VINGT-DEUXIÈME LEÇON

Hypérémie choroïdienne. choroïdite disséminée simple, choroïdite aréolaire. choroïdite circonscrite ou chorio-rétinite centrale. chorio-rétinite specifique.

Hypérémie Avant d'aborder l'étude des choroïdites, à proprement

horoidieune. parler, il sera nécessaire de dire quelques mots de l'impossibilité dans laquelle nous nous trouvons de diagnostiquer une hypérémie choroïdienne. La teinte du fond de l'œil est essentiellement déterminée par la quantité de pigment que renferme l'épithélium rétinien ainsi que le stroma de la choroïde. Chez beaucoup de personnes, la couche épithéliale de la rétine s'oppose complètement à l'inspection du réseau vasculaire de la choroïde. Même en l'absence de cet obstacle, la plus ou moins grande quantité de pigment que renferme le stroma choroïdien expliquera jusqu'à quel point, nonseulement les gros troncs vasculaires, mais aussi leurs plus fins embranchements deviendront visibles. La pigmentation du fond de l'œil modifiera donc d'une manière bien plus sensible le teinte que ne le pourrait faire une légère modification dans l'injection du réseau vasculaire de la choroïde; en tous cas, elle en rend l'appréciation à peu près impossible N'oublions pas non plus que le genre d'éclairage auquel on a recours modifie sensiblement la teinte du fond de l'œil, cet éclairage subissant des variations très-accusées suivant les divers degrés de dilatation de la pupille, la nature du

miroir dont on fait usage et la source lumineuse employée.

L'impossibilité dans laquelle nous nous trouvons de différencier, dans le réseau vasculaire que le manque de pigmentation nous permet de voir, les veines des artères, viendra encore s'opposer complètement à une distinction entre une hypérémie active ou passive. En outre, la disparition du pigment à une hauteur différente de l'épaisseur de la choroïde pourra mettre à jour des vaisseaux de calibre différent ; il en résultera qu'il ne nous sera pas possible, même avec les connaissances anatomiques les plus exactes et les moyens de mensuration les plus précis, de nous prononcer sur une variation dans l'épaisseur des vaisseaux, attendu que nous ne savons pas dans quelle couche choroïdienne il convient de les localiser.

Le seul signe que l'on pouvait invoquer pour parler d'une hypérémie choroïdienne était la coloration plus intense que prenait dans les inflammations la papille du nerf optique, tout en conservant ses contours précis. Mais la découverte du pourpre rétinien vient actuellement jeter le doute sur la question de savoir si réellement l'accroissement de coloration doit être mis sur le compte d'une injection plus forte des capillaires de la papille, par suite de la participation du cercle de Haller à l'hypérémie choroïdienne, en permettant la supposition que le pourpre rétinien puisse, ainsi que le veut M. de Jseger, s'étendre aussi au nerf optique.

La classification des diverses altérations inflammatoires de

-, T n r . . , Classification

la choroïde se ressent des difficultés que la superposition de choroïdites. couches diversement pigmentées oppose à l'observation. Rappelons ici qu'il n'existe guère d'inflammations de la choroïde qui ne déterminent un changement dans la couche épithéliale pigmentée de la rétine; que, par conséquent, il ne faudrait jamais, à proprement parler, employer le mot de choroïdite, mais toujours faire usage de la désignation de rétino-choroïdite. A part cela, nous avons, dès le début des études ophthalmoscopiques, pris l'habitude de ranger toutes

les altérations que le stratum pigmenté épithélial peut présenter, en les considérant comme caractéristiques, parmi les altérations de la choroïde, alors qu'elles accompagnent souvent les inflammations localisées dans les couches les plus externes de la rétine, sans empiéter nullement sur la choroïde.

