VINGT-SIXIÈME LEÇON

ANATOMIE. CATARACTE ZONULAIRE.

Ne voulant pas, messieurs, séparer les maladies de la rétine de celles du nerf optique, dont elles ne constituent souvent que le corollaire , nous aborderons maintenant les affections du cristallin, un des organes dont les altérations morbides se présentent journellement au praticien. En consultant le tableau statistique annexé au travail classique de M. 0. Becker, publié dans rencyclopédie de Grœfe-Sœmisch, vous verrez que 16,5 pour iOO de tous les malades qui fréquentent cette clinique sont atteints d'altérations morbides du cristallin ; autrement dit un cinquième des nombreux malades qui se présentent à votre examen peut vous donner occasion d'étudier les affections dont nous nous occuperons actuellement. Il ne faudrait cependant pas conclure, par ce que vous voyez ici que la fréquence des maladies du cristallin soit aussi grande, attendu qu'elle ne dépasse pas ordinairement 5 à 6 pour 100 (Cohn, 0. Becker). Nous devons seulement noter que cette clinique se trouve exceptionnellement bien partagée sous le rapport des matériaux propres à l'enseignement des maladies du cristallin. En raison de l'intérêt pratique tout particulier qui s'y rattache, vous m'excuserez si j'insiste un peu longuement sur le sujet dont nous commençons l'étude.

Je vous ai engagé, à diverses reprises, à examiner avec soin un jeune homme albinos qui s'est, depuis peu, présenté cl la clinique. Son iris ne renferme que quelques traces de

pigment, et il est possible d'apercevoir à travers celle membrane translucide le bord du cristallin, l'espace qui le sépare des procès ciliaires, et même, si on apporte une suffisante attention, une fine membrane plissée en collerette qui s'étend entre les procès ciliaires et le bord du cristallin. Une semblable disposition a pu être constatée par quelques-uns d'entre vous sur un élève de l'École polytechnique, chez lequel on était d'autant plus étonné de rencontrer cette transparence de l'iris, que les yeux et la couleur des cheveux dénotaient une pigmentation bien autrement accusée que pour notre jeune albinos.

L'examen de pareils malades vous permet d'observer comment le cristallin est accolé à toute la surface postérieure de l'iris, qu'il fait par conséquent légèrement bomber en avant. Ce corps transparent est délimité en avant par une face convexe de forme elliptique, en arrière par une semblable surface à conformation parabolique. Le peu de convexité du cristallin, pour ce qui concerne sa délimitation antérieure, fait que la face la plus reculée de la chambre antérieure est encore assez sensiblement plane. Les diamètres de cet organe élastique, qui, comme vous le savez, changent sous les diverses impulsions accommodatrices , sont sensiblement différents suivant les dimensions des yeux, et se montrent encore en relation avec l'étendue de la cornée. Le diamètre équatorial mesure de 9 à 10 millimètres; quant à l'épaisseur, elle est de 3'"",5 à 3"'",7.

Anatomic. Nous u'avous à uous arrêter qu'à quelques détails qui intéressent le praticien au sujet des diverses parties de cet organe, qui se montre enfermé dans une capsule, et est luimême partagé en une partie plus résistante, le noyau, et une plus mollasse, la couche corticale, sans vouloir donner ici un exposé détaillé de sa structure.

La capsule du cristallin constitue une membrane élastique d'une épaisseur bien variable suivant les différentes régions du cristallin. Sa plus grande épaisseur existe près du pôle

antérieur, où elle aiieiiiL jusqu'à deux centièmes de millimètre; la partie la plus mince correspond au pôle postérieur, et là elle n'acquiert pas la moitié de ce chiffre. Comme toutes les membranes vitreuses, elle s'épaissit pendant l'âge avancé, mais conserve la même disproportion d'épaisseur entre les parties avoisinant le bord et celles situées au pôle antérieur.

