VINGT- SEPTIÈME LEÇON

CATARACTES POLAIRE ANTÉRIEURE ET POLAIRE POSTÉRIEURE. CATARACTE CONGÉNITALE COMPLÈTE. — CATARACTE JU- VÉNILE. — CATARACTE TRAUMATIQUE.

Cataractes (ô) Gomme catavactes partielles ne se limitant pas aune coupartielles. entière, mais se localisant à un espace circonscrit d'une seule couche ou de plusieurs juxtaposées, nous rencontrons des opacités qui siègent constamment suivant la direction de l'axe antéro-postérieur. Ce sont les cataractes polaire antérieure polaire postérieure^ les cataractes centrale et axile. Ces diverses variétés d'opacités ne méritent le nom de cataractes partielles qu'autant qu'elles restent absolument stationnaires, et ne constituent pas un état précurseur d'un défaut de transparence devant se compléter dans un espace de temps plus ou moins long. Elles peuvent être regardées comme un arrêt de développement, quoique l'opinion d'après laquelle on croyait autrefois que le cristaUin restait pendant un certain temps opaque, et ne s'éclaircissait que vers l'approche de la fin de la vie intra-utérine, soit complètement abandonnée. Mais un arrêt de développement peut être admis en ce sens que les fibres n'acquerraient sur une étendue restreinte des couches cristalliniennes qu'une grandeur incomplète, de façon à déterminer ainsi un défaut d'harmonie dans l'arrangement normalement si régulier des

éléments histologiques de cet organe, ce qui suffirait seul à pro^/oquer un manque de transparence définitif, mais partiel.

La plus fréquente de ces opacités circonscrites est la ca- Cataracte tar acte polaire antérieure, se présentant sous la forme d'une aruéHeurc opacité circulaire, d'un blanc éclatant, de grandeur variable, et située exactement dans un plan qui représenterait la continuation de la surface iridienne. Cette opacité qui occupe constamment le centre de la pupille, peut montrer une surface lisse, ou proéminer notablement, sous la forme d'un cône, dans la chambre antérieure. Dans ce dernier cas, elle a reçu le nom de cataracte pyramidale. Evidemment, que l'on rencontre la disposition aplatie , ou la forme dans laquelle l'opacité représente une proéminence des plus accusées, pouvant même se continuer par un filet étroit avec la cornée, il s'agit d'une seule et même altération.

Les recherches anatomiques ont prouvé que la capsule passe intacte sur cette opacité ; la seule chose à noter est qu'elle se trouve amincie au sommet d'une pyramide très-accusée et phssée vers sa base (Poucet). L'épithélium capsulaire manque dans l'étendue de l'opacité, qui elle-même est constituée par un tissu composé de cellules fusiformes, rappelant comme arrangement la disposition des espaces lymphatiques de la cornée (0. Becker). Ce tissu pénètre, suivant l'étendue en surface de la cataracte, plus ou moins profondément dans l'intérieur du cristallin, où il se trouve alors adossé à des fibres cristalliniennes déformées par le tiraillement et la compression qu'a exercé sur elles le tissu anormal de la Cataracte.

Il est bien difficile de différencier exactement les véritables cas congénitaux de cataracte polaire antérieure de ceux oîi l'affection est acquise. Incontestablement, les uns et les autres résultent d'un contact anormal de la capsule cristallinienne avec la membrane de Descemet. Lorsqu'une perforation intra-utérine de la cornée a eu heu, ou que, par suite d'un vice de conformation, la chambre antérieure s'est

très-tardivement et incomplètement formée, alors on rencontre, simultanément avec la cataracte polaire antérieure, d'autres anomalies, telles que membrane pupillaire persistante partielle, microplithalmie ou buphtlialmie . L'opacité que la cornée présente à l'endroit dans lequel la perforation a eu lieu, ou dans le point d'oii la cristalloïde s'est trop tardivement détachée, peut être dans ces conditions très-peu accusée, ou même manquer complètement. Au contraire, dans tous les cas oii, à la suite d'une perforation survenue après la naissance, s'est développée la cataracte en question, le défaut de transparence dans le point correspondant de la cornée est toujours nettement accusé, surtout si l'on a recours à l'inspection à l'éclairage oblique et si l'on fait l'examen avec le miroir plan. La vision peut dans ces derniers cas d'opacités cornéenne et cristallinienne circonscrites être encore très-satisfaisante ; tandis que dans les formes véritablement congénitales, et surtout dans celles compliquées d'autres vices semblables, il se présente un nystagmus plus ou moins prononcé , avec astigmatisme irrégulier, incorrectible, et en définitive une vision trèsdéfectueuse.

