VINGT-CINQUIÈME LEÇON

étioloCtIE {Suite). — traitement du glaucome

Avant d'aborder le traitement du glaucome, il sera nécessaire d'insister encore sur quelques points d'étiologie, que l'observation clinique fait connaître, et qui trouvent maintenant bien plus aisément une explication que si l'on a recours à la théorie sécrétoire du glaucome.

Disons tout de suite que le manque d'élasticité de la sclérotique doit, certeSjêtre essentiellement favorable au développement du glaucome, d'abord en ne permettant aucune distension compensatrice pour de faibles et transitoires augmentations du contenu de la coque oculaire ; en second lieu en facilitant l'établissement du cercle vicieux dont il a été question plus haut, c'est-à-dire que l'exagération de pression agissant sur l'enveloppe scléroticale, surtout rigide dans ses couches externes, les issues des voies de filtration qui aboutissent à la chambre antérieure sont comprimées contre cette membrane a un degré d'autant plus marqué que la pression est plus forte.

Le glaucome, qui constitue à peu près un pour cent des maladies oculaires, n'éclate ordinairement que lorsque les signes de sénilité se développent, c'est-à-dire après la cinquantaine ; à cette époque, en effet, des dégénérescences grais^ seuses, des dépôts calcaires se montrent dans la sclérotique, des masses vitreuses apparaissent abondamment au voisinage des voies de filtration. Rien d'étonnant alors que l'œil étant arrivé à cet état de plénitude, la moindre goatte d^

versée, en quelque sorte, dans ce vase déjà trop plein, le fasse déborder. Cet accident se montre, par exemple, si conjointement à des altérations atliéromateuses, variqueuses, anévrysmales des vaisseaux rétiniens, il se produit des irruptions de sang dans l'œil. Pareille chose s'observe, si, après une instillation d'atropine, la dilatation généralisée des vaisseaux suffit à amener cet excès de réplétion capable de rompre l'équilibre entre la sécrétion et l'excrétion, et d'établir le cercle vicieux qui rend cette rupture définitive.

Nous nous expliquons maintenant, comment sur pareils yeux, des congestions sanguines de quelque durée puissent aboutir à cette même perturbation d'équilibre; et rappelezvous. Messieurs, que de tout temps, on a signalé que des émotions vives étaient aptes à provoquer le glaucome. Ainsi il esi d'observation que chez certaines personnes, les émotions fortes, comme les peuvent provoquer les excitations génésiques, une violente colère ou même seulement un froissement d'amour-propre, rendent pendant longtemps la face vultueuse, provoquent l'injection de la conjonctive et font que, comme on dit vulgairement, les yeux sortent de la tête.

A cet égard, le fait relaté par Fischer est bien frappant. Une dame d'une soixantaine d'années, très-sensible aux pertes de jeu, quoique conservant, en raison de sa position élevée, toutes les apparences d'un calme parfait, est en peu de temps privée, par suite d'un glaucome, de la vue de l'œil gauche. Défense absolue lui est faite de se livrer au jeu. Ce conseil est fidèlement suivi pendant longtemps, lorsque cette dame succombe à la tentation; elle fait, par malheur, une perte importante aux cartes, et est prise dans la nuit d'une attaque glaucomateuse foudroyante qui la rend à jamais aveugle, les ressources de l'iridectomie n'étant pas encore connues à cette époque.

Je vous citerai encore deux autres faits : Un ingénieur distingué de Paris quitte en ballon cette ville, pendant le siège. La descente a lieu en pays ennemi. Pris et retenu en

prison, cet homme, âgé de cinquante-six ans, est instantanément atteint d'une diminution de la vue due au développement d'un glaucome chronique simple des deux yeux. Je fis une iridectomie en 1871 du côté gauche, l'autre œil ne fut pas soumis à l'opération parce que, en -dépit d'une forte excavation, la \'ision centrale et le champ visuel n'avaient pas sensiblement souffert. Des examens réitérés, pratiqués même six ans après l'opération, ont démontré que l'amélioration de la vue s'était maintenue du côté gauche, et que la vision avait conservé son acuité normale à droite-

Une dame de la bonne société est surprise dans un des grands magasins de nouveautés de la capitale, au moment oiî elle soustrayait un objet de minime valeur; arrêtée et conduite en prison, elle est prise d'un glaucome chronique irritatif sur les deux yeux qui amène rapidement des excavations profondes des nerfs optiques, avec diminution considérable de la vision, mais dont les progrès sont enrayés par une double iridectomie.

