés, afin de se renseigner sur l'emplacement du nerf optique qu'il faut avant tout ménager, puis on sectionne par de petHs coups secs, en appliquant Jes ciseaux contre la sclérotique, tous les nerfs à l'entour du nerf optique et à portée des ciseaux {Snellen).

Dans tous les cas oii l'œil qui a déterminé l'irritation sympathique est à jamais privé de vision, que l'on n'hésite pas à procéder immédiatement à l'enlèvement de l'œil, si l'on veut encore conserver quelque espoir de pouvoir diriger utilement le traitement de l'autre. Toute hésitation dans le but de substituer à l'énucléation un autre traitement ou un autre genre d'opération, toute crainte que l'enlèvement pratiqué pendant une période floride de l'inflammation sympathique ne puisse activer celle-ci, seraient funestes pour le patient.

Une énucléation immédiatement pratiquée et suivie d'un traitement des plus énergiques, tel que nous l'avons exposé pour les cas graves d'iritis parenchymateuse (voy.^pag. 260), peut encore avoir les résultats les plus satisfaisants. Je cite l'observation d'un pareil cas dans notre grand Traité d'ophthalmologie. L'énucléation pratiquée le lendemain de l'irritation sympathique n'empêcha pas que la vision ne disparût momentanément au point de ne permettre qu'une très-faible perception lumineuse, mais grâce à l'énergie du traitement une vision complète fut rendue à l'opéré.

Autant que possible, il faut tâcher, en pratiquant l'énucléation, de comprendre une assez large partie du nerf optique dans la section, attendu que l'on ignore jusqu'à quel point ce nerf a participé à l'inflammation, et le conseil de M. Hasket Derby de réséquer encore une portion du nerf avec le tissu ambiant, lorsqu'en dépit de l'énucléation l'ophthalmie sympathique va en croissant, s'explique suffi-

samment. Toutefois l'on trouvera peut-être bien peu de malades qui se décideront à une nouvelle opération.

Autant nous recommandons de procéder le plus promptement possible à l'énucléation, au moindre soupçon d'un danger pour l'autre œil (en n'invitant pas au sacrifice de tout œil blessé et impropre à la vision), autant nous déconseillons de toucher à un œil sur lequel des symptômes sympathiques ont éclaté. La nature particulière de l'inflammation qui détermine sur uil'e large surface des soudures de l'iris, qui occasionne un enfeutrement de la capsule du cristallin avec les membranes de nouvelle formation et les vestiges de l'iris rapidement atrophié, la tendance particulière à la rétraction des parties néoplasiques déposées sur le corps ciliaire, enfin la part active que prend la partie antérieure du corps vitré en se liquéfiant et s'opacifiant, sont autant de raisons pour nous abstenir rigoureusement sur un pareil organe de tout attouchement iCritchett.)

On se voit parfois contraint, à cause des grandes souffrances qu'endure le patient chez lequel éclate une attaque glaucomateuse après la formation d'une synéchie postérieure complète, de mettre en œuvre les moyens chirurgicaux, mais l'intervention doit alors se borner exclusivement à des paracentèses ou à une sclérotomie. Jamais il ne faudra songer à s'attaquer à l'iris par une excision, car quelque mince que puisse vous paraître ce diaphragme consécutivement à l'atrophie qu'il a subie, à ce point qu'il est parfois possible de voir à travers, vous serez néanmoins incapable le plus souvent d'en détacher les vestiges fixés à la capsule, et si quelquefois vous êtes assez heureux pour y parvenir, il en résultera une irritation assez vive qui vous fera perdre, par Focclusion de la nouvelle pupille et une aggravation de l'état fonctionnel, le bénéfice momentané que vous croyiez avoir obtena.

Votre attention doit se tourner exclusivement sur un traitement mercuriel énergique et l'emploi d'injections sous* cutanées de pilocarpine dans le but de déterminer des trans-

pirations abondantes. Que l'on prenne bien garde d'éviter l'abus de l'atropine, d'abord à cause de l'ineflicacité de son action, lorsqu'une fois l'iris s'est soudé par sa surface postérieure à la cristalloïde, et en outre en raison de la tendance aux attaques glaucomateuses qui peut se présenter. Dans ces cas, j'ai quelquefois obtenu de bons résultats par P usage de l'ésérine ou d'un collyre de pilocarpine :

Chlorhydrate de pilocarpine.. . . 0,10 centigr. Eau distillée 10 grammes.