Cataracte La cataracte polaire postérieure congénitale est bien plus )ositrieurc ^^i''^' ^^ '^ faut ici avoir blcu soin de ne pas confondre cette petite tache nettement circonscrite et arrondie, d'un blanc éclatant, avec les opacités munies de rayons, de teinte grisâtre, ainsi qu'elles apparaissent si fréquemment dans la rétinite pigmentaire (oii on la trouve déjà développée si celleci est congénitale) et dans les choroïdites atrophiques par traction. La véritable cataracte polaire postérieure proémine quelque peu dans le corps vitré, et présente une surface lisse du côté du cristallin. Cette opacité se rapporte incontestablement à une persistance trop prolongée de l'artère liyaloïde, et on observe des cas où même un bout de cette artère reste attaché à la cristalloïde postérieure ; cette forme de cataracte se montre parfois très-accusée, lorsque l'artère

hyaloïde a persisté en entier, réunissant la capsule postérieure avec le nerf optique, à l'instar de ce qu'on observe quand il existe un filet qui rattache la cataracte pyramidale à la surface postérieure de la cornée.

Les cataractes centrale et axile présentent une opacité caifim d'unblancintense, très-nettementlimitée; elles serenconlrent très-rarement, siègent généralement sur des yeux atteints d'un arrêt dans leur évolution (microphthalmus), et n'offrent guère d'intérêt pour le praticien.

Les cataractes que nous venons de passer en revue, et qui sont très-souvent bilatérales, ne deviennent le suj(ît d'un traitement que lorsqu'elles occupent une certaine étendue, de façon à gêner la vision si la pupille se contracte fortement, comme il arrive quand le malade s'expose à la grande lumière. En outre, ces formes d'opacités peuvent nécessiter des soins spéciaux, si elles perdent leur caractère propre de cataracte partielle et tendent à se compléter, à mesure que chez les enfants l'accroissement du cristallin a lieu. Avant de se décider sur le genre d'opération qu'il convient d'adopter, l'examen fonctionnel le plus attentif doit être pratiqué, tant avec le concours de l'atropine que d'abord sans cet agent; et là il faut reconnaître que la patience du médecin est quelquefois, lorsqu'il s'agit d'enfants, rudement mise à l'épreuve.

Obtient-on, après dilation de la pupille, une augmentation notable de la vision, et est-on en présence d'une cataracte bien nettement arrêtée, alors on aura recours à la formation d'une pupille artificielle, que l'on pratique ici, en raison de ce que l'on dispose ordinairement d'un assez vaste espace de cristallin transparent, en haut, dans le but de permettre au malade de remédier aux éblouissements par l'abaissement de la paupière au-devant de la pupille, qui doit, comme nous venons de l'exposer pour la cataracte zonulaire, être aussi étroite que possible.

A-t-on affaire à des cataractes avec prolongements laté-

raiix multiples, dénotant une tendance à la transformation en cataracte totale au lieu de partielle, alors, chez les jeunes sujets, c'est à la discision qu'il faut s'adresser. Mais qu'on se souvienne qu'il ne faut pas compter, lorsqu'il existe une cataracte pyramidale bien développée, ou même que la plaque de cataracte polaire antérieure est étendue et épaisse, sur la résorption de masses aussi résistantes. En pareil cas, j'ai pris le parti de circonscrire, par une discision se bornant à la capsule, l'opacité antérieure, de façon à obtenir un ramollissement de la presque totalité du cristallin. Trois ou quatre semaines après la discision, on procède à la sortie par une section linéaire des masses cristalliniennes ramollies, et on complète dans la même séance l'opération, en extrayant la pyramide, ou la plaque opaque, à Faide de pinces.

