VINGT-TROISIÈME LEÇON

ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT DES CHOROÏDITES PLASTIQUES. CHOROÏDITE MÉTASTATIQUE. GIIOROÏDITE SUPPURATIVE, TUMEURS DE LA CHOROÏDE.

Si, après avoir passé en revue les différentes formes de ^^al^'^ choroïdites plastiques, nous recherchons ce que la pratique choroïdites plastiques, enseigne relativement à leur étiologie, nous pouvons dire que les maladies de la partie postérieure du tractus uvéal ne se différencient pas sensiblement de celles qui atteignent la portion libre de ce même tractus, c'est-à-dire l'iris : dans quatre cas sur cinq, la syphilis entre enjeu. Ainsi, comme nous l'avons déjà fait remarquer, la variété de chorio-rétinite que nous venons de décrire est constamment occasionnée par l'infection syphilitique, et présente encore, à ce point de vue, quelques particularités dignes d'être notées.

Disons d'abord qu'eUe est dans nombre de cas précédée de symptômes d'iritis, qu'elle succède à celle-ci dans un laps de temps restreint et se développe môme parfois pendant que les signes de l'iritis persistent encore. C'est pour cette raison, chaque fois que les malades au déclin des symptômes inflammatoires se plaignent d'un trouble marqué de la vue, qu'il convient d'explorer le fond de Pœil. Cette chorio-rétinite apparaît au moment des dernières manifestations des accidents secondaires et avant l'apparition des premiers symptômes tertiaires. Elle paraît plus fréquente chez l'homme que chez la femme, mais il est extrêmement rare de la rencontrer avant la trentaine (un seul cas a été observé ici chez un

jeune homme de vingt-quatre ans) . Ordinairement les malades qui se présentent à l'examen ont de quarante-cinq à cinquante ans, et vous pouvez même voir en ce moment, parmi les sujets atteints de cette affection, quelques femmes qui approchent de la soixantaine.

Il est difficile de faire des recherches en ce qui touche la succession des symptômes de l'infection, mais à part les cas où une iritis a antérieurement existé, plusieurs années peuvent s'être écoulées depuis la dernière manifestation. La maladie du fond de l'œil constitue alors l'unique symptôme de la syphilis. Il faut redouter, Messieurs, dans la clientèle privée, l'apparition de la syphilis cérébrale qui suit parfois la chorio-rétinite (démence, manie du suicide).

Les 20 pour 100 de choroïdites dont la cause ne peut pas être attribuée à la syphilis, se rapportent pour la plupart à des formes héréditaires accompagnant le développement progressif de staphylomes postérieurs, et venant s'adjoindre à l'atrophie choroïdienne par tension. Pour la forme aréolaire, qui, chose étonnante, s'observe assez souvent dans le corps des instituteurs et institutrices, nous pensons qu'il est possible d'invoquer aussi une prédisposition (peut-être syphilitique).

Avant d'aborder le traitement de ce groupe de maladies du fond de l'œil, il me paraît utile de relever un reproche que vous entendez souvent adresser à l'emploi de l'ophthalmoscope. « Cet ingénieux instrument, dit-on, n'a guère fait plus que de permettre la constatation des maladies, mais il n'a pas sensiblement concouru à améliorer la thérapeutique oculaire. » Ge qui a peut-être contribué à donner une apparence de justification à ce reproche, c'est qu'en réalité l'ophthalmoscope nous révèle des états qui sont la terminaison de maladies ou même leurs vestiges, et contre de pareils désordres on conçoit qu'un effet thérapeutique favorable ne puisse guère être obtenu.

Au contraire, l'examen ophthalmoscopique est-il fait au

début du mal, Tattention du malade ayant été éveillée par l'apparition manifeste de scotomes, comme dans la choriorétinite centrale ou la forme spécifique? Alors un traitement énergique aussitôt institué modifie rapidement la maladie. Un tel résultat est évidemment obtenu grâce aux précieux renseignements que nous a fournis le miroir. Mais si dans un cas de choroïdite disséminée simple ou aréolaire, le fond de l'œil étant couvert de cicatrices qui ont pris des années pour se développer, le malade ne réclame le secours du médecin qu'au moment oii la rétraction cicatricielle et la choroïdite atrophique concomitante retentissent sur la fixation centrale, comment voulez-vous que dans de telles conditions nos ressources thérapeutiques aient quelque prise ?

Le traitement doit, dans la presque totalité des cas, Traitement être mercuriel. S'il s'agit de la choroïdite disséminée simple choroiditespiasti^^ues ou aréolaire, nous nous contentons de prescrire 1 centigramme de sublimé pris au repas du matin et à celui du soir (voy. la formule des pilules de sublimé, pag. 256), et de faire prendre en outre simultanément 1 ou 2 grammes d'iodure de potassium. Ce traitement est continué pendant six à huit semaines, durant lesquelles on applique une fois la semaine la ventouse de Heurteloup, à moins que les forces du malade ou son âge avancé n'y viennent fournir une contreindication.

Dans les cas de choroïdite disséminée simple, floride, se présentant chez des sujets jeunes encore, nous avons eu recours dans ces derniers temps aune série de quinze à vingt injections de pilocarpine (voy. p. 174).

