VINGT-ET-UNIÈME LEÇON
ANATOMIE. SCLÉRO-CHOROIDITES ANTÉRIEURE ET POSTÉRIEURE.
Le plan de ces leçons ne comporte pas, Messieurs, que nous entrions dans une étude détaillée de la structure anatomique de la choroïde, nous devons nous borner à vous donner un court résumé des particularités propres à la membrane vasculaire de l'œil ; Anatomie. La partie essentielle de cette membrane est constituée j
par les vaisseaux et par les muscles lisses que renferme la portion adhérente et antérieure du tractus uvéal. Le tout est ; compris dans un stronui caractérisé par un nombre considé- |
rable de cellules éioilées et pigmentées. On distingue habituellement cinq couches à la choroïde, mais il convient d'en retirer la plus interne, l'épithélium pigmenté, qui, s'insinuant par ses prolongements fdiformes dans les bâtonnets rétiniens, appartient, et comme éléments histologiques et comme origine embryonnaire, à la membrane nerveuse.
Il reste donc quatre couches, qui sont : la membrane an-^ histe ou vitreuse, la chorio-capillaire, la couche du stronia avec les gros vaisseaux artériels et veineux, et la supra-choroïdea. Suivant un investigateur des plus compétents, M. Iwanoff^ une division histologique exacte en quatre couches ne serait pas possible, tandis qu'on vient récemment d'émettre l'opinion que non-seulement pareille division peut être laite, mais qu'elle serait même établie par l'interposition de véritables feuillets endothéliaux s'anastomosant entre eux au moyen des gaines endothéliales qui entourent les vaisseaux, ce qui expliquerait le chemin que prendraient forcément, dans les inflammations, les corpuscules migrateurs pour constituer les infiltrations purulentes de la choroïde.
Suivant M. Satller^ l'épithélium pigmentaire de la rétine est tout d'abord adôssé à la lame vitrée recouvrant la couche des capillaires ou chorio-capillaire. Au-dessous de celle-ci se trouverait un feuillet endothélial reposant sur un reticulum de fibres élastiques extrêmement fines, ne renfermant pas de cellules pigmentaires, mais bien de très^fines branches artérielles et des veines très-petites et de moyenne grandeur. Ce réseau élastique serait séparé du gros réseau du stroma pigmenté, qui renferme les vaisseaux de fort calibre, par un second feuillet endothélial, et enfin cette couche de stroma pigmenté reposerait sur un endothèle à plusieurs lamelles, c'est-à-dire la supra-choroïdea.
On sait que la membrane anhiste ou vitreuse recouvre^ à partir du nerf optique , uniformément la choroïde, mais qu'elle perd vers le corps ciliaire son aspect lisse, préselite
des rainures et des arêtes et constitue le reticuluni du corps ciliaire, formant un réseau de canelures dans lequel se trouve déposé le pigment rétinien. A mesure que ce réseau se rapproche de l'iris, les mailles en deviennent plus serrées, tandis que plus on s'éloigne de Fora serrata f our aller en arrière, la membrane anhiste affecte une surface lisse.
La portion la plus externe de la choroïde est constituée par un double feuillet d'une membrane formée par des réseaux très-serrés de fines fibres élastiques. L'un des feuillets, à cellules pigmentées et étoilées, adhère à la sclérotique si l'on détache la choroïde, et a reçu le nom de lamina fusca, l'autre s'enlève au moment de ce détachement et est appelé lamina supra-choroïdea. Entre deux se trouve, comme M. Schwalbe l'a démontré, un endothèle à cellules semblables aux leucocytes et des noyaux libres.
De cette couche désignée sous le nom de supra-choroïde partent les fibres qui constituent le stroma choroïdien. Par conséquent, entre ce feuillet le plus interne, la supra-choroïdea, et la membrane anhiste ou vitreuse, se trouve la couche du stroma choroïdien, avec les cellules pigmentaires caractéristiques, le riche réseau de vaisseaux et la choriocapillaire. A mesure qu'on se rapproche de la chorio-capillaire, les fibrilles se raréfient, deviennent de plus en plus tenues, et finalement il n'existe plus qu'une substance anhiste absolument diaphane.
Les éléments élastiques prédominent, dans la partie postérieure de la choroïde, tandis que le tissu cellulaire apparaît surtout dans la partie antérieure, et occupe de préférence l'espace entre le muscle ciliaire et les vestiges de la membrane vitreuse, le reticulum du corps ciliaire. C'est à peine si, le long des vaisseaux, on rencontre dans la partie postérieure de la choroïde des éléments du tissu cellulaire.