La capsule du cristallin est très-élastique; pourtant elle ne se renverse ni en dehors ni en dedans, comme on le trouve indiqué dans toutes les descriptions anatomiques, mais elle se rétracte simplement en formant de nombreux plis. Si vous l'attaquez avec l'instrument surtout employé, le kystitome, en l'y implantant du côté opposé à la place par laquelle on pénètre, et l'attirez vfers vous, vous formez un lambeau triangulaire qui se rétracte en donnant lieu à de nombreux plis , mais sans quitter la surface cristallinienne. Si vous me voyez si souvent enlever la capsule cristallinienne engagée dans la plaie pratiquée pour l'extraction, c'est qu'elle y a été amenée au moment du passage du cristallin, et non par suite du pouvoir qu'elle aurait de se repHer en dehors. Même sur ces capsules extraites, vous pouvez vous renseigner sur ce fait, qu'elles ont beaucoup de tendance à se pKsser, au point de se ramasser en un cordon étroit, mais sans pour cela se recoquiller et changer sensiblement la disposition qu'elles affectaient lorsqu'elles étaient accolées aux masses corticales.

Cette question a son importance au point jde vue des manœuvres opératoires. 11 ne faut pas croire, en effet, qu'il soit possible de dégager avec des instruments des lambeaux capsulaires circonscrits; si la cristalloïde n'est pas altérée, la forme de l'instrument et le premier mouvement qu'on lui imprime, lorsqu'il a été implanté dans la membrane, déterminent le genre d'ouverture que l'on fait à la capsule, ainsi que le lambeau que l'on forme; celui-ci se rétracte aussitôt en se phssant fortement. De nouvelles incisions tombent alors, non sur ce lambeau, mais dans l'ouverture déjà pra-

tiquée, que l'on peut, par des mouvements de traction, sensiblement agrandir, en facilitant ainsi le plissement d'un lambeau jusque vers l'équateur, mais sans réussir à en séparer un morceau.

La surface interne de la capsule antérieure du cristallin est garnie d'une couche de cellules polygonales contiguës, finement granulées et renfermant un noyau dans lequel un nucléole est très-apparent. Vers l'équateur, la régularité d'arrangement de ces cellules change ; elles montrent des contours moins précis et se délimitent par une ligne peu nette. La surface interne de la capsule postérieure n'est pas recouverte d'une couche cellulaire ; on n'y distingue que les empreintes des terminaisons des fibres du cristallin, pouvant simuler la présence d'un revêtement cellulaire.

Le corps même du cristallin est composé de fibres qui, à l'état frais, se présentent comme des rubans d'une certaine épaisseur, garnis de stries longitudinales et parallèles à leurs bords. De petites rainures transversales contournent ces mêmes bords, mais ne se montrent de préférence que sur les endroits où une fibre se trouve recourbée (J. Arnold). Sur une coupe, les fibres cristalliniennes, disposées en rubans, se présentent comme des hexagones dont les deux côtés dirigés parallèlement aux faces du cristallin sont sensiblement plus larges que les quatre autres côtés qui regardent les bords de cet organe. La consistance de ces rubans, ou fibres cristalliniennes, varie notablement suivant que Ton va de la périphérie au centre. Tandis que, près de la capsule, ces fibres sont mollasses, se déchirent aisément et laissent alors échapper une partie centrale moins consistante, de façon à justifier jusqu'à un certain point l'expression de canalicules lenticulaires, la consistance augmente tellement vers le centre, que les fibres se montrent, chez les personnes d'un certain âge, plutôt cassantes.

Cette condensation progressive, qui permet seule de différencier le noyau des masses corticales, exerce aussi son

influence sur le volume des rubans cristalliniens, de manière qu'on peut dire que la largeur des fibres diminue à mesure qu'on s'approche du centre du cristallin, quoique la constatation de cette disposition soit rendue assez difficile, à cause des changements d'épaisseur que font subir les altérations cadavériques aux fibres, dont les extrémités surtout se gonflent rapidement. Une autre différence entre les fibres des couches corticales et celles du noyau consiste en ce que les premières seules renferment des noyaux ovalaires, faiblement granulés. En outre, tandis que ces fibres à noyau offrent des bords lisses, on rencontre, à mesure qu'on s'approche du centre du cristallin, des fibres à contours fortement dentelés.

La réunion des différentes fibres du cristallin se fait au moyen d'un ciment, qui accole ces rubans, de telle façon que leurs côtés plats se trouvent dirigés parallèlement aux faces du cristallin et que leurs côtés minces regardent les bords de cet organe ; en sorte que les diverses fibres, s'imbriquant les unes dans les autres, forment des couches lamellaires. A mesure qu'on s'approche du centre, cette mince couche de ciment, qui unit les fibres, diminue de plus en plus et se trouve remplacée par un enchevêtrement encore plus intime au moyen de la dentelure des bords des rubans.