Ce qui m'a toujours paru le plus pratique est d'adopter, pour la classification des inflammations portant sur les parties du tractus uvéal qui se soustraient à l'inspection directe (non ophthalmoscopique), les mêmes principes qui ont été suivis pour la portion antérieure de ce tractus se présentant à la simple exploration. En outre, dans les cas oii l'examen direct ou fonctionnel nous révèle une participation de la rétine, nous sommes aussi de l'avis de substituer le nom de chorio-rétinite à celui de simple choroïdite.

Nous aurons donc ainsi à nous occuper des choroïdites plastique^ séreuse et pareyichymateuse ou suppurative. Parmi les premières, nous distinguerons : 1) une choroïdite disséminée simple ; 2) une choroïdite aréolaire; 3) une choroïdite circonscrite ou chorio-rétinite centrale; et 4) une choînorètinite spécifique. Il ne sera pas question de la choroïdite séreuse sur laquelle nous reviendrons en traitant du glaucome. Quant à la forme parenchymateuse, nous la subdiviserons en choroïdites métastatique et suppurative. Choroïdite' 1) La choroïdite disséminée simple se caractérise par Fap-

éininée simple, pa^itiou dc foycrs disséminés, dans lesquels, il est vrai, les altérations de l'épithélium rétinien jouent un rôle principal, mais que l'examen fonctionnel nous autorise à considérer comme déterminés par des modifications de structure de la trame choroïdienne. Ce qui nous vient en aide ici pour diagnostiquer l'emplacement de ces foyers, c'est le changement de niveau qu'ils impriment à la rétine, moins parce qu'ils la font bomber vers le corps vitré (ce qui à la rigueur peut aussi être produit par un gonflement circonscrit de la membrane nerveuse) qu'à cause de l'enfoncement que lui fait subir un mouvement de rétraction.

Il nous faudra tout d'abord séparer des diverses variété? de choroïdite disséminée les changements d'aspect que prend le fond de l'œil, lorsque, comme il arrive dans certaines formes de rétinite dite pigmentaire, une prolifération des fibres radiées, autrement dit du support cellulaire de la rétine, vient à déplacer et entraîner dans la rétine même les éléments de sa couche épithéliale pigmentaire. D'un autre côté, il ne faut plus ranger dans les choroïdites les plaques pigmentaires produites par une pullulation des éléments de cette même couche. Du reste, l'examen fonctionnel nous révèle que l'altération morbide se passe dans les couches les plus externes de la rétine, autrement dit dans l'appareil sensoriel de l'œil.

Les véritables formes de choroïdite disséminée peuvent atteindre, soit d) la lame vitreuse, soit h) le stroma pigmentaire de la choroïde.

a) Depuis les recherches de Wedl^ Millier et Donders^ on sait que la lame vitreuse de la choroïde, surtout celle de la région équatoriale, subit un épaississement verru queux qui soulève par place la membrane anhiste sous forme de boutons. Ce changement est sénile, mais lorsqu'il précède les progrès de l'âge, ou qu'il est porté à l'excès, ou enfin qu'il quitte l'emplacement de sa localisation habituelle, il devient une véritable maladie, capable d'entraîner une réduction visuelle disproportionnée avec l'âge du sujet.

Ainsi il arrive que ces épaississements verruqueux se détachent complètement (comme le montre la fig. 9) de la couche vitreuse de la choroïde, et viennent s'implanter dans la trame rétinienne même, en déplaçant les fibres de la couche conductrice de la rétine, pour proéminer alors sensiblement au-dessus du niveau de la rétine, donner lieu à un reflet particulier delà membrane hyaloïde, et déterminer un déplacement des fines branches des vaisseaux rétiniens. Ce qui caractérise cette variété de choroïdite, c'est son emplacement, car, quelque prononcée que soit la maladie, les

taches jaunâtres, proéminentes, encadrées de pigment qu'elle détermine ne s'écarteront guère beaucoup de la région équatoriale, et resteront toujours assez éloignées de la

Fig. 9.

dd Excroissances de la membrane vitreuse, dont l'une placée dans la couche des grains, l'autre dans la couche des fibres nerveuses, ok couche des grains externes. iv couche des grains internes, vf couche des fibres nerveuses (dessin exécuté par M. Iwanofï").

macula et de la papille du nerf optique. Ce n'est qu'en faisant diriger très-excentriquement le regard du malade, qu'on voit le fond de l'œil comme parsemé de petites gouttelettes qui ont effacé l'arrangement régulier de l'épithélium rétinien, sans pourtant amener la production de véritables plaques.