Lorsque l'inspection ophthalmoscopique nous a démontré qu'il ne se développe aucun nouveau foyer morbide, et que le traitement sus-mentionné et suivi de l'usage pendant plusieurs semaines de l'iodure de potassium, à la dose de 2 à 3 grammes par jour, a épuisé toute son action pour relever la vision, dont l'abaissement doit être attribué à la compression qu'exercent les cicatrices choroïdiennes sur la

rétine, alors on peut encore avantageusement s'adresser aux injections sous-cutanées de strychnine, dans le but de stimuler la torpeur de l'appareil sensoriel tiraillé. Une série de dix injections suffira ici généralement (yoy. pag. 46).

Dans la forme spécifique et la chorio-rétinite centrale, le malade accuse manifestement la présence d'un scotome ; il faut agir aussi rapidement que possible, afin de ne pas permettre l'établissement d'une cicatrice dans la région la plus importante du fond de l'œil. Ici nous instituons de préférence une cure d'inonction, en allant, suivant les forces du malade, jusqu'à 12 et 16 grammes d'onguent mercuriel par jour (en deux frictions). On joindra à cette médication l'emploi d'un ou deux lavements d'iodure de potassium (de 2 à 3 grammes chacun) par jour. Chaque matin, on fera une injection de cinq gouttes de la solution de chlorhydrate de pilocarpine. On s'efforcera autant que possible, en tenant la bouche en état de parfaite propreté au moyen de gargarismes de chlorate de potasse, et en fortifiant l'état général par une nourriture substantielle, d'obtenir que ce traitement soit supporté pendant quatre à six semaines. Celui-ci sera encore suivi d'une cure d'iodure de potassium à haute dose (6 à 8 grammes par jour en lavements).

Vous voyez ici des cas où ce traitement a fourni des résultats véritablement éclatants : les malades (traités dans la clinique même) chez lesquels l'abaissement de la vue avait été poussé à un point qui permettait à peine d'en donner la mesure par un chiffre, ont pu recouvrer une acuité parfaite. Si pourtant il se présentait que le traitement ne paraisse pas produire l'effet désiré ou que les bons résultats d'abord acquis soient interrompus par des rechutes incessantes, je vous engagerais alors à mettre en quelque sorte votre malade sous clef et à le tenir dans une obscurité constante, ne laissant pénétrer dans sa chambre que juste assez do lumière pour lui permettre de s'orienter, et attendant la venue de la nuit pour faire renouveler l'air.

Ce repos delà rétine malade, que j'ai entendu recommander par Stelhoag de Carion^ dans ses leçons, il y a vingt-trois ans, est en réalité aussi rationnel qu'eiTicace ; malheureusement, il ne s'obtient que fort difficilement, car il réclame un personnel traitant sur lequel on puisse compter et qui sache résister aux prières incessantes des malades. Ce traitement offre encore le désavantage, lorsqu'il a été poussé énergiquement, de plonger parfois le patient dans un état de prostration et d'abattement moral qui est fort préjudiciable au point de vue du maintien d'une bonne nutrition, alors que celle-ci est indispensable pour pouvoir prolonger assez longtemps la médication mercurielle.

Si vous vous voyez obligés de renoncer à la séquestration dans l'obscurité, n'oubliez pas, Messieurs, qu'il importe constamment de tempérer le jour par l'emploi de verres fumés que le malade porte au dehors, tandis que dans l'appartement les pièces doivent être incomplètement éclairées. Il faudra aussi s'abstenir de trop fréquents ou trop longs examens, surtout avec des miroirs à fort éclairage. En apportant un peu de réserve dans l'étude à l'ophthalmoscope des malades qui fréquentent les cliniques, vous ferez acte d'humanité.

La très-longue durée des affections qui nous occupent exige souvent que l'on reprenne le traitement mercuriel. Celui-ci doit même en quelque sorte ne pas être complètement interrompu, et, si c'est possible, on fera, dans les intervalles des cures d'inonction, prendre de faibles doses de sublimé, ou une à deux cuillerées de sirop de Gibert, ou enûn de une à deux pilules de Plummer (à 0,25 centigr.).

Nous passerons maintenant à l'étude des choroïdites parenchymaieuses^ parmi lesquelles la forme métastatiqiœ doit tout d'abord nous occuper. Cette variété gagne ordinairement Je tractus uvéal en entier, et par conséquent mérite plutôt le nom ^ ivido-choroïdite métastatique .

Cette maladie a moins attiré l'attention des spécialistes et

Choroïdites parenchymateuses.

Choroïdite

métastatique.

des médecins en général parce qu'ordinairement, lorsqu'elle éclate, elle apparaît avec un ensemble de symptômes tellement alarmants que l'état de l'œil, malgré sa gravité, ne préoccupe guèr celui qui est appelé à donner ses soins. Il s'agit d'une choroïdite suppurative, oii tout d'abord la diapédèse s'effectuant dans les couches les plus vasculaires de la choroïde, ses produits sont déversés sous la membrane anhiste, pour venir ensuite se répandre abondamment sous la rétine en formant une couche épaisse. La diapédèse s'effectue ici avec une telle rapidité que les masses purulentes sont souvent entremêlées de nombreux globules rouges, au point qu'on a pu les regarder comme des infarctus hémorrhagiques. Quoique expérimentalement on ait pu produire des choroïdites métastatiques de ce genre {Virchow^ Weber), il faut savoir que les plus minutieuses recherches hislologiques n'ont guère pu faire trouver dans les vaisseaux choroïdiens des embolies ou des thromboses en décomposition.