C'est sur pareils yeux, en quelque sorte préparés pour une facile rupture dans l'équilibre entre la sécrétion et l'excrétion, que nous voyons la moindre irritation, comme il arrive à la suite d'une blessure, de lapénétrationd'uncorps étranger, etc. amener, non une hypersécrétion de liquide dans l'œil, mais une congestion telle des vaisseaux qu'elle suffit pour rompre l'équilibre. Le même accident, avec ses congestions transitoires, aurait trouvé chez un jeune sujet un œil apte à subir une distension compensatrice, due à l'élasticité de ses membranes enveloppantes. Tandis qu'un semblable phénomène, se produisant dans un œil atteint d'altérations séniles considérables, dont les voies de filtration ont peine à charrier au dehors l'afflux normal de liquide dans la coque oculaire, pourra entraîner un faible surcroît de tension qui sera cependant suffisant pour établir le cercle vicieux déjà mentionné.

Il était autrefois impossible de comprendre pourquoi le glaucome s'observait de préférence dans certaines races (les

Israélites), ainsi que dans certaines familles : c'est qu'il s'agit de personnes à sclérotique peu extensible, chez lesquelles les voies de filtration traversent cette membrane de façon à être plas aisément mises hors fonction, par les changements séniles qui s'opèrent dans tout œil. Au contraire, constate-t-on une extrême rareté du glaucome chez les Arabes (non du littoral) , il faut se rappeler la remarquable souplesse des fibreuses chez ce peuple, et l'absence absolue de tendance à l'accumulation de la graisse, à quelque âge que ce soit, par conséquent aussi le peu de propension aux dégénérescences graisseuses. Pourtant combien sont fréquents, chez ce même peuple, les glaucomes consécutifs à des perforations cornéennes, ayant déterminé une soudaine entrave dans la filtration !

La constitution de la sclérotique, et la façon dont il est livré passage au liquide qui filtre en dehors, doivent aussi nous expliquer pourquoi ce sont de préférence les hypermétropes qui fournissent le plus grand contingent à cette redoutable maladie; et qu'on veuille bien ne pas supposer que ce soit le glaucome qui amène un changement tel dans la forme du globe oculaire qu'il devienne hypermétrope. S'il résuite de l'exagération de pression, dans un pareil œil plat, une légère modification, celle-ci doit au contraire avoir pour effet de rapprocher davantage l'œil de la forme sphérique, d'augmenter le rayon de courbure de la cornée, et, par conséquent, d'accroître le pouvoir réfringent de l'œil glaucomateux. Mais les mensurations ophthalmométriques les plus attentives ont démontré que si pareils changements s'opèrent, ils sont si peu appréciables qu'ils ne sauraient influer sur l'état de réfraction de l'œil glaucomateux. De telles altérations du côté de la réfraction, si exceptionnellement elles s'observent, sont très-probablement dues à un changement de forme et d'emplacement du cristallin; mais, en règle générale, on peut dire qu'aucune modification sensible n'a lieu pour la réfraction ; tout s'opère du côté du pouvoir accommodateur qui est progressivement aboli.

Aucune difTérence à noter, pour {3e qui regarde le Rexe, dans le développement des affections glaucomateuses, au moins d'une façon quelque peu appréciable; de même nous ne saurions dire que l'œil gauche fût plus exposé à l'atteinte de cette maladie, et nous ferons la même remarque en ce qui touche les yeux fortement pigmentés.

Recherchons maintenant quels sont les faits sur lesquels on a cru devoir s'appuyer pour vérifier la théorie de notre éminent maître Donders^ et démontrer que c'était une hypersécrétion de liquide qui déterminait l'augmentation de pression et les phénomènes du glaucome. Encore ici je me sers d'une expression impropre, ce n'est pas pour vérifier la théorie sécrétoire que les expériences furent instituées, non, lejurare m verba magislri imposait aux expérimentateurs le devoir de la prouver; ils n'étaient guidés que pâr l'idée de rechercher dans quelle région nerveuse il fallait placer l'irritation. Et encore avec quel défectueux bagage se mettait-on en campagne pour ces recherches î La répartition des divers nerfs dans l'intérieur de l'œil n'était guère connue, on ne savait pas même sous quelle dépendance se trouvaient les soi-disant nerfs sécréteurs, si le sympathique ou le trijumeau devait ici jouer le rôle le plus important dans cette question de sécrétion (filtration vasculaire) .