Nous ne nous arrêterons pas à une affection qui n'offre guère d'importance, sinon qu'elle doit être bien connue du praticien, afin de ne pas la confondre avec des choroïdites plus graves et d'éviter d'infliger à son malade un traitement inutile et inefficace, car aucune médication n'est réclamée pat* cet état qui n'est autre chose qu'une manifestation de génilité anticipée. Tout au plus conviendrait-il de recommander un régime tonique, l'abstention de tout exercice débilitant et d'une application trop soutenue des yeux*

xJBADOUREAU

Fig. 10.

A. f cl('»roi i(|iie. B. choroïde. 3' 3" deux boutons, dont l'un composé de cellules inco lores, C. rétine pnrfaitenient intacte. (Dessin de M. Tiranaff.)

Nous devons maintenant étudier la forme de choroïdite disséminée occupant lestroma choroïdien, ou choroïdite disséminée proprement dite. Gomme occupant le même siège, il nous faut rapprocher de cette variété la forme aréolairo et la chorio-rétinite circonscrite. Ces trois maladies ont des caractères anatomiques sensiblement semblables, seul leur emplacement particulier leur imprime quelques modifications dans l'aspect et les symptômes, ce qui justifie qu'on les sépare cliniquement.

b) La choroïdite disséminée simple, siégeant dans le stroma pigmentaire de la choroïde, produit, ainsi que le montre la magnifique coupe (fig. 10) que M. Iwanoffd. en la bonté d'exécuter pour mon travail publié dans l'Encyclopédie de Graefe-Sœmisch, de véritables boutons composés d'une masse exsudative amorphe, traversée par de rares fibres, et probablement formée, au début, comme on le voit sur l'un des boutons, par une agglomération de noyaux qui font ressembler la production à une gomme ou à un tubercule miliaire. La rétine avec son pigment passe absolument intacte au-dessus de ces boutons. La présence de ceux-ci ne se signalera donc que par un adoucissement que subit la teinte du stroma pigmenté sous-jacent et qui fait que des taches indécises, jaunâtres, paraissaient recouvrir le fond de l'œil.

Je vous ai montré, Messieurs, il y a peu de jours, un jeune homme qui, au pourtour de la macula et de la papille de l'œil gauche, présentait, principalement juxtaposées aux vaisseaux, ces taches louches, légèrement jaunâtres, affectant un tel rapport avec les vaisseaux qu'à la rigueur l'image pouvait être rapprochée d'une grappe. Chez ce jeune homme, je vous ai signalé la ressemblance de cette éruption choroïdienne, qui allait croissant vers l'équateur, avec certaines éruptions papuleuses ou de roséole. Je vous ai encore fait observer que, tout en présentant des variations marquées de forme et de grandeur, ces dilTérentes taches n'avaient nuUe tendance à confluer et à se réunir en plaques irrégulières.