Grâce à l'abstention de toute opération et à un traitement vigoureusement dirigé, on réussit parfois à voir se dissiper l'état inflammatoire, en même temps que les exsudais déposés dans le champ pupillaire se résorbent, à ce point que l'inspection du fond de l'œil redevient possible et que le malade recouvre assez de vue pour se conduire seul. Heureux s'il ne tombe pas alors dans les mains d'un praticien inexpérimenté qui veuille, au moyen d'opérations, lui améliorer l'état de sa vision et qui l'expose ainsi sûrement au retour des accidents graves auxquels il vient d'échapper.

Le cristallin s'est-il opacifié et les malades présentenl-ils un champ visuel intact, avec très-bonne perception lumineuse? Alors la tentation est grande, et l'on est sollicité par le désir d'essayer à rendre à ces malheureux une partie de leur vue. Toutefois, il ne serait justifié de tenter une opération que si plusieurs années s'étaient écoulées depuis l'épuisement complet de l'ophthalmie sympathique et si, en outre, on était complètement assuré qu'une intervention chirurgicale ne réveillera pas des symptômes graves d'irritation.

Dans ces cas, on procédera tout d'abord à l'enlèvement du cristallin à travers une large plaie linéaire comprenant la cornée et l'iris. Après la sortie de la lentille, on excisera avec les pinces-ciseaux un lambeau triangulaire de l'iris, en évi-

tant avec le plus grand soin le moindre tiraillement sur le corps . ciliaire. Cependant quelque ménagement qu'on ait apporté à cette opération, elle sera encore suivie le plus souvent d'une occlusion de la pupille, et il faudra ultérieurement remédier à cet état par une iritomie. Connaissant les difficultés propres à ces opérations, on ne se décidera à une intervention aussi compliquée que si le malade présente • encore une vision de quelque valeur.

Traitement Quaut au traitement de l'irido-choroïdite spontanée, il

sp^ItinéT^^^*^ ^^^^ indispensable pour le bien diriger de rechercher soigneusement les causes qui l'ont provoquée. Chez des jeunes filles, ou des femmes qui ont atteint l'âge critique, il arrive fréquemment que des affections utérines réclament des soins particuliers; un traitement convenablement institué dans ce sens exerce indubitablement une heureuse action sur la marche de la maladie oculaire.

Lorsqu'une occlusion pupillaire ou une synéchie postérieure complète s'est développée, on n'aura pas ici à observer la même réserve que pour l'ophthalmie sympathique, et il conviendra de procéder à temps à l'établissement d'une pupille artificielle •sans se laisser surprendre par l'apparition de symptômes glaucomateux qui rendent périlleuse l'exécution de l'opération, à cause des difficultés que l'on rencontre pour éviter les enclavements de l'iris dans les angles de la large section qu'il a fallu pratiquer. Que Ton veuille bien, dans ces cas^ attendre une période de calme et prendre soin de ne pas placer la section trop périphériquement ; enfin par des instillations d'ésérine faites immédiatement avant et après l'opération, on s'opposera autant que possible à tout engagement de l'iris dans les angles de la section. Incontestablement, j'ai vu se prendre l'œil sain après des iridectomies mal exécutées, et la maladie revêtir sur le congénère toutes les allul'es d'une affection sympathique.

Ndus n'aurons guère à ajouter quelque chose relativement au traiti^Ulent des diverses variétés d'iridd-choroïdites. Elles

seront énergiquonieiii soignnis suivant les indications données à l'occasion du traitement des différentes formes d'iritis (voy. p. 251).

Fréquemment les irido-choroïdites sont provoquées par un traumatisme, que celui-ci ait laissé Du non un corps étranger dans l'œil, et il sera souvent assez difficile de se prononcer à cet égard et de dire si l'organe blessé renferme encore ou non un corps irritant. On se dirigera, pour le diagnostic et le traitement, surtout en tenant compte de la persistance de l'injection périkératique et de la tendance à se répéter à la moindre incitation, et en accordant la plus grande attention à l'extrême sensibilité de l'œil, lorsque môme déjà des symptômes dephthisie se sont développés. En outre, les poussées glaucomateuses se présentant sur un œd déjà en voie d'atrophie, engageront à négliger tout traitement direct de l'organe blessé, et on procédera sans retard à son ablation.