Tout en se contredisant mutuellement, on s'est rangé à la théorie d'après laquelle le trijumeau devait être regardé comme le nerf dilatateur des parois vasculaires, le sympathique comme présidant à la contraction des mêmes vaisseaux (de Hippel et Grûnhageiï). Se trouvant alors dans le cruel embarras d'être obligé d'admettre que, seule, la dilatation active des vaisseaux par suite d'une irritation des fibres du trijumeau déterminait une augmentation de pression et le glaucome, tandis que la paralysie du sympathique, étant suivie pourtant d'une semblable dilatation, ne déterminait pas le même effet (quoique chniquement l'instillation de l'atropine comme cause de l'attaque glaucomateuse

plaidât fortement en ce sens) , on levait la difficulté en disant que l'unique dilatation ne suffisait pas, mais que par l'irritation du trijumeau, on diminuait aussi la résistance des parois à la filtration, et qu'ainsi l'on augmentait cette dernière, alors que par contre la paralysie du sympathique dilatait bien les vaisseaux, mais ne diminuait pas cette résistance.

Mais en parvenant à augmenter la tension par l'irritation du trijumeau (et qui douterait que de pareilles expériences doivent pouvoir réussir d'une façon ou d'une autre à activer le déversement de liquide dans la coque oculaire), on n'arrivait pas à établir ce cercle vicieux, d'après lequel une fois la pression augmentée, des symptômes irritatifs se montrent, ainsi que l'accroissement successif de cette pression, autrement dit on n'obtenait pas le développement artificiel du glaucome.

A ce reproche on pouvait répondre que dans les expériences, l'irritation de certains nerfs ne pouvait pas artificiellement être assez longtemps entretenue sans amener l'épuisement, mais que la pratique suffisait bien pour prouver que des affections, telles que des névralgies de la troisième paire, étaient suivies d'une augmentation de tension intraoculaire et de glaucome. Je regrette de vous dire, Messieurs, qu'ici je ne saurais non plus me ranger à l'opinion d'expérimentateurs préoccupés surtout de démontrer l'exactitude d'une théorie dont il ne paraissait pas permis de douter.

Abstraction faite des observations mal recueillies, où les névralgies se trouvaient déjà sous la dépendance d'una augmentation de tension de l'œil, je ne pense pas que sur un œil non préparé à devenir giaucomateux, la névralgie la plus intense et la mieux répandue dans l'expansion du trijumeau, puisse faire éclater un glaucome, mais je ne doute pas non plus que, chez des personnes à altérations séniles précoces, dont les yeux sont le siège d'une réduction sensible dans l'amplitude de leur pouvoir de filtration, une névralgie péri-

orbitaire soit susceptible, en rougissant l'œil, en le rendant larmoyant, autrement dit en le congestionnant, d'amener une attaque glau comateuse. Je ne me refuse pas plus à reconnaître ce fait, qu'il me paraît indiscutable que certaines émotions morales vives puissent provoquer le môme accident.

Il nous reste encore à établir comment l'irritation des nerfs dans l'œil même, par suite de la présence d'un corps étranger, doit être interprêtée en faveur d'une augmentation fonctionnelle des soi-disant nerfs sécréteurs. Ce que la clinique nous enseigne, c'est que la présence d'un même corps étranger, situé dans un point identique, aura des effets absolument différents s'il s'est logé dans l'œil d'un adolescent ou dans celui d'un vieillard; chez ce dernier seulement, il y aura une tendance manifeste à ce que les symptômes irritatifs prennent aisément le caractère glaucomateux. Donc aussi pour les corps étrangers, l'irritation et la congestion qu'ils déterminent ne produiront le glaucome que sur des yeux prédisposés par le rétrécissement ou l'obstruction partielle de leurs voies de fdtration.

Si nous discutons avec tant de soin les données étiologiques du glaucome, c'est qu'il s'agit d'une des questions les plus importantes de la pathologie de l'œil, et dont la solution retentira sur toute notre thérapeutique oculaire. Et pourtant combien était-on peu préoccupé dépareilles études, lorsqu'on découvrit l'action de l'iridectomie dans le glaucome ! J'ai passé l'hiver de 1856-57 chez de Grœfe^ et il n'avait alors qu'une préoccupation, cacher les résultats merveilleux de cette opération jusqu'à ce qu'il se fût bien convaincu qu'il n'était pas le jouet d'une illusion ou du hasard. Ayant parcouru la clinique de Desmarres père, de Grœfe avait surtout été frappé des étonnants résultats que les paracentèses donnaient dans les diverses affections oculaires et le glaucome en particulier. Il ne lui était pas échappé combien la détente de l'œil était encore plus prolongée lorsqu'on pratiquait la

beaucoup plus importante paracentèse que nécessite l'iridectomie. On avait trouvé que, dans le glaucome, l'œil devenait très-dur; on employa le moyen qui se montrait le plus propre à ramollir cet organe et on fit l'heureuse découverte que le glaucome pouvait être guéri par l'iridectomie.