Dans les parties équatoriales de cet œil gauche et surtout sur l'œil droit de ce même malade, âgé de vingt et un ans, vous avez pu voir que l'affection, qui s'était montrée d'abord sur ce dernier œil, avait dans l'espace de trois mois changé complètement d'aspect. Sur l'œil droit, les boutons s'étaient transformés en plaques atrophiques, c'est-à-dire avaient subi la cicatrisation. Là oii probablement avaient existé des taches jaune rougeâtre, analogues à celles de l'œil gauche, on voyait des plaques blanchâtres, entourées d'un liséré noir tellement vif qu'il devait, évidemment, être rapporté à une prolifération de l'épithélium rétinien. A côté de petites taches irrégulières et noirâtres, se trouvaient des plaques, de dimensions plus considérables, d'une teinte jaune blanchâtre, tirant sur le bleu, dans lesquelles apparaissaient encore parfois des traces de la choroïde amincie, montrant çà et là un vaisseau choroïdien. Sur des plaques que parcourt un vaisseau rétinien, il était possible, par la déviation que co dernier subissait, de se renseigner sur l'existence d'une véritable rétraction, produisant un enfoncement dans les points occupés par ces plaques.

Si vous vous reportez au dessin de M. Iwanoff représentant une coupe de la choroïde (fig. 11) affectée de cette maladie, celle-ci ayant aussi atteint sa période ultime, vous verrez que les boutons ont en partie disparu, ne laissant qu'une tache pigmentée, où le pigment rétinien proliféré a pénétré dans la couche granuleuse externe. En d'autres points, une véritable cicatrice choroïdienne s'est développée, et les fibres radiées de la rétine se trouvent attirées dans le tissu cicatriciel, se confondant avec les éléments fibrillaires de ce dernier.

On comprend aisément combien l'image ophthalmoscopique doit être différente suivant que les boutons, ayant acquis un développement variable, disparaissent avec plus ou moins d'usure du stroma choroïdien, pour mettre à nu, à des degrés divers, la sclérotique à laquelle se soude la rétine. Les

images peuvent subir encore une modification sensible par suite du mouvement de rétraction cicatricielle qui entrave la nutrition des parties voisines de la choroïde, en y déterminant à diverses phases des dégénérescences graisseuses dans les éléments cellulaires et pigmentés du stroma, et des oblitérations vasculaires ; en d'autres termes, enjoignante la cicatrisation des boutons les symptômes de la choroïdite atrophique par traction. Suivant les différences individuelles de pigmentation et de vascularisation d'une seule et même maladie, on aura des images ophthalmoscopiques si variées, qu'un observateur inexpérimenté serait tenté de voir dans les manifestations d'un mal unique des affections tout à fait différentes.

Quelque étendues que soient les altérations, le corps vitré ne participe qu'assez rarement à l'affection. Ce n'est que si l'arrangement des plaques nous démontre que la maladie doit s'être sensiblement propagée au delà des parties équatoriales de l'œil, ou si la contiguïté des plaques imphque le dév^eloppement de symptômes étendus de choroïdite atrophique, que nous voyons apparaître dans le corps vitré des opacités floconneuses ou filamenteuses.

L'extension que prend cette affection et surtout sa localisation exercent aussi une influence marquée sur les troubles fonctionnels. Des images ophthalmoscopiques très-tourmentées peuvent se présenter sans que le malade accuse une diminution sensible de sa vision, si toutefois l'éruption n'a pas beaucoup empiété vers le pôle postérieur de l'œil; tandis que la moindre petite plaque se développant en ce point produit un scotome central avec abolition complète de la fixation directe, sans que l'image ophthalmoscopique doive pour cela présenter un aspect qui frappe beaucoup l'observateur.

2° La choroïdite aréolaire^ décrite par M. Fôrster est choroïdite évideniment une simple variété de la forme disséminée que aï^^o^aire. nous venons d'étudier. Gomme vous le montre la coupe

pratiquée à travers un des boutons (représentée dans le travail de M. Fôrster), il s'agit aussi d'une forme exsudativo avec tendance à former des cicatrices retractées. Le tissu fibrillaire ou aréolaire qui compose en partie le bouton a fait donner à cette maladie une dénomination assez impropre, qui n'aurait pas été employée si le hasard avait voulu qu'on pratiquât une pareille coupe, non au moment de la rétraction cicatricielle, mais à l'époque du développement du bouton, lorsqu'il se trouvait composé presque exclusivement de petites cellules.