Nous n'insisterons pas ici sur le parcours des diverses fibres qui ne contourent pas l'organe en entier; mais qui, suivant les couches qu'elles occupent, s'arrêtent en un point variable relativement au centre, et se réunissent au moyen de sutures régulièrement placées, qui forment les étoiles du cristallin. L'antérieure affecte ordinairement la forme d'un Y renversé, des côtés duquel peuvent partir souvent des embranchements latéraux. La même disposition existe sur la surface postérieure, mais habituellement l'étoile est alors tournée de 4S à 60 degrés, de façon que les rayons coupent ceux de la surface antérieure. Il existe, d'ailleurs, peu de

régularité dans cette disposition, qui devient apparente lorsqu'il se développe du côté du cristallin des altérations de nutrition, ou que la condensation croissante qu'apporte l'âge avancé accentue davantage cet arrangement particulier des fibres. Nous ne nous arrêterons pas davantage sur la disposition des noyaux des fibres et sur les lignes qu'ils figurent sur des coupes pratiquées à travers le cristallin.

Ce qui nous intéresse beaucoup plus au point de vue pratique, c'est la manière dont le cristallin se trouve fixé latéralement par la zonule. Celle-ci part de l'ora serrata, recouvre les procès et s'en détache pour se diriger sur le bord du cristallin. Sur une coupe méridionale de l'œil, on trouve le bord du cristallin compris dans un triangle limité en avant par la zonule, en arrière par le corps vitré, et en dedans par le bord même du cristallin qui forme la base. La pointe de ce triangle est constituée par la portion de la zonule qui se jette sur les procès ciliaires. La zonule, en quittant les procès ciliaires, forme des faisceaux de fibres plus ou moins larges, qui sont réunis par une substance intercellulaire transparente. A part ces fibres, la zonule présente au voisinage des procès ciliaires des cellules assez nombreuses, renfermant une masse finement granuleuse avec noyau, et se trouvant souvent assez mal limitées. Cet arrangement en faisceaux apparaît déjà près de la naissance de la zonule à l'ora serrata, et s'accentue davantage lorsqu'on s'approche du bord cristallinien ; là ces faisceaux se dédoublent pour s'insérer soit à la partie antérieure du cristallin, soit sur le bord de cet organe, soit même sur sa face postérieure. Le bord du cristallin s'implante donc sur une sorte d'enfeutrement des faisceaux de la terminaison phssée de la zonule. Un dédoublement de cette dernière près du bord cristallinien, de façon à circonscrire un canal entre ses feuillets, n'existe pas.

Cataractes. Nous nous occuperons maintenant de l'altération la plus importante dont le cristallin puisse devenir le siège, c'est"

à-dire du défaut de transparence connu sous le nom de cataracte. D'après le siège de l'opacité , nous divisons les cataractes en capsulaircs , lentlcidaires et capsula- lenticulaires. Les cataractes lenticulaires peuvent être corticales, nucléaires^ ou totales. Lorsque l'opacité est incomplète, on aura affaire, suivant la portion cristallinienne affectée dans sa transparence, à une cataracte polaire antérieure ou postérieure, ou bien à une cataracte centrale., ou encore zonulaire. D'après la consistance, on distinguera une cataracte /hiide{ldiCiedi)^ molle^ mixte et dure (nigra, calcaire.)

Dans la pratique, les expressions les plus usuelles se rapportent à la provenance de la cataracte, et l'on emploie alors les termes de cataractes congénitale ai acquise, on juvénile (traumatique) et sénile. Enfin, suivant le degré qu'a acquis l'opacité, on parle d'une cataracte complète ou incomplète^ mûre ou non mûre; et d'après l'absence ou l'existence de complications, il est question de cataractes simples ou compliquées.

Nous nous occuperons: T des cataractes congénitales; 2° des opacités du cristallin acquises pendant le jeune âge; 3" des cataractes traumatiques ; 4° de la cataracte sénile ; et 5° de la cataracte diabétique .