Grand fut alors l'embarras pour expliquer l'action de l'opération, trouvée empiriquement, contre une maladie qu'on ne connaissait elle-même que fort incomplètement. Mais jusque dans ses derniers travaux, tout en avouant ne pouvoir donner l'explication de cette action curative, de Grœfe faisait observer qu'heureusement elle n'ajouterait rien à l'efficacité de l'opération. C'est à peine s'il daignait faire allusion à notre façon d'interpréter cette question, en déclarant qu'elle lui paraissait peu heureuse. Pourtant, Messieurs, de Grœfe était loin d'avoir dit le dernier mot dans cet important débat du glaucome, où il s'agissait avant tout de se rendre bien compte de la nature de cette affection.

Quoique très-probablement pendant toute ma carrière médicale je ferai encore de préférence l'excision de l'iris, comme étant l'opération la plus sûre contre le glaucome, j'ai la conviction que notre science progressant, on y substituera un autre procédé plus simple encore et surtout plus logique. C'est dix ans après que de Grœfe mi fait connaître sa découverte, que je pubhai que l'excision de l'iris n'était pas elle-même le point essentiel pour la guérison du glaucome ; que cette excision était pratiquée uniquement parce qu'on ne pouvait pas sans danger établir une large ouverture à la jonction sclérocornéenne puisqu'ainsi on s'exposerait à un enclavement de l'iris.

De l'enlèvement d'une partie de l'iris dans l'opération du glaucome résulte une inutile mutilation, et c'est ce qui se présente, ainsi que j'ai cherché à le bien faire pénétrer dans l'esprit des praticiens, pour un autre acte opératoire, l'extraction de la cataracte. Pourtant, là aussi, vous me voyez souvent m'éloigner de mes préceptes et enlever un

étroit lambeau do l'iris, dans le but d'obtenir une plaie nette, propre à assurer une bonne fdtration^ ainsi que je l'ai fait ressortir il y a déjà plusieurs années, filtration qui doit surtout être bien régularisée pendant la guérison qui suit un traumatisme aussi étendu que celui de l'extraction. L'iridectomie n'est dans cet acte opératoire, qu'une simple affaire de nettoyage des plaies capsulaire et cornéenne et surtout de r angle iridien] aussi je dois dire que je ne rencontre guère de confrère compétent en pareille matière, qui ne partage ma manière de voir et n'ait, sans hésitation, renoncé aux anciennes idées sur l'irritation de l'iris parles masses corticales, sur le tiraillement de celte membrane, etc., dans les cas oii l'on laissait l'iris intact. Il faut reconnaître que pour cette importante opération on n'est pas encore arrivé à la suppression d'un temps opératoire assurément inutile, et jusqu'à un certain point même nuisible ; on préfère la sécurité à une plus grande perfection, mais, comme pour l'opération du glaucome, on se débarrassera de cette entrave qui fait que l'on mutile inutilement un œil.

Gomment agit l'excision de l'iris dans le glaucome? Incontestablement cette opération doit son efficacité à la section, et le nombre déjà considérable de sclérotomies {Quaglino, Mauthner^ etc.) qui ont été pratiquées jusqu'ici le démontre surabondamment. Ces faits contredisent en même temps l'idée émise par M. Ad. Weber^ d'après laquelle ce serait le tiraillement de l'iris, au moment oii on attire celui-ci au dehors pour l'exciser, qui dégagerait ce diaphragme de l'espace de Fontana, soit que la traction agît directement pour atteindre ce but, soit qu'elle permît à l'humeur aqueuse d'opérer ce dégagement en s'insinuant entre les parties accollées. Nous avons du reste suffisamment insisté sur la façon dont on doit considérer l'accollement de l'iris dans l'angle iridien relativement à la production du glaucome, et quelle serait pour M. Weber l'action de l'iridectomie dans les cas de glaucome chronique simple, où

évidemment, le plus souvent, cette encoignure est restée absolument libre de tout contact avec l'iris.