Au point de vue clinique, la choroïdite aréolaire se différencie de la forme simple en ce qu'elle se développe, en quelque sorte, dans la région du pôle postérieur de l'œil, se groupant autour de la. macula. Au contraire, la choroïdite disséminée simple marche de l'équateur de l'œil vers la macula et le nerf optique, sans atteindre souvent ces points, ou en n'y arrivant que tardivement. En second lieu, il n'existe pour la choroïdite disséminée simple, arrivée à terme, aucune corrélation directe entre les petites plaques de pigment (représentant une pullulation de l'épithélium rétinien au-dessus d'un bouton disparu sans laisser de traces) et la plaque atrophique des cicatrices, tandis que pour la forme aréolaire, chaque petite plaque pigmentée finit par se décolorer au centre, par distondre son cercle pigmentaire ainsi établi, et se transformer en une plaque atrophique plus ou moins large, et bien plus régulièrement arrondie que celle de la choroïdite disséminée simple. En outre, les symptômes de la choroïdite atrophique par traction ont beaucoup moins de tendance à se surajouter (contrairement h ce que l'on observe chez des sujets d'un certain âge) à la choroïdite aréolaire; aussi l'image de celle-ci se conserve-t-elle à un degré que l'on ne retrouve pas dans la forme simple.

Comme il arrive très-souvent, la choroïdite aréolaire se groupe autour de la macula sans pour cela empiéter sur elle ; aussi peut-on rencontrer une vision excellente, qui frappe,

Choroulite circonscrite, ou chorio-rétinite centrale.

lorsqu'après exploration du fond de l'œil, on a constaté les changements si bizarres qui y sont survenus. Un pareil état fonctionnel ne s'observe jamais dans une forme de choroïdite disséminée simple, développée au point d'atteindre la macula et le pourtour du nerf optique ; il existe alors généralement des troubles considérables de la vision, et cela d'autant plus que la maladie est plus ancienne, et que des symptômes plus accusés de choroïdite atrophique sont venus s'adjoindre à l'afTection primitive.

3° La choroïdite circonscrite ou chorio-rétinite centrale est une variété de la choroïdite disséminée simple. Gomme vous le montre la coupe (fig. 12) que M. hoanoffu obligeamment exécutée pour ma monographie de l'ouvrage de Grac/'e- Sœmisch, il s'agit ici du développement exclusif d'un bouton (quelquefois de deux ou trois) placé à l'endroit de la macula même ; le bouton est aussi composé d'un tissu flbrillaire, entremêlé de cellules et de masses pigmentaires. Après avoir acquis un développement considérable, ce bouton empiète sensiblement du côté de la rétine, dont il détruit l'épithélium pigmenté et la plupart des couches, bien que, jusqu'au proche voisinage de ce bouton, les éléments si délicats de la membrane nerveuse se trouvent absolument intacts, ce qui démontre qu'il s'agit ici d'un simple effet de compression, sans que de son côté la rétine ait participé directement à l'inflammation.

L'ophthalmoscope nous montre, au début du mal, à l'endroit de la macula, une tache d'un jaune rougeâtre, ronde ou ovalaircj proéminant vers le corps vitré. Elle apparaît assez bien circonscrite, et prend peu à peu une teinte jaune trèsaccentuée. Si l'on a occasion d'examiner un sujet jeune et peu pigmenté, on peut s'assurer que la plaque jaune recouvre en entier les vaisseaux choroïdiens, et que la rétine surmonte la proéminence formée par la tache, car vers la périphérie d'un bouton étendu on constatera que les vaisseaux rétiniens passent au-devant.