Le lien qui rattache cette suppuration du tractus uvéal,qui se communique souvent rapidement à la rétine et au corps vitré et peut même amener la perforation de la sclérotique, n'est donc, jusqu'à présent, que théoriquement étabh. Si, d'une part, nous rencontrons l'irido-choroïdite dans les affections qui font supposer qu'une thrombose se soit produite ou bien une embolie, ainsi qu'il arrive dans les états puerpéraux etpyémiques, et comme on Fobserve à la suite de la suppuration du cordon ombihcal, de la pustule maligne, d'affections typhoïdes graves et consécutivement à la scarlatine et à la variole; d'un autre côté, nous trouvons une série de cas où l'inflammation atteignant un degré de développement ordinairement moins considérable, il faut chercher aiUeurs une explication. C'est à la suite de méningites, et principalement de la méningite cérébro-spinale, que l'on voit se produire cette forme d'inflammation. Elle se signale par la formation, de nombreuses synéchies postérieures, une abolition presque complète de la chambre antérieure, le cristallin

étant poussé en avant, et l'apparition d'un reflet blanchâtre que donne le champ pupillaire. En même temps le liquide cérébro-spinal qui a été chassé dans l'œil le long des gaines , peut fuser jusque sous la conjonctive et déterminer un chémosis considérable.

Ordinairement l'abolition complète de la chambre antérieure, le très-haut degré d'atrophie de l'iris, que montre un œil faiblement phthisique et dont le segment antérieur semble s'être effilé, nous révèlent encore bien tardivement par quelles phases a passé la maladie qui a détruit la vision, h la suite d'une affection cérébrale. Toutefois il paraît possible que les symptômes puissent éclater avec moins d'intensité, et que la guérison complète ait été observée dans cette affection qui, heureusement, n'atteint pas souvent les deux yeux à la fois.

11 ne peut guère être question du traitement d'une affection dont l'étude échappe le plus souvent h cause de la très-grave situation dans laquelle se trouve le malade. La courte description que nous avons donnée suffira pour guider le médecin praticien dans son diagnostic et dans les soins à instituer.

La choroîdite suppurative s'observe surtout à la suite de Clioroïdite plaies pénétrantes, consécutivement à l'introduction d'un suppurative corps étranger et particulièrement même lorsqu'une perforation de la cornée s'est opérée. La rapidité avec laquelle le pus s'étale le long de la surface externe de la rétine, pénètre cette membrane et envahit le corps vitré, démontre déjà que la prolifération cellulaire n'entre guère en jeu, et que ce qu'on avait pris autrefois pour la segmentation des cellules du stroma n'est en réalité que leur décomposition par fragmentation. Il est bien rare que la clioroïdite suppurative se limite à un endroit circonscrit, ordinairement elle gagne les parties avoisinantes et détermine une panophthalmitis. Alors on voit apparaître autour de la cornée un chémosis gélatineux, le globe de l'œil offre un certain degré de proci-

dencc par suite de l'inflammation concomitante de la capsule de Tenon, et les paupières s'œdématient.

Ordinairement l'humeur aqueuse se Irouble, un vaste hypopion se produit et le pus se fait jour soit par la cornée exulcérée, soit même par une perforation de la sclérotique au voisinage des muscles droits. Le reflet blanc de la pupille constitue encore ici le signe qui nous révèle que la suppuration a envahi l'intérieur de l'œil, ce que, du reste, l'abolition complète de la vision pouvait tout d'abord faire supposer.

Cette choroïdite est susceptible de se développer avec une extrême rapidité. Dans le cas oii l'on a constaté la pénétration d'un corps étranger irritant, le malade peut, dans l'espace de vingt-quatre heures, perdre l'œil avec des souffrances intolérables, qui ont souvent une fâcheuse influence sur rétat général de santé, provoquent des vomissements et une fièvre ardente. Si la suppuration a été circonscrite, qu'il ne se soit formé d'abcès dans la choroïde et le corps vitré qu'au voisinage de la partie irritée, alors les symptômes peuvent être beaucoup moins tumultueux, l'œil se perd en quelque sorte par une consomption lente et progressive, mais arrive sûrement à une phthisie complète.

La marche plus ou moins rapide de la choroïdite suppurative, sa plus ou moins grande tendance à s'étaler sont déterminées par des causes encore guère connues et nufle ment en rapport avec la gravité du traumatisme. Si, par exemple, à la suite d'une minime discision, d'une perforation de peu d'étendue, on voit d'emblée éclater la suppura tion choroïdienne, on est porté à se demander si l'infection ne joue pas ici un certain rôle. Du reste, les opérations o"" l'on a ouvert la capsule du cristallin, dans lesquelles, lorsqu'il existe une dacryocystite, la panophthalmie se manifeste très-rapidement, exigent que le patricien se tienne bien sur ses gardes. Signalons encore, à la suite d'anciens enclavements de l'iris, survenus après une extraction de cataracte ou la formation d'un pupille artificielle dans un cas de glau-

côine, combien il se développe parfois en quelque sorte instantanément une choroïdite suppurative généralisée plusieurs années après l'opération.

Le traitement doit nécessairement se baser sur la cause du mal. Si l'on est appelé à tennps, il faut procéder tout de suite, par exemple, à l'extraction d'un corps étranger, ou au dégagement d'une adhérence de l'iris. Au début de la suppuration, on peut aussi par l'institution d'un traitement mercuriel des plus énergiques tenter d'enrayer la marche désastreuse de r affection.