Les blessures localisées sur l'iris même, par un choc ayant Blessures de riris. atteint l'œil, se présentent ordinairement sous forme d'un arrachement dans une certaine étendue de l'insertion ciliaire de cette membrane. Cette iridodialyse donne lieu à la formation d'une double pupille qu'on découvre surtout aisément lorsqu'on se sert de l'ophthalmoscope ; si petit que soit le détachement marginal de l'iris, la lumière est renvoyée à travers les points oii cette membrane a été arrachée. La crainte qu'un pareil arrachement puisse à la longue s'agrandir et se compléter au point de déterminer une iridérémie com^ plète ne nous paraît point fondée.

A la suite d'une contusion ou d'un choc violent, il peut se Renversement produire, du côté de l'emplacement de l'iris, une autre modification, ordinairement comphquée d'une subluxation du cristallin, consistant dans un renversement partiel (quelque fois total) du l)ord pupillaire. Cet entbncement a pour résultat d'appliquer line partie de l'iris contre le corps ciliaire, et simule, à s'y méprendre, une pupille artificielle qui aurait été faite très-périphériquement, mais ici on ne peut réussir à

apercevoir avec le miroir les procès ciliaires recouverts par l'iris.

Il serait intéressant, si l'on était appelé à traiter une pareille affection tout à fait récente, de rechercher jusqu'à quel point des instillations réitérées d'ésérine seraient capables de ramener le bord pupillaire au devant du cristallin Pour les iridodialysis traumatiques, le seul traitement à appliquer est de hâter par l'emploi du bandeau compressif l'absorption de l'hyphéma, sans se faire la moindre illusion sur la possibilité d'une réunion de l'iris; la formation de deux pupilles ne réclame aucune intervention.

(;orps étrangers H n'en est plus ainsi lorsque, par suite du traumatisme, un corps étranger s'est implanté dans l'iris. Il faut toujours s'efforcer d'en obtenir l'issue, avant qu'il n'ait encore pu provoquer des symptômes d'irritation. A cet effet, on pratique avec le couteau étroit à cataracte (et non avec la lance qui repousse aisément le corps étranger) une section entre celui-ci et le bord cornéen, et, par un écoulement instantané de l'humeur aqueuse, on tâche que le corps se trouve balayé au dehors. Il n'y a pas à se préoccuper du prolapsus aisément réductible, si avant l'extraction du corps étranger on a pris soin d'instiller à plusieurs reprises de résériue et si on fait suivre l'opération de semblables instillations.

Dans le cas oii cette manœuvre ne réussirait pas, on peut tenter de repousser le corps étranger au dehors, en se servant de la spatule en caoutchouc qu'on glisse au devant de ce corps et qu'on redresse une fois introduite (si l'on est privé de cette spatule, on peut faire usage de la curette de Daviel, mais celle-ci est beaucoup plus blessante pour Tiris). L'œil a-t-il déjà subi un certain degré d'irritation, l'iris s'étant accolé près du corps étranger au cristallin? Alors il est incontestablement plus sûr d'en exciser une portion qui euveloppe le corps étranger. A cet eifet, on introduit les pinces ouvertes dans la section et l'on glisse les branches de chaque côté du corps étranger.

Les tumeurs clo l'iris ne sauraient guère donner lieu à un Tumoiirs. autre traitement qu'à leur ablation. Parmi C(illes que l'on rencontre encore le plus communément, il faut signaler les épidermoïdomes et les kystes.

Pour ce qui regarde les petites tumeurs epidermoïdales é pidermoidotnes. [perlées) qu'on voit se développer sur l'iris à la suite de traumatismes et qui enveloppent parfois un cil qui a été projeté dans la chambre antérieure, il faut dire qu'elles sont le résultat d'une véritable greffe sur l'iris de parcelles épidermiques transportées dans l'œil.

Les véritables kystes grisâtres, semi-transparents, à con- Kystes, tenu fluide, se développent aussi dans la très-grande majorité des cas à la suite de traumatismes (dans les quatre cinquièmes des cas). Il n'entre dans la constitution de leur paroi aucun élément étranger à l'iris, et, mebasant sur des observations indiscutables, j'ai cru devoir regarder ces kystes comme résultant simplement d'un plissement ou du pincement de plis de l'iris, avec rétention du liquide sécrété par cette membrane (humeur aqueuse) et distension progressive de ces plis. Une pareille distension peut aussi s'opérer, si une synéchie en fer à cheval circonscrit tout une portion de l'iris en l'isolant du reste de cette membrane. Enfin une véritable dégénérescence cystoïde de la totalité de l'iris s'observe à la suite de traumatismes graves ayant luxé le cristallin dans le corps vitré et replié en quelque sorte l'iris sur lui-même. Un certain nombre d'auteurs (Sattler, Hosch) inclinent cependant à admettre la formation de ces kystes, par une dissociation des éléments mêmes de la trame iridienne et à laquelle la pénétration d'un élément histologique aurait mystérieusement donné lieu.