S'il s'agissait d'une cataracte polaire postérieure, on s'exposerait inévitablement à une sortie partielle du corps vitré, en voulant faire la même manœuvre ; il est par conséquent préférable de refouler à la dernière discision la plaque opaque en bas ; le corps vitré qui se projette, lors de la lésion de la capsule postérieure, vers la cornée, vient en aide pour chasser l'opacité du champ pupillaire et la mettre hors d'état de nuire à la vision, iiaractcs (c) Nous reucoutrons beaucoup d'enfants 'àfîeciés de ca taigénitaies ^.^^^^^ compiètes^ que les parents affirment avoir observées dès la naissance, et cela sur les deux yeux à la fois, line faudrait pas trop se fier d'une façon absolue au témoignage des parents, et supposer que toujours pareils enfants seraient venus au monde avec des cataractes totales ; souvent il s'agissait d'une cataracte partielle qui, dans les premières années de la vie, s'est rapidement complétée, et l'on peut parfois encore distinguer assez bien les vestiges d'une cataracte zonulaire autour de laquelle des opacités se sont surajoutées.

Toutes les cataractes véritablement congénitales et complètes sont molles ou fluides. Persistent-elles pendant plu-

sieurs années, alors on constate qu'unn plus ou moins grande quantité du liquide renfermé dans la capsule cristallinienne s'est résorbée ; on peut même voir se développer des cataractes réduites à ce point, que les deux feuillets de la capsule ne contiennent que quelques débris condensés du cristallin cataracté, et que ces feuillets en se plissant sont revenus sur eux-mêmes, pour donner lieu à la forme qu'on a désignée sous le nom à'aride silirjiieuse.

Si l'on considère les phases rapides que parcourt l'accroissement du cristallin pendant les premières années de la vie, il est assez naturel aussi que la transformation d'une cataracte partielle en totale, que le gonflement de la cataracte, sa déperdition d'eau et son ratatinement puissent se succéder dans un espace de temps assez restreint. Mais il n'est guère possible qu'une pareille évolution se soit déjà opérée [ pendant la vie intra-utérine, et toutes les cataractes aridessiliqueuses qu'on observe au moment même de la naissance sont des cataractes adhérentes, compliquées d'anciennes irido-choroïdites intra-utérines, avec réduction plus ou moins marquée du volume de l'œil (rnicrophthalmie et nystagmus). Chose curieuse, la simple cataracte complète et congénitale n'implique guère de malformations de l'œil, et, si l'on a eu soin de suivre le conseil déjà donné plus haut, d'opérer aussitôt que possible, on peut rétablir une vision bien meilleure que celle qu'on obtient après guérison de cataractes partielles qui se rapportent à des arrêts de développement et oii, contrairement à ce qui a eu lieu pour la forme totale, l'enfant porte sur l'œil ou ailleurs d'autres signes d'arrêt analogue.

Il est indispensable pour le traitement de bien connaître le degré de densité de la cataracte, et sous ce rapport l'étude de la chambre antérieure, qui s'agrandit à mesure que le cristallin perd son liquide, nous fournit de précieux ren-

Iseignements. D'autre part, il est vrai que le dessin de l'opa-

ment anatomique, lorsque la soustraction d'eau na pas eu lieu, nous donne aussi jusqu'à un certain point d'utiles indications ; tandis que les cataractes liquides présentent une teinte uniforme, qui n'est interrompue que cà et là par quelques points arrondis, blanchâtres, qui se présentent comme -des dépôts sur la surface postérieure delà capsule antérieure.