1*" Les cataractes congénitales sont le plus communément cataractes constituées : [a) par des opacités qui n'occupent qu'une couche ou zone périnucléaire du cristallin, laissant un noyau transparent et des couches situées au-dessous de la capsule parfaitement normales, cette forme ayant reçu le nom de cataracte zonulaire ; ou [b) par un défaut de transparence qui occupe une portion du cristallin très-restreinte située près des pôles antérieur ou postérieur, ou au voisinage du centre, ou surtout le trajet compris entre les pôles antérieur et postérieur; ou (c) par une opacité qui a envahi toute l'étendue du cristallin transformé en une masse mollasse.

[a) La cataracte zonulaire, dont vous avez si souvent oc- cataracte casion de voir ici des exemples, forme une couche grisrltre

qui contourne le noyau, èt qui, suivant qu'elle se rapproche plus ou moins de la capsule, laisse, après dilatation de la pupille par l'atropine, un bord plus ou moins large du cristallin absolument transparent. Souvent la couche opaque est si peu accusée que la teinte que prend la pupille non dilatée est à peine grise, tandis que, comme sur la jeune fille de dix ans que vous venez de me voir opérer, cette teinte est si marquée et donne un reflet tellement éclatant, que, sans la dilatation de la pupille, on croirait qu'il s'agit d'une cataracte molle complète. Les couches opaques peuvent, dans certains cas, se montrer doubles ou même triples, et présenter, ainsi que chez notre jeune malade, des prolongements qui se dirigent vers le bord du cristallin , mais sans cependant l'atteindre.

Le trouble visuel qu'occasionne cette opacité dépendra essentiellement de l'étendue de la couche opaque. S'il existe une très-large zone qui soit restée transparente vers le bord du cristalhn, la vision peut encore être trèssatisfaisante. Des enfants ainsi affectés suivent les leçons dans les écoles, où on les regarde comme s'ils étaient simplement myopes ; d'ailleurs, ils sont en réalité presque constamment myopes, outre le trouble visuel qui résulte du défaut de transparence du cristallin. Si, au contraire, comme chez notre jeune malade, la couche opaque est trèsétendue et que de nombreux prolongements empiètent sur les parties transparentes, alors ils n'arrivent que bien difficilement, grâce à des moyens propres à obtenir une forte dilatation de la pupille, à lire de très-gros caractères.

Incontestablement cette forme de cataracte peut être congénitale ; je l'ai constatée chez des enfants de quelques jours; mais, chose curieuse, je suis le seul auteur qui rapporte un fait indiscutable oii l'évolution d'une cataracte zonulaire ait été observée; et cela sur une jeune fille dont l'œil avait été antérieurement exploré avec le plus grand soin, et s'était montré tout à fait indemne de toute opacité cristallinienne,

L'enfant m'avait été conduite par un confrère brésilien dont elle était la nièce, et mon attention avait été particulièrement attirée sur le point de savoir si le cristallin droit était menacé d'une opacité, qui existait déjà à un degré trèsmarqué à gauche. Cet œil, qui avait été trouvé absolument intact, devint plus tard le siège d'une cataracte zonulaire parfaitement développée.

La cataracte zonulaire se montre toujours (sauf dans le cas susmentionné) sur les deux yeux à la fois, quoiqu'on puisse la rencontrer souvent à des phases de développement différentes. Le pouvoir accommodateur est habituellement fortement réduit. Dans tous les cas, nous avons à cette clinique constaté un degré assez élevé de myopie, qui peut, il est vrai, avoir été acquise par l'obligation dans laquelle se trouvent les jeunes malades de rapprocher considérablement les objets et de faire ainsi de continuels efforts d'accommodation.