La choroïde au-delà de l'ora serrata se soulève, comme vous le savez, en plis méridionaux qui, au nombre de quatrevingts à peu près, s'avancent avec leurs arêtes jusque vers
riiiseriion de l'iris. Gotto partie plissée, recouverte d'une épaisse couche pigmentaire de la rétiiie, constitue, à partir de l'ora serrata, avec le muscle ciliaire qu'elle renferme, ce que nous appelons corps ciliaire. Il est vrai que le long des vaisseaux la choroïde renferme des éléments musculaires lisses , mais en faible proportion chez l'homme, tandis que ces fibres nmsculaires constituent dans le corps ciliaire un véritable anneau, ayant une forme prismatique dont l'arête tranchante regarde le pôle postérieur de l'œil.
Le muscle ciliaire est adossé à la supra-choroïde par sa surface externe, sa face antérieure est dirigée en partie vers les espaces de Fontana, en partie vers le bord ciliaire de l'iris qui le sépare de la chambre antérieure. Toute la face interne et une portion de la surlace antérieure sont garnies par les procès ciliaires.
La majeure partie du muscle ciliaire, l'externe, affecte une direction méridionale et constitue des lamelles parallèles à la scléroticjue. La portion la plus interne et antérieure de l'angle formé par le muscle ciliaire est occupée par des libres circulaires, autrement dit par le muscle de Millier, Entre ces deux principaux groupes, se trouve une troisième couche peu forte de fibres divergentes et rayonnantes {hoanoff). On sait que, suivant les fonctions que remplit l'appareil dioptrique de l'œil, l'une ou l'autre des parties musculaires se développe davantage : chez les sujets qui usent plus particulièrement de leur accommodation, les hypermétropes, c'est le muscle circulaire qui se montre plus accusé; chez le myope, qui s'efforce de détendre son accommodation, la portion méridionale ou externe du muscle de Brûcke prédomine.
La choroïde reçoit du sang par deux voies principales, d'où il résulte que cette membrane peut être partagée, quant à sa Lutrition, en deux régions différentes. La partie postérieure, la choroïde à proprement parler, est alimentée par les artères j ciliaires postérieures courtes; tandis que dans la partie antérieure du tractus uvéal (le corps ciliaire et l'iris), le sang est
apporté par les artères ciliaires postérieures longues et par les artères ciliaires antérieures. Seule, la portion la plus antérieure de la choroïde reçoit encore du sang par un certain nombre de branches récurrentes, les artères cihaires antérieures. Par contre, tout le sang du tractus uvéal s'écoule par les vasa vorticosa, à l'exception d'une très-petite quantité du sang du muscle ciliaire qui s'échappe par les veines ciliaires antérieures.
Les artères, qui s'anastomosent peu entre elles, se dirigent en avant et, se divisant dichotomiquement, viennent se résoudre dans la couche capillaire, appelée chorio-capillaire et caractérisée par la largeur de ces dernières ramifications vascul aires. Les mailles de ces capillaires sont remplies par une masse absolument homogène et anhiste, comme Pest la membrane vitreuse adossée à la chorio-capillaire. M. Iwanoff veut encore avoir trouvé dans cette couche les vestiges réticulés des dernières terminaisons du stroma. Cette choriocapillaire recouvre toute la choroïde à partir de l'entrée du nerf optique jusque vers l'ora serrata. Tout le sang veineux est, comme nous l'avons dit, ramassé dans quatre à six vasa vorticosa qui, vers l'équateur de Pœil, perforent la sclérotique.
Les nerfs de la choroïde appartiennent aux troisième et cinquième paires ainsi qu'au sympathique. Les nerfs ciliaires longs, au nombre de deux ou trois, les courts^ qui varient de huit à quatorze, perforent la sclérotique près du nerf optique, et, en fournissant de nombreuses branches , se dirigent en avant, courant à la surface externe de la choroïde j pour se diviser dichotomiquement et former des réseaux j dont l'un est surtout développé à la surface du muscle ciliaire.
Ce qui caractérise le réseau nerveux de la supra-choroïde, c'est qu'il est tout particuHèrement riche en cellules ganglionnaires formant de véritables boutons. Ces amas ganglionnaires se retrouvent même à l'intérieur de la choroïde, le long des fibres nerveuses qui accompagnent
les vaisseaux et ont un rapport particulier avec les nerfs vaso-moteurs. Dans le réseau musculaire prédominent les fibres à contour foncé; les cellules ganglionnaires qu'il renferme, bi-polaires pour la plupart , sont [bien moins grandes que dans le réseau supra-choroïdien et que dans les paquets ganglionnaires qui se trouvent dans le stroma choroïdien. Ce réseau, dont quelques branches sont récurrentes et se laissent poursuivre jusque vers l'ora serrata, est probablement composé de fibres motrices. Néanmoins, il est impossible de reconnaître quelle est la répartition exacte entre les fibres motrices, sensitives, et celles provenant du grand sympathique.