Le choix de l'opération dépendra aussi essentiellement de l'âge du sujet. Plus on a affaire à de petits enfants, susceptibles par conséquent de se livrer à des cris prolongés, plus on évitera les opérations qui, comme l'extraction linéaire, obligent à pratiquer une ouverture d'une certaine étendue . S'agit-il d'un enfant de six ou huit ans, présentant un cristallin gonflé, alors il y a avantage à renoncer à la discision, et à recourir à l'extraction linéaire, qui abrège incomparablement la durée de la guérison. Comme la résorption des masses cristalliniennes après la discision prend toujours de six à huit semaines, et qu'il n'est pas possible de garder aussi longtemps les enfants sous une surveillance continuehe, on peut avoir recours à une discision étendue de la capsule (en se tenant bien exactement à la surface du cristallin), puis, huit jours après, laisser échapper les masses résultant de la discision à travers une petite ouverture faite avec le couteau à arrêt de 4 millimètres, en pratiquant une section cornéenne assez centrale pour n'avoir pas à craindre un prolapsus de l'iris, lorsque l'enfant, au sortir de Tanesthésie, crie et se livre à de violents efforts.

Pour les cataractes liquides et déjà réduites en grande partie, on peut, ainsi que vous me l'avez vu faire sur les deux yeux chez un jeune garçon, pratiquer une opération de discision et d'extraction simultanément. On se sert à cet effet d'une simple aiguille à arrêt, ou d'une aiguille présentant une largeur un peu plus grande, qu'on introduit latéralement au milieu du rayon supéro-externe de la cornée et avec laquelle on incise la capsule, en ayant bien soin de ne pas pousser l'aiguille trop en arrière. Au moment même où

l'on pénètre dans la caiisnlo, la cliamhro antérieure se remplit d'un liquide laileiix, cl si l'on a soin, en retirant TinstruiTient, de faire enlre-bàillcr un |)(mi Tomn (M'tiii'c (jiii lui a livré passage, on peut, quelque étroite qu'elle soit, chasser la totalité de ce liquide blanchâtre, et obtenir aussitôt une pupille absolument noire. Cette manœuvre est rendue impossible, si, n'ayant pas tenu compte du peu d'épaisseur du cristallin, on a coupé en un seul coup la capsule antérieure et la postérieure. Le corps vitré, se projetant alors dans la chambre antérieure, refoule les masses liquides du cristallin sous l'iris, et s'oppose à leur sortie. La pupille, qui avait paru instantanément noire, s'opacifie de nouveau quelques heures après, et la guérison marche avec plus de lenteur.

Faut-il sur des cataractes réduites, arides-siliqueuses , recourir à l'extraction ou à la dilacération, on choisira entre ces deux opérations après avoir dilaté la pupille et s'être bien renseigné sur l'étendue que présente la cataracte. Constate-t-on après dilatation au maximum de la pupille que le feuillet formé par la cataracte s'étend peu vers la périphérie, qu'un certain espace reste libre entre le bord pupillaire et la cataracte, permettant d'apercevoir la zonule plissée, il est alors bien préférable de recourir à l'extraction h travers une section linéaire avec le couteau lancéolaire, introduit en dehors à 2 millimètres et demi du bord cornéen. Il suffira ensuite de saisir la cataracte avec des pinces munies en bas de petits crochets, et de la dégager doucement par de petits mouvements de latéralité, pour pouvoir l'attirer au dehors. Si on hésitait à entreprendre une pareille opération, qui exige toujours une certaine sûreté de main, on aurait alors recours à la discision, à laquelle il convient de constamment s'adresser lorsque la cataracte aride-siliqueuse s'étend au-delà du champ de la pupille dilatée au maximum, et qu'elle présente encore une certaine épaisseur.

Que l'on veuille bien se garder de faire ici une tentative

de dilacération avec une seule aiguille, car on s'exposerait à voir la cataracte se renverser au moment où on essayerait d'y faire pénétrer l'instrument, et tous les efforts faits dans le but de l'attaquer resteraient impuissants, ne réussissant qu'à la repousser dans le corps vitré, qu'elle abandonnerait ensuite pour reprendre sa place dès que l'on aurait retiré l'aiguille. Ainsi que Bowman l'a le premier conseillé, on pénètre avec deux aiguilles à arrêt au milieu de deux rayons situés en diagonale, le chirurgien étant placé derrière le malade. Avec la première aiguille, celle qui passe • par le rayon supéro-interne, on fixe la cataracte, tandis qu'avec l'autre on exécute des mouvements de dilacération sur le feuillet fixé. 11 est beaucoup plus aisé d'obtenir ainsi une vision satisfaisante que d'arriver à avoir une pupille absolument noire ; et la moindre opacité qui encombre (sans gêner le moins du monde la vue) le champ pupillaire est toujours un sujet d'inquiétude pour les mères, qui suivent ordinairement avec une attention particulière la marche de cette opération. Aussi, s'il y a possibilité de pratiquer l'extraction, qui procure une pupille parfaitement débarrassée de toute opacité, je préfère cette opération, qui offre l'avantage de rassurer les parents et de les convaincre « qu'on n'a rien laissé dans l'œil ».