Dans tous les cas oii la choroïdite s'est développée à la suite de blessures de la cornée et du cristallin, s'il existe le moindre soupçon d'une infection, nous faisons alors passer, toutes les heures ou toutes les deux heures, entre les paupières un léger fdet d'une solution de chlorhydrate de quinine (1 gr. pour 100). Cette préparation est mieux supportée que les autrrs liquides désinfectants lorsqu'il s'agit d'un œil qui, consécutivement à l'inflammation avec menace de suppuration provoquée par une blessure, peut montrer une excessive sensibilité. Les instillations d'ésérine sont ici pratiquées de une à quatre fois par jour suivant qu'elles excitent plus ou moins de douleurs. Nous donnons, lorsque nous avons affaire à des personnes faibles, anémiées (à des enfants-), au lieu de mercuriaux, de hautes doses de quinine.

La maladie a-t-elle déjà pris une telle extension que toute trace de perception lumineuse ait disparu depuis quelques jours, alors l'unique but qu'il faut se proposer est de limiter la suppuration, tout en soulageant le malade, afin qu'il ne survienne pas une réduction trop considérable du globe oculaire. Mais parfois aussi cet espoir doit être abandonné, lorsque ni remploi des compresses belladonées, ni l'usage des cataplasmes, ni les injections de morphine ne peuvent amener un soulagement ; dans ce cas, un large débridement de l'œil sera seul capable de mettre fin aux souffrances du malade. Ordinairement on fait alors, avec un étroit couteau

de Graefe, une section de la sclérotique comprise entre deux muscles droits et située tout près, mais en arrière, de la région ciliaire. Cette section s'exécute plus facilement en haut et en dehors; mais dans un cas de pénétration d'un corps étranger, on se guidera, pour l'emplacement de la plaie à pratiquer, sur le siège présumé du corps irritant.

Un sondage de la plaie, dans le but de rechercher le corps étranger, sera soigneusement évité, attendu que ce dernier ne tardera pas à être éliminé par suite de l'abondant écoulement de pus, entretenu par des fomentations chaudes. Le plus souvent ces sondages très-pénibles n'aboutissent pas à un autre résultat qu'à propager encore bien davantage la suppuration et à accentuer d'une façon marquée la réduction du moignon.

Considérant les vives souffrances du malade et tenant compte de la présence d'un œil entièrement perdu, on -est à se demander si l'énucléation ne permettrait pas d'obtenir bien plus rapidement une guérison que ces sclérotomies. 11 faut savoir qu'il existe malheureusement de tristes exemples dans des cas oij, à la suite de l'énucléation, la gaîne du nerf optique s'est trouvée envahie par la suppuration, et oii peu de temps après l'opération des méningites mortelles ont éclaté: aussi devons-nous conseiller- en pareille circonstance la plus grande prudence.

Il y a une dizaine d'années, un ouvrier, dont l'œil droit avait été détruit par du plomb fondu, s'était présenté avec une désorganisation staphylomateuse de cet organe ; je pratiquai l'ablation partielle. Quatre semaines après le malade revint réclamer l'enlèvement du moignon, ne voulant pas supporter les douleurs qui avaient reparu dans cet œil réduit. Je cédai à son désir, mais fus très-surpris de trouver le nerf Optique transformé en un épais cordon du volume du petit doigt. L'opération n'avait en elle-même rien présenté qui méritât d'être noté, mais le malade fut pris au bout de trente heures d'une hémiplégie gauche et succomba six jours après

l'opération avec les symptômes d'mie méningite basilaire, que le traitement le plus énergique ne parvint pas à modifier.

Tandis que le conseil d'enlever tout œil impropre à la vision, dans lequel on peut supposer la présence d'un corps étranger, ou dont le genre de blessure laisse presque sûrement prévoir une suppuration ( Warlomont)^ est tout à fait acceptable, si l'on est appelé à soigner le malade avant que la suppuration ne se soit déclarée; nous engageons à la plus grande prudence pour tous les cas où le chémosis conjonctival, le gonflement des paupières et en particulier le reflet blanchâtre de la pupille dénotent la présence d'une choroïdite suppurative déclarée.

Nous aurons maintenant à passer rapidement en revue les tumeurs de la choroïde. Bien qu'elles ne deviennent guère le sujet d'un traitement actif, il sera toutefois important pour vous, Messieurs, de les bien connaître au point de vue du pronostic.

Il sera inutile de revenir sur les excroissances vitreuses de la choroïde^ qui forment parfois de véritables tumeurs et qui, lorsqu'elles se développent à l'entour du nerf optique, dans la papille duquel elles peuvent quelquefois pénétrer, produisent en ce point des reflets onduleux qu'il faut connaître, afin de ne pas les attribuer à une altération plus grave ; d'autant plus qu'il paraît que cette pullulation de masses vitreuses est susceptible de se faire exclusivement au pourtour de la terminaison postérieure de la choroïde, de façon que le restant du fond de l'œil ne fournisse aucun spécimen de cet étrange, qui est tel qu'il semble que quelques gouttelettes de graisse recouvrent la papille optique.

Une affection bien autrement importante est la production de tuhercules de la choroïde.^ que Guéneau de Mussy paraît déjà avoir vus, en 1837, sur la choroïde d'une jeune fibe morte de tuberculose généralisée, mais dont la description ophthalmoscopique n'a été faite par mon ami de Jœger qu'en 1855, et l'examen histologique deux ans après par

Tumeurs de la choroïde.

Excroissances

vitreuses de la choroïde

Tubercules de la choroïde.

Manz. De nombreuses recherches entreprises depuis ont montré que la manifestation tuberculeuse a d'autant plus de tendance à se produire aussi du côté de la choroïde que son évolution est plus rapide; que, si dans la forme de tuberculose miliaire les méninges se prennent, presque toujours pareille invasion a lieu dans a choroïde ; enfin, que très-souvent chez des enfants où le diagnostic est resté obscur, l'exploration de l'œil peut mettre le médecin sur la voie pour reconnaître l'affection grave dont est atteint le jeune malade.