En parlant de la circulation de la choroïde, nous avons déjà dit que cette membrane pouvait être divisée en deux régions tout à fait distinctes, cette division est encore applicable au point de vue clinique. La partie qui reçoit le sang par les artères ciliaires postérieures, est presque en totalité accessible à l'inspection ophthalmoscopique, tandis que celle qui est alimentée par les ciliaires antérieures et les ciliaires postérieures longues se soustrait entièrement à l'examen au miroir. Nous avons déjà étudié, en parlant de l'irido-choroïdite, une forme d'inflammation siégeant dans la partie de la choroïde la plus rapprochée de l'insertion de l'iris.
Avant d'aborder les véritables choroïdites, nous avons encore à dire quelques mots des scléro-choroïdites antérieure et 'postérieure. La première de ces maladies peut se présenter sous les formes aiguë, subaiguë et absolument chronique.
La scléro-choroïdite aiguë apparaît comme l'épiscléritepar foyers avoisinant le bord delà cornée et simulant à s'y méprendre une simple itiflammation du tissu épiscléral. Pourtant on constate qu'ici la tendance de la maladie à affecter la forme de véritables boutons isolés est moindre, tandis qu'elle présente au contraire une propension à s'étaler en surface, et à ne pas laisser aussi intactes d'injection périkératique les pàrtiës dëla circonférence cornéenne non enva-
Scléro-choroïditei antérieure et postérieure.
Scléro-choroïdite aiguë.
hies. En ce qui concerne la cornée, on retrouve des caractères analogues : ainsi la sclérose ne se limite pas avec autant de précision au foyer enflammé, mais se propage sur une bien plus grande étendue, dépassant les bords de la partie injectée de la sclérotique. Mais c'est principalement du côté de l'iris que se présente la confirmation de ce fait que la portion du tractus uvéal sous-jacente à la sclérotique malade est comprise dans l'inflammation, car nous voyons bientôt apparaître des synéchies postérieures et une yascularisation des parties de l'iris qui avoisinent les foyers d'injection épisclérale, simultanément avec un léger trouble de l'humeur aqueuse et un accroissement de profondeur de la chambre.
Les doutes qui pourraient exister sur la nature du mal se dissiperont d'ailleurs à mesure que marchera la maladie. Les foyers en effet ne s'affaissent pas comme dans Pépisclérite en prenant la teinte ardoisée, la sclérose cornéenne ne se réduit pas en même temps pour disparaître plus ou moins complètement, mais habituellement la partie enflammée, en perdant sa rougeur, se distend, et la cornée, dans le voisinage, se sclérose au point de prendre un aspect tout à fait semblable à la sclérotique et d'effacer plus ou moins complètement la limite entre le staphylôme et la cornée. Exceptionnellement pourtant, si plusieurs foyers d'épiscléritis ont existé, et si l'exsudation de l'iris dans la chambre antérieure a été très-abondante, on peut observer un aplatissement des parties antérieures avec rétraction qui attire la cornée sclérosée dans le niveau de la sclérotique, sciéro- horoùiite hd, sclérO'Choroïdite siibaîguë moxilvQ^ dès le début, une subai-ué. inflammation et un gonflement du tissu scléral bien moins prononcés; il ne se forme guère ici de boutons, mais une injection sclérale très-intense qui avoisine des parties moins injectées, et qui présente une coloration vineuse moindre. La sclérose cornéenne est moins accusée, mais gagne une étendue delà cornée bien plus considérable. De môme, du côté de l'iris, l'inflammation se généralise davantage, et l'appari-
tion de dépôts sur la face postérieure de la cornée faiblement sclérosée, nous montre que le tissu trabéculaire péricornéen participe à l'inflammation.
En suivant bien les malades, on peut constater comment il se forme peu à peu des soudures entre l'insertion périphérique de l'iris et les parties sclérosées du bord cornéen, et, à mesure que des fluctuations appréciables se présentent dans la tension del'œil, quela tension intra-oculaire s'accroît, il est aussi possible devoir de quelle manière les parties enflammées de la sclérotique pâlissent et prennent la teinte bleuâtre du staphylôme. Celui-ci peut siéger à la jonction même de la cornée et mériter la désignation d'intercalaire, ou apparaître dans la région du corps ciliaire oii il reçoit le nom de staphylôme ciliaire; enfin dans les parties qui correspondent à la choroïde, le staphylôme est appelé équatorial.
La scléro-choroulite tout à Mi chronique , se montre abso- soUro-choroi iiic lument dépourvue de symptômes d'irritation. On la ren- chronique, contre surtout, lorsqu'à la suite d'une perforation (chez les nouveau-nés) l'iris a été compris dans la cicatrice, et que la périphérie de cette membrane est venue s'accoler dans l'angle iridien et s'y souder. Le long du bord cornéen ou dans le corps ciliaire, il se développe insensiblement une série de staphylômes. La nature glaucomateuse de ces altérations, résultant de la soudure de la périphérie de l'iris contre les espaces de Fontana, se révèle ici aisément par la formation simultanée d'une excavation du nerf optique, que l'on constate lorsque Pinspection du fond de Pceil est rendue possible par l'établissement d'une pupille artificielle, ou que l'on peut faire la dissection d'un pareil œil énucléé.