Cataracte 2° La cataracte juvénile se présente chez des jeunes gens juvénile, ^pprocheut de la puberté ou l'ont à peine dépassée. Elle affecte trois variétés assez distinctes. Dans l'une l'opacité paraît partir du noyau, ou du moins des couches centrales du cristallin ; la pupille présente une teinte laiteuse des plus accentuées au centre, et qui se dégrade insensiblement vers la périphérie. Cette opacité marche ordinairement, pour se compléter entièrement, avec une certaine lenteur.

La seconde variété est celle où tout d'abord, sur un jeune individu, le dessin anatomique du cristallin, et particuUèrement l'étoile antérieure, apparaissent avec une netteté surprenante. Une teinte grisâtre se montre alors dans divers

secteurs, n'occupant pas primitivement les couches les plus proches de la crisLalloïde antérieure, mais s'étendant avec plus de rapidité que dans la variété précédente, pour venir bientôt envahir tout le champ pupillaire. Celui-ci prend une coloration d'un gris uniforme, mais l'opacité présente encore la déhiscence des éléments cristalliniens ; autrement dit, l'étoile antérieure persiste.

Enfin une troisième variété est caractérisée par l'apparition d'une opacité diffuse, plutôt accusée vers le centre du cristalHn, mais s'irradiant assez irrégulièrement et par places jusque vers le bord cristallinicn. En môme temps se montrent dans les parties opaques des points et des plaques blanchâtres juxtaposés à la cristalloïde antérieure (cataracte ponctuée). Cette variété exige bien plus de temps pour] que l'opacité se complète que la forme précédente, et j'ai opéré récemment une demoiselle chez laquelle la cataracte avait mis douze ans pour se compléter. Le cristallin se montrait alors aplati avec un contenu absolument laiteux. Au moment oii on fit l'incision de la capsule avec le kystitome, on n'eut que juste le temps de le mettre à plat afin de pas blesser la cristalloïde postérieure, et l'opération se trouvait terminée.

L'opération qu'il faut de préférence pratiquer pour la cataracte juvénile est l'extraction linéaire. Ce procédé donnera un résultat des plus brillants, si l'on sait bien saisir le moment 011 le ramollissement du cristallin sera devenu complet, et oii Fopacité se sera étendue jusque vers le bord pupillaire, ne laissant plus aucune partie noirâtre (aucune ombre, comme on le dit à tort) entre le pigment de l'uvée et les parties opaques. Dans la variété où l'opacité débute par le centre, et marche avec une certaine lenteur, on peut compléter la cataracte par une discision bien limitée à la capsule, exécutée huit ou quinze jours avant l'extraction. Surtout que l'examen des dimensions de la chambre antérieure ne nous expose pas à nous méprendre sur la cousis-

tance du cristallin, et qu'on ne veuille pas attaquer une cataracte réduite et à contenu épaissi par l'extraclion linéaire, car l'on rencontrerait alors de sérieuses difficultés. L'on ne saurait trop recommander encore la plus £:rande prudence lors de l'ouverture de la capsule dans le cas de cataractes laiteuses et peu épaisses.