Néanmoins cette loi subit parfois des exceptions, et l'on peut rencontrer des cas oii la tuberculose n'affecte nullement une allure rapide dans sa marche. En connaissance de ce fait, il faut se tenir sur ses gardes et ne pas croire que toute altération atrophique, toute plaque arrondie doivent se rapporter à la tuberculose, car cette maladie, aussi bien que les diverses formes de choroïdite disséminée, est très-fréquente, et rien d'étonnant qu'il puisse aisément y avoir coïncidence.

Ordinairement les deux yeux sont le siège de la manifestation tuberculeuse, et celle-ci se reconnaît d'autant plus facilement qu'elle se localise de préférence à l'entour du nerf optique. Quelquefois il ne se développe qu'un bouton isolé, mais dans d'autres cas on peut en rencontrer jusqu'à 40 ou 50. Le volume de cette production est très-variable. Parfois assez peu développé pour soulever et écarter à peine l'épithélium rétinien, le bouton est susceptible, en d'autres circonstances, d'acquérir la grosseur d'une petite lentille, et non-seulement alors il proémine d'une façon marquée vers le corps vitré, mais aussi il déprime et use la sclérotique .

Gomme le démontrent les recherches de M. Poncet^ si la tuberculose choroïdiennepeut se montrer sous forme d'éruption miliaire (fig. 13), elle est aussi capable d'apparaître sous forme d'une infiltration généralisée (fig. 14) de la choroïde par les tnasses tuberculeuses. Bien qu'en pareil cas la mem-

brane vasculaire gagne sensiblemont en épaisseur, tant que l'épithélium pigmentaire de la rétine reste intact le diagnostic doit rencontrer de sérieuses difficultés. Ce n'est

Fig. 13.

1 Prolifération, éléments bien conservés. 2 Eléments irrégulièrement conformés. A Prolifération à l'entour d'un vaisseau. 4 Vrai tubercule. 5 Vaisseau. 6 Tissu cellulaire pigmenté en voie de prolifération.

rig. il.

1 P:pithftlium polygonal choroïdicn. Quelques cellules en voie de dégénérescence colloïde. 2 Eléments déformés du tubercule. 3 Parties du tuljercule imprégnées de pigment et formées de cellules en voie de prolifération ^4 à G). 5 Vai.^seau perméable, 7 Sclérotique. 22

que si le soulèvement dépasse par places un quart de millimètre, que le déplacement parallactique que produit la proéminence, sur laquelle d'ailleurs l'épithélium manque, se révèle à l'inspection.

La coloration particulière que présentent les tubercules attire aussi l'attention de l'observateur. Ce n'est pas le jaune rougeâtre des boutons de la choroïdite disséminée que l'on remarque ici, mais plutôt une teinte jaune pâle, ou jaune rose, ne tirant jamais sur le bleu ou le vert. Les tubercules offrent peut-être encore des contours plus indécis que les boutons de la choroïdite disséminée. Ce vague des limites, cette teinte jaune pâle ou rose se manifestant sur une proéminence atteignant une certaine hauteur et une étendue plus ou moins marquée, constituent un ensemble de signes caractéristiques, attendu que l'accentuation des contours et les changements de coloration deviennent d'autant plus manifestes dans les diverses formes de choroïdite disséminée, que l'éruption gagne davantage en étendue. En outre, dans cette dernière affection, on remarque que la confluence de plusieurs plaques fait perdre plus ou moins à l'éruption primitive sa forme arrondie, tandis que celle-ci se conserve rigoureusement lorsqu'il s'agit de tubercules. Là, en effet, la présence de plusieurs boutons confluents ne se signale jamais par un retrait cicatriciel sur divers points, ainsi qu'il arrive pour la choroïdite disséminée. Les tubercules confluent et proéminent tout à la fois.

Histologiquement le tubercule choroïdien est l'analogue du tubercule miliaire, et, suivant Cohnheim^ qui incontestablement a observé le plus de cas, il s'agirait d'une accumulation de cellules lymphoïdes sorties des vaisseaux par diapédèse; Ainsi se trouverait engendré le tubercule, qu'on peut du reste aussi provoquer artificiellement chez les animaux en leur injectant dans les veines des masses caséeuses de glandes lymphatiques. Il serait de la plus haute importance, au point de vue des ressources que l'exploration de l'œil

peut fournir, de vérifier si en effet la choroïde est susceptible de constituer un des premiers endroits de la localisation de ladiathèse. On pourrait, s'il en était ainsi, modifier sensiblement dans certains cas les conditions hygiéniques du

I malade, tandis que nous n'avons aucun bénéfice à tirer, au point de vue du traitement, lorsque nous constatons que la choroïde s'est conjointement prise, sinon de régler la médication en vue d'une issue fatale, qui suit ordinairement d'assez près la locahsation choroïdienne.

j Nous ne citons qu'en passant la production d'une tumeur Myomc. bénigne, le myome^ dont la région antérieure de la choroïde peut devenir le siège. La littérature ophthalmologique n'en renferme qu'un unique cas, observé sur un œil énucléé à cette clinique et dont l'examen a été fait par hoanoff.