Le plus communément les diverses formes de scléro-choroïdites se terminent par la formation d'un staphylôme, qu'on s'explique à cause de l'emplacement particulier de l'inflammation dans la principale région de filtration des liquides intra-oculaires. Le tissu trabéculaire de Pangle iridien s'en-
flamme, et peut donner lieu à des soudures et à Toblitération de ces espaces. L'inflammation se propageant à l'insertion de l'iris, cette membrane vient encore s'accoler contre le tissu trabéculaire enflammé, et accroître ainsi les entraves à l'écoulement des liquides intra-oculaires.
Ce que nous voyons se produire progressivement, par suite d'une inflammation dans les formes aiguës de sclérochoroïdite, s'établit d'emblée lorsqu'il s'agit d'une affection chronique, dans laquelle l'iris fortement attiré dans une cicatrice de la cornée vient boucher sur une large étendue l'angle iridien. L'étude des distensions de la partie avoisinant lebord sclérotical, c'est-à-dire du staphylôme intercalaire, nous montre bien sur quoi repose la cause de cette altération. Ici la périphérie de l'iris est soudée dans une étendue variable à la cornée amincie, et cette soudure est opérée par une masse intercalaire (Schiess-Gemuseus) diaphane et striée, qui offre l'apparence d'une pullulation provenant du tissu cornéen . Cette masse intercalaire peut s'étaler au delà de Pinsertion iridienne sur tout le corps ciliaire, mais se montre amincie et atrophiée dans les points o\x des ectasies se sont formées.
Au point de vue de la localisation des ectasies, il faut bien distinguer la forme de staphylôme intercalaire, occupant plus ou moins complètement le bord de la sclérotique avoisinant la cornée, des staphylômes de la région ciliaire et de Téquateur de l'œil. La rétention des liquides qui s'est opérée pendant la formation d'un staphylôme intercalaire, a été ordinairement poussée à un tel point qu'une profonde excavation du nerf optique s'est formée et ne permet pas de conserver l'espoir d'un retour de la vision ; tandis que la production de quelques ectasies siégeant dans la région du corps ciliaire ou derrière celui-ci n'impliquent nullement un pronostic aussi désolant.
N'oublions pas non plus que les staphylômes intercalaires généralisés s'accompagnent nécessairement d'une élongation du ligament suspenseur du cristallin, d'oii résulte aisément
une rupture et la subluxation de la lentille; que dans ces cas le corps vitré se trouve sensiblement liquéfié et présente pour l'intervention chirurgicale des dangers fort sérieux.
Gettemaladie, si compromettante pour la fonction de l'œil, ofiPre, en dehors de la forme aiguë, une marche ordinairement très-insidieuse, et dans les formes chroniques on est quelquefois surpris par l'apparition d'une ectasie marquée sous la paupière supérieure. Dans les cas seulement oii la maladie affecte une marche rapide, la région ciliaire peut se montrer très- sensible au toucher, et de véritables attaques glaucomateuses avec douleurs péri-orbitaires intenses tourmentent quelquefois les malades. Ordinairement les douleurs se dissipent aussi dans ces cas à mesura que la distension staphylomateuse s'opère. La marche de cette affection se prolonge ainsi des années jusqu'à ce que la formation successive de nombreux staphylômes se soit opérée. Les staphylômes intercalaires, consécutifs à des perforations étendues de la cornée, chez les nouveau-nés, font seuls exception; ici dans l'espace de deux ou trois mois, la cornée et la sclérotique voisine peuvent être déjà très-fortement distendues.
La scléro-choroïdite antérieure se développe de préférence chez des sujets n'ayant pas atteint la vingtaine et offrant une sclérotique extensible. L'observe-t-on chez des personnes d'un certain âge? elle prend alors bien plutôt la forme sclérosante avec aplatissement du segment antérieur de l'œii. Pareille chose se rencontre aisément à l'époque de la ménopause chez les femmes, et conjointement avec des alfections rhumatismales et arthritiques chez les hommes.
Le traitement de la scléro-choroïdite antérieure doit être essentiellement dirigé contre la tendance de Tiris à se souder dans l'angle iridien et contre la production des amas néoplastiques qui constituent la masse intercalaire. On peut donc prévoir que le mercure doit jouer un rôle important. A-t-on affaire à des individus vigoureux ? on procédera à une
cure d'inonction (2 à 6 grammes d'onguent mercuriel en frictions matin et soir) et on emploiera en môme tem.ps les lavements à l'iodure de potassium. Chez les personnes faibles, nous nous tenons à l'usage du sirop de Gibert ou simplement à Tiodure de potassium.