On accuse les convulsions, les traumatismes avec ébranlement de la tête, de déterminer cette forme stationnaire de cataracte, qui affecte seulement une tendance à se compléter lorsque l'individu atteint l'âge où la cataracte sénile de vient fréquente. Un fait bien digne de remarque, c'est, ainsi que M. Horner l'a observé le premier, qu'il existe simultanément un arrêt dans la formation de l'émail dentaire et un manque de développement d'une couche du cristaUin. Les enfants présentent sur l'émail des dents incisives des rainures transversales qui laissent Tos dentaire plus ou moins à nu, et se noircissent au contact des substances liquides que renferme la cavité buccale. Comme le développement du cristallin et celui de l'émail des dents définitives, déjà préformées à la naissance, ont lieu à une même période, il n'est pas impossible que ces deux faits puissent être rapportés à une seule et même cause, le rachitisme. Ce que j'ai observé, c'est que dans certaines familles oîi la cataracte en quelque sorte anticipait , on rencontrait cette affection ; ainsi une

femme, par exemple, dont la mère et souvent la grand'mère avaient été atteintes de cataracte, était prise à vingt ou trente ans de la même affection et donnait le jour à des enfants affectés de cataracte zonulaire. La transmission peut donc avoir lieu de telle façon, non-seulement que la cataracte anticipe sur l'âge, mais encore qu'elle se restreigne à certaines régions de l'organe sur lequel s'exerce l'influence héréditaire.

Ce qui doit surtout nous occuper maintenant, c'est de savoir comment il convient de traiter ces formes stationnaires de cataracte, sur lesquelles, bien entendu, aucun traitement médical ne saurait exercer la moindre influence. Vous avez vu ici un jeune homme de vingt-deux ans, appartenant à une excellente famille, qui, atteint d'une double cataracte zonulaire de peu d'étendue, avait été mené pendant douze années chez un guérisseur de cataractes sans opération ; ce n'est qu'à la mort de ce confrère, sans doute peu scrupuleux, que les parents se décidèrent à soumettre leur fds à une double iridectomie.

Permettez-moi de vous faire une recommandation que je crois bien justifiée : opérez le plus tôt possible les enfants, et cela quelque jeunes qu'ils soient. Rien ne détériore plus la vision que l'absence d'un fonctionnement régulier pendant l'accroissement de l'organe de la vue. Je sais bien que beaucoup de confrères reculent devant les difficultés d'opérer de tout jeunes enfants de quelques mois, et vous entendrez souvent les parents vous dire qu'on leur avait conseillé d'attendre que l'enfant fût âgé de six ou huit ans. C'est là un détestable conseil, car jamais pareils enfants, privés pendant plusieurs années d'une fonction visuelle régulière, ne recouvreront une vue quelque peu satisfaisante, et souvent même il se sera alors développé un nystagmus des plus disgracieux.

La manière dont vous devez soigner les cataractes zonulaires dépendra essentiellement de la largeur du bord cristallinien resté transparent, et de la tendance que montrera

l'opacité à empiéter, pendant raccroissement du cristallin, sur ce bord, en y envoyant de nond)r(Mi\ prolong^ements. Quelques instillations d'atropine sont donc indispensables, non-seulement pour permettre une inspeclion minutieuse de ce bord, mais aussi pour s'assurer, chez des eni'anis d'un certain âge, si cette dilatation permet une vision meilleure.

Dans le cas de cataractes zonulaires qui n'ont ([U(^ 3 ou 3 millimètres et demi de diamètre, sont d'une teinte grisâtre et montrent une certaine translucidité du centre, lorsqu'on éclaire le fond de l'œil, on pratique de préférence la pupille artificielle. Au contraire, s'il s'agit de cataractes zonulaires à teinte blanchâtre, avec tacheté accusé, non susceptibles de laisser passer la lumière renvoyée par le fond de l'œil, offrant une étendue de 4 à 4 millimètres et demi de diamètre et envoyant de nombreux prolongements vers le bord, la discision est préférable.

Vous m'avez vu, il y a peu de jours encore, suivre une méthode mixte que je crois essentiellement pratique. C'est de procéder, sur l'œil oii un bord ou seulement une partie du bord se montre encore passablement transparent, à l'opération de la pupille artificielle, et de faire sur l'autre œil la discision. Comme ces enfants sont ordinairement myopes, vous leur rendez ainsi la vue facile de près sur l'œil muni de la pupille artificielle, tandis que sur l'autre la vision de loin leur sera possible par suite de la correction de leur myopie par l'opération de la cataracte, que tout verre soit inutile ou qu'il faille le concours d'un faible verre convexe.