Les tumeurs malignes qui se développent dans la choroïde Leuco-sar^om?. sont le leuco-'Sarcome et surtout le mélano^sar corne. Le ^"^^eiano.saicome premier naît de préférence dans les couches internes de la j choroïde et constitue un sarcome blanc et molasse, tandis I que les formes dures apparaissent particulièrement dans les ] couches externes. Il paraît que parmi les leuco-sarcomes, il i en existe de durs et fibreux qui offrent bien moins de ten^ dance à se reproduire par métastase, et affectent dans leur évolution une marche beaucoup plus lente que les sarcomes blancs à petites cellules dont la consistance est molasse ; 11 y a incontestablement ici des transitions qui mènent ; au fibrome et modifient sensiblement le degré de malignité j de l'affection.

I Pour ce qui concerne le mélano-sarcomo, surtout la forme avec pigmentation intense, il est intéressant de noter que

! l'œil est le seul organe dans l'intérieur duquel se développe cette espèce de tumeur maligne ; mais de ce point elle produit aisément une infection générale de l'organisme. Sous ce rapport, observons qu'elle est cependant moins dangereuse qilë la mélanose épisclérale. Il importe donc qu'on puisse faire

aussitôt que possible mi diagnostic certain de cette affection.

Si la tumeur maligne se développe dans la région ciiiaire, l'apparition d'une procidence de l'iris vers la chambre antérieure, la présence d'un corps à contours arrondis dans le champ pupillaire, sur un œil qui ne montre aucune trace d'iritation et de sensibilité exagérée, qui n'a subi nul traumatisme pou vaut faire croire à un décollement de la choroïde (seule afï'ection avec laquelle on peut confondre la tumeurj, rendent le diagnostic facile. L'accroissement progressif du mal et l'apparition de symptômes glaucomateux viendraient lever les doutes qui pourraient avoir persisté.

Quant aux tumeurs qui prennent naissance dans la région équatoriale ou vers le pôle postérieur de l'œil, le diagnostic sera rendu facile si elles ne se trouvent pas cachées sous un décollement de la rétine. Celle-ci n'est-elle que faiblement soulevée, alors, au moyen d'un fort éclairage, on réussit à distinguer du réseau vasculaire de la membrane nerveuse, un second groupe de vaisseaux sous-jacents appartenant à la tumeur (0. Becker). La difficulté n'est pas beaucoup plus grande que si. comme dans le cas de sarcomes plats, peu proéminents, la rétine était restée collée.

S'est-il, au contraire, accumulé une quantité notable de liquide entre la tumeur et la rétine décollée? Alors c'est spécialement l'emplacement inusité du décollement (qui ne fuse pas en bas comme dans les cas ordinaires), son apparition dans un œil qui semble tout à fait sain, et surtout le maintien ou même l'accroissement de la tension oculaire qui doivent attirer notre attention. L'apparition de symptômes glaucomateux ne confirme d'une manière certaine notre diagnostic que dans les cas où il ne s'est pas développé d synéchie postérieure complète, car avec des décollenien simples qui ont été suivis de la formation d'une adhérenc conqolète du bord pupillaire à la capsule, on peut aussi voi éclater une attaque glauconiateuse.

D'un autre côté, l'absence complète de tout svnq)tônic

d'exagération de la pression dans un cas d(î décollement circonscrit, à emplac(îment inusité, n'ayajit pas fusé en ])as, ne nous donne nullement une certitude di; l)énignité, car il peut arriver que la tumeur reste nonibre d'années stationnaire. Sa décroissance, comme on l'a ohservée très-rarement, coïncide parfois avec l'évolution de symptômes inflammatoires qui ont amené l'oblitération de nombreux vaisseaux. La perforation peut être provoquée par des phénomènes glaucomateux et un semblant de plitliisie très-accusée est susceptible d'apparaître, puis à cet état succède plus tard un nouvel élan du mal, comme j'en ai relaté un fait caractéristique dans ma monographie.

Le diagnostic peut encore s'appuyer sur ces considérations que cette tumeur maligne ne se développe presque jamais chez déjeunes sujets, qu'elle ne se montre pas avant l'âge de la puberté, et qu'ordinairement ies personnes qui en sont atteintes ont entre quarante et soixante ans. Quoique les femmes soient plus exposées aux affections cancéreuses, elles présentent une moindre disposition au sarcome choroïdien. Notons encore que l'hérédité n'a pas pu être constatée dans les cas observés par nous et dans ceux compulsés avec beaucoup de soin par M. Brière. Les traumatismes paraissent favoriser incontestablement l'évolution du néoplasme, et les contusions qui atteignent les yeux devenus anciennement phthisiques par irido-(dioroïdites, sont surtout à craindre.

La mélanose intra-oculaire, de même que celle qui se produit à la surface de l'œil, n'a pas une très-grande tendance à se propager rapidement. Pour ce qui concerne le danger d'une infection de l'organisme, il est évident que les formes oîi existe une forte pigmentation sont bien plus à redouter que les sarcomes blancs. Enlevé à temps, lemélanosarcome n'a guère de tendance à récidiver, et je ne saurais vous présenter un seul cas de récidive après une énucléation, tandis que vous m'avez vu enlever, il y a peu de temps, un

énorme mélano-sarcome remplissant toute la cavité orbitaire et qui avait été, malheureusement , méconnu par un confrère au premier voyage du malade à Paris. On avait pratiqué, il y a dix mois, une pupille artificielle, croyant avoir affaire à une attaque de glaucome aigu.