Simultanément avec ce traitement, nous prescrivons des transpirations prolongées obtenues surtout à l'aide des injections de pilocarpine (voy. p. 174), qui ont ici une action véritablement souveraine et peuvent être employées sans aucun inconvénient pendant plusieurs semaines, pourvu qu'on en règle l'application de façon à ne pas troubler les digestions (en faisant l'injection le matin, à jeun, le malade étant couché). En même temps on prescrira des boissons diurétiques (lait, eau de Wildungen).
Toute l'attention doit se porter sur l'emplacement de l'iris, sur les changements qui s'opèrent dans la conformation de la chambre antérieure et sur la tension que présente l'œil. 11 est indiqué de ne pas abuser de l'emploi de l'atropine, même s'il s'est déjà formé quelques synéchies, mais de dégager, autant que possible, au moyen d'instillations d'ésérine ou de pilocarpine l'angle iridien. Les myotiques ont ici l'incontestable avantage d'exercer leur action antiglaucomateuse et de calmer les attaques dans la forme aiguë de scléro-choroïdite antérieure.
Des soudures de l'iris se sont-elles déjà formées vers la périphérie de la chambre antérieure? Alors il ne faut pas hésiter à procéder immédiatement à la formation d'une pupille artificielle ou à la sclérotomie. L'action de la pupille artificielle, qui dégage l'iris et facilite la filtration, est souvent ici très-remarquable, au point qu'on peut voir rétrograder la formation de petits staphylômes ciliaires. Seulement il est indispensable de ne pas faire la section trop périphériquement et surtout de se mettre en garde, par des instillations préalables d'ésérine, contre tout enclavement de l'iris.
Que l'on n'oubhe pas que le but que l'on se propose par
l'iridectomie est de combattre raccollemeiit de l'iris vers l'angle iridien, par conséquent il faut à tout prix éviter d'établir, par des enclavements de l'iris dans la plaie, deux points où cette membrane se trouverait solidement attachée et qui ne tarderaient pas à se transformer en petits stapliylômes. Loin donc de combattre la maladie, on peut, par une opération mal exécutée, activer son évolution. On ne saurait assez recommander la prudence dans les cas où, un staphylôme intercalaire s'étant formé, toute la limite entre la cornée et la sclérotique se trouve distendue. Ici de larges plaies, telles qu'il faut les pratiquer pour l'iridectomie, peuvent donner lieu à des accidents redoutables, provoquer une sortie abondante du corps vitré liquéfié, produire des hémorrhagies intra-oculaires ainsi qu'une luxation du cristallin, et entraîner une notable irritation d'un œil qui, avant l'opération, à part le défaut de vision et la déformation, ne causait aucun embarras au malade. En pareil cas, il est encore préférable de s'adresser à la sclérotomie, à laquelle le concours des instillations d'ésérine enlève sensiblement de son danger en même temps que sa puissance d'action est accrue.
Dans les cas rares où la forme aiguë de la maladie qui nous occupe a amené une sclérose cornéenne avec rétraction du tissu péricornéen, ainsi que dans ceux où une forte sclérose a persisté après terminaison des phénomènes inflammatoires et après l'exécution même de l'iridectomie, on peut avantageusement avoir recours h l'abrasion conjonctivale (voy.p. 166). Nous avons même tenté, dans ces derniers temps, d'abréger la durée si prolongée de raifection, en procédant pendant la période inflammatoire à cette abrasion conjonctivale péricornéenne. Il nous a paru qu'il était ainsi possible de donner à la maladie une marche plus rapide et d'en hâter la terminaison, tout en se réservant de recourir deux ou trois mois plus tard à l'iridectomie, si un éclaircissement insuffisant de la cornée le réclamait.
Si la scléro-choroïdite s'est terminée par une déformation considérable du globe oculaire, avec perte absolue de la vision, s'il en résulte une difformité très-accusée pour le sujet, on peut tenter d'obtenir la réduction du globe oculaire au moyen d'un drain de fil d'or placé à travers les parois les plus ectasiées du globe, en joignant à l'emploi de l'anse à filtration l'usage de l'ésérine et du bandeau compressif. Si ce moyen reste inefficace, on procédera à l'énucléation. A l'égard de .cette dernière opération, il importe, chez les enfants, de prendre résolument son parti, avant que l'accroissement du volume oculaire n'ait agi d'une façon fâcheuse sur le développement de la moitié correspondante de la face, et surtout que les paupières ne se soient distendues outre mesure, de façon à rendre, après l'ablation de l'œil, l'enfoncement de la pièce artificielle bien plus choquant. L'avantage que l'on croit pouvoir obtenir sur l'énucléation par des ablations partielles est le plus souvent rendu illusoire par ies hémorrhagies et la suppuration consécutives à ces dernières opérations.