Il est incontestable que les différentes formes de kystes solides ou à contenu fluide, ont une tendance marquée à s'aggraver et à menacer la conservation de l'œil affecté, en faisant même naître quelque crainte d'irritation sympathique pour le congénère, Aussi est-on eng^igé à enlever çes kystes

1e plus tôt possible, avant qu'ils n'aient acquis un développement qui rende nécessaires des incisions successives et des opérations répétées. La simple ponction du kyste se montre tout à fait insuffisante. S'il s'agit d'un kyste de dimension peu considérable, on tâche de glisser avec l'étroit couteau à cataracte entre le kyste et le bord cornéen, sans léser le kyste, celui-ci est alors saisi entre les branches d'une pince à mors latéraux et inférieurs. 11 est surtout indiqué pour les épidermoïdomes d'éviter soigneusement leur morcellement pendant l'extraction. Pour de vastes kystes séreux, leur ablation en une seule fois est rendue bien difficile, car la déchirure de leur paroi est inévitable, aussi ces opérations deviennent-elles assez laborieuses (dangereuses pour l'intégrité de la cristalloïde) ; on n'y procédera donc que dans le cas où l'irritabilité de l'œil y contraindrait forcément.

Parmi les tumeurs bénignes de l'iris, nous avons encore à faire mention des taches pigmentaires et des verrues pigmentées ou nœvi de F iris, ne devenant jamais le sujet d'une intervention thérapeutique, ainsi que du granuloma de l'iris qui, lui, peut parfois réclamer des soins particuliers, surtout lorsqu'il est de nature traumatique.

Granuloma spontané. Le gronuloma est unc tumeur qui s'observe presque exclusivement chez les enfants et qui ne représente pas autre chose qu'un bourgeonnement de l'iris, ayant ordinairement ^ été le. siège d'une irritation inflammatoire. Il est rare que le bourgeonnement remplisse peu à peu la chambre antérieure et entraîne la perforation, après que des phénomènes glaucomateux ont éclaté : ordinairement la tumeur s'est développée sur un iris qui a été mis à nu à la suite d'une perforation antérieure.

Granuloma Ou aura bien plus souvent occasion, à la suite de blessures

traumatique. pcrforatlous éteuducs, d'observer un pareil

bourgeonnement affectant l'iris hernié, en sorte qu'il puisse se développer de véritables tumeurs capables d'en imposer à un observateur inexpérimenté pour des productions de mau-

vaise nature. Ces granulomes saignent au moindre attouchement et persistent souvent pendant plusieurs mois, avant de se ratatiner pour laisser un œil modérément atrophié. Gomme les granulomes qui se développent aussi parfois chez les enfants après l'ablation d'un staphylome (sans sutures de la conjonctive), ils n'occasionnent guère de souffrance et finissent par disparaître spontanément. Il est indiqué de n'employer aucun traitement, consistant en cautérisations ou dans l'ablation.

Nous ne ferons ici que mentionner les cas fort rares de Méiano-sarcomes.

Tubsrcules

mélano-sarcome, de véritables tubercules, ou de tubercules Tubercules lépreux lépreux dont le diaphragme iridien est susceptible de devenir le siège, attendu que pour la première de ces affections seule, une prompte ablation de l'œil est réclamée.

Avant de terminer l'exposé du traitement des maladies de troubles fonctionnels l'iris, nous aurons encore à nous occuper des troubles fonctionnels dont cette membrane peut devenir le siège, ainsi que des altérations que l'on rencontre parfois dans la conformation et le contenu de la chambre antérieure.