Cataractes 3** Couime il s'agît le plus souvent, pour les traumatismes raumatiques. cristalliu, de personucs jeuncs, nous traiterons immédiatement ici : [o) de la cataracte tmumatiqiie ^ (b) des corps étrangers^ et (c) des luxations du cristallin. Blessures (^) Les blcssures de cet organe peuvent résulter d'une forte

lu cristallin. . i i, -i o • ^' ^ ^ ii

commotion de 1 œu ayant lait éclater la capsule, ou d un choc par un corps résistant. Il est incontestable aussi que, sans lésion de la capsule et sans déchirure de la zonule, un violent ébranlement du cristallin peut donner lieu au développement d'une cataracte, quoique le fâcheux effet du traumatisme ne se déclare quelquefois que plusieurs mois après l'accident. S'est-il produit, sur un œil qui a subi une commotion très-accusée avec ou sans luxation du cristallin, une opacité qui est apparue très-rapidement, on peut être alors assuré qu'une déchirure de la capsule, parfois située à la surface postérieure du cristallin, est la cause de cette formation hâtive de l'opacité.

Pour ce qui concerne les blessures du cristaUin avec lésion de la capsule antérieure , sans comphcation d'autres lésions de l'œil, on conseillait autrefois de baser le pronostic sur l'étendue et la profondeur de la blessure, sur le degré de gonflement que pouvait présenter, suivant l'âge, la substance cristallinienne et sur l'irritation qui en résulterait alors pour l'iris et le restant de l'œil. Actuellement, je pense que nous pouvons presque tout à fait faire abstraction de l'étendue et de la conformation de la plaie, et qu'il ne convient de se préoccuper que d'une seule question : s'est-il, oui ou non, produit avec la blessure une subluxation du cristalHn, lésion qui a lieu d'autant plus facilement que le

corps vulnérant a pénétré plus pro fondé mont dans la lentille, et que celle-ci, par suite de l'âge de l'individu, présente déjà un noyau de quelque consistance?

Bien souvent, messieurs, vous avez occasion ici de constater combien certaines lésions du cristallin , en apparence très-graves, se comportent d'une manière tout à l'ail iiioffensive, tandis que de simples piqûres sont quelquefois aussitôt suivies d'accidents des plus alarmants. Je vous engage donc vivement à porter toute votre attention sur la conformation de la chambre antérieure (si celle-ci a eu le temps de se rétablir) et sur l'emplacement de l'iris. Votre pronostic et votre règle de conduite pour le traitement dépendront du résultat de cette inspection. Avez-vous acquis la conviction que le traumatisme n'a opéré aucun changement du côté de la situation de l'organe blessé, alors votre pronostic, en ce qui concerne la blessure lenticulaire (si d'autres complications, comme l'enclavement de l'iris, n'existent pas), pourra être absolument favorable relativement à la marche du traumatisme. L'issue d'une pareille blessure sera une aphakie, toujours fâcheuse pour un jeune sujet (sauf s'il est trèsmyope), mais on n'aura aucune crainte à concevoir sur l'irritation que produira l'accident.

Très-souvent on s'abstiendra de tout traitement, et Ton no sera forcé de hâter la résorption du cristallin, même chez de très-jeunes sujets, par une ou plusieurs discisions successives, que si la plaie capsulaire s'est rapidement cicatrisée. Seulement, dans le cas oii Firis se montrerait irrité, et que quelques synéchies se seraient formées, il y aurait avantage à avoir recours à des instillations d'atropine; et Ton peut sans inconvénient maintenir dilatée, pendant la résorption ducristahin, la pupille, au moyen de deux ou trois instillations du mydriatique.

Notre conduite sera tout autre si une subluxation du cristallin accompagne la blessure de la capsule. La chambre antérieure se montre alors d'inégale profondeur, et est d'un

côté plus ou moins complètement abolie, soit que l'iris ait été repoussé contre la cornée, ou qu'il se trouve attiré vers cette membrane par un enclavement qui s'est simultanément produit avec la lésion du cristallin. Pareils cas sont toujours graves, môme si la déchirure de la cristalloïde se borne à une simple piqûre. Car plus ou moins rapidement vous verrez éclater des symptômes de glaucome consécutif, des névralgies périorbitaires ; et, si le blessé n'est pas soumis à une intervention rationnelle, il perdra son œil. C'est à une semblable terminaison qu'il faut s'attendre lorsque Ton méconnaît les conditions fâcheuses de filtration dans lesquelles pareil traumatisme a placé un œil, et qu'on ne se préoccupe que de la lésion de la cristalloïde, en tâchant d'éviter autant que possible le contact supposé irritant des masses cristalliniennes avec l'iris, par des instillations répétées d'atropine, dont on augmente encore l'emploi à mesure que les douleurs ciUaires augmentent, de façon à hâter le développement des phénomènes giaucomateux. Ceux-ci définitivement établis, on avait bien recours autrefois , il est vrai , à des paracentèses et à des opérations d'extraction combinée, mais elles donnaient souvent des résultats peu satisfaisants.