A mesure que la maladie avance, ce foyer pâlit, ses bords se pigmentent, mais, tout en se dessinant davantage, perdent de leur régularité. Peu à peu il se montre de petites plaques pigmentaires répandues dans toute l'étendue de la partie malade, et la teinte bleuâtre avec le chatoiement marbré de la sclérotique est généralement atténuée par un vestige du stroma choroïdien, montrant çà et là quelques gros vaisseaux. L'inspection, faite surtout avec le miroir binoculaire, permet alors de bien se convaincre qu'avec cette transformation en plaque atrophique, la cicatrice choroïdienne s'est enfoncée et a attiré vers elle la rétine sus-jacente.-

La maladie marche ordinairement avec une très-grande régularité, sauf qu'au lieu d'un seul foyer morbide, il peut s'en présenter plusieurs serrés les uns contre les autres, mais toujours ramassés autour de la macula et subissant tous cette transformation en plaque cicatricielle fortement rétractée. Dans la vraie forme de chorio-rétinite centrale, jamais il ne se présente une dissémination de boutons.

Ce qui caractérise cette forme de choroïdite, c'est qu'invariablement il se montre dès le début uq scotome, que le malade voitse dessiner, lorsqu'il regarde une surface blanche, comme une tache arrondie et grisâtre. Celle-ci, à cause de cette possibilité d'être perçue, est désignée sous le nom de scotome positif. Mais à mesure que la cicatrisation s'opère, la fixation centrale est abolie plus ou moins complètement et le scotome devient négatifs s'opposant dans une étendue variable autour du point de fixation à la distinction des objets^ mais ne pouvant plus être vu parle malade même. Tout à côté du scotome la sensibilité se montre parfaitement conservée, le malade déchiffrant encore de gros caractères, quoique ceux-ci paraissent tiraillés par suite du déplacement des éléments rétiniens (métamorphopsie), mais à condition de diriger le regard latéralement au mot qu'il veut lire.

4° Pour terminer les différentes formes de choroïdites

chorio-rétinite plastiquGS, iious auFons encore à nous occuper de la choriospécifique. réiinite spécifique^ qui, chose regrettable, n'a pu encore être exactement étudiée au point de vue de l'anatomie pathologique, les matériaux faisant défaut, mais dont l'image clinique peut être merveilleusement tracée, à cause de la régularité que présente cette affection dans sa marche.

Tandis que, dans la choroïdite disséminée simple, le corps vitré ne se montrait atteint que si vers la fin de la maladie des symptômes de choroïdite atrophique par traction étaient très-développés, et que dans les formes aréolaire et centrale les milieux de l'œil étaient en quelque sorte constamment intacts, le contraire arrive pour la chorio-rétinite spécifique. Dès le début de la maladie, le corps vitré est occupé par de très-fines opacités affectant, comme je l'ai indiqué, les caractères d'une poussière de ce miUeu. Lorsqu'en effet on fait exécuter à l'œil, pendant l'exploration avec le miroir (et le miroir plan se recommande ici tout particulièrement), des mouvements rapides de haut en bas, on voit ces fines opacités se réunir et se soulever comme la poussière que balaie le vent.

Pendant le cours de cette affection, une partie des opacités peut se rassembler et former des masses floconneuses ou filamenteuses, mais constamment le miroir plan nous permet de voir que ces grosses opacités nagent dans un milieu occupé par la poussière caractéristique. Chez certains malades, il arrive que les opacités volumineuses augmentent au point de rendre l'inspection du fond de l'œil très-difficile, mais habitueUement la légère poussière généralisée, ou locaUsée dans une région du corps vitré (l'antérieure), persiste seule pendant toute la durée de la maladie et constitue celui des symptômes qui se dissipe le dernier.

Non-seulement cette persistance des fines opacités du corps vitré est caractéristique, mais encore il faut noter cette circonstance remarquable, c'est que dans le courant de l'affection, l'abondance de la poussière du corps vitré varie

sensiblement; ainsi, dans l'espace de quelques heures, on peut constater dans la transparence du corps vitré des fluctuations marquées, d'ailleurs accusées par le malade lui-même, qui observe que sa vue s'accroît ou diminue souvent dans I un espace de temps fort restreint.