Scléro-choroïdite La maladie qui entraîne autour de l'insertion postérieure postérieure. choroïde des ectasies semblables à celles que Ton observe
sur le segment antérieur de l'œil a reçu le nom de sclérochoroïdite postérieure. S'il existe entre cette affection et celle que nous venons d'étudier un lien de comparaison, c'est avec cette forme de scléro-choroïdite antérieure dans laquelle la formation d'ectasies s'opère à la suite d'une perforation sans aucun symptôme inflammatoire : les ectasies autour du nerf optique apparaissent d'une manière analogue. 11 n'existe pas ici de scléro-choroïdites aiguës ou inflammatoires semblables à celles que l'on observe à l'entour de la cornée.
Il doit évidemment y avoir, au voisinage de l'insertion postérieure de la choroïde, des conditions mécaniques qui jouent un rôle analogue à celles qui président à l'évolution des staphylômes antérieurs, conditions qui ont été jusqu'à
présent encore assez mal délinies, ce qui est à regretter, car du manque de clarté dans les connaissances étiologiques de ce mal résulte nécessairement un retentissement fâcheux sur le traitement.
Les causes purement mécaniques qui seules doivent ici avoir une part essentielle dans la formation du staphylôme postérieur, désigné à tort comme scléro-choroïdite, sont :
1° Une disposition congénitale impliquant un amincissement de la sclérotique à l'entour du nerf optique, une absence plus ou moins complète de la choroïde en ce point, une insertion vicieuse des gaines du nerf, ainsi qu'un arrangement particulier des vaisseaux, principalement à la sortie des veines, qui, avec l'accroissement de l'œil, facilite leur oblitération et l'évolution d'atrophies choroïdiennes nettement circonscrites,
2« On accuse encore, pour expliquer le développement du staphylôme postérieur, une action anormale des muscles droits caractérisée par une insuffisance des muscles droits internes, et entraînant un effort qui déterminerait une augmentation de pression, une élongation de l'oeil et un véritable détachement de la choroïde autour du nerf optique.
L'insertion du nerf optique du côté interne du pôle postérieur (la macula) et le tiraillement que des efforts prolongés de convergence réclament dans les hauts degrés de myopie exerceraient encore une action mécanique importante. Enfin on a invoqué la pression des muscles obliques qui^ comme régulateurs de la position des méridiens et antagonistes des muscles droits, détermineraient, dans l'acte si fréquemment réclamé chez les myopes de converger en dirigeant le regard en bas^ une pression telle sur le globe oculaire, que la distension de la portion scléroticale située en dehors du nerf optique en serait essentiellement favorisée (Giraud-Teulon).
3° Enfin on a attribué l'évolution du staphylôme à l'action
trop soutenue du muscle accommodateur, réclamant pour son fonctionnement un point de fixation vers l'insertion de la choroïde à l'entour du nerf et entraînant un véritable déplacement de la choroïde. Le développement des fibres méridionales du muscle ciliaire plaidrait en faveur de cette idée, s'il ne fallait pas se rappeler que le m^^ope use peu de son accommodation, et que le staphylôme apparaît de préférence entre le bord externe du nerf optique et la macula, ce dernier point étant absolument fixe.
Personnellement, nous penchons vers la première théorie, d'après laquelle le staphylôme aurait une origine congénitale. Un fonctionnement anormal de l'œil, une hygiène mal dirigée viendraient alors facihter l'évolution de l'affection, mais ne suffiraient pas à créer d'emblée la distension. N'oublions pas que le staphylôme peut s'observer sur tous les yeux et qu'il se développe (ou plutôt s'accroît) chez des personnes qui n'abusent guère de leur vue.
Il faut, au point de vue pratique, distinguer deux variétés de staphylôme : une dans laquelle, avec la croissance que subit l'œil, un staphylôme absolument stationnaire s'est produit, s'accompagnant parfois d'une pareille ectasie de la région de la macula (dictyochisma central), et une autre variété où, par suite d'un fonctionnement anormal de l'œil, le staphylôme est devenu progressif et s'est compliqué de clioroïdite atrophique.
staphylôme Le staphylôme absolument stationnaire se rencontre sur
stationnane. de toutc ( ouformatiou, principalement dans les cas
de myopie. Il présente ordinairement la forme d'un croissant de largeur variable, juxtaposé au bord externe du nerf optique et atteignant son maximum de largeur dans la direction de la macula. Est-il peu prononcé? il fait alors l'impression comme si le dessin du bord scléral de la papihe se trouvait seulement élargi (conus, de Pécole de Vienne). Le trait caractéristique du staphylôme stationnaire, c'est que sa délimitation tranche nettement sur des parties absolument
normales. Le staphylôme représente une portion absente de la choroïde, on qui n'est occupée que par un tissu sensiblement raréfié j laissant voir l'éclat et le chatoiement particuliers de la sclérotique. Il est séparé par une limite bien dessinée et ordinairement pigmentée. L'étude attentive de la direction des vaisseaux rétiniens au moment oii ils franchissent cette séparation pigmentée, offrant parfois une double délimita-, tion, nous montre que, dans la presque totalité des cas, la partie dénudée de la choroïde se trouve un peu plus repoussée en arrière, cette disposition devenant très-nette lorsque le staphylôme est considérable.