Nous devons actuellement, dès que nous soupçonnons l'existence d'une subluxation, ou que l'iris se trouve attiré dans une plaie cornéenne, nous abstenir soigneusement de l'emploi de l'atropine et prévenir une exagération de tension par l'usage de l'ésérine. S'est-on convaincu qu'en dépit de plusieurs instillations journahères du myotique, la pression augmente et les douleurs périorbitaires persistent, alors on procédera tout de suite à une iridectomie, dont l'emplacement sera choisi suivant l'endroit de la chambre antérieure oii la réduction est la plus accusée .

L'observation pratique nous enseigne qu'il faut se borner exclusivement à cette excision de l'iris, et cela surtout lorsqu'on opère à une époque rapprochée de l'accident qui a

déterminé la blessure du cristallin, les chances étant moin dres pour que le cristallin, insuffisamment ramolli, passe par une plaie de médiocre dimension. N'oubliez pas que l'iridectomie est un traumatisme en quelque sorte insignifiant, qui n'est presque jamais suivi d'accidents, tandis que Textraction met un œil dans de tout autres conditions de susceptibilité à Finfection et h la propagation de la diapédèse. Lorsqu'il s'agit d'un œil blessé, il y a donc tout intérêt à le ménager et à ne lui infliger qu'un traumatisme nouveau de peu d'importance. On est d'autant plus autorisé à suivre cette ligne de conduite, que les manœuvres blessantes de l'extraction ne donnent, à cause de la cohésion de la capsule avec l'iris et du manque de rétraction de cette membrane, qu'un succès le plus souvent bien incomplet, et qu'on n'échappe pas à la nécessité de pratiquer, dans les cas les plus heureux, une nouvelle opération pour débarrasser le champ pupillaire des opacités persistantes.

Vous avez eu sous les yeux un cas bien propre à démontrer l'utilité d'une pareille conduite. Un forgeron, âgé de trente-cinq ans, se présente ici au mois d'août dernier, pour un corps étranger (une paillette de fer) ayant déterminé sur l'œil droit une cataracte traumatique. La blessure avait eu lieu trois jours auparavant, et l'on apercevait le petit corps implanté en partie dans l'iris déchiré , en partie dans la cristalloïde. M. Masselon , en mon absence, se contenta de pratiquer une iridectomie, de façon à envelopper dans le lambeau d'iris excisé la paillette de fer. Les symptômes irritatifs se calmèrent rapidement, et on laissa partir le malade, en lui recommandant de se présenter de nouveau dans six mois, si la vision ne se rétablissait pas. Le malade revint dans le courant de février; son œil était exempt de toute irritation, mais présentait les symptômes d'une cataracte molle , et on remarquait une cicatrice adhérente de la cristalloïde près de l'endroit oii l'on avait fait l'iridectomie. Une petite ouverture fut pratiquée

avec le couteau lancéolaire pour livrer passage au kysti tome, et au moment où celui-ci pénétra à travers la capsule, la pupille fut instantanément rendue noire, sauf dans le point occupé par la cicatrice, d'ailleurs peu apparente, de la cristalloïde. La vision, ainsi recouvrée par ce malade, a été parfaite.