A part le rétablissement de la fîltration à travers la cicatrice produite, on pourrait songer que la section possède un autre mode de dégagement pour l'œil. Ainsi pour ceux qui admettent que le canal de Schlemm soit un canal lymphatique, en communication avec les veines, dont le sang est retenu par un systèm^e valvulaire (non encore étudié) s'opposant à ce qu'il se répande dans ce canal, à moins de conditions exceptionnelles (et ainsi doit bien être considéré le pendu de M. H. Schmidt, chez lequel ce confrère a trouvé le canal de Schlemm charriant du sang); ceux, dis-je, qui regardent ce vaste espace lymphatique renfermé dans le tissu trabéculaire qui contourne la cornée, comme étant en communication avec les veines et capable ainsi d'éliminer directement la lymphe, autrement dit l'humeur aqueuse^ pourront émettre l'opinion que la section établit entre ces veines et les espaces lymphatiques (la chambre antérieure) une communication plus directe.

La théorie de M. Exner, qui veut que l'excision de l'iris agisse en faisant communiquer plus directement les artères et les veines de l'iris, de façon qu'après l'iridectomie le sang artériel se déversant immédiatement dans le courant veineux, serait alors transporté sur la section sclérale, fournirait, dans le cas indiscutable de l'effet curatif de la sclérotomie, une explication à cette action par un déversement plus direct, au moyen de la cicatrice qui s'établit entre la chambre antérieure et le système veineux. M. Waldaijei\ auquel j'avais demandé si, pour lui anatomiste, pareille disposition pouvait s'expliquer, m'écrivit les lignes suivantes : «Ce problème ne saurait à mon avis être résolu d'une manière certaine au point de vue purement anatomique. Sectionne-t-on la région en question (l'angle iridien), alors tout naturellement on ouvre une série de veines, d'espaces lymphatiques, de capillaires et d'artères. Mais qu'arrive-t-il? Immédiatement et

suivant les conditions de pression, le sang peut se devers-er dans les espaces lymphatiques ou inversement, mais ceci ne peut être que de courte durée. La réaction trauniatique oblitérera les vaisseaux ainsi divisés; mais ce qui est possible c'est que plus tard il s'établisse dune façon durable une communication plus aisée entre les voies lymphatiques et sanguines. Les vaisseaux sont susceptibles de devenir à nouveau perméables, les thrombus peuvent être éliminés, et l'établissement d'une pareille communication entre les lymphatiques et les veines ne saurait évidemment être niée, rien ne s'opposant, au point de vue anatomique, à une semblable interprétation; mais il n'est pas non plus possible à l'anatomiste d'apporter une preuve à l'appui de cette assertion. »

Ce qui me paraît pour le moment démontré, c'est que le glaucome résulte d'une entrave apportée à la fîltration, que l'opération du glaucome doit, pour qu'elle soit efficace, être exécutée dans la grande zone de filtration, la voie de Lcber^ que cette opération rétablit la filtration et assure l'équilibre entre la sécrétion et Texcrétion de l'œil. En outre, il me semble prouvé que Texcision de l'iris ne joue ici aucun rôle; mais ce qui reste encore à découvrir, c'est si le rétablissement de la filtration s'opère au moyen de la section, en facilitant le déversement directement au dehors (cicatrice à filtration), ou dans le courant veineux, ou enfin dans ces deux sens à la fois.

Les malades eux-mêmes attireront parfois votre attention sur ce mode particulier d'action de l'iridectomie. Il y a plusieurs années j'ai opéré un jeune officier, ancien élève de l'École polytechnique, d'un glaucome consécutif qui lui était survenu à la suite d'une perforation de la cornée gauche avec enclavement de l'iris. Une large pupille artificielle fut faite en haut pour dégager autant que possible l'iris, et réussit à conserver un reste de vision et à faire cesser tous symptômes d'irritation; en même temps, on put constater que l'opacité de la cornée s eclaircit d'une façon très-sensible. La réunion

de la plaie eut lieu par une cicatrice faiblement cystoïde. llencontrant un jour mon jeune malade, je lui demandai comment il se trouvait de son œil opéré ? Sans avoir eu le moins du monde connaissance des discussions sur le mode de guérison de son affection, ce monsieur me fit cette réponse : « J'éprouve encore de temps en temps quelques sensations de pesanteur dans le front, surtout lorsque je m'applique pendant quelque temps ; mon œil me parait alors durcir, mais j'ai trouvé maintenant un moyen d'un effet certain pour me débarrasser de cette sensation désagréable, je fais une sorte de massage de mon œil à travers les paupières, et comme j'ai pu m'en rendre compte devant une glace, je parviens ainsi à faire filtrer une certaine quantité de liquide sous la conjonctive qui reste soulevée pendant quelques heures; dès que j'ai obtenu ce suintement, je sens aussitôt mon œil dégagé.» Le malade ayant répété cette manœuvre devant moi , j'ai pu me convaincre de l'exactitude de son observation.