Incontestablement, les récidives sont d'autant plus h craindre que des symptômes glaucomateux ont déjà éclaté, ce qui doit nous engager à ne pas retarder l'opération. Chose fâcheuse, lorsque l'on conseille au malade de faire le sacrifice d'un œil qui voit encore, la proposition est ordinairement repoussée, et il faut que l'abolition complète de la vision; ainsi que les douleurs intolérables de la poussée glaucomateuse, soient venues convaincre le malade, pour qu'il consente à l'ablation d'un organe impropre à toute fonction.

Dans tous les cas oii il s'est déjà développé une production métastatique épisclérale, il faut, avant d'opérer, examiner microscopiquement le sang pour savoir pronostiquer le danger d'une reproduction métastatique, qui choisit alors contamment le foie, simultanément ou non avec d'autres organes internes. Fait remarquable à noter, tandis que la mélanose choroïdienne est fréquente comme affection primitive, eUe ne se développe jamais comme métastase. Ossification Je ne vous cite qu'en passant la production de masses

e la choroïde. ossBuses daus la choroïde, qui s'étalent ordinairement dans toute l'étendue de la chorio-capillaire. Ce sont principalement les yeux qui ont passé par des irido-choroïdites parenchymateuses ou suppuratives n'ayant déterminé qu'une phthisie partielle, qui peuvent aisément devenir le siège de pareilles ossifications. Le diagnostic est assez facilement établi par le palper qui reste toujours plus ou moins douloureux. Ces yeux offrent un certain danger lorsque la coque ne s'est pas étendue derrière l'iris atrophié, formant une masse arrondie et close, car les aspérités des cupules osseuses peuvent donner lieu à des irritations sympathiques de l'autre œil.

L'énucléation est donc d'autant plus formellement indiquée que la prothèse est ici rendue impossible à cause des douleurs que provoque la coque d'émail.

Avant de terminer l'exposé des maladies choroïdiennes, nous aurons encore à nous occuper des épanchements san-

I guins, des détachements et des ruptures dont la choroïde peut devenir le siège.

Quoiqu'il soit excessivement facile de localiser dans la ré- Épanchemenu tine les petits épanchements sanguins en flammèches qui, se sanguins.

; produisant au voisinage des vaisseaux, se répandent dans la couche la plus interne de la rétine, dans celle des fibres nerveuses , il n'en est plus de même lorsque de vastes épanche-

i ment ont eu lieu comme cela s'observe encore assez souvent pour la rétine, et que le sang s'est étalé, en perforant toutes les couches de la membrane nerveuse, sous la rétine. Ces vastes foyers sont délimités par des lignes courbes ou même parfois assez droites, absolument comme les épanchements choroïdiens considérables, qui de leur côté se font jour à travers la membrane anhiste et se répandent le long de la membrane nerveuse en la soulevant plus ou moins. Ce n'est que lorsque la membrane vitreuse a opposé une résistance suffisante à des épanchements de peu d'importance, que leur délimitation moins précise, sans prolongement diffus, les fait distinguer des vastes épanchements de la rétine. Vouloir se guider ici sur le parcours des vaisseaux rétiniens qui doivent, dans les cas de plaques sous-rétiennes, les dépasser est rechercher une chose absolument impossible à résoudre. Lorsque la couche de sang est épaisse et présente une coloration noirâtre, il arrive en effet que tout moyen propre à distinguer les vaisseaux des parties sous-jacentes lait défaut.

Il est vrai que les épanchements choroïdiens sont bien moins liés à des altérations des parois vasculaires que ceux de la rétine, et se rencontrent de préférence dans la choroïdite atrophique par traction. Leur présence nous indique en quelque sorte le degré de tiraillement auquel la membrane

vasculaire est anormalement soumise, et nous engage à recourir aux traitements qui ont été indiqués à ce sujet (voy, p. 304).

Décollement décollemeïits de la choroïde sont excessivement rares.

de la cho.'oïde. ^ .

SI 1 on fait abstraction du détachement de la région du corps ciliaire, tel qu'il s'opère par traction dans certaines formes d'irido-choroïdite, et des soulèvements qui accompagnent de vastes hémorrhagies s'opérant après des ablations de parties staphylomateuses de l'œil. La partie décollée de la choroïde se présente dans le champ pupillaire comme une masse à contours précis et arrondis, montrant le réseau des vaisseaux choroïdiens et présentant une surface absolument hsse.

Relativement au diagnostic, il pourra surtout y voir hésitation avec une tumeur et un simple décollement rétinien. Le détachement de la choroïde se différencie de la dernière affection par son absolue immobilité et sa coloration, car quelque trouble que puisse être un épanchement sous-rétinien, il ne communiquera jamais à la rétine la teinte gris-rougeâtre du décollement de la choroïde. Il est vrai que la rétine peut consécutivement se détacher aussi de la portion choroïdienne décollée, et en rendre les contours et la coloration moins nets, mais en général il s'agit ici du décollement de la région antérieure de la choroïde, sur laquehe n'existent que les dernières traces de la rétine.

On peut rencontrer de bien plus grandes difficultés pour le diagnostic, lorsqu'il s'agit d'affirmer l'absence d'une tumeur, car nous savons qu'après des traumatismes des mélano-sarcomes sont susceptibles de se [développer. C'est essentiellement la diminution de la tension qui peut nous guider ici, mais non toutefois avec une certitude absolue, car nousmême avons fait l'erreur de prendre après un traumatisme sur un œil dont la tension avait sensiblement diminué, une tumeur pour une partie décollée de la choroïde, et l'énucléation faite plus tard par l'un de nos élèves a démontré l'existence d'un mélano-sarcome. Il est vrai qiu^ le ramoUissement

va en augmentant dans un œil qui est le siège dlin décollement choroïdien, tandis qu'au contraire lorsque l'œil est occupé par un sarcome, la tension marclie en s'accroissant progressivement.