Au début de la maladie, la poussière du corps vitré n'est 1 pas en général assez épaisse pour mettre obstacle à l'exploj ration de l'œil, et nous pouvons voir que le fond de l'organe, ! pour ce qui concerne les parties périphériques, est absolument intact. Autour du nerf optique seulement (et vers la j macula exceptionnellement) se présente une opacité légère qui voile faiblement le contour de l'entrée du nerf optique, et longe surtout le parcours des gros vaisseaux, pour se I perdre ordinairement à une distance de deux ou trois diamètres papillaires àpartir dupoint d'émergence des vaisseaux. Un faible halo grisâtre paraît recouvrir la papille qui, par sa coloration rouge plus accentuée qu'à l'état normal, s'est I assimilée à la coloration du fond de l'œil. Rarement il se j présente aussi, à cette époque, autour de la macula, un nuage j ou un pointillé de taches rouges ou blanches siégeant dans I la choroïde.

La légèreté de l'opacité, n'affectant aucun dessin appréciable, l'absence de toute tache, de tout gonflement du tissu rétinien, enfin le peu d'altérations que présentent les vaisseaux centraux dans leur parcours et leur calibre (car à peine si les artères ont subi quelque amincissement) fournissent I une image tellement caractéristique, que vous me voyez, en I pareil cas, après un instant d'exploration du fond de l'œil, I abaisser aussitôt le verre du miroir de Goccius, dont je me sers habituellement, et examiner avec le miroir plan le corps i vilré. Dès que j'ai reconnu la présence de la poussière du I corps vitré, je n'hésite pas à poser le diagnostic de choriorétinite, et à déclarer, en outre, que le malade a passé par les I symptômes de la période d'infection secondaire. Vous trouverez certainement peu de cliniques, Messieurs, où vous

puissiez étudier plus à l'aise cette affection, car nous avons toujours ici plusieurs malades en traitement sur lesquels on peut voir les diverses phases de cette maladie si bien caractérisée. Bien qu'il s'agisse actuellement, pour la majeure partie des cas, de femmes déjà sur le retour, vous n'en entendrez guère m'opposer une dénégation lorsqu'au premier examen, je leur soutiens que des éruptions cutanées généralisées ont précédé le trouble visuel, et pourtant le diagnostic ne se base très-souvent que sur la poussière du corps vitré et le faible nuage péripapillaire localisé surim œil.

Vous verrez aussi que l'ensemble de questions adressées aux malades, au sujet des troubles fonctionnels, nous fournit une uniformité dans les réponses absolument concluante. Tous nous montrent, à part un abaissement plus ou moins sensible de l'acuité visuelle, que celle-ci décroît disproportionnellement avec la diminution de l'intensité de l'éclairage. La plainte de voir particulièrement mal dans la soirée et à la nuit est constante chez les sujets atteints de choriorétinite spécifique double.

Tous ces malades, lorsqu'ils peuvent faire la comparaison avec un œil sain, ou avec un œil moins atteint, indiquent que les dimensions des objets apparaissent réduites. Cette micropsie résulte de la distension des éléments tactiles de la rétine malade, l'image se dessinant sur un nombre d'éléments moindre, par suite de leur écartement, ce qui donne la même impression que s'ils n'avaient pas subi de déplacement, d'oii il résulte que l'objet fixé est vu plus petit que par l'autre œil, oii l'image s'est dessinée sur une surface comprenant des éléments tactiles normalement entassés et par conséquent en plus grand nombre.

Un troisième caractère, ayant la plus grande valeur, est la la perception de symptômes lumineux subjectifs, autrement dit de phosphènes qui se présentent ordinairement sous forme de scotome scintillant, et concordent habituellement, pour ce qui concerne leur emplacement, avec des scotomes

que présente le champ visuel. C'est en quittant une pièce sombre pour aller dans un endroit bien éclairé que ces malades voient, non des éclairs ou des flammes, mais bien des plaques jaune bleuâtre ou jaune rougeutre animées d'un vacillement, tel qu'on l'observe en regardant au-dessus d'un corps échauffé, comme un poêle par exemple, d'oii l'air dilaté s'élève en produisant une sorte de frémissement. Ce symptôme si constant et si caractéristique nous fournit encore d'excellents renseignements sur la tournure que prend Taffection.