Sans vouloir le moins du monde amoindrir l'insigne service que la découverte de de Grœfe a rendu à l'humanité, il est parfaitement justifié de rechercher les moyens de perfectionner son opération, et de la débarrasser de ce qu'elle a évidemment de superflu et de nuisible. On y est incontestablement autorisé, si l'on considère que l'iridectomie est une opération des plus difficiles lorsque la pression est portée à un haut degré ; et les meilleurs opérateurs sont unanimes à reconnaître que faire une iridectomie exacte (sans enclavement de l'iris) dans un cas de glaucome aigu, est chose fort difficile. Songe-t-on encore à la possibilité de produire deâ subluxations du cristallin, créant ainsi soi-même une forme maligne de glaucome; pense-t-on au sérieux danger de l'iridectomie dans le cas encore assez fréquent de glaucome hémorrhagique, alors on est bien autorisé à dire que l'iridectomie, comme opération du glaucome, n'est pas encore la perfection, et l'on se trouve engagé à rechercher, sinon une

meilleure méthode, du moins un procédé opératoire qui, à côté de celui qui existe déjà, puisse être appliqué dans les cas 011 ce dernier présente de réels dangers. C'est dans ce sens que j'ai dirigé récemment mes recherches, sans cependant pouvoir encore me flatter d'être arrivé à des résultats certains.

M. Knies^ en terminant son travail qui a eu un si légitime retentissement, dit : « On pourrait aussi songer à pratiquer l'ouverture de la limite scléro-cornéenne du côté de la chambre antérieure, d'une manière en quelque sorte sous-cutanée, A ainsi que Wecker a déjà commencé à le faire, en lais- ' I sant la section périphérique inachevée. )) C'est dans I cette voie, sans cependant avoir présente à l'esprit cette I réflexion de M. Knies.cinQ je me suis engagé pour mes derniers essais de sclérotoraie. J'ai fait exécuter des sclérotomes de différentes largeurs, depuis 2 jusqu'à 4 millimètres fig. 18), dont la pointe représente'une lance. Avec celle-ci, je traverse, en me tenant à 1 millimètre du bord cornéen, de part en part la chambre antérieure, mais de telle manière que le bord du sclérotome soit conduit tangentiellement à l'extrémité supérieure ou inférieure du diamètre vertical de la cornée, et que Tinstrument incise, en traversant la chambre antérieure, l'angle iridien dans tout son parcours (fig. 19).

La section que M. lùiies appeUe sou s-cutanée circonscrit, avec un sclérotome de 2^^^% un arc qui, sur une cornée de 12 millim. de diamètre j Fis- mesure |^ (96"22'460

X 6 = 10^^^^09. Si sur une semblable cornée on exécute l'opération avec un sclérotome de S^^^^^^ , cette même section atteint 121"^^^ 56.

Vous m'avez souvent vu pratiquer cette opération, en par-

ticulier chez un confrère atteint de glaucome chronique simple de l'œil gauche, et qui m'écrit trois mois après son opération, qu'il est très- satisfait du résultat obtenu, lequel lui semble être définitivement acquis. Pourtant je ne voudrais pas encore actuellement me prononcer sur l'action comparative de la sclérotomie et de l'iridectomie. Très-probablement l'on accroîtra beaucoup l'action de l'opération si l'on ne se tient pas, avec le bord du sclérotome tangentiellement à la limite cornéenne, mais si on dépasse celle-ci d'un demi ou même d'un millimètre, de façon à être bien assuré que la section interne circonscrive un arc complet et pénètre en outre , près du bord cornéen inférieur ou supérieur (suivant l'emplacement que l'on a choisi), profondément dans le tissu trabéculaire de l'angle iridien. On pourra alors avec avantage se servir de sclérotomes étroits, bien plus facilement maniables.

Autrefois j'exécutais la sclérotomie avec un simple couteau de de Grœfe^ mais la nécessité défaire alors des mouvements de scie pour étendre la section, la difficulté d'obtenir deux ouvertures opposées d'égale étendue, m'ont fait recourir à des couteaux ad hoc^ qui me permettent d'avoir, lorsque l'instrument a 2 "^"^ de largeur, deux sections voisines du bord cornéen représentant, chacune, à la distance de 1 d'une cornée de 12 ^^"^ de diamètre, un arc de ^ (24°9' 11") X 7 = ^"^«'^OS. Par l'emploi d'un sclérotome de 3 ces arcs atteignent ~ (33"37'230 X 7 = 4^^"^ 10.