La dilatation anormale de l'iris qui accompagne les para- Mydriase. lysies de la troisième paire est une mydriase incomplète. Pour qu'ehe se complète, comme nous l'obtenons par l'emploi de l'atropine et mieux encore par la duboisine, il faut que la dilatation de la pupille soit encore sollicitée par l'irritation des fibres du sympathique, simultanément avec la paralysie du muscle sphincter. Une pareille mydriase s'observe à la suite de commotions de l'œil, sans pour cela imphquer une incomplète ou complète paralysie du muscle ciliaire, autrement dit une réduction ou une abolition de l'accommodation.

Il serait difficile de comprendre' comment une seule et même cause puisse agir en paralysant un nerf et provoquant une excitation sur un autre, si nous n'étions renseignés à cet égard par des expériences sur les animaux qui nous montrent qu'une unique irritation est capable d'agir sur les fibres du sympathique en les stimulant, tandis que sur les fibres

motrices elle épuise rapidement l'action nerveuse et amène la paralysie.

La mydriase s'observe comme symptôme isolé et fugace de la paralysie de la troisième paire, et est alors prodromique de l'ataxie. De même on la rencontre, comme conséquence d'une irritation du sympathique et la manifestation d'une excitation spinale, parmi les prodromes de la paralysie générale, dans la manie des grandeurs, chez les hypochondriaques, dans certaines formes d'hystérie et au début de l'attaque épileptiforme. Chez les enfants la présence des vers intestinaux se signale par la mydriase, il en est de même pour les excitations spinales produites par l'onanisme. Rappelons encore ici que les intoxications provoquées par certains narcotiques, se caractérisent par une mydriase trèsaccusée, et que l'intoxication diphthéri tique peut engendrer, outre la paralysie de l'accommodation, la mydriase. En général les mydriases qui laissent l'accommodation libre sont pour la plupart de nature spinale, au contraire celles qui s'accompa-^ gnent, avec la dilatation pupillaire, d'une paralysie accommc^H dative sont de préférence d'origine cérébrale.

Le traitement doit, bien entendu, se baser essentielle-^^ ment sur la cause ; par conséquent, il est de la plus grande j importance de rechercher jusqu'à quel point le pouvoir accommodateur a souffert, et les troubles fonctionnels qu'accusent les malades dont la vision de près nous renseignera à cet égard. La réduction plus ou moins complète de l'accommodation sera plus vivement ressentie par l'hypermétrope, qui . i perdra ainsi, sur Poeil atteint, la faculté de voir distinctement de loin et à plus forte raison de près. L'emmétrope, par cette même réduction accommodative, ne sera mis seulement que dans l'impossibilité devoir de près, tandis que sa vision pour , loin n'aura rien perdu de sa netteté. Enfin le myope sera | celui qui éprouvera le moins de gêne, car, même avec une j annulation complète de tout pouvoir accommodateur, il pourra ! encore voir de près si sa myopie présente un degré suffisam-

ment accusé ; pourtant, chez lui aussi, cette vision nette de près sera circonscrite à une distance déterminée et en rapport avec sa myopie. Ces recherches, même pour ceux qui ne sont pas encore habitués à ces examens, ne présenteront guère de difficultés, au moins s'il ne s'agit pas de mesurer exactement la réduction qu'a subie l'accommodation et de rindiquer par des chiffres.

Depuis que nous disposons de deux myotiques puissants, l'ésérine et la pilocarpine, personne ne songera plus à employer les anciens moyens dans le but de stimuler la contraction pupillaire, soit par des excitants portés dans le sac conjonctival, soit par des incitations venant du côté de la rétine ou du pouvoir accommodateur. On fera usage d'une solution de 5 centigammes de ces myotiques pour 10 grammes d'eau, dont on instillera une goutte tous les matins. On aura soin d'espacer de plus en plus l'emploi du collyre à mesure que l'on s'apercevra que son action tend à se prolonger, et on l'abandonnera complètement dès que la contraction pupillaire se maintiendra. S'aperçoit-on, au contraire que la durée d'action du myotique reste pendant plusieurs semaines absolument la même? Alors on ne doit pas fatiguer la conjonctive avec un médicament impuissant à amener la guérison, mais on aura recours h. de faibles courants continus, dont il sera possible, au besoin, de faire un emploi prolongé, en conseillant l'application, pendant la nuit, d'un appareil de deux éléments de Ti^ouvé, le pôle positif étant placé au moyen d'un bandeau sur les paupières fermées, et le pôle négatif sur la nuque.