Quant au genre d'opération de cataracte qu'on doit adopter chez ces enfants, ce sera toujours la discision, exécutée avec précaution, en se tenant bien à la surface du cristallin et évitant surtout de pénétrer avec l'aiguillo jusqu'au centre de la cataracte, qui présente toujours une certaine densité et un degré de viscosité marqué. Faute de suivre cette dernière recommandation, on n'arriverait alors que difficilement à dégager l'instrument, et on s'exposerait à produire

des subluxations qui expliquent les phénomènes d'irritation giaucomateux qu'on a mis à tort sur le compte du gonflement du cristallin. Si, au contraire, on adopte pour règle de conduite de diriger exactement l'aiguille à discision à la surface de la lentille, on peut pratiquer de très-larges incisions à la capsule sans s'exposer, même par la sortie de nombreux flocons cristalliniens dans la chambre antérieure, à des symptômes irritatifs.

On répétera au besoin ces discisions deux ou trois fois pour arriver aune complète résorption, qui pourtant exige ordinairement quatre ou huit semaines. Je me suis vu contraint, non-seulement chez quelques-uns de mes propres malades, mais aussi parfois sur des sujets opérés ailleurs, de procéder à la discision d'une véritable cataracte secondaire, consistant en des dépôts sur la capsule cristallinienne, qui nécessitaient alors une dernière discision dont le résultat était d'élever notablement F acuité visuelle.

Je ne crois pas pratique de faire, chez les enfants, l'extraction de cataractes zonulaires, ainsi qu'on l'a recommandé (Rothmund). D'une part, pareille extraction implique la formation d'une pupille artificielle (gênante et défigurante), qu'on évite en faisant la discision, et, d'autre part, le peu de tranquillité qu'on obtient, même d'enfants anesthésiés, rend le nettoyage difficile, et expose à laisser des opacités dans l'œil, qui obligent encore à recourir à la discision.

S'agit-il de conserver le cristallin, et avec lui le pouvoir accommodateur, quoique affaibh, des malades, alors le but que nous poursuivons est de mettre à découvert, au moyen d'une pupille artificielle aussi étroite que possible, le bord transparent du cristallin, sans prolonger l'ouverture pupillaire jusqu'à la limite même de la cornée, les parties les plus excentriques de cette membrane étant très-peu aptes à une bonne vision. Il importe dans ces cas de faire des pupilles étroites, non-seulement pour éviter des éblouissements qu'un élargissement pupillaire trop considérable

occasionnerait au malade, mais aussi, et surtout, parce que, opérant le plus souvent de jeunes enfants, on aurait à craindre, avec l'accroissement de l'œil, un agrandissement démesuré de l'ouverture artificiellement pratiquée.

Le procédé opératoire qui paraissait ici le mieux indiqué, et qui en réalité a eu pendant quelque temps beaucoup de vogue, était le déplacement de la pupille, ainsi que M. Gritchett l'a indiqué, au moyen de l'enclavement de l'iris dans une section du bord cornéen. Car Viridésis non-seulement fournissait une étroite ouverture au-devant de la partie translucide du cristallin, mais encore masquait par l'attraction de l'iris une grande partie du cristallin affecté dans sa transparence, que la conservation de la contractilité du sphincter enclavé dans la plaie permettait encore de cacher plus complètement, lorsque le malade s'exposait à une lumière plus vive . Malheureusement il a fallu abandonner tous les procédés qui tendaient à boucher la grande voie de filtration, à cause des sérieux dangers auxquels on exposait les yeux lorsqu'on établissait une synéchie antérieure près du bord cornéen. Tout d'abord des accidents glaucomateux consécutifs, revêtant le caractère de l'irido-choroïdite, dé- ' tournèrent les praticiens d'un pareil procédé ; mais, en l'absence de ces fâcheux symptômes, la méthode eût été encore abandonnée, lorsqu'on aurait vu qu'à la longue la cicatrisasation devenait défectueuse, qu'il se formait chez les jeunes sujets, à l'endroit de l'enclavement, de petites ectasies fort gênantes pour la vision, parce qu'elles amenaient des changements de courbure très-défavorables dans les parties de la cornée sus-jacentes à la pupille, en même temps qu'elles constituaient un véritable danger pour le malade, si à un âge plus avancé la filtration compensatrice se montrait insuffisante, par suite de transformations séniles de la sclérotique et des parties avoisinant la cicatrice.