Je ne vous parle pas des sclérotomies qu'on a exécutées, soit comme le fait Quaglino, avec la lance, soit, comme Bader

Spencer TF<:z/50/z, avec le couteau de Grœfe^ en faisant une section identique ou même plus large que celle pratiquée pour Piridectomie. Ces opérations me paraissent trop exposer à un danger auquel il faut échapper à tout prix, c'est-à-dire à l'enclavement de l'iris, que l'on évite par l'usage de sclérotomes étroits et l'emploi préalable de l'ésérine. Chaque sclérotomie sera précédée d'iuie série d'instillations do cet

alcaloïde et suivie pendant quelques join s de l'application du même agent (doux instillations au monnvnt du changem(;nt du bandeau, que le malade porttaa pendant deux jours). Du reste il n'est actuellement plus permis de procéder à une opération de glaucome, sans soumettre préalablement le malade à l'action de l'ésérine, mais il est nécessaire de savoir que, dans les cas aigus de glaucome, l'action du myotique ne s'obtient que bien imparfaitement. Aussi suis-je à me demander quel effet a bien pu atteindre de Grœfe avec l'extrait de calabar, dans les cas de dilatation maximum de l'attaque glaucomateuse, lorsqu'il recommandait l(i resserrement de la pupille, afin de faciliter l'introduction du couteau lancéolaire dans la chambre antérieure. L'exagération de la tension et la difficulté apportée à l'absorption font que, mémo avec la meilleure ésérine, nous n'obtenons qu'une action trèsimparfaite, et celle-ci doit avoir été à peu près nulle lorsqu'on se servait de l'extrait.

Je ne fatiguerai pas votre attention en vous parlant des soidisant myotomies du muscle ciliaire, recommandées par Hancock et Heiberg ; elles ont eu Tavantage de démontrer qu'un débridement interne du tissu trabéculaire de l'angle iridien est capable de fournir une action puissante ; elles ont encore contribué adonner la preuve que l'excision de l'iris ne joue pas un rôle actif dans l'opération du glaucome. Toutefois ces opérations, incertaines dans leurs résultats, sont actuellement abandonnées.

Il faut reconnaître qu'il est bien difficile d'expérimenter un nouveau procédé, lorsqu'on dispose déjà d'un moyen curatif puissant, surtout si l'on considère qu'il s'agit de conserver à un malade un restant de vision. Aussi, tant qu'un opérateur courageux ne se sera pas voué à la tâche périlleuse de prouver qu'on obtient par la sclérotomie ou l'iridectomie une puissance d'action égale, je vous conseillerai de vous tenir à cette dernière opération.

Dans deux circonstances seulement, je vous engage

vivement à renoncer à l'iridectomie et à recourir à mon procédé opératoire, c'est d'abord lorsque vous aurez reconnu qu'il s'agit d'un glaucome hémorrliagique, car ici la double section avec le sclérotome étroit (de 2 mm.) vous permet d'échapper au danger de la section de l'iridectomie, et en second lieu, dans les cas de glaucome absolu; là, la sclérotomie doit toujours être préférée à l'iridectomie, l'opération n'étant pratiquée que dans le but de débarrasser le malade de fortes douleurs.

En pareils cas, au lieu d'énucléer, au lieu de faire de vaines tentatives d'exciser un iris arrivé déjà à son plus haut degré d'atrophie, enfin pour éviter de s'exposer à des subluxations du cristallin, à des hémorrhagies internes graves qui augmentent souvent les douleurs, pratiquez sans crainte la sclérotomie, que vous pouvez, si besoin est, répéter lorsque son action s'est montrée insuffisante.

Quelques mots seulement sur les cures d'ésérine dans le glaucome. L'essai tout empirique que fît M. Laqueur de résérine, était basé sur ce que l'atropine pouvait dans certaines conditions provoquer le glaucome ; il se demandait alors si la substance antagoniste n'aurait pas, dans un cas de glaucome, une propriété inverse. Malheureusement si l'atropine provoque souvent le glaucome, l'ésérine ne le fait jamais disparaître. Gela se comprend d'ailleurs, car l'exagération de la pression et l'obstacle à l'absorption empêchent son action qui est incontestablement anti-glaucomateuse. Cette action, purement mécanique, résulte du dégagement par la contraction de l'iris de l'angle iridien et du rétrécissement de tous les vaisseaux du système vasculaire de l'œil, de façon à diminuer la sécrétion.