La contraction anormale de la pupille ou myosis se présente aussi sous deux états : une forme spasmodique^ à laquelle le muscle accommodateur prend le plus souvent part, et une forme parétiqiie oii seule la dilatation de la pupille se trouve atteinte, la contractilité du sphincter et du muscle accommodateur n'ayant pas subi de changement d'innervation, forme spasmodique se rencontre de préférence au début

des afFections cérébrales, dans la méningitej à la période irritative qui suit l'attaque apoplectique, dans la phase d'excitation de l'intoxication par le chloroforme, l'alcool, l'opium, la nicotine, etc. Elle apparaît aussi au début de l'attaque hystérique,

La forme paralytique se montre surtout chez les ataxiques, lorsque la maladie spinale est très-nettement accusée. Dans ces cas, l'action de l'atropine reste très-incomplète, tandis qu'il est aisé de s'assurer que la contractibilité du sphincter de l'iris n'a pas subi de changement, et que, sous l'impulsion de l'accommodation, le malade regardant brusquement de près, la pupille se rétrécit davantage. Le myosis disparaît parfois, chez les ataxiques, à mesure que les symptômes atrophiques du côté de la rétine, ainsi que d'autres paralysies nerveuses se développent; mais aussi on peut le voir persister pendant des années après une cécité complète. Parfois il est possible de constater le myosis à la suite de lésions directes de la moelle dans la région cervicale. Dans certains cas il ne s'agit que d'une compression passagère du sympathique cervical par suite de ganglions engorgés ou d'un goitre.

Le myosis ne devient guère le sujet d'un traitement particulier, mais il est nécessaire que le médecin, par la connaissance de ce symptôme, puisse être mis sur la voie du diagnostic de certaines affections des centres nerveux. Hippus. Nous n'avons pas à nous occuper d'un spasme clonique

fort rare de l'iris et connu sous le nom àliippiis^ ni d'un tremblotement d'une partie ou de la totalité de cette membrane qui, privée de son support constitué par le cristallin, flotte et vacille dans l'œil. Cet état, désigné par l'expression iridocionesis. d'mdodoiiesïs, u'exige aucun traitement spécial, mais nous renseigne sur les changements de situation subis par le cristalUn.

Changements de forme Nous uc uous arrêterons pas uou plus ici sur les changements de forme que la chambre antérieure peut éprouver à la suite des différentes lésions anatoraiques dont la partie

de la chambvi antérieure.

antérieure da tractus uvéal d(>Yient le siège, les altérations I de contenu doivent seules un moment attirer notre atteu' , tion.

A l'humeur aqueuse peut se mêler une quantité variable de Hypopi. pus, pour constituer, en se déposant dans les parties les plus déclives, ce que nous appelons hypopion. Nos connaissances actuelles sur la provenance des leucocytes qui constituent la collection purulente, nous apprennent que ce sont surtout les vaisseaux qui rampent au voisinage de la chambre antérieure, dans le corps ciliaire et le cercle veineux de l'iris [Stromeyer] qui fournissent le pus. Celui-ci peut, il est vrai, se former aussi, en partie, dans les affections suppuratives j graves de la cornée, par migration à travers la cornée même, I mais il a été, pour la majeure partie, déversé dans la chambre antérieure, au moment de passer dans la cornée. Les théories de l'évacuation des abcès dans la chambre par perforation ou suppuration du feuillet épithélial de la membrane de Descemet sont à peu près complètement abandonnées.

Aussi pour les cas d'iritis suppurative, la collection du pus dans la chambre antérieure doit-elle être regardée comme un déversement de leucocytes au moment de leur passage dans l'iris, les vaisseaux iridiens eux-mêmes prenant une part bien moins active à la formation de ce pus. Du reste, les hypopions qui dans les choroïdites purulentes se produisent parfois si abondamment, en l'absence de tout symptôme irritatif du côté de la cornée ou de l'iris, nous montrent bien avec quelle facilité cette migration de leucocytes a lieu à travers les vaisseaux du corps ciliaire ; et l'activité dans ce I mouvement est parfois tellement grande qu'une quantité variable de globules rouges du sang se trouve mélangée à l'hypopion.

Tandis que les collections purulentes provenant de maladies du corps ciliaire et de l'iris montrent une fluidité considérable, celles qui compliquent les affections cornéennes

présentent une grande quantité d'éléments fibrineux et coagulables et ne s'enlèvent souvent que sous forme d'une masse constituant un paquet enfeutré. Plus la collection de pus se produit rapidement, en môme temps que les symptômes irritatifs concomitants sont moins accusés, plus l'hypopioii montre des leucocytes non altérés et se présente liquide et mobile.

Les indications du traitement dépendront essentiellement des causes qui ont occasionné l'hypopion, mais en règle générale on procédera à son évacuation s'il remplit plus du tiers de la chambre antérieure. Pour des hypopions trèsfluides la simple paracentèse avec une aiguille à arrêt suffit, tandis que les hypopions enfeutrés qui accompagnent les affections suppuratives de la cornée, nécessitent une large incision avec un couteau lancéolaire, en la faisant suivre au besoin d'une excision de l'iris ; ou mieux encore on évacuera ces hypopions, dans les cas d'abcès et d'ulcère de la cornée, en ayant recours à la kératomie de M. Sœmisch. Rappelons ici qu'un excellent moyen pour s'opposer à la diapédèse et à la reproduction du pus dans la chambre antérieure nous est fourni par les instillations répétées d'ésérine. Les dépôts si rapidement produits dans les choroïdites suppuratives, ne réclament ordinairement aucun traitement direct. Hyphémao Lcs collcctions dc sang qui se font dans la chambre anté-

rieure à la suite de contusions, pour constituer une forme àliyphéma^ ne réclament dans la mnjorité des cas aucun traitement particulier, à part l'emploi du bandeau compressif et les instiUations d'atropiné. Que l'on se garde bien d'évacuer le sang qui spontanément s'est amassé dans la chambre antérieure, à la suite d'inflammation de l'iris ou d'état glaucomateux. Ici la détante de l'œil qui suit la paracentèse amène inévitablement une plus abondante accumulation de sang que celle qu'on a voulu faire disparaître. Les collections sanguines persistent parfois pendant des mois | dans des yeux qui ont été soumis à rirideçtoraie pour de§

glaucomes à forme hémorrhagique. Les instillations répétées d'ésérine ou de pilocarpine, unies à l'emploi simultané de hautes doses de quinine peuvent nous rendre un service de quelque valeur.

Les hyphémas à répétition (supplémentaires du flux menstruel), les hyphémas que le malade peut spontanément produire, ne doivent être mentionnés que comme faits curieux et très-exceptionnels.

La chambre antérieure peut donner asile à des corps ^^^^^ ékanc^erétrangers de nature variée, qui y séjournent parfois un temps fort long sans provoquer de symptômes irritatifs graves, surtout lorsqu'il s'agit de corps qui ne s'oxydent ni ne se décomposent. Fréquemment ces corps étrangers (débris de capsule, fragments d'acier) se sont trouvés primitivement implantés dans le cristallin et, à mesure que celui-ci se résorbe, finissent par tomber dans la chambre antérieure, où ils peuvent alors occasionner des symptômes inflammatoires alarmants. Leur extraction, suivant les principes que nous avons exposés à l'occasion des corps étrangers de l'iris (voy p. 276), doit être instantanément pratiquée.

Nous engageons aussi vivement à ne pas retarder l'extraction d'éléments vivants qui peuvent avoir été projetés dans l'œil, tels que cils, parcelles épidermiques, petits lambeaux de conjonctive, car leur séjour est, comme on le sait, très-apte à favoriser la formation de tumeurs épidermiques ou épidermoïdomes.

Nous ne citerons qu'en passant le cas oii des entozoaires, cysticerque. ! et en particulier le cysticerqiie^ ont été observés dans la \ chambre antérieure. Chose curieuse, quoique le cysticerque ne soit pas bien rare en France, et ait été trouvé dans toutes les régions de l'œil, il n'existe aucune observation française ! de cysticerque de la chambre antérieure. Si cependant pareil casse présentai^, il faudrait pratiquer latéralement à la i vésicule une incision, en prenant toutes les précautions pour ne pas blesser l'animalcule, et tâcher d'obtenir, parunebrus-

que évacuation de l'humeur aqueuse, que le cysticerqu'e soit chassé au dehors. Afin d'éviter autant que possible le prolapsus de l'iris, on instillera préalablement de l'ésérine, et l'on réduira aisément la partie d'iris qui se trouverait herniée dans la section, celle-ci devant toujours avoir une étendue de trois à quatre millimètres. Ce ne serait que dans le cas ouVon éprouverait des difficultés pour réduire l'iris, qu'on se résignerait à l'excision du prolapsus.