Incontestablement, le meilleur procédé pour obtenir une étroite pupille dans le cas de cataracte zonulaire consiste

dans remploi de Xh'itomie, qui nous permcl de limiter la section à une partie de Tiris, sans que nous ayons besoin de recourir à une incision allant jusqu'à la périphérie de ce diaphragme. D'autre part, comme il est nécessaire d'ouvrir la cornée et d'introduire les pinces-ciseaux du côté opposé à celui qui, situé au-devant de la pupille artificielle, sert plus tard à la vision, on ne modifie en rien la courbure de cette portion de la cornée, et on se garantit ainsi contre tout astigmatisme artificiellement produit. Chose regrettable, il faut bien reconnaître que diriger un instrument sur la capsule cristaUinienne est un acte déhcat, et que l'obligation oii Ton se trouve d'exécuter sur une pupille fortement contractée (après l'écoulement de l'humeur aqueuse) la manœuvre toujours difficile consistant à faire glisser une branche des ciseaux au-dessous et l'autre au-devant du diaphragme iridien mollasse, réclame une main bien exercée et exige surtout un malade parfaitement tranquille ou complément anesthésié lorsqu'il s'agit d'enfants. Je peux vous montrer des enfants opérés par iritomie et vous m'avouerez, messieurs, que les étroites pupilles en V dont la pointe est dirigée vers le bord périphérique de l'iris sont incontestablement ce qu'on peut désirer de mieux au point de vue optique.

Pour obtenir avec moins de difficulté un résultat assez analogue à celui de l'iritomie, vous venez de me voir pra-

Fig. 20.

tiquer chez plusieurs enfants un procédé d'une exécution beaucoup plus simple. On choisit pour l'emplacement de la pupille le bord inféro-interne de la cornée, en pénétrant un peu en dedans de ce bord, ou sur sa limite même, avec le couteau à arrêt coudé qui sert à l'iritomie (fig. 20), et en faisant glisser tout de suite parallèlement à l'iris l'instru-

ment dans la chambre antérienrc ; dôs (pio la moitié du couteau a pénétré dans Toeil (que sa pointe est arrivée près du bord pupillaire préalablement contracté par l'ésérine), on retire vivement l'instrument de façon à ne pas permettre l'écoulement de l'humeur aqueuse. Si l'on introduit alors de fines pinces dans la plaie, le sphincter vient en quelque sorte se jeter sur les branches légèrement écartées des pinces, et il est possible d'attirer au dehors une portion d'iris étroite et voisine du bord pupillaire ; l'excision de l'iris est faite tout près des pinces. Les frottements avec la curette de caoutchouc, ainsi qu'une ou deux instillations d'ésérine, font rapidement rentrer l'iris dans la chambre.

Comme vous le constatez chez la jeune fille opérée il y a quelques jours, la pupille ressemble beaucoup à celle pratiquée par simple incision, elle en diffère seulement par ce que les branches du V sont sensiblement plus arrondies, que dans la pupille obtenue par iritomie ; mais eUe partage, grâce à l'emplacement et à l'étroitesse de la section, les avantages propres aux pupilles par iritomie. Cette pupille n'atteint pas en effet les limites de la cornée et une bandelette encore assez large d'iris vient masquer une partie du bord cristalhnien, ainsi que l'examen à l'ophthalmoscope permet de le constater.

Réduire la section encore davantage, de façon que l'introduction et surtout que l'écartement des branches de fines pinces soient rendus impossibles, et qu'on se voie forcé de saisir le bord pupillaire avec un crochet mousse (Critchett), c'est retomber dans les minuties et la délicatesse des manœuvres opératoires auxquelles nous tâchons précisément d'échapper, en substituant un mode d'iridectomie circonscrite à l'iritomie incontestablement encore supérieure aux autres procédés par ses résultats.

Une correction aussi exacte que possible de l'amétropie (astigmatisme, myopie) est indispensable chez les enfants soumis à l'iridectomie. On procédera au choix des verres

dès que l'on pourra supposer que la cicatrisation a cessé d'exercer une influence sur l'état de la cornée (après deux ou trois mois). En outre, on conseillera une hygiène sévère, afin de prévenir l'accroissement de la myopie, à laquelle ces enfants sont essentiellement enclins.