L'ésérine doit être surtout recommandée dans les trois circonstances suivantes : 1" lorsqu'au moyen d'une iridectomie ou d'une sclérotomie on a réduit la pression d'un œil glaiicomateux, en le rendant ainsi apte à recevoir cet alcaloïde. Aucune opération de glaucome n'est maintenant prati-

quce à notre clinique, sans ôtre précédée et suîmc de quelques instillations d'ésérine. Si riridectomie n'a pas donne un résultat satisfaisant pour la vision, on prescrit un traitement ayant pour base l'ésérine et conjointement on donne la quinine à Tintérieur (2 paquets de 20 à 25 ccntig. par jour). Ces <'ures produisent parfois des résultats satisfaisants, <;t sont surtout recommandables si l'on a affaire à un malade qui n'accepterait pas une nouvelle opération, iridectomie ou sclérotomi(î •<:'nsens opposé. Malheureusement ces cures ne peuvent être bien longtemps poursuivies, parce que la conjonctive ne supporte guère un usage continu de Tésérine et devient assez rapidement le siège d'une conjonctivite folliculaire. Dans ces <*onditions, les instillations se montrent douloureuses et irritantes; on se voit forcé alors de recourir à un collyre anti- ^laucomateux moins puissant, mais bien mieux supporté, qui a pour base le chlorhydrate de pilocarpine. On instille trois fois par jour une goutte d'une solution à 0, 10 centigr. de cette substance pour 10 gr. d'eau.

2° L'emploi de l'ésérine est encore formellement indiqué, €n même temps que la quinine, dans tous les cas de prodromes glaucomateux. Sachant que l'attaque aiguë de glaucome est facilement suivie (ou par irritation sympathique, ou à cause de la congestion de l'œil non opéré, ou enfin par suite de l'émotion) d'une attaque semblable sur l'autre œil, on peut avec raison faire, pendant les premières semaines qui suivent l'opération, des instillations d'ésérine du côté sain. Je conseille ■ces instillations le soir au moment de se coucher, afin que le trouble visuel produit par le myotique passe inaperçu pour ie malade et ne lui occasionne pas une inutile émotion.

3° La plus puissante action de l'ésérine consiste à préserver Tœil des dangers d'un glaucome consécutif. 11 n'est actuellement plus permis de traiter une perforation de la cornée spontanée, ou traumatique, avec enclavement de l'iris, sans recourir à un emploi méthodique de l'ésérine. Je vous ai présenté un jeune homme, dont l'œil droit avait reçu le choc

d'un fragment de bille d'agate. La moitié infero-exteme de la cornée s'était trouvée fendue, et la plaie se prolongeait encore de 7 à 8"^^ dans la sclérotique, le corps ciliaire ayant été divisé. Après ablation du prolapsus, ce malade l'ut soumis à l'emploi prolongé de l'ésérine, joint à la compression. Une cicatrice plate avec conservation d'une vision satisfaisante a été le résultat de ce traitement. Une velléité d'iritis séreuse sympathique sur l'autre œil fut heureusement combattue par l'emploi de l'ésérine.

Un nombre considérable d'yeux peut être ainsi sauvé, en substituant l'ésérine à l'atropine. Il est incontestable que cette dernière substance aidait encore activement, dans les cas de larges perforations, au développement du glauconif consécutif et favorisait la déformation staphylomateuse.

Je termine le traitement du glaucome en vous disant comment il faut se comporter lorsqu'on a affaire à un glaucome absolu, tel que l'œil reste très-douloureux et est pris souvent de poussées nouvelles, dans lesquelles la tension déjà portée à un très haut degré s'exagère encore davantage (hémorrhagies internes). L'énucléation d'un œil absolument impropre à toute fonction paraît être le parti le plus raisonnable, mais le plus souvent le malade se refuse à une pareille détermination. Ici, à part la sclérotomie, l'emploi d'un drain nous a rendu aussi des services ; mais ce moyen ne pourrait être appliqué qu'autant qu'on aurait le malade sous sa surveillance, pour pouvoir an besoin enlever le û\ d'or, qui traverse un pont scléroLical de 5»^^^^ de largeur près du bord cornéen ou une bandelette de sclérotique d'un centimèt., en arrière du corp> ciliaire, si l'œil se montrait irrité par le corps étranger.

MALADIES DU CRISTALLIiN