Quant à la perception des couleurs, elle est dans la première période de la maladie parfaitement intacte ; ce n'est que quand des scotomes nets se sont produits que, dans leur étendue seule, le vert cesse d'être vu et que successivement il se produit une insensibilité dans l'ordre habituel pour les autres couleurs. Ce symptôme est donc peu utilisable dans la pratique.

Au point de vue de la marche qu'affecte la chorio-rétinite, elle peut se terminer de trois manières différentes, tout en ayant montré au début une uniformité parfaite dans les symptômes. Dans une série de cas, et c'est celle que vous trouvez le mieux représentée à cette clinique, vous voyez, par suite de très-nombreuses rechutes (les malades ne suivant que très-imparfaitement les prescriptions qui leur sont faites), l'affection traîner en longueur pendant des mois, après qu'elle a déjà souvent été traitée ailleurs plus ou moins long* temps. A mesure que la maladie persiste, les vaisseaux rétiniens s'amincissent, et le nerf optique revêt une teinte jaunâtre avec des contours mieux dessinés. Le corps vitré s'éclaircit alors davantage, et généralement l'exploration des dt^rerf'op^qud parties équatoriales de l'œil nous montre, à cette époque, des petites plaques atrophiques disséminées de la couche épithéliale de la rétine, sans que la choroïde y participe. Cette terminaison par atrophie jaune du nerf optique n'est parfois qu'apparente, et, à la suite d'un vigoureux traitement anti-

spécifique, on peut voir jusqu'à un certain point le nerf reprendre sa coloration et sa vascularisation ordinaires.

Bien plus rarement, Messieurs, tous verrez la tournure si caractéristique de la chorio-rétinite se modifier de telle façon qu'il se développe une véritable choroïdite disséminée simple, mais dans ce cas encore la persistance de la poussière du corps vitré pendant l'évolution des plaques disséminées, qui atteignent rarement des dimensions bien accusées, nous renseigne sur la véritable nature de la maladie. Enfin, ici, la production des foyers par prolifération de l'épithélium pigmentaire de la rétine prédomine, et affecte un rapport marqué avec les vaisseaux; les tâches effilées, s'établissant au moment de l'évolution de l'atrophie jaune du nerf, prennent un aspect tel que l'image rappelle absolument les corpuscules étoilés de la rétinite pigmentaire ; et l'on tomberait aisément dans l'erreur à l'égard du diagnostic, si l'on n'avait pour se renseigner les petites plaques disséminées de la choroïdite, et si l'on ne tenait compte des antécédents du malade. Il est d'autant plus nécessaire d'apporter la plus grande attention que l'on entendra aussi le sujet se plaindre d'héméralopie, mais il s'agit alors d'une héméralopie acquise à une période avancée de la vie.

Une troisième terminaison, dont je puis vous présenter quelques très-rares exemples, consiste dans le développement d'un trouble tumultueux du corps vitré, et qui s'accompagne de l'apparition, à l'entour de la papille, d'exsudations choroïdiennes qui empiètent dans le corps vitré, et produisent des formes qui, à tort, ont été récemment décrites comme des rétinites profiférantes (Manz). Dans cette affection, lorsque l'éclaircissement du corps vitré permet l'inspection de l'œil , on voit que de vastes surfaces en forme de traînées bleu verdâtre longent les vaisseaux et sont entremêlées de larges amas pigmentaires. Ces émanations rappellent tout à fait l'image de cicatrices comme on les observe après de vastes brûlures. Nous reviendrons sur cette forme en parlant des maladies du corps vitré.