Il faut reconnaître que souvent nous nous montrons bien inconséquents dans la conduite à laquelle nous nous arrêtons en thérapeutique. Ainsi, pour des cataractes absolument simples, bien des praticiens proposent, par extrême prudence et pour réunir toutes les chances possibles de succès, d'espacer les deux temps principaux de l'extraction : faire d'abord l'excision de l'iris, puis, plus tard, procéder à la sortie du cristallin ; et ces mêmes chirurgiens n'hésitent pas à soumettre un œil fortement irrité au traumatisme complexe de l'iridectomie et de l'extraction. S'il y a, en réalité, avantage à espacer les deux opérations, c'est évidemment dans les cas de cataractes traumatiques. La seule préoccupation que l'on doive avoir ici, c'est d'exciser, aussi périphériquement que possible, un large lambeau de l'iris, en évitant bien les enclavements. On aura soin de faire avant et après cette opération plusieurs instillations d'ésérine; mais on évitera de toucher à la cristahoïde déjà lésée, et l'on ne fera aucune tentative pour provoquer la sortie des masses corticales qui ne s'échappent pas spontanément avec l'humeur aqueuse.

Vous ne me voyez me départir de cette hgne de conduite, consistant, dans les cas de blessure du cristallin avec subluxation, à se borner à l'iridectomie, que si, en dépit de l'excision d'un large lambeau iridien , les symptômes de glaucome irritatif avec vives douleurs persistent, c'est-à-dire lorsque l'entrave apportée à la filtration n'a pas trouvé dans l'iridectomie une compensation suffisante. Ici, avant de me décider à l'extraction du cristalhn dans des conditions fâcheuses de pression, opération très-souvent suivie de la sortie

d'une quaiilité jtlus ou moins considrraljlc du corps vitré, au moment où on achève la section qui doit livrer passage à la cataracte traumatique, en sorte qu'il en résulte le plus souvent une plithisie de l'œil, à la suite d'iiémorrliagies répétées et après une longue période d'irritation, je préfère encore pratiquer, du côté opposé à l'iridcctomie primitivement faite, soit une simple sclérotomie, soit une seconde iridectomie, exécutée avec la plus grande prudence, en m'entourant de toutes les précautions pour ne pas avoir d'issue du corpy vitré.

En un mot, il s'agit, autant que possible, d'échapper à la phase giaucomateuse du traumatisme, et de ne procéder à l'extraction ou à la discision de la cataracte traumatique qu'après que l'œil a recouvré ses conditions normales de fdtration, c'est-à-dire de tension. Le choix entre ces deux opérations dépendra de la quantité de cristallin restée dans l'œil, et aussi beaucoup de l'âge de l'individu et de sa plus ou moins grande aptitude à dissoudre les résidus cristalliniens. Lorsque nous avons affaire à des enfants très-jeunes, ou que la cataracte est très-fortement réduite, nous préférons la dilacération avec deux aiguilles. Persiste-t-il une grande partie du cristallin chez une personne qui approche de la quarantaine ou qui a déjà dépassé cet âge, on aura alors recours à l'extraction linéaire combinée, opération qu'on fera toujours bien de n'entreprendre c[u'après qu'il se sera écoulé six à huit mois depuis la blessure du cristallin.

{b) Nous ne dirons que peu de mots des corps étraïKjera, du corps cristalhn, qui s'y logent parfois par une petite ouverture se dirirMi cicatrisant souvent rapidement. La présence de pareils corps ne détermine pas nécessairement une transformation totale du cristallin, et, ainsi qu'on l'observe après des blessures simples avec cicatrisation de la cristalloïde, l'opacité peut même, jusqu'à un certain point, rétrograder. Comme la pénétration de corps étrangers a ordinairement lieu sur de

jeunes sujets et qu'il s'agit le plus souvent de parcelles de métaux ayant de la tendance à s'oxyder, les sels métalliques communiquent aux masses molles une teinte anormale qui permet d'établir immédiatement le diagnostic. En règle générale, on s'abstiendra d'intervenir tout de suite après la pénétration d'un corps étranger dans le cristallin, à condition toutefois que celui-ci n'irrite pas l'iris et ne se trouve pas logé qu'à moitié dans la cristalloïde, comme dans le cas ci-dessus mentionné. Il sera plus prudent de garder l'expectative et de ne procéder à l'extraction qu'après la disparition des symptômes d'irritation et lorsque la cataracte se sera complétée. C'est à un procédé combiné qu'il conviendrait de s'adresser, en plaçant la section au voisinage du corps étranger s'il peut être perçu, sinon on la pratiquera de préférence en bas.