Non-seulement la partie ectasique se délimite nettement vers la choroïde, mais elle montre aussi une semblable démarcation du côté du nerf optique, qui tranche nettement par sa coloration rougeâtre sur la teinte jaune-bleuâtre du staphylôme. Celui-ci est ordinairement dirigé en dehors, rarement en haut ou en bas et jamais directement en dedans. Dans la partie que représente le staphylôme, la choroïde ne fait pas seulement plus ou moins défaut, mais les couches sensitives de la rétine manquent également, ainsi que le prouve l'élargissement correspondant de la tache de Mariotte.
Le staphylôme postérieur 'progressifs qui montre ordinal- gtaph rement des dimensions plus considérables que le station- p^'^s' naire, est dépourvu d'une délimitation nette, les signes d'une choroïdite atrophique dans les parties avoisinant le staphylôme venant en effacer la limite précise. Avant même qu'il se soit formé dans les points contigus de véritables plaques, la zone choroïdienne voisine ainsi que la couche pigmentaire rétinienne présentent les caractères indubitables de l'atrophie. Certaines portions de cette couche laissent voir de petits îlots dans lesquels le pigment s'est raréfié, et d'autres oii il s'est manifestement accumulé. La staphylôme s'accroît alors, soit que, par suite de l'atrophie progressive d'une zone contiguë de la choroïde, sa limite s'écarte de plus en plus du nerf optique, le contourne et avance progressivement vers la
macula, sans toutefois presque jamais l'atteindre, celle-ci se trouvant, par suite de l'élongation de F œil, de plus en plus écartée de l'implantation du nerf, soit qu'il se développe de A^éritables plaques atrophiques au voisinage du staphylome qui viennent plus tard se confondre avec ce dernier; ainsi s'opère souvent la jonction de la macula avec le styphylôme, une plaque atrophique s'étant établie vers le pôle postérieur.
La fréquence avec laquelle des symptômes de distension progressive se montrent du côté de la macula exige que nous fassions, dans chaque cas de staphylome, une étude particulière de cette région, afin de nous assurer qu'il n'existe de ce côté aucune menace d'apparition d'une choroïdite atrophique. Celle-ci se présente aussi , dans ce point, tout d'abord sous forme de changements trophiques atteignant Pépithélium pigmentaire de la rétine, qui apparaît comme fendillé; çà et là se présentent de petits îlots dépourvus de pigment, contigus souvent à de petites taches d'un noir éclatant. Peu à peu, par suite de la distension progressive de cette région, les fentes ou petites plaques s'accentuent davantage, et il se développe de larges plaques à bords arrondis, nettement tranchés, qui finissent par se mettre en communication avec le staphylôme, devenu ordinairement circulaire, c'est-à-dire embrassant tout le pourtour du nerf optique.
Les phénomènes atrophiques qui apparaissent près du pôle postérieur peuvent, dans un certain nombre de cas, revêtir davantage un caractère inflammatoire. Il s;e produit sur la macula une tache pigmentaire foncée d'une certaine étendue et souvent enveloppée d'une plaque de sang extravasé. Le centre de cette partie pigmentée s'éclaircissant, il se développe une tache jaunâtre qui s'accroît de plus en plus et qui est parfois entourée de plusieurs anneaux pigmentaires. A mesure que cette coloration jaunâtre s'étend, le centre de la partie malade pâht et présente les signes carac-
téristiques d'une plaque atrophique, mettant plus ou moins complètement la sclérotique à nu.
Ordinairement la progression rapide d'un staphylôme se choroïdite révèle, non-seulement par l'apparition des siernes indéniables -atrophique
' Ail o pjir traction.
de la choroïdite atrophique ou par traction^ mais encore par des troubles nutritifs du corps vitré. On constate, en effet, la présence de fines opacités ou de larges flacons. Ces derniers, qui apparaissent brusquement, doivent être rapportés à des extravasations sanguines, tandis que les premières résultent d'une projection des éléments pigmentaires de la couche épithéliale de la rétine dans le corps vitré. Simultanément, il s'établit avec facilité des troubles nutritifs du côté du cristallin vers son pôle postérieur. Enfin, plus l'ectasie s'accroît, plus la rétine est en quelque sorte attirée dans le fond de la région ectasiée, la limite du nerf s'efface ainsi que l'excavation physiologique, si elle a préexisté, ces parties s'inchnant vers le staphylôme.
A mesure que la distension du pôle postérieur de l'œil ë' accuse davantage, le nerf optique subit aussi un déplacement qui porte surtout sur ses gaines. Celles-ci se dissociant, l'espace vaginal s'élargit; par suite du tiraillement qui en résulte, les vaisseaux qui forment le cercle de Zinn ou de EoÀler s'atrophient, et il n'est pas rare de voir souffrir sensiblement dans sa nutrition la terminaison oculaire du nerf optique. Mais, incontestablement, le plus grand danger qui menace les yeux atteints de staphylôme postérieur progressif, et principalement ceux où le corps vitré se montre altéré, indiquant ainsi du côté de ce milieu une activité croissante dans l'échange des courants endosmotiques et exosmotiques, c'est que la rétine ne vienne à se détacher, ainsi que nous le démontrerons en parlant de cette affection si désolante pour le malade et le médecin appelé à donner ses soins.