Ces examens seraient donc al)solument concluants, si on pouvait assez longtemps suivre les malades, mais ordinairement le peu de secours qu'on leur donne les engage peu à se tenir longtemps à la disposition du médecin. Celui-ci d'ailleurs ne saurait guère tirer de conclusion du manque de changement dans l'aspect de l'œil après deux examens même très-espacés, attendu que l'on sait que la mélanose marche souvent aussi avec une extrême lenteur.

Le traitement que l'on pourrait instituer dans un cas bien établi de décollement choroïdien serait la ponction ou le drainage, opérations qui seraient d'autant plus justifiées que l'œil marche certainement vers la destruction. Nous renvoyons pour ces divers genres de traitement au décollement de la rétine.

Nous finirons les maladies de la choroïde par les ruptures Ruptures dont cette membrane peut être affectée à la suite de contusions '^^'^"'''^ ou d'une commotion de l'œil. Autrefois on pensait que ces déchirures étaient des accidents fort rares, mais il a fallu se rendre à l'évidence et reconnaître, après avoir examiné beaucoup d'yeux blessés, que l'œil ne supporte guère une contusion violente et surtout un enfoncement dans l'orbite quelque peu brusque et marqué, sans éprouver une déchirure de la portion postérieure et adhérente de la choroïde. 11 est trèsprobable que de pareilles ruptures se produisent aussi près de l'insertion antérieure , et que c'est essentiellement à celles-ci qu'est due la présence si constante d'épanchements sanguins qui rendent l'exploration de l'œil impossible et masquent, au début de l'accident, les déchirures postérieures, les antérieures étant aussi cachées par leur situation.

Il est difficile de dire dans quelle mesure la rétine participe à la déchirure; dans tous les cas, sa couche épithéliale

y prend constamment part. Le parcours des vaisseaux rétiniens au-dessus des déchirures nous permettra de juger jusqu'à quelle profondeur la rupture a pénétré dans les éléments délicats de la membrane nerveuse. Celle-ci doit constamment plus ou moins souffrir, car la plupart des déchirures se localisant soit tout près du nerf optique, soit entre celui-ci et la macula, nous constatons toujours une réduction si accusée de la vision qu'une déchirure simple du support de la rétine ne suffirait pas à expliquer l'affaiblissement visuel .

Lorsqu'on examine le fond de l'œil très-peu de temps après l'accident, on voit que les déchirures choroïdiennes forment des traînées jaunâtres à limites arrondies, bordées le plus souvent d'épanchements sanguins. La largeur de ces bandes jaunes ne dépasse guère un tiers à une moitié de diamètre papillaire, et la longueur mesure de trois à quatre sections de la papille. Elles ressemblent absolument comme aspect au fendillement d'un vernis mal séché et étalé sur une sphère. Leur emplacement est ordinairement le quart supéro-externe du fond de l'œil, et elles sont le plus souvent contiguës au nerf optique.

A mesure que les déchirures se cicatrisent, les bandes qu'elles forment se contractent et prennent une teinte blanchâtre, sans jamais montrer le chatoiement marbré de la sclérotique qui reste recouverte de la lamina fusca non déchirée. Le plus souveîit le pigment rétinien ayant pullulé, forme un encadrement à ces fentes rétrécies, dont la longueur a aussi manifestement diminué, à tel point que de petites déchirures ne laissent que des traces à peine visibles.

La fixation de la choroïde par les vaisseaux ciliaires postérieurs qui la traversent, mais surtout son implantation dans la gaine du nerf optique, exercent une influence capitale pour la production de ces ruptures dans des points toujours identiques. Le défaut de mobilité de la choroïde en ces points entraînerait la rupture lors de commotions qui déplaceraient

rapidement la choroïde (>S'6^mz^c/0. D'autres auteurs croient que l'accident se produit par contre-coup (Knapp), ou par la distension de l'œil aplati contre les parois de l'orbite, portant surtout sur l'équateur, et qui aurait pour effet de détacher la choroïde de son insertion postérieure (de Arlt). Enfin tout récemment on a admis que c'est l'enfoncement du nerf optique dans l'œil même qui joue, pour ces déchirures, le rôle principal (0. Bêcher), L'arrangement qu'affectent dans certains cas les déchirures choroïdiennes suivant des bandes concentriques à la papille, plaide en faveur de leur production par enfoncement du nerf, sur lequel l'œil se trouve porté au moment de la contusion.

Néanmoins rappelons que des balles qui traversent la face au voisinage de l'orbite déchirent presque infailliblement la choroïde près de son insertion postérieure; ici c'est évidemment l'ébranlement de la choroïde qui fait déchirer près de son implantation dans le nerf optique la membrane vasculaire, celle-ci ne suivant pas dans ce point la secousse avec la même facilité que dans ses parties mobiles, oii le glissement se fait sur la sclérotique grâce à la supra-choroïde.

Au point de vue du traitement, nous pouvons obtenir après la cicatrisation, opérée sous le bandeau et en faisant usage d'instillations d'atropine, une améhoration très-sensible de la vision, au moyen des injections de strychnine (voy. p. 46), qui non-seulement agissent contre les suites de la commotion que la rétine a éprouvée pendant l'accident, mais qui combattent aussi les effets fâcheux de la torpeur apportée à la sensibilité, accident provoqué par la rétraction cicatricielle au voisinage du point de fixation centrale.