Le praticien qui observe attentivement la marche de l'accroissement du staphylôme postérieur acquiert la conviction que celui-ci est occasionné par une succession de phénomènes
mécaniques qui amènent une distension progressive de la choroïde. Cette membrane peut présenter alors consécutivement une série de phénomènes irritatifs, mais où toujours l'atrophie par simple traction prédomine, et non les symptômes d'une scléro-choroïdite. Notre traitement gagnerait certainement en efficacité, si nous pouvions être exactement renseignés sur le lien qui unit les causes mécaniques et la distension. Toutefois, comme nous avons la certitude que l'application des yeux et une mauvaise hygiène sont essentiellement propres à fournir des conditions propices à l'accroissement du staphylôme, on s'efforcera, avant tout, de donner un repos plus ou moins absolu aux yeux atteints de staphylôme progressif.
Les efforts d'accommodation seront absolument interdits pendant un certain temps, et pour obtenir ce résultat on paralysera pendant 6 à 8 semaines (chez de jeunes sujets surtout) l'accommodation au moyen d'instillations d'atropine ou de duboisine faites tous les soirs. Par l'emploi de verres fumés ou bleutés, on garantira les yeux contre un excès de lumière. En même temps, on prescrira, pendant le temps où le malade est soumis à un repos absolu, l'usage de l'iodure de potassium, en faisant simultanément prendre aux sujets délicats des préparations ferrugineuses et de quinquina. On veut avoir obtenu par ce traitement des réductions appréciables dans la myopie et un arrêt dans le développement progressif du staphylôme. En tous cas, nous croyons un repos aussi complet que possible pendant deux ou trois mois, surtout chez de jeunes sujets au moment où leur myopie s'est beaucoup accrue, formellement indiqué.
Un second point sur lequel doit porter notre attention, c'est de ne permettre aucun travail, s'il existe un défaut d'harmonie trop accusé dans l'action des muscles. Si les muscles droits internes se montrent faibles au point que la convergence soit rendue pénible pour le travail de près, qu'un œil que l'on couvre d'un verre dépoli fuie en dehors
dès que l'on approche un objet à la distance habituelle pour la lecture, ou que cette déviation apparaisse lorsqu'on transporte l'image formée sur un œil en bas ou en haut au moyen d'un prisme, si la déviation est très-sensible (mesurée par des prismes dépassant 14°), alors on n'hésitera pas à sectionner un muscle droit externe ou les deux au besoin, alin d'harmoniser le jeu des muscles. Par cette pratique, qui réclame un examen très-attentif^ de Graefe affirmait avoir toujours arrêté les progrès de la myopie et l'accroissement du staphylôme. Ce mode de traitement offre incontestablement le désavantage de provoquer, même lorsque la faiblesse des muscles internes est très-accusée, une diplopie passagère, mais assez gênante et souvent très-inquiétantepour les opérés ; il ne saurait donc être appliqué que par un médecin dont les malades ont en lui une absolue confiance, et qui soit assuré de les tranquilliser sur l'issue de l'opération.
Dans tous les cas où des signes incontestables d'atrophie choroïdienne seront déjà développés, lorsque le corps vitré présente des opacités, nous instituons avec le repos absolu un traitement dérivatif. Nous conseillons Pusage du sublimé corrosif (1 à 2 centigr. par jour, voy. p. 256) qui joue ici un rôle principal, conjointement avec l'emploi de l'iodure de potassium (0.50 centigr. àl gr. par jour). En même temps nous faisons placer chaque semaine aux tempes la ventouse de Heurteloup; l'application se fait dans la soirée, et on retire 1 1/2 à 2 cylindres de sang. Le malade restera toute la journée suivante dans l'obscurité, afin de laisser passer la congestion qui suit constamment l'aspiration par la ventouse. Celle-ci est appliquée de quatre à huit fois ; on en règle d'ailiî leurs l'emploi suivant les forces du malade. Cette cure, sur- ' tout lorsqu'on retire très-rapidement le sang, a incontestablement une action favorable. Elle sera suivie, pendant une durée de six semaines ou deux mois, de l'usage de l'iodure de potassium (2 gr. par jour).
11 va sans dire qu'on réglera soigneusement l'hygiène,
qu'on contrôlera avec beaucoup d'exactitude le choix des verres concaves, et qu'on se renseignera s'il convient ou non de permettre l'emploi de verres concaves faibles pour la vision de près, afm d'éviter une trop grande convergence